IV. — Le trouble pathologique des fonctions antitoxi

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 339

quesdu foie s'apprécie surtout en clinique par l'étude de la toxicité des urines.

Vous savez que, malgré les travaux divers débutant avec Muron (1868), c'est depuis les recherches de Bouchard (1883-1884) que la toxicité urinaire est réellement étudiée en clinique.

Je vous rappelle que la recherche de cette toxicité se fait en injectant dans la veine marginale de l'oreille du lapin l'urine à éprouver. La quantité d'urine nécessaire pour tuer un kilogramme d'animal constitue une urotoxie. Normalement, cette quantité variede 45 à 60 centimètres cubes. Le coefficient urotoxique est la quantité d'uroloxies fabriquée en 24 heures par un kilogramme d'homme ; il est normalement de 0,464

Celte toxicité urinaire relève évidemment de causes multiples. Sa recherche donne cependant des résultats intéressants. Nous n'avons pas à parler ici des travaux, que vous connaissez, de Maîret avec Bosc et avec Vires, sur cette toxicité dans l'épilepsie et les diverses maladies nerveuses.

Mais, en fait de lésions d'organes, vous savez que Thypoloxicité s'observe dans les néphrites et peut être un signe précoce d'urémie, ce qui élève et complète la théorie de l'urémie et de l'insuffisance rénale.

Au contraire, certaines maladies du foie augmententla toxicité urinaire (Surmont, 189ii) : les urines ictériques sont très toxiques, beaucoup moins si on les décolore. La cirrhose atrophique, les ictères de longue durée, le cancer, la dégénérescence graisseuse du foie, entraînent Thypertoxicité urinaire. Spécialement pour la cirrhose atrophique du foie que nous étudions, Surmont a trouvé toujours, chez cinq malades, dans différentes expériences, de l'hypertoxicité: 0,760 de coefficient au lieu de 0,464. Dans cette appréciation, il faut naturellement tenir compte de la perméabilité rénale et distinguer, au point de vue pronostique, les augmentations passagères, criti-

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ques, des augmentations permanentes de la toxicité urinaire. Avec ces réserves, on peut, avec Surmont, faire de rhypertoxicité urinaire un signe d'insuffisance hépatique à rapprocher des autres.

Dans ces derniers temps, on a étudié deux autres symptômes de l'insuffisance hépatique, qui sont à rapprocher de cette quatrième fonction du foie : Tindicanurie et l'élimination intermittente du bleu de méthylène (1).

Dès 1896, Petitpas (thèse de Paris) disait que Tindicanurieestun symptôme précoce de l'altération hépatique. La question a été reprise par Achard et Weill, qui ont présenté [Société de Biologie^ 1899) Tindicanurie comme un symptôme isolé deTinsuffisance hépatique en Tabsence de toute lésion intestinale. Notons en passant que chez le malade de Gilbert et Weill, Topothérapie hépatique fit cesser en deux jours Tindicanurie, qui reparut deux jours après la suppression de l'extrait de foie (tuberculose avec gros foie gras) .

Pour le bleu de méthylène, c'est Chauffard qui a d'abord signalé la chose en étudiant [Presse médicale, 1898) la perméabilité rénale au cours des ictères infectieux ; puis le même auteur a étudié, avec Castaigne [Société de Biologie, 1898), la valeur séméiologique de l'épreuve parle bleu de méthylène chez les hépatiques.

Vous connaissez, notamment par la thèse de Gibert (2), en quoi consiste l'épreuve du bleu.

C'est Achard [Société médicale des hôpitaux ^1891) qui a proposéetétudiécemoyen d'étudier laperméabilité rénale. Vous savez que le bleu de méthylène est une matière colorante dérivée de la houille ; elle fait partie des couleurs d'aniline. Comme l'absorption par le tube digestif

(1) Emile Boix; Rev. crit.sur les maL du foie. (Arch. gén, de méd.y août 1^99, p. 188).

(2) Gibert; Rech. sur létal fond . des reins au moyen des injeclions de bleu de méthylène. (Thèse Montpeiber, 1898).

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 341

est variable et pour éliminer celle cause de varialion, on injecte sous la peau 1 cenlimèlre cube d'une solution à 5 o/o, c'est-à-dire 0,05 centigr. Celle dose esl absolument inoffensive. On a fail pisser le malade avant. Puis on le fail uriner toutes les demi- heures et ensuite toutes les heures Le bleu doit colorer les urines en bleu ou en vert. Si la perméabilité est normale, l'élimination doit se faire dans l'heure qui suit Tinjection. C'est la conclusion de Tintéressant travail de contrôle que Gibert a fail sur cette question, avec des documents pris en grande partie à la Clinique médicale.

On voit déjà l'utilité du procédé pour la glycosurie alimentaire.

Pour que cette épreuve ait sa valeur, il faut que la perméabilité rénale soit normale ; il sera donc utile de faire précéder la glycosurie alimentaire de Tépreuve du bleu.

Mais on a voulu aller plus loin et voir dans l'épreuve du bleu elle-même un moyen d'apprécier la suffisance ou l'insuffisance hépatique.

Chauffard a observé que, chez les hépatiques, après l'injection du bleu, au lieu d'une élimination continue, régulièrement croissante, il y a des alternances d'urines bleues ou jaunes, des retours d'élimination succédant à des arrêts temporaires de cette même élimination. Et ces intermittences d'élimination sont d'autant plus précoces et nombreuses, pour un cas donné, que le fonctionnement de la cellule hépatique esl plus gravement compromis. Ce serait donc un signe de diagnostic et de pronostic de l'insuffisance hépatique.

En même temps, les hépatiques présentent un type dissocié dans les éliminations, c'est-à-dire que lesminima d'élimination d'urée, de pigments, etc., ne correspondent pas aux minima d'élimination d'eau ; tandis que chez les sujets normaux, tout cela est parallèle (type concordant).

