AVEC GROSSE RATE ET ASCITE, S0S ALCOOLISME

Les hasards de la clinique viennent de faire passer sous vos yeux divers cas de maladie de foie intéressants et difficiles.

Nous commencerons à étudier un cas de petit foie dont Tétiologie est peu classique.

11 s'agit d'une malade que vous avez vue dans le service, examinée et suivie avec moi ; elle présente une cirrhose atrophique du foie avec grosse rate et ascite, c'est-à-dire le syndrome complet de Laënnec, sans Tétiologie habituelle et classique : Téthylisme.

Ce sera l'occasion de vous exposer l'état actuel et récent de la question des cirrhoses hépatiques.

Cette question était très simple, il y a quelque temps. Schématisant à la fois l'étiologie, Tanatomie pathologique et la symptomatologie, on opposait la cirrhose atrophique veineuse alcoolique ou de Laënnec et la cirrhose bypertrophique biliaire ou de Hanot.

(1) Leçons recueiUies et publiées par le D' Gibert dans le Nouveau Montpellier médical, 1900, t. X.

â20 CIRRHOSE ATROt>HIQUÉ DU FOlÉ

Les choses ne sont plus aussi simples aujourd'hui. Nous verrons que l'alcool fait aussi du gros foie et qu'en même temps que le rôle pathogéniquedes infections s'est développé, on a décrit le foie des dyspeptiquee et des mal nourris.

De l'ancien schéma, il reste cependant ce vestige :1e foie des dyspeptiques serait hypertrophique et la cirrhose atrophique resterait l'apanage presque exclusif des alcooliques. Notre cas va renverser ce restant de l'ancienne classification.

Nous arriverons ainsi à formuler une doctrine modifiée des cirrhoses, qui représentera mieux l'état actuel de la question, et, en même temps, nous serons obligés d'étudier ensemble un chapitre très important de la physiologie et de la pathologie générale du foie : le rôle de la défense du foie contre les poisons alimentaires et son mode de réaction pathologique à ces poisons.

Pour bien exposer l'état classique actuel de la question, il faut prendre l'ordre historique et montrer révolution, toute moderne d'ailleurs, de l'idée de cirrhose hépatique (1).

On fait remonter à Laënnec (2) la première description de la cirrhose atrophique, qui a gardé son nom.

En fait, il décrit, en 1819, dans un caè de pleurésie hémorragique gauche, une ascite et une maladie orga-

(1) Traité de médecine de Charcot, Bouchard et Brissaud, 4892, l. III. — Chauffard; MaL du foie et des voies biliaires, p. 663.

Paul Gaslou ; Du foie infectieux, 1893.

Traité de pathologie générale de Bouchard, 1895, t. ï. — Roger; Les intoxications, p. 669; Les poisons alimentaires, p. 675; Les autointoxications à Vétat normal, p. 762. Les autointoxications pathologiques, p. 784; Action du foie sur les poisons, p. 881.

Emile Boix; Le foie des dyspeptiques, 1895.

Dieulafoy ; Man, de path. int., lO» édit., 1897, t, lii; Mal. du foie, p. 453.

Traité de méd. et de thérap. de Brouardelet Gilbert, t. V., 1898.— Gilbert et Fournier; SéméioL du foie, p. 43. — Gilbert et Surmont ; Cirrhoses du foie, p. 298.

(2) Voir spécialemeut Chauffard ; Loc. cit., p. 822.

CÎRRHOSE ATROPHIÛUE DU FOIE 321

nique du foie ; cet organe est réduit au tiers de son volume, mamelonné, ridé, avec des granulations de couleur fauve ou jaune roux (d'où le nom de cirrhose qu'il propose).

La description est encore incomplète ; on n*y trouve ni étiologie, ni grosse rate- Cette étiologie (alcoolisme) et lagrosse rate ont été décrites, dans ces cas, parBright (1827) dans un livre où il étudie les lésions d'organes dans les hydropisies et la néphrite albumineuse. ChaufTard a montré la grande importance des contributions de Bright à l'établissement de la cirrhose atrophique du foie. Puis, on voit apparaître peu à peu la séparation entre la cirrhose atrophique et la cirrhose hyperlrophique et la séparation entre Porigine veineuse et l'origine biliaire des cirrhoses.

Todd marque (1857) le moment où on affirme l'existence de la cirrhose hypertrophique comme espèce à part et pas seulement comme phase initiale de la cirrhose atrophique.

Et nous arrivons à llanot (1876). Cet auteur décrit la sclérose hypertrophique avec ictère chronique et oppose celle cirrhose hypertrophique avec ictère, ayant son point de départ autour des canalicules biliaires, à la cirrhose atrophique avec ascite qui se développe autour des radicules de la veine porte.