Gibert a discuté ces conclusions de Chauffard et montré

342 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

que l'élimination intermittente ne correspond pas toujours et nécessairement à une condition aussi précise et aussi bien réglée.

D'abord, il a cité (obs. XXIV, p. 61) l'observation d'une de nos malades (N" 2 de la salle Espéronnier), épileptique qui, sans avoir rien d'hépatique, présentait une élimination intermittente.

Il a ensuite insisté sur ce fait, que Linossier a bien étudié aussi {Société de Biologie, 1898): l'influence delà réaction de l'urine sur l'élimination du bleu. L'alcalinité de l'urine, sans lésions rénales, fait éliminer le bleu à Tétat de chromogène, c'est-à-dire supprime l'élimination bleue; l'élimination intermittente peut être produite par l'intermittence de l'alcalinité.

C'est un élément dont il faut tenir compte ; nous conclurons simplement que l'élimination intermittente du bleu doit faire rechercher les autres signes de l'insuffisance hépatique, sans permettre d'affirmer cette insuffisance.

Enfin, toujours dans le paragraphe des altérations pathologiques de cette quatrième fonction antiloxique du foie, il faut placer l'expérience de Roger et Garnier (Société de Biologie^ 1898). Pour apprécier l'état fonctionnel du foie, ils injectent dans le rectum de l'hydrogène sulfuré et voient la dose nécessaire pour trouver la réaction à l'air expiré, puis ils comparent cette dose à celle nécessaire pour obtenir la même réaction après injection hypodermique. Ils trouvent que, quand le foie est altéré, il suffit, en injection rectale, d'une dose moitié moindre de celle qu'on doit employer chez les animaux sains pour produire l'élimination respiratoire.

Le fait est démontré uniquement chez les animaux (lapins), mais Roger espère que cette méthode pourra être utilisée en clinique.

En étudiant, d'après les mêmes principes, la résistance du foie a l'invasion microbienne dans ses troubles patho-

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 343

l(^iques, on a pu arriver à cette formule quelque peu étrange que « les abcès du foie sont l'expression de rinsuffisance hépatique (l)». Le trouble fonctionnel du foie diminue et supprime sa résistance à Tinvasion des bactéries pyogènes. C'est vrai ; seulement ceci rentre dans rinsufOsance de résistance de tous les organes et de tous les tissus et ne peut plus être classé dans les effets ordinaires et les signes classiques de ce syndrome bien défini de l'insuffisance hépatique.

En résumé, ces recherches donnent un ensemble de signes dont aucun n'est absolu, mais dont le faisceau est inoportant pour établir l'état de la cellule hépatique, la suffisance ou l'insuffisance du foie.

Nous avons naturellement fait ces recherches chez notre malade initiale.

L'ingestion de 150 gr. de sirop de sucre a entraîné une saccharosurie assez abondante; cela montrait surtout le mauvais fonctionnemest de l'intestin grêle. L'épreuve de la glycose faite ensuite nous a montré le passage facile de cette substance dans l'urine, deux heures après l'absorption. Ajoutez que l'urée est tombée à 6 gr. par jour, et vous voyez qu'on peut conclure à l'insuffisance hépatique, à l'atteinte de la cellule hépatique.

Chez l'autre ascitique, dont je vous ai parlé, la recherche était difficile parce que le rein était très touché, l'élimination rénale mauvaise, et il est alors malaisé de faire la part du foie dans les troubles constatés.

Mais vous avez vu, ces derniers jours, un cas très curieux d'insuffisance hépatique sans ictère, dans le cours d'une pleuropneumonie droite : l'urobilinurie et la glycosurie alimentaire ont été très nettes.

Je n'insiste pas, parce que je consacrerai une Leçon à

(1) Moorhead; Brit. med. Journal, 1899, t. II, p. 1032. (Cit. Gaz. hebd. de méd. et de cfdr., 1900, p. 70).

344 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

ce cas; mais je devais Tindiquer ici, tant il est venu à point pour vous démontrer Tutililé, la nécessité de la recherche de ces signes chez des malades dont le foie n'attire pas d'autre part l'attention.

Donc, et ce sera la conclusion de ce chapitre un peu long, mais d'étude récente: il faut aujourd'hui rechercher l'état de la cellule hépatique et la suffisance ou l'insuffisance hépatique chez les malades, comme on recherche l'état de suffisance ou d'insuffisance du cœur et du rein. En particulier, dans les maladies du foie, on ne doit jamais le négliger.

Pour notre malade, nous pouvions donc dire: ascite abondante à reproduction rapide, avec petit foie et grosse rate, due à une cirrhose atrophique du foie avec lésion de la cellule hépatique.

Quelle est maintenant la cause de cette cirrhose atrophique? Nous avons fait les diagnostics physiologique et anatomique, reste à faire le diagnostic nosologique.

La cause classique de la cirrhose atrophique du foie est l'alcool. Ceci est absolument vrai et constitue une sorte de dogme clinique ; mais je dois vous dire quelques mots pour vous montrer certains côtés obscurs de celte éliologie alcoolique de la cirrhose : nous utiliserons cela plus tard pour l'interprétation pathogénique de notre cas. * L'origine alcoolique de la cirrhose du foie est cliniquement très anciennement connue. Laënnec n'en parle pas, mais Brighten parle en 1827 et les travaux s'accumulent à partir de ce moment.

Expérimentalement, on n'a pas obtenu des résultats très encourageants quand on a voulu essayer de pénétrer par cette voie la pathogénie de cette altération.

Tout l'historique de l'étude expérimentale de l'influence de l'alcool sur le foie se trouve dans la thèse de Laffitle.

Goook-

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 345

(L'intoxication alcoolique expérimentale et la cirrhose de Laënnec, thèse de Paris, 1892, N'* 91).

Les premières expériences remontent à 1852. A cette époque, Dahlstrom fait ingérer à un chien pendant 8 mois 6 onces d'alcool par jour et ne peut rien noter à Taulopsie du foie. Duchek (1853) refait les mêmes expériences sur les chiens pendant 42 à 93 jours, et ne constate pas davantage.

Dès 1860, Perrin, Lallemand et Duroy démontrentque le foie retient quatre parties de l'alcool ingéré, le sang en retenant une et le cerveau deux. Et par la voie intraveineuse, le foie retient encore deux fois plus que le sang.

Kremiansky (1868) donne, pendant 1 à 4 mois, 1 à 6 onces d'alcool par jour à des chiens et constate de légères lésions du foie.

Magnan (1869-1874) trouve chez les chiens intoxiqués tantôt un foie jaunâtre et graisseux, tantôt un foie jaunâtre parsemé de points plus foncés, de la dégénérescence graisseuse sans trace de sclérose.

Ruge (1870), chez des chiens et des lapins, avec des doses de 10 à 80 centimètres cubes d'alcool étendu de son volume d'eau, obtient des foies graisseux, surtout chez les animaux morts vite.

Pupier (1872) fait absorber à des poulets et àdes lapins, pendant 4 à 10 mois, du vin blanc, du vin rouge, de lalcool, de l'absinthe.

Dans cette première série d'expériences, il ne voit pas de cirrhose du foie à l'autopsie de ses animaux, mais des lésions des cellules. En 1888, dans une autre série, il note de l'hépatite interstitielle avec néoformation de tissu conjonctif qui étouffe la cellule et constitue la cirrhose, souvent aussi il trouve des lésions parenchymaleuses.

1879. Sabourin, chez descobayes, en leur faisant boire des solutions alcooliques titrées et de plus en plus concentrées, observe de la stéatose centrolobulaire avec

346 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

phlébite capillaire autour des veines sushépatiques. Rien de la cirrhose.

Dujardin-Beaumetz et Audigé (1884), expérimentant sur les porcs avec de Talcool éthylique, de ralcool de pomme de terre, de l'alcool de betterave, de Talcool méthylique du commerce, de Tessence et de la liqueur d'absinthe, ne trouvent jamais d'hépatite interstitielle.

1887. Strauss et Blocq donnent à des lapins 10 gr. d'alcool absolu par jour. Certains vivent plusieurs mois, jusqu'à un an. Leur foie est ferme, à structure lobulaire plus accusée, mais sans sclérose.

1888. Mairet et Combemale étudient surtout l'action sur la descendance, mais notent le foie gros et graisseux.

Strassmann (1888) remarque aussi la dégénérescence graisseuse de la cellule hépatique chez les animaux intoxiqués.

1892. Laffitte administre à ses lapins de 40 à 300 gr. de vin, ou 2 à 15 gr. d alcool à 95*, ou 15 à 40 gr. de liqueur d'absinthe par jour, par l'estomac (mêlé au son), pendant quelques semaines et jusqu'à 15 mois. Cet alcoolisme chronique ne produit au foie rien de semblable à la cirrhose.

De la discussion de ces expériences et de ses expériences personnelles, LafBtte conclut : « L'intoxication chronique des animaux par les boissons alcooliques (vin, alcool, absinthe) ne produit pas sur le foie des lésions comparables à celles delà cirrhose atrophiquedite aussi alcoolique L'alcool porte son action toxique sur la cellule

hépatique, laissant intacte la trame conjonctivovasculaire».

En 1894, Boix déduit de ses propres expériences que l'alcool s'adresse surtout à la cellule hépatique, pour laquelle il est essentiellement stéatosant.

D'après Gilbert et Surmont, de Richter et Mertens (1896) auraient mieux réussi (ce dernier en faisantabsor-

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 347

ber par inhalation) à démontrer l'action cirrhogène de ralcool(l).

De tout cela il résulterait que Talcool peut déterminer d'autres lésions que la cirrhose. Ce serait « donc h un mode spécial d'application de cet agent qu'il faut attribuer h réaction particulière du foie sous forme de processus cirrhotique. Ce mode spécial d'application consiste surtout en une action discrète et prolongée, et la réaction particulière du foie se dénote ainsi, comme l'a fait si justement remarquer M. ChaufTard (Rapport au Congrès de Moscou^ 1897, sur les formes cliniques des cirrhoses du fme)^ comme un mode spécial de résistance de l'organe, comme une réaction jusqu'à un certain point proteclrice qui n'a pas le temps de s'exercer vis-à-vis des attaques trop brutales^ (2).

Donc la cirrhose serait une réaction de défense, comme Fabeès serait au contraire un signe de défaite; mais il ne faut pas oublier que néanmoins, dans la cirrhose, la cellule peut être atteinte et qu'il faut s'en assurer par la recherche de l'insuffisance hépatique.

Les cliniciens, peu satisfaits de ces résultats contradictoires ou peu concluants de l'expérimentation, ont cherché à déterminer par eux-mêmes quels sont les alcooliques qui deviennent cirrhotiques, car un très grand nombre ne le deviennent pas. Ils ne sont pas parvenus à se mettre d'accord.

Potain (3) admet que la plus grande part d'action revient aux liquides purement spiritueux ou chargés d'essences aromatiques: les petits verres pris le matin à jeun, les petites doses souvent répétées, les marchands de vin obligés de trinquer avec leurs clients. Cyr invoque Tinfluence prépondérante des spiritueux ; sur 205 cas de

Hj Boix (Rev. cit., p. 205) discute la valeur des expériences de Mertens (2) GiU)ert et Surmont; ix)c. cit., p. 308. 3) Traité de méd.; Loc. cit., p. 836.

348 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

cirrhose, 170 étaient produits par l'abus des liqueurs. En Angleterre, le foie cirrhotique à grosses granulations s'appelle le foie des buveurs de gin.

Au contraire, Lancereaux s'est fait Tapôtredu vinisme comme cause de cirrhose atrophique; cette affection est le lot de ceux qui boivent 3 à 6 litres de vin par jour, jusqu'à 8 et 10 litres, les tonneliers, sommeliers, camionneurs de l'Entrepôt, porteurs des Halles. Ce vinisme ne produirait pas les accidents de l'autre alcoolisme.