A la même époque (1876),Charcot et Gombault décrivent et étudient la cirrhose biliaire expérimentale, qu'ils développent en liant le cholédoque chez le cobaye, et concluent: la cirrhose atrophique est une hépatite interstitielle d'origine veineuse par phlébite des veines portes interlobulaires etpérilobulaires, elle est à la fois annulaire, multilobulaire et extralobulaire. La cirrhose hypertrophique biliaire est insulaire, périlobulaire et intralobulaire.

A ce moment, la systématisation des cirrhoses paraît définitive : la dichotomie est bien établie. 11 y a, d'un côté GBAauT ; Clin. mé(k^ AT* série. 22

322 GIRRHOèE ATROPHIQUE DU FOIE

la cirrhose veineuse ou interstitielle, et de l'autre la cirrhose épithéliale ou biliaire, dans laquelle la lésion de l'élément noble, de la cellule hépatique, précède la prolifération conjonctive.

Vous trouverez là, pour le foie, l'idée qui, à la même époque, envahissait toute l'anatomopathologie et y jetait unegrande clarté : scléroses primitives avec lésions interstitielles d'emblée ou lésions parenchymateuses primitives avec sclérose consécutive. C'est ce qui se passe pour le rein et la moelle.

En 1874, paraissent, pour le rein(l), les travaux de Kelsch, Charcot, HofTmann, qui dissocient l'unité antérieure du mal de Bright et précisent la division en néphrite parenchymateuse et néphrite interstitielle.

Au même moment; Vulpian, Charcot et d'autres établissent la distinction entre les myélites diffuses ou interstitielles et les myélites parenchymateuses ou systématisées.

Cette dichotomie, un peu étroite, a été complétée par des formes mixtes pour le rein, pour la moelle et aussi pour la cirrhose (Dieulafoy).

On peut bien dire (et c'est une pensée consolante) que ces idées n'ont pas été sérieusement ébranlées. Seulement ce sont là des classifications analomopathologiques, et ce qui a vieilli, c'est la généralisation qu'on en a faite en voulant en Taire des classifications nosologiques.

Après les travaux analomopathologiques dont je viens de vous parler, toute une école chnique a voulu en faire la base d'une classification nosologique, et on a décrit, à chacune de ces formes, une étiologie spéciale et une symptomatologie spéciale ; ce qui en faisait bien une espèce à part.

Ceci était une erreur, qui reflétait encore un vieux

(1) Voir notre Revue sur l'albuminurie et la maladie de Bright, in Mont' peUier médical, 1875, l. XXXIV, p. 109.

CIRRHOSE ATROPHIQUE DtJ FOlFi 323

levain d'organicisme dans l'esprit des cliniciens; ils raisonnaient comme au temps de Broussais ou d'Andral, quand la lésion anatomique caractérisait l'espèce morbide.

Pour la symptomatologie, il y a du vrai: pour tous les organes, les symptômes sont en rapport avec le siège de la lésion, et leur évolution est en rapport avec la nature anatomique de la lésion.

On comprend donc que la cirrhose biliaire ait une symptomatologie difTérenle de celle de la cirrhose veineuse, comme la myélite systématique ou la néphrite parenchymateuse ont une symptomatologie différente de celle de la myélite diffuse ou de la néphrite interstitielle.

Mais quand on ajoute qu'à chacune de ces formes correspond une cause spéciale, une espèce nosologique, on exprime une idée qui peut être vraie, mais qui ne l'est pas nécessairement.

Voilà ce qu'on a essayé pour le foie. On n'a pu s'empêcher de supposer, dit Chauffard (1), qu'à un processus aussi spécifique doit correspondre une cause également spéciOque, et on a cherché une cause spécifique d'un côté pour la cirrhose veineuse, de l'autre pour la cirrhose biliaire.

Pour la cirrhose veineuse, cela a été facile, et l'alcool est apparu comme la cause unique de la cirrhose veineuse atrophique de Laënnec.

Pour la cirrhose biliaire, c'était un peu plus compliqué;

mais on a invoqué l'infection biliaire ascendante, que

l'on a constatée en effet quelquefois, et la cause de la

cirrhose biliaire a été l'infection.

Et alors la dichotomie a été complète : 1" cirrhose de

Laënnec: lésion portale; symptômes: petit foie, grosse

rate et ascile ; cause : alcoolisme ; 2" cirrhose de Hanot :

(1) Chauffard; Loc. cit., p. 819.

â24 CIRkHOSE ATtlOt>HÎQtJE DtJ FOlÉ

lésion biliaire ; symptômes : gros foie, grosse rate et ictère; cause : infection.

Cette jolie synthèse a été d'abord ébranlée, sinon détruite, par les travaux ultérieurs sur le foie des alcooliques, des paludéens, des infectés, des dyspeptiques.