Lancereaux a ensuite précisé la cause de cette cirrhose œnolique et a incriminé les sels de potasse et en particulier les sulfates, avec lesquels il a obtenu chez les animaux des lésions manifestes de sclérose bi veineuse et conclut: guerre au plâtrage des vins.

A l'appui de cette manière de voir, Thorowgood, en Angleterre, incrimine les sels de chaux contenus dans les vins ; en Italie, Viola compare la fréquence de la cirrhose hépatique plus grande à Venise qu'à Padoue et montre qu'à Venise on consomme surtout des vins de l'Italie méridionale et de Sicile, vins plus ou moins fortement plâtrés.

Cette théorie pathogénique de la cirrhose alcooliqueest aujourd'hui combattue de tous côtés et ne peut plus être soutenue.

Personnellement, je n'ai pas de statistique, mais mon impression clinique très nette est que, dans les habitudes des cirrhotiques, j'ai toujours trouvé toute espèce d'alcools (rhum, absinthe, liqueurs, etc.) plutôt que du vin, qui est bien rare dans nos pays comme cause d'alcoolisme.

Quant aux sels minéraux et aux inconvénients du plâtrage, ZufT a montré, d'abord, pour la chaux, que le plâtrage n'en augmente pas la quantité dans le vin ; au maximum, il y en aurait 1 gr. 25 par litre, ce qui n'est rien pour la chaux, élément constitutif du corps humain et médicament très employé.

aRRHOSE ATROPHIQOE DU FOIE 349

Pour les sels de potasse, Vallin a répondu à Lancereaux que ses animaux avaient pu ingérer, sans graves désordres, 2 à 7 gr. de bisulfite de chaux par jour ; cela ferait, pour un homme de 60 kilos, 350 gr. par jour. Il faut que ce sel ait très peu de toxicité pour qu'on ait pu continuer cela de 6 à 18 mois.

Laborde fait observer que les sels de potasse font parlie de nos aliments (viande, légumes, poissons). Tout le monde aurait, dès lors, de la cirrhose hépatique si les idées de Lancereaux étaient exactes.

Roche, dans l'Yonne, n'a vu aucun cas decirrhose chez les citadins qui boivent du vin plâtré de l'Hérault et du Gard; les victimes de la cirrhose sont les artisans, les petits commerçants, les débitants qui boivent les vins blancs acides du pays et surtout les apéritifs et les liqueurs.

A Montpellier, où la question intéresse beaucoup, ou plutôt intéressait beaucoup (car je crois qu'aujourd'hui on ne plâtre plus guère, l'acide tartrique remplaçant le plâtre), à Montpellier, dis-je, on s'en est activementoccupé, notamment en 1887, à l'occasion d'une circulaire ministérielle réduisant à 2 grammes par litre la quantité permise déplâtre (1). Plusieurs travaux parus à ce moment démontrèrent Tinnocuilé du sulfate de potasse, même à dose plus élevée.

La Société de pharmacie de Bordeaux conclut aussi de la même manière, et cela quoique le plâtrage soit inappliqué dans le Bordelais.

En dehors des expériences récentes, n'est-il pas évident, sans remonter aux Grecs et aux Romains, que les Méridionaux boivent tous, depuis bien des années, du vin plâtré et n'en sont pas plus malades.

1^ Voir les travaux de mon coUègue de Girard, in Montpellier méd., et dT.Cosle dans la Gaz. des Sciences méd, de Montpellier — et le Rapport de Foéx sur le plâtrage des vins, in Bull, de la Soc. cent, d'agric, comprenant entre autres Annexes un Rapport de Bourdel sur des expérieQces cliniques montrant l'innocuité de 4 gr. de sulfate de potasse par litre de vin.

â50 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

Après les communications de Lancèreaux, Boix a repris celte idée et montré que la cirrhose est rare dans le Midi de la France, où on boit beaucoup de vins plâtrés, et il conclut cette partie de sa Revue: «M. Lancereaux innocente le vin non plâtré de la production de la cirrhose; d'autre part, il est certain que le bisulfite de potasse ne saurait suffire à cela, surtout aux faibles proportions où il est ingéré avec le vin ; on peut rigoureusement en conclure que le vin, plâtré ou non plâtré, n'a jamais donné la cirrhose » .

Il reste une autre théorie, dont nous réservons Texposé et la discussion pour plus loin : c'est la théorie qui veut rapprocher la cirrhose alcoolique des cirrhoses dyspeptiques en l'attribuant aux acides naturels ou développés du vin et aux produits gastrointestinaux anormaux que l'alcool développe. Nous parlerons naturellement bien mieux de cela quand nous connaîtrons le foie des dyspeptiques.

En tous cas, quelle que soit la théorie de pathogénie que Ton adopte, il y a d'autres facteurs qui interviennent avec l'alcool pour faire la cirrhose des alcooliques.

«A intoxication égale, dit Chauffard, tous les alcooliques ne deviennent pas cirrhotiques au même degré». Et il cite un travail d'Alison (1888), qui a étudié à Baccarat cette influence cirrhogène de l'alcool, comparativement chez des sujets à genre de vie différent; il n'a trouvé que 1 o/o de cirrhotiques chez les alcooliques vivanlàla campagne, 3 o/o chez les alcooliques travaillant dans Tusine de Baccarat, 4o/o chez les alcooliques sédentaires.

C'est une idée que Hanot [Semaine médicale, 1893) a développée en montrant la fréquence de l'arthritisme chez les sujets atteints de cirrhose alcoolique (1).