Hanot et Gilbert ont décrit, en 1890, la cirrhose alcoolique hypertrophique : gros foie, grosse rate et ascite. C'était un accroc au schéma étiologique.

Kelsch et Kiener, Laveran décrivent la cirrhose paludéenne, qui est hypertrophique ou plus souvent atrophique et ressemble beaucoup aux cirrhoses alcooliques. C'est encore de la dissociation étiologique.

En étudiant le foie infectieux (1), on a montré aussi combien les processus infectieux et toxiques se mêlent et se confondent. L'intoxication (alcool) appelle et localise sur le foie l'infection, ou bien le foie primitivement infecté devient un lieu de moindre résistance sur lequel le poison exerce ses ravages. Les deux processus s'intriquent ainsi, et Gaslou (élève de Hanot) dit nettement : «L'infection et l'intoxication donnent des altérations hépatiques identiquement comparables». C'était toujours le schéma qui s'émiettait.

Puis, après le foie infectieux, on a étudié le foie toxique, le foie des dyspeptiques (2). Boix commence son important travail en disant : «Les observations sont tous les jours plus nombreuses de gros et petits foies qui ne peuvçnt se réclamer de l'alcool parce que les malades n'en buvaient sous aucune forme, et la réaction grandit maintenant contre la toute-puissance de l'alcool, dont le rôle pathogénique exclusif est fortement compromis».

Et, dans ses conclusions: «L'alcool n'est pas tout dans l'étiologie des cirrhoses du foie. Son rôle pathogénique demande une enquête sévère qu'une longue période d'années pourra mener à bonne fin...».

(1) Voir Paul Gastou ; Loc, cit.

(2) Emile Boix ; loc. cit.

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIK 325

Enfin, Gilbert et Surmont (1) ont conclu un article trèsrécent et très documenté sur Téliologie et la pathogénie des cirrhoses du foie par ces mots : «Il est expérimentalement bien démontré que, si les cirrhoses biliaires sont infectieuses, les cirrhoses vasculaires peuvent être tantôt toxiques et tantôt infectieuses. En somme, ajoutent-ils, il résulte de tout ce qui précède que les agents toxiques ou infectieux susceptibles de déterminer la cirrhose sont très nombreux, qu'aucun d'eux n'est exclusivement cirrhogène, mais que tous peuvent, dans des conditions déterminées, provoquer d'autres altéralions hépatiques».

Cela ne vous paraît-il pas l'effondrement du schéma des cirrhoses, du moins dans sa partie étiologique : l'alcool n'est plus la cause seulement du petit foie, il y a un gros foie alcoolique ; l'infection et l'intoxication se mêlent souvent...

Cependant, il y a une chose qui paraît classiquement survivre encore dans ce schéma étiologique. Quand on trouve le foie atrophié de Laënnec avec grosse rate et ascite, on est tenté de toujours admettre l'alcoolisme. Les travaux récents n'ont pas ébranlé cette proposition elle foie dyspeptique lui-même, celui que, par un mauvais calembourg, nous appelons dans le service foie de boiSy est un gros foie et, par suite, ne peut pas être confondu avec le petit foie des alcooliques.

«En dehors de toute habitude alcoolique, on rencontre souvent, dit Boix, chez les dyspeptiques, un état pathologique du foie qui se traduit par l'augmentation de volume de l'organe, tel le foie dyspeptique». Voilà donc une notion qui paraît rester classique: le petit foie est d'origine alcoolique, le foie des dyspeptiques est gros.

Eh bien, c'est précisément contre cette notion survivante du schéma étiologique ancien, que le cas de notre

(*) GWberi et Surmont; Loc cit., p. 307.

326 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

malade apporte un argument important. Vous allez voir que c'est un foie qui n'est pas d'origine alcoolique et que c'est un foie dyspeptique (par intoxication gastrointestinale) qui n'est pas gros.

Vous comprenez, dès à présent, tout l'intérêt de cette observation, que je vais maintenant vous résumer.

Le 7 décembre dernier, mon collègue le professeur Forgue envoie, dans notre service, une femme de 36 ans, au N° 25 de la salle Achard.

Son aspect est très spécial : tandis que les bras, la face et le thorax sont émaciés, l'abdomen est très distendu, bombe en avant, en faisant saillir l'ombilic déplissé, et s'étale aussi sur les flancs. La peau de l'abdomen est couverte de vergeturcs, sillonnée de veines dilatées, à droite et à gauche de l'ombilic.

A la palpation, sensation de flot; à la percussion, matité dans les trois quarts inférieurs de l'abdomen, jusqu'à six travers de doigt au-dessus de l'ombilic, limitée en haut par une ligne parabolique à concavité supérieure, niobile ; fort œdème de la paroi au-dessus de la matité, tympanisme intestinal.

A tous ces signes, il est facile de diagnostiquer une ascite.

Du reste, si nous avions gardé encore quelques doutes sur l'existence de l'ascite, ils auraient été vite levés par le récit de la ponction que cette femme avait subie, le 7 novembre dernier (20 litres), et par la ponction faite dans le service, sous vos yeux, le 15 décembre (13 litres).

Le liquide retiré est limpide, citrin ; il avait les caractères classiques du liquide ascitique.

Voilà donc un premier diagnostic bien net : ascite. Nous pouvons ajouter : ascite abondante, libre, sans adhérences, se reformant rapidement.

De là, il est possible de conclure à la gêne et à l'obstruction du cours du sang dans la veine porte : c'est la

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 327

proposition classique, vraie sous cette forme générale. Vous savez, en effet, que si cet obstacle porte le plus souvent sur les rameaux terminaux intrahépatiques, il peut aussi porter sur les branches d'origine extrahépatique et qu'il est faux de dire que Tascile est toujours due à la gêne de la circulation porte dans le foie.

Cela dit, quelle est la cause de Tascite chez notre malade ?

Nous éliminons facilement Tascite épisodique d'une anasarque, d'une maladie du cœur ou du rein. Son volume considérable, sa reformation rapide, contrastent avec l'œdème des parois et des membres inférieurs. L'absence de symptômes directs du cœur ou du rein exclut ces idées.

Le seul diagnostic à discuter et à écarter est celui de péritonite chronique, simple, tuberculeuse ou cancéreuse.

La péritonite chronique simple est une maladie rare, mais observée, comme la méningite chronique, à la suite de l'alcoolisme, c'est-à-dire dans des conditions analogues à celles de la cirrhose atrophique, et alors le diagnostic différentiel est nécessaire. La péritonite cancéreuse s'observe assez souvent ; quant à la péritonite tuberculeuse, elle est beaucoup plus fréquente.

Le diagnostic ne se fera guère par Tascite. Cependant, dans les péritonites tuberculeuse et cancéreuse, Tascite estmoins abondante, moins libre, plus enkystée dans le péritoine ; les régions abandonnées par le liquide dans le décubitus latéral deviennent moins nettement sonores; la palpation, quand elle est possible, en tous cas î^près la paracentèse, révèle des placards ; il y a plus souvent de la douleur; la marche de la maladie est différente, des symptômes éclatent dans les autres organes (tuberculose ou cancer).

Après la ponction, le liquide de l'ascite donne aussi

328 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

des renseignements utiles. Dans la cirrhose, le liquide est limpide, fluide, il a l'apparence de Peau légèrement colorée et contient peu d'albumine, pas de fibrine, pas de sédiments dans le verre. Dans les péritonites chroniques, le liquide est ordinairement un peu filant, presque jamais complètement transparent, légèrement trouble, «petit-lait», renferme beaucoup d'albumine, des sédiments abondants, beaucoup de globules rouges et blancs.

Donc, nous éliminons ces causes de Tasciteet arrivons au diagnostic, d'ailleurs le plus habituel, de cirrhose atrophique du foie.

Et, en effet, après la ponction, nous trouvons un petit foie et une grosse rate. M. Forgue, qui examine la malade à ce moment, confirme ce diagnostic.

Donc, nous voici bien en présence du syndrome complet de Laënnec : petit foie, grosse rate et ascite.

Pour compléter Tétude symptomatique du cas, nous avons étudié deux autres éléments : la tension artérielle et l'insuffisance hépatique. Ce sont deux groupes importants de symptômes dans l'étude des cirrhoses.

La tension artérielle vient d'être étudiée de près dans la cirrhose atrophique du foie par Gilbert avec Garnier et Weill {Société de Biologie^ janvier, juin et juillet 1899) (1).

Dans tous les cas examinés de cirrhose alcoolique du foie, Gilbert et Garnier ont noté un abaissement notable de la pression artérielle : 10 à 14 au heu de 17 à 18. Celte tension s'abaisse encore après la paracentèse, à condition toutefois que l'évacuation du liquide soit complète et laisse le péritoine à sec. Il faut distinguer cette hypotension contemporaine de l'ascite de l'hypotension de la période terminale liée à la cachexie. Le symptôme de l'hypotension aurait une vraie importance clinique et pourrait confirmer un diagnostic hésitant.

(1) Anal, in Rev. gén. de pathoL int., 1899, N» 84, p. 758 eneo.

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 329

De cette hypotension artérielle il faudrait rapprocher la tachycardie, la faiblesse du pouls et Toligurie, et on aurait ainsi un syndrome de l'hypertension postale auquel on rattacherait Tascite, la dilatation des veines souscutanées abdominales, hémorroïdaires, les varices œsophagiennes, Thypertrophie de la rate, les hémorragies gastrointestinales.