(1) Voir aussi la thèse de Le Roux (faite chez Hanot) ; Contribution à l'étude de la cirrhose hépatique alcoolique. Prédisposition et précirrhosf

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 35l

Moi-même je vous ai montré (1) la fréquence des autres foyers de sclérose (rate, rein, appareil respiratoire....) chez les cirrhotiques alcooliques. Je vous su cité de nombreux faits, depuis ceux deBrighljusqu'à ceux de Hanot, qui permettent de classer la cirrhose atrophique du foie dans la polysclérose ou sclérose multiple disséminée (2).

De tout cela, retenez que, si Talcool reste classiquement la cause-de la cirrhose atrophique, il y a encore des points obscurs dans Thistoire de ce poison et de son action sur le foie, que cette action nécessite d'autres facteurs , en somme que tout n'est pas dit sur Tétiologie

de la cirrhose atrophique alcoolique.

Cela posé, c'est l'alcool sous une forme quelconque que nous devions avant tout rechercher chez notre malade, et, je me hâte de vous le dire, que nous n'avons trouvé sous aucune forme.

Notre malade était une femme de la campagne et de la montagne. Gibert a fait une enquête très approfondie et il lui a été impossible de découvrir ou même de soupçonner un semblant d'alcoolisme. Il n'y avait pas d'argent à la maison, même pour de la mauvaise eau-devie; s'il y en avait eu un peu, c'eût été pour le mari. Elle n'a jamais pris de liqueur avec ou sans café, pas même pour faciliter ses digestions. Et comme vin, le maximum qu'elle ait pris a été deux verres dans la journée, et encore ce n'était pas tous les jours. Avec cela, elle travaillait aux champs du matin au soir.

Donc, pas d'alcoolisme, ni insidieux, ni inconscient, ni même atténué.

Donc, l'étiologie classique doit être écartée. Nous

(Ibèse de Paris, 1894) : dans toutes les cirrhoses passées dans le service de Hanoi pendant Tannée 1893, l'auteur retrouve l'arthritisme.

(1) De la sclérose multiple disséminée, (Leçons de Clin, méd,, t. III» p.»5).

(2) Voir aussi le travail de KabanoflT. (Arch.gén. de méd,^ 1885. Cit. Boix, p. 132).

352 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU POIE

avons tout fouillé pour chercher une autre cause et nous n'avons trouvé que TalinDentation. Du côté de son tube digestif, les causes de dyspepsie sont graves et nombreuses.

D'abord, elle a une dentition déplorable, et cela depuis son mariage; ses dents sont tombées de bonne heure; elle n'a plus qu'une molaire à la mâchoire supérieure et à la mâchoire inférieure les quatre incisives.

Avec cela, elle se nourrissait des aliments grossiers d'un pays de misère, d'une alimentation bon marché et de haut goût: oignons crus, anchois, harengs, concombres, poivrons avec légumes secs. La viande figurait dans ses menus une fois par semaine, et à la dose d'une moitié de côtelette.

D'autre part, travaillant beaucoup, elle mangeait beaucoup et toujours les plus mauvais morceaux, réservant les meilleurs, quand il y en avait, pour l'homme.

Il y avait bien là de quoi développer une dyspepsie. Et, de fait, elle était dyspeptique depuis très longtemps quand la maladie actuelle a éclaté : renvois, malaises généraux, pas de vomissements, mais digestions longues et pénibles.

Pouvons-nous trouver là la cause de cette cirrhose hé- . patique? Voilà la question grave à étudier maintenant. La dyspepsie, les mauvaises digestions gastrointestinales peuvent-elles engendrer des lésions hépatiques?

Beaucoup de travaux récents (i) permettent de répondre affirmativement. Ce serait la maladie que Hanoi a modestement proposé d'appeler la cirrhose de Budd, parce que, dès 1856, cet auteur a publié le remarquable passage suivant: iLa cirrhose peut s'observer aussi chez

(1) Voir pour ce qui suit: Bouchard ; Leç sur les aufointoxications dans les maladies, 1887. — Boix; Le foie des dyspeptiques, 1895. — Hanoi; Rapport au Congrès de Bordeaux, 1895, et La cirrhose de Budd, {Arch. gén. de méd.y 1899, p. 1). — Boix; Revue citée in Arch, gén. de méd.

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 353

des personnes sobres el reconnaître d'autres causes qua l'abus des spiritueux. Quelques-unes des substances, infiniment variées, qui pénètrent dans l'eslomac, ou bien les produits d'une mauvaise digestion, peuvent, en passant par la veine porte, déterminer, comme l'alcool, une cirrhose hépatique».

Ce passage est remarquable, mais ce n'est pas une description, de sorte que, si (ce qui est mauvais) on tient à prendre un nom d'homme pour désigner cette maladie, il vaudrait mieux dire: cirrhose de Hanoi et Boix, et, mieux encore, cirrhose d'origine gastrointestinale ou toxialimentaire.

C'est là une question qui mérite de nous arrêter un peu, parce qu'elle est neuve et, je crois, d'un grand avenir clinique.

Je vous ai déjà dit un mot des fonctions antitoxiques du foie; il faut en retenir ce fait que le foie est très exposé au contact des poisons, et peut bien, dans certains cas, en subir quelque dommage.

Parnni ces poisons, il y en a d'endogènes, d'alimentaires, développés dans le tube gastrointestinal: ces poisons peuvent altérer le foie.

Voilà toute la doctrine dont je vais vous étayer les propositions, en vous montrant comment elles ont été successivement établies. Je ne prendrai, bien entendu, que les grandes étapes que seules le clinicien est obligé de retenir.

Déjà, Stich «s'émerveille de voir tant de poisons dans le tube digestif et si peu d'accidents toxiques ; et, constatant que les poisons du tube digestif sont inoffensifs pour l'animal qui les a fabriqués, tandis que ces mêmes poisons deviennent nuisibles à un animal d'une autre espèce à qui on les introduit dans le rectum ou l'estomac, il est amené à penser que chaque espèce animale a Grasset ; Clin, mcd., 4"" série. 24

354 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

le. pouvoir de détruire elle-même les substances toxiques qu'elle fabrique» (Bouchard).