Gilbert et Weill d'un côté. Pitres de l'autre (Société de Biologie, juillet 1899) (1), ont étudié la tension des liquides ascitiques, autre signe de l'hypertension portale. Au cours des ascites qui résultent de la gêne de la circulation portale, la pression de la cavité péritonéale peut alteindreel même dépasser les plusfortes pressions observées normalement dans cette veine. Il n'y a pas de rapport entre le volume de Tascite et la tenèion du liquide ascitique; celle-ci peut être forte, même si le liquide n'est pas très abondant, pour peu que l'ascite s'accompagne de météorisme.

Dans sa dernière communication, Gilbert a groupé tous ces signes et a montré que, dorénavant, dans l'histoire de la cirrhose alcoolique, à côté des signes fournis par Texamen physique du foie, et l'élude du chimisme hépatique dont nous allons reparler, il faut toujours considérer deux autres groupes de symptômes : le syndrome de l'hypotension artérielle et le syndrome de l'hypertension portale.

Chez notre malade, ce syndrome de l'hypotension artérielle existait, non pas tant au sphygmomanomètre (16 cent.) qu'à l'auscultation du cœur, à la fréquence du pouls et à la rareté des urines.

Ce syndrome avait été beaucoup plus net chez un autre malade que nous avons eu, en mai 1899, au N* 5 de la salle Boyer, et dont le diagnostic était : cirrhose

(i) Aeu. gén. de pathoL irU., 1899, N* 759.

330 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

atrophique du foie avec ascite chez un polyscléreux à étiologie multiple.

Capitaine au long cours, âgé de 53 ans, il a contracté le paludisme dans les pays chauds ; c'est un alcoolique profond et depuis trente ans; enfin, il a eu un chancre syphilitique, il y a trois ans, et s'est traité seulement pendant six mois.

Fin novembre 1898, il réalise un ictus avec paralysie de la langue sans hémiplégie ni aphasie ; dysarthrie. Tout disparaît au bout de cinq jours.

En mars 1899, il commence à constater que son ventre grossit, que son appétit disparaît et que ses digestions deviennent difficiles. Il entre le 10 avril à l'hôpital et présente tous les signes d'une ascite volumineuse avec foie petit, membres inférieurs et bourses œdématiés. On le ponctionne le 14 et on retire 8 litres de liquide.

La parencentèse ne donne qu'un soulagement momentané. La cachexie fait de rapides progrès ; il va sous lui, infecte son œdème des bourses et meurt le 10 mai.

Chez lui, le syndrome de l'hypotension artérielle était remarquable : à son entrée, le cœur battait faiblement ; le premier bruit était très diminué, le pouls, petit, à 116; la tension de 12 à 13; il pissait 250 grammes d'urine avec 8,50 d'urée.

Avant la ponction, mêmes signes avec tension à 12 et le pouls à 116.

Douze heures après la ponction, la tension tomba à 10 et le pouls remonta à 128.

Quatre jours après, la tension était remontée à 12 et le pouls redescendu à 116.

Voilà la confirmation bien nette de ces idées de Gilbert et la description vivante du syndrome de l'hypotension artérielle rapproché du syndrome de l'hypertension portaie chez les ascitiques par cirrhose atrophique du foie.

11 est une deuxième recherche, moderne, nécessaire

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 331

dans tous les cas de cirrhose hépatique, c'est la recherche de l'état de suffisance ou d'insuffisance de la cellule hépatique.

L'idée générale, très clinique, de suffisance ou d'insuffisance des organes s'impose dans tous les chapitres de pathologie depuis longtemps : pour le foie, l'étude clinique de cette insuffisance est beaucoup plus récente et mérite de vous être exposée (1).

Pour comprendre laséméiologiede l'insuffisance hépatique, il faut rappeler d'abord les grandes fonctions normales de cet organe. Nous en citerons quatre, et ce ne sont pas les seules : ce fait, en montrant l'importance de cet organe dans la vie physiologique, indique du même coup le trouble que son détraquement doit apporter chez un sujet.

1. La cellule hépatique fabrique la bile et Télimine. Les éléments caractéristiques de ce liquide ne préexistent pas dans le sang : la bilirubine dérive de l'hémoglobine, les acides biliaires de diverses autres substances, la cholestérine (pas en totalité, mais en excès) provient de l'épithélium même de la muqueuse des voies biliaires.

2. Le foie fabrique le glycogène avec les substances amylacées, même avec les albuminoïdes et peut-être les graisses. Ce glycogène s'accumule dans le foie, puis, par un processus discuté, se transforme en glycose(2).

3. La cellule hépatique fabrique l'urée (ou au moins contribue beaucoup à sa formation) avec les substances albuminoïdes et aussi avec les sels ammoniacaux à acides faibles.

4. Enfin le foie agit sur les substances toxiques exogènes ou endogènes, qu'il arrête et détruit en partie. Divers poisons minéraux, la plupart des alcaloïdes végé-

(1) Voir le très bon article de GiU)crt et Fournier, in Traité de médecine ^ de thérapeutique de Brouardel et Gilbert, t. V, p 56. — Le remaniuabie Rapport de mon coUègue Ducamp au Congrès de Toulouse n'a paru qu'après le jour où ces Leçons ont été faites.

(2) Voir, pour le cycle du sucre dans l'organisme, nos Leçons de clin, »«<i.,t. ni,p. 301.

332 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

taux, perdent la moitié, les deux tiers de leur toxicité en passant par le foie. Le foie neutralise et détruit les poisons d'origine intestinale nés de fermentations digestives et les toxines microbiennes qui arrivent par la veine porte. Il a même une action phagocytaire contre les microbes eux-mêmes amenés aussi par la veine porte. Ceci vous donne l'explication de ce fait que les poisons en général sont moins dangereux absorbés par le tube digestif qu'injectés directement sous la peau ou dans le sang.

Il est bon de faire remarquer, avec Roger, qu'aucune de ces quatre grandes fonctions du foie n'est indépendante des autres ; elles sont toutes solidaires. D'où ce principe clinique : tout ce qui touche et altère la cellule hépatique entraîne des troubles simultanés et plus ou moins profonds de ces quatre fonctions. C'est de là que dérivent les signes cliniques de l'insuffisance hépatique

I. Fonction biligénique. — Je n'ai pas à vous parler du symptôme ictère, il est dû à la rétention de la bile bien formée : c'est un trouble d'excrétion et non de sécrétion ; or, la sécrétion seule nous intéresse dans l'étude de la cellule hépatique.

Le trouble qui a pour nous le plus grand intérêt porte sur les pigments biliaires.

Leur quantité peut être modifiée en plus ou en moins. En plus, c'est l'hyperchromie ou hypercholie pigmentaire. La bile est alors plus épaisse, moins fluide, s'écoule moins facilement par les voies naturelles, d'où parfois la vraie rétention biliaire et l'ictère pleiochromique de Stadelmann. La diminution des pigments constitue l'acholie pigmentaire de Hanot, la bile incolore de Ritler.

Les troubles de qualité de pigments biliaires sont plus intéressants, quoiqu'encore incomplètement étudiés. Cliniquement, c'est la présence dans le sang et dans l'urine

CIRRHOSE ATRÔt>HtQtJE DU FOIE 38â

de deux pigments modifiés : Turobiline et le pigment rouge- brun.

L'urobiline, découverte par Jaffé, est de la bilirubine modifiée.

11 y a des traces d'urobiline dans la bile normale; mais elle ne passe pas dans l'urine. L'urobiline, versée dans Tintestin par la bile, colore les matières fécales ou revient au foie et s'y transforme. Quand l'urobiline passe dans l'urine, on dit qu'il y a urobilinurie.

D'où vient cette urobiline de l'urine, quand il y en a? Il y a une théorie que vous devez connaître à cause du nom de nos deux collègues Kiener et Engel, qui l'ont défendue : le pigment biliaire se transformerait en urobiline, dans les tissus où la bile arrive, par l'action réductrice des cellules. Cette théorie est abandonnée comme la théorie hématique, qui fait dériver l'urobiline de l'hémoglobine (on ne trouve pas d'urobiline dans la peau des iclériques).

On admet aujourd'hui la théorie de ïorigine hépatique de l'urobiline (Hayem etTissier).

Dans cette théorie, l'urobiline est sécrétée directement par la cellule hépatique altérée; comme elle est plus diffusible que le pigment biliaire normal, elle passe d'emblée dans la circulation, alors même que les voies biliaires sont libres. L'urobiline devient le pigment du foie malade (Hayem), et sa présence dans l'urine indique la déchéance de la cellule hépatique.

Cette théorie a été discutée en Allemagne et en Italie, où on soutient l'origine intestinale de l'urobiline. Il faut toujours retenir que l'urobiline d'origine intestinale existe, mais que normalement elle n'apparaît pas dans Turine parce qu'elle est éliminée par les selles ou détruite par le foie. Son apparition dans l'urine reste donc un bon signe d'altération du foie, de la cellule hépatique.

Voilà le premier signe d'insuffisance hépatique. Il n'est pas absolu, il peut se rencontrer avec des troubles

334 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

fonctionnels légers du foie. Il faut que l'urobilinurie soit intense et persistante, alors elle peut déceler la persistance d'une lésion hépatique paraissant guérie.