Heeger entrevoit que le foie peut arrêter les poisous du tube digestif.

Schiff le démontre dans un Mémoire capital ( 1877) ; il montre (reprenant et développant ses expériences de 1861) les effets de la ligature de la veine porte; l'animal s'empoisonne par ses poisons digestifs, que le foie ne détruit plus, et tombe dans la prostration.

Bouchard et Roger (1887), Hanot et Boix (1894), mettent la question au point où elle est aujourd'hui.

Que sont d'abord les poisons, agents nocifs que l'on trouve dans le tube digestif (1) , ces poisons dont l'organisme est «un réceptacle et un laboratoire» permanents, poisons qui ont fait dire à Bouchard que «l'homme est constamment sous une menace d'empoisonnement, travaille à chaque instant à sa propre destruction et fait d'incessantes tentatives de suicide par intoxication»?

On peut étudier successivement dans ces poisons du tube digestif les poisons ah'mentaires accidentels, les poisons alimentaires habituels et les poisons putrides.

I. Poisons alimentaires accidentels. — A. Je n'ai rien à vous dire des additions criminelles de toxiques chimiques; mais il y a des poisons ajoutés aux aliments (plomb, cuivre) sous mille formes ^sophistication, conserves), arsenic (vinaigre de Pickles), acide salicylique.

B. Je vous indique aussi sommairement les végétaux et animaux toxiques, tels que champignons, poissons toxiques, moules. Seegers a fait une remarque fort intéressante à propos de ces derniers mollusques. Les habitants de la Terre de Feu consomment par jour de 5 à 15 kilogrammes de ces moules : on voit survenir chez eux

(1) Voir plus spécialement, pour ce para(;raphe, l'article de Roger dans le Traité de Bouchard, t. I, p. 675.

CIRRHOSE ATRÛPHIQUE DU FOtE 35&

une cirrhose du foie caractérisée par l'hypertrophie de Torgane d'abord, puis par son atrophie et par l'apparition d'hémorragies terminales multiples» . Voilà bien la cirrhose hépatique par intoxication alimentaire.

C. La viande des animaux surmenés et des animaux malades renferme des poisons.

Z). La viande des animaux ayant consommé des substances toxiques: gibier (strychnine), escargots n'ayant pas jeûné.

E. Les végétaux malades ou altérés: ergot (seigle), nielle et autres maladies du blé, etc.

II. Poisons alimentaires habituels. — ^4. Certains aliments ou boissons contiennent des poisons : eau souillée, alcool, sels de potasse (contenus dans les pommes de lerre et dans les fèves et diminués dans leur toxicité par le sel marin).

B. Certains poisons sont formés dans le tube digestif par l'alimentation. — Les matières albuminoïdes sont toxiques. On tue un animal en lui. injectant dans les veines les albuminoïdes des tissus, des glandes ou de l'albumine de l'œuf. Lespeptonesdu commerce, injectées dans les veines, produisent des accidents; du reste, les peptones ne représentent qu'un temps intermédiaire intrainlestinal et ne pénètrent pas normalement dans le sang; mais, pathologiquemenl, la transformation peut être incomplète ou incorrecte et les peptones passent.

in. Les poisons putrides méritent une étude à part, quoique rentrant dans la dernière catégorie des poisons dérivés des aliments et formés dans le tube digestif.

Haller (1), le premier, rapproche la digestion de la putréfaction. A la fin du XVIII" siècle, Seybert confère aux liquides provenant de la putréfaction du pus, du

(4) Voir Roger; Loc, ci^, p. 104.

356 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

sérum, des macérations de viande, un haut pouvoir pathogène. Panum (1856) isole dans les matières putréfiées un poison dont il compare les effets à ceux des venins, poison de nature albuminoïde.

Puis une série de travaux établissent peu à peu l'existence d'alcaloïdes dans ce poison. Parmi ces travaux, je vous citerai ceux de Gauthier et Selmi, qui donnent le nom de ptomaïne (Trtwfxa, cadavre) à ces poisons. Ce sont des alcaloïdes animaux, multiples, analogues aux alcaloïdes végétaux dans leurs effets physiologiques, bien étudiés par Brieger (1885 1886). Vous trouverez un très bon exposé de leur histoire dans l'article de Roger du Traité de Bouchard.

Ces ptomaïnes prennent naissance, aux dépens des matières albuminoïdes, sous l'influence de la vie des microbes de la putréfaction.

Voilà pour la putréfaction en général et hors de l'organisme ; on peut passer de là aux putréfactions gastrointestinales.

Les microbes sont nombreux dans l'estomac (1), plus nombreux encore dans l'intestin grêle, moins nombreux dans le gros intestin ; ils pénètrent avec les aliments elles boissons. Parmi ces microbes, certains sont les agents ou les auxiliaires de la digestion physiologique. D'autres sont des ptomaïnes, analogues aux poisons putrides.

Bouchard (1882) démontre que les matières fécales contiennent des alcaloïdes et que le tube digestif est un vrai laboratoire de poisons.

Les matières fécales sont très toxiques. Une partiedes poisons qu'elles contiennent est absorbée : « Une partie des poisons urinaires provient de l'intestin ; suivant que les putréfactions digestives augmentent ou diminuent, la

(1) Abelous, professeur à la Faculté de Toulouse, a compté dans l'estomac sain 16 espèces de bactéries, dont 7 connues (thèse de Montpellier, 1888).

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 357

toxicité de l'urine devient plus énergique ou moins marquée».

Le nombre et la pullulation des bactéries gastrointestinales varient du reste suivant le régime. Le lait estTalimenl qui réduit le plus les putréfactions.

Les effets pathologiques des toxines des putréfactions intestinales varient sur une grande échelle: tout en haut, est l'intoxication par les viandes putréBées : botulisme (de botultis, boudin) ou allantiasis (de allas^ andouille) ; viandes à ptomaïnes et viandes à microbes saprogènes.