Le pigment rouge-brun (Mehu, Winter) constaté dans l'urine est aussi un signe d'insuffisance hépatique, mais il est plus mal connu dans son mode de production et par suite moins démonstratif que l'urobilinurie.

II. — Fonction glycogénique. — L'étude de la fonction glycogénique du foie à l'état pathologique se fait par une épreuve que vous nous voyez faire souvent dans le service et qui a été très discutée dans ces derniers temps : la glycosurie alimentaire. L'occasion est bonne pour l'étudier un peu avec vous (1 ).

Une quantité donnée de sucre, introduite dans Tintestin, ne produit pas de glycosurie. Si la veine porte a été préalablement liée, la même quantité produit la glycosurie (Claude Bernard).

Colrat (1875), à Lyon {Lyon médical), remarque que cette expérience est en partie réalisée dans la cirrhose atrophique du foie ; il donne à un cirrhotique, dont l'urine ne contient pas de sucre, 300 gr. de sirop de gomme ; à un autre, 200 gr. de sucre de raisin, le matin, à jeun : l'urine renferme alors du sucre. — «La glycosurie alimentaire, conclut Colrat, devient un signe d'obstruction partielle ou totale de la veine porte, soit par pyléphlébite ou compression, soit par cirrhose».

Et chez un alcoolique avec ascite, la glycosurie alimentaire est absente, et Tautopsie démontre, non une cirrhose, mais une péritonite tuberculeuse.

^1) Roger; Contribution à V étude des glycosuries d'origine hépatique. {Rev. de méd., 1886, p. 935).

Linossier et Roque ; Contribution à Vétude de la glycosurie alimentaire chez l'homme bien portant., [Arch. de méd. expér , 1895, p. 228).

Linossier ; Valeur clinique de l'épreuve de la glycosurie alimentaire. {Arch. gén. de méd., 1899, l. I, p. 385).

Emile Boix ; Maladies du foie, {Revue critique. Ibid., 1899, t. II, p. 185).

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Divers travaux plus ou moins confîrmatifs paraissent alors, notamment celui de Lépine (Société de Biologie^ 1876).

Puis viennent des faits exceptionnels dans les deux sens dans divers travaux, parmi lesquels celui de Roger (1886), L'obstruction de la veine porte ne paraît plus jouer le rôle prépondérant dans la production du phénomène, et on arrive à attribuer la glycosurie alimentaire «à des altérations graves de la cellule hépatique, dans les lésions diffuses du foie». Le sucre traverse bien le foie, mais il n'est pas assimilé par des cellules insuffisanles : la glycosurie alimentaire devient un signe d'insuffisance hépatique.

Ensuite vient la phase d'ébranlement de ces conclusions, par une série de faits contradictoires. Certains auteurs (Yalmont, Mehring, Frerichs) montrent des cas de désorganisation profonde du foie sans glycosurie alimentaire: d'autres (Cassaët, Brunelle) trouvent la glycosurie alimentaire dans des cas de troubles fonctionnels légers du foie; d'autres enfin (van Jacksch, Bloch, Slrasser...) l'ont trouvée en dehors de toute maladie hépatique, notamment dans les maladies cérébrales.

Linossier a soumis la question à une étude approfondie. D'abord avec Roque (1894), il a étudié la glycosurie alimentaire à l'état physiologique. Ces auteurs ont montré la variabilité d'un individu à l'autre, et même chez un individu d'un jour à l'autre, de la «limite d'assimilation», <cdu coefficient d'utilisation», c'est-à-dire de la quantité de sucre qu'un homme sain doit ingérer pour avoir de la glucosurie alimentaire à l'état physiologique, ou naieux le rapport (pour chaque individu) entre la quantité de sucre utilisée et la quantité de sucre ingérée. Avec 100 gr. de saccharose, la glycosurie alimentaire est souvent notée chez les sujets bien portants, soit à l'état permanent, soit d'une manière transitoire. «Il faut donc être très prudent pour tirer des conclusions de

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sa constatation ou de son absence. On ne peut, en tous cas, la considérer comme l'indice d'une lésion grave de la cellule hépatique».

Donc, ajoute Linossier, les sujets ne se divisent pas en sujets à glycosurie alimentaire et en sujets sans glycosurie alimentaire. Tous les sujets sont glycosuriques alimentaires à partir d'une certaine dose ; mais cette certaine dose est variable suivant les sujets. Il s'agit de savoir quelle dose indique un état pathologique chez un sujet.

De plus, la fonction d'utilisation du sucre n'est pas dévolue au foie seul. Les organes d'absorption et d'élimination interviennent. Enfm, la nature du sucre n'est pas indifférente, glycose ou saccharose.

Quand on ingère de la saccharose, si on retrouve de la saccharose dans l'urine, c'est l'action inversive de l'intestin qui est insuffisante. Quand on a de la glycosurie après ingestion de saccharose, il y a à la fois l'élément intestinal et l'élément hépatique qui peuvent intervenir. 11 vaut donc mieux rechercher la glycosurie alimentaire avec la glycose. C'est la conclusion de Achard et Weill (1), comme c'était celle de Linossier et Roque.

S'appuyant sur toutes ces réserves, Linossier aboutità des conclusions plutôt négatives sur la valeur de la glycosurie alimentaire, comme signe d'insuffisance hépatique.

Tous les auteurs ne sont pas aussi décourageants.

Tout récemment (1889), Castaigne a montré, chez cinq sujets atteints d'ictère catarrhal, l'absence de la glycosurie alimentaire; il n'y avait, déplus, aucun signe d'insuffisance hépatique et les malades ont guéri.

Chez onze sujets atteints d'ictère infectieux bénin, la glycosurie fut positive dans la première phase de la maladie, allant du début des accidents à la crise polyu-

^1) Soc. méd. des Mpit., 1898.

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riqueet azoturique; la glycosurie devint négative dès le début de la deuxième phase qui commence avec la crise, et tous ont guéri avec une évolution et une convalescence plus longues et plus pénibles que les précédentes.

Enfin, chez deux sujets, Tun atteint d'ictère à rechute, Taulre d'ictère prolongé, la glycosurie alimentaire resta positive malgré la production d'une crise urinaire.

L'auteur conclut: « La glycosurie alimentaire doit être recherchée avec grand soin au cours de l'évolution des ictères infectieux. Si elle est constamment négative, elle annonce la bénignité de la maladie. Si, après avoir été positive, elle devient négative au moment de la crise, on peut prévoir que c'est la convalescence qui commence; qu'elle reste positive, au contraire, et Ton devra redouter l'ictère prolongé ou à rechute».

Gilbert et Fournier concluent aussi (p. 61) que la glycosurie alimentaire garde une certaine valeur à condition d'éviter certaines causes d'erreur.

Pour ma part, voici ce que je vous engage à faire : on s'assure d'abord qu'il n'y a pas de glycose dans Purine. Puis on donne 150 gr. de sirop de sucre, le matin, à jeun, soit 100 gr. de saccharose, et on recueille les urines d'heure en heure dans une série de verres.

On recherche dans l'urine d'abord la glycosurie, puis la saccharosurie. S'il n'y a pas de saccharose, mais de la glycose, l'épreuve est concluante. Si, au contraire, il y ade la saccharosurie alimentaire, il vaut mieux rechercher la glycosurie en faisant ingérer au malade 100 gr. de glycose, dissous dans autant d'eau.

Avec ces précautions, si on a de la glycosurie alimentaire, le signe, sans être absolu, a une réelle valeur pour juger de l'insuffisance hépatique.

L'absence de glycosurie alimentaire a moins de valeur pour élayer la conclusion inverse, parce que la suffisance rénale et la correction de l'élimination rénale peuvent Grassit ; Clin, wwd., 4-* série. 23

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intervenir, ainsi que le pouvoir d'utilisation et de fixation du sucre par les tissus.

Si on veut bien compléter la chose, on peut étudier : 1* la perméabilité rénale par Tinjection hypodermique de bleu de méthylène ; 2"* le pouvoir de fixation et d'utilisation du sucre par les tissus (Achard et Weill, Société médicale des hôpitaux^ 1898). Pour cela, l'analyse ayant démontré l'absence de glycosurie, on injecte, très aseptiquement et très profondément, dans chaque fesse du sujet à examiner, 10 gr. de solution de glycose stérilisée à 1 pour 2, soit 10 gr. de glycose en tout; puis on analyse l'urine de demi- heure en demi-heure.Le passage du sucre dans l'urine révèle l'insuffisance glycolytique des tissus (diabète latent, diabète fruste).

Avec ces réserves et ces précautions, la glycosurie alimentaire reste un signe à rechercher de suffisance hépatique. Escuyer (thèse de Paris, 1899) a spécialement étudié l'épreuve de la glycosurie alimentaire au cours des cirrhoses et a conclu que les résultats positifs intermittents indiquent, pour la cellule hépatique, untrouble fonctionnel passager n'entraînant pas un pronostic immédiatement grave. La glycosurie alimentaire permanente comporte, au contraire, un pronostic grave et rapidement fatal.

III. — La diminution de l'urée dans l'urine estencore un signe d'insuffisance hépatique.

Seulement, il est bon de se rappeler les causes multiples qui peuvent agir sur la quantité d'urée dans l'urine: l'alimentation, l'état des reins, le néoplasme, surtout abdominal (thèse de Rauzier). Donc, l'hypoazoturie n'est pas un signe absolu, loin de là; mais il faut toujours le rechercher et, s'il y a lieu, le rapprocher des autres.