Les degrés moindres de cette intoxication sont causés par les viandes faisandées, les gibiers, pâtés, galantines de volaille ou de gibier, les conserves alimentaires ; les poissons conservés, gâtés, les crustacés, mollusques (crevettes ou écrevisses avariées, conserves de homards), fromages altérés, lait gâté....

Voilà l'ensemble des poisons qui peuvent se rencontrer dans notre tube digestif. Quelles sont maintenant les conditions qui facilitent la production de ces poisons?

Boix ramène à trois les causes principales qui facilitent celte production de poisons : l'atonie gastroinlestinale (InsufGsance demotilité), la stase alimentaire (stagnation des ingesta) et la gastrite muqueuse.

L'atonie gastrique ou insuffisance de molilité est symbolisée dans la dilatation de l'estomac. Bouchard appelle dilaté tout estomac qui ne se rétracte pas étant vide. Bouveret admet que la dilatation est caractérisée par l'augmentation de volume, la diminution de tonicité et l'existence de la rétention. Debove et Rémond en donnent unedéGnition pratique: la dilatation est constituée par l'insuffisance des fonctions motrices, telle que l'organe contient habituellement, le matin, à jeun, des aliments en quantité notable. Et Boix résume cela en disant: la dilatation stomacale, c'est la constipation de l'estomac.

358 CIRRHOSE ATROPUIQUE DU FOIE

Cela rapproche l'estomac de l'intestin et permet la formule générale : Tautointoxication d'origine gaslrointestinale trouve sa raison suffisante dans la constipation ; ce qui réunit l'asthénie de la tunique musculaire et la stase alimentaire, ou l'atonie intestinale et la coprostase.

Cette formule émancipe un peu les fermentations anormales du chimisme gastrique. Il ne faut pas, en effet, exagérer la valeur de l'acide chlorhydrique comme antiseptique. Lesage a trouvé plus de microbes dans les estomacs hyperchlorhydriques que dans les estomacs hypochlorhydriques. Bouveret (1893) a remarqué aussi la présence de microorganismes chez les dyspeptiques acides. Mathieu et Rémond (1892), Soupault (1893) ont trouvé, dans les estomacs dilatés des hypersécréteurs chlorhydriques, des acides organiques aussi abondants que dans les estomacs cancéreux privés d'acide chlorhydrique.

Et ce sont les acides organiques qui indiquent les mauvaises fermentations : acide lactique, acide acétique» acide butyrique, acide valérique ou valérianique, acide propio-

nique, acides gras , sur lesquels nous reviendrons et

dont nous verrons l'activité toxique et l'action sur le foie.

Donc, le gros élément de production des poisons dans toute l'étendue du tube digestif (estomac et intestin), c'est l'atonie musculaire et la stase des aliments.

A cela s'ajoute souvent un autre élément primitif ou secondaire: «lagastrite chronique, qui contribue, par l'abondance du mucus sécrété, à la production de fermentations anormales».

Vous savez le rôle d'Hayem dans la résurrection et l'étude récente des gastrites: la plupart des inflammations de la muqueuse stomacale aboutissent à la transformation muqueuse desglandes de l'estomac, d'où diminution des fonctions digestives, de l'appareil peptique et augmentation de la quantité de mucus. Ces phénomènes se produiraient aussi, au moins dans beaucoup de cas, dans ce

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CIRRH08E ATROPHIQUE DU FOIS 359

qu'on appelle les dyspepsies nerveuses. Et ce mucus facilite le développement des fermentations anormales et des acides dangereux.

Ces diverses conditions de développement des fermentations anormales (atonie gastrique, stase alimentaire, gastrite muqueuse) se retrouvent, à des degrés divers, non seulement dans les gastropathies graves, mais dans rembarras gastrique: «Les glandes mucipares sont tuméfiées; en même temps, la sécrétion gastrique s'arrête et les acides de fermentation prennent naissance, tandis que les microorganismes pullulent». Ewald a trouvé dans ces cas des traces d'acide lactique et une notable quantité d'acides gras. Senator a trouvé de l'hydrogène sulfuré dans l'urine d'un cas semblable: « On conçoit, ajoute Boix, que la répétition d'accidents de ce genre amène une lésion définitive de la muqueuse et une dilatation permanente de l'organe».

Ce que nous disons de l'état de l'estomac pourrait se dire de l'intestin. Car dans les poisons cirrhogènes il ne faut pas séparer les poisons gastriques des poisons intestinaux; certains auteurs font même jouer un rôle plus considérable à ces derniers.

Or, les altérations de l'intestin augmenteront les poisons qui vont au foie, parce que les sucs digestifs ont norma^ lement une action destructive sur les toxines.

Charrin et Cassin ont démontré que les lésions de la muqueuse de l'iléon, arrêtant par réflexe les sécrétions digestives, rendent les toxines plus actives.

Tedeschi (1) fait jouera l'intestin, dans l'empoisonnement ricinique expérimental, un rôle supérieur à celui du foie.

Nencki, Sieber, Schoumow-Simanowski (2), pour une

(i) Tedeschi ; Giom, intemaz. Se, med,^ 15 mai 1898. (Rev, gén, de P<Uhol. itU., 1898, p. ni).

[i) Nencki* Sieber et Schoumow-Simanowski; Centralbl. f. Bakty 20 mai et !• juin 1898. (/Wd., 1898, p. 222).

360 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

série de poisons el d'antitoxines, ont montré que leur action est beaucoup moins forte par le tube digestif que sous la peau et que leur injection dans la veine mésenlérique est aussi toxique que leur injection dans la jugulaire, ce qui élimine l'action du foie.

Donc, la lésion de la muqueuse intestinale constitue un danger au point de vue de la toxicité plus grande des poisons intestinaux.

Voilà, d'une part, la série des poisons alimentaires d'origine gastrointestinale et, d'autre part, les conditions qui facilitent dans certains cas le développement de ces poisons.

Quels sont maintenant les effets de ces poisons du tube digestif sur le foie?

Un mot d'historique (1) à grands traits avant l'exposé des travaux contemporains.

Déjà, en 1813, Portai avait remarqué que les grands mangeurs ont ordinairement un foie volumineux. Brousssds père et fils avaient étudié les rapports du gros foie avec la gastrite et surtout la duodénite, appliquant cette loi de Bichat: l'action des glandes répond à la stimulation des surfaces où viennent aboutir leurs canaux excréteurs.

Andral se demande aussi si un grand nombre de maladies du foie ne reconnaissent pas pour cause, pour point de départ, une affection gastrointestinale, et publie notamment une observation d'hypertrophie générale du foie sans ictère avec gastroduodénite chronique.

Puis vient (1857) l'important Traité de Budd, dont je vous ai déjà cité une phrase. C'est la fin et le summum de cette période, quasi préhistorique, de la question. On oublie cela ensuite.

Leven (1879) commence l'ère actuelle. La dyspepsie,

(1) Boix ; Loc. cit., p. 62.

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 361

quand elle dure depuis un certain temps, finit par réagir sur le foie, entraîne des congestions de cet organe et des coliques hépatiques. Poucel (1883) met les produits altérés d'une digestion défectueuse à côté des alcaloïdes et du plomb comme agents nocifs pour le foie apportés parla veine porte.

Le premier grand travail est celui de Bouchard (1884). Cet auteur, recherchant systématiquement l'état du foie chez les dilatés de l'estomac, trouve, sur 389 observations personnelles de dilatation d'estomac, le foie tuméfié dans 23 o/o des cas, dans un quart des cas. Il décrit cette hypertrophie mobile, variant avec la dyspepsie, le foie en accordéon.

Bouchard a communiqué à Boix une plus récente statistique où, sur 652 gros foies, 240 étaient chez des dilatés de l'estomac et 69 chez des individus atteints de troubles digestifs (anorexie, constipation, diarrhée, verliges), soit à peu près la moitié des gros foies chez des dyspeptiques.

Le Gendre (1897), sur 61 dilatés (dyspeptiques ou latents), trouve 24 fois la tuméfaction hépatique, permanente ou intermittente.

Hayem (1894) déclare que les gastropathies jouent un rôle des plus importants dans la pathogénie des maladies du foie, la cirrhose hypertrophique coïncidant plutôt avec la gastrite hyperpeptique et la cirrhose atrophique avec les gastrites chroniques avec hypopepsie intense ou même apepsie.

Bouchard et Comby (thèse de Millon, 1893) ont étudié le foie des enfants atteints de troubles gastrointestinaux et ont trouvé dans ses altérations un bon signe confirmatif d'un état défectueux de l'élaboration des substances alimentaires.

Dagueret (thèse 1894) distingue; 1*" la congestion hépatique des dilatés avec fermentations anormales, congestion passive, sans accélération du cours du sang.

S6S CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

avec engorgement et stase ; 2* la congestion des dyspeptiques hypersténiques, presque toujours active, avec exagération du pouvoir fonctionnel de l'organe, et conclut : «Nous croyons que les désordres gastroinlestinaux ont une influence considérable, sinon le rôle prépondérant, dans la pathogénie des cirrhoses du foie. Nul doute qu'il n'existe des cirrhoses liées à des troubles gastrointestinaux, aussi bien aux dyspepsies de fermentation qu'aux dyspepsies hypersténiques avec hyperchlorhydrie. Du reste, toute cause provocatrice de congestions répétées et prolongées du foie est susceptible d'aboutir à la sclérose de cet organe».

La même année (1894), Hanoi (à qui Bouchard avait dit : quand nous direz-vous ce que sont les gros foies des dilatés et des dyspeptiques?), Hanot et Boix communiquent au Congrès de Rome (avril) leurs travaux, exposés dans la thèse de Boix (1895), sur les altérations permanentesdu foie consécutives aux troubles gaslrointestinaux, le foie des dyspeptiques.

Voici, d'après ces auteurs, le résumé des symptômes de la cirrhose non alcoolique du foie par autointoxication d'origine gastrointeslinale.

Chez l'adulte (35 à 54 ans), à la période d'état de la maladie, on trouve le foie volumineux débordant' les fausses côtes de 4 à 8 travers de doigt, mesurant en hauteur 20 à 25 centim. sur la ligne mamelonnaire, à surface lisse, égale, sans bosselure, en saillie. Le bord est facilement perceptible, quoique un peu épaissi ; l'organe est remarquablement dur, «on le dirait en bois». Lapalpation est peu ou pas douloureuse.

Pas d'augmentation appréciable du volume de la rate: pendant longtemps pas d'ascite, pas de circulation veineuse abdominale, jamais d'ictère, mais coloration urobilinurique des téguments (qui peut manquer).

L'urine est normale, mais elle peut contenir de l'uro-

CIRRHOSE ATftOPHIQUE DU FOIE 963

biline, parfois de Talbumine en plus ou moins grande quantité. Pas de sucre.

Dans les antécédents de ces malades, on ne trouve ni alcoolisme, ni paludisme» ni tuberculose, ni syphilis, ni infection récente ou ancienne. Ils sont depuis de longues années dyspeptiques, soit constamment, soit par intermittences, avec ou sans dilatation d'estomac.

Le foie augmente progressivement de volume et n'atteint que lentement ses dimensions maxima indiquées plus haut. Mais dès l'origine, ou presque dès l'origine, la dureté de l'organe est ligneuse. Le volume persiste, augmente pendant longtemps : deux des malades de Boix étaient en observation depuis 8 ans.

11 existe peu d î troubles fonctionnels. La dyspepsie persiste ; le malade se plaint d'une sensation de pesanteur dans rhypocondre droit, de constipation habituelle, d'une certaine lassitude rendant les travaux plus pénibl^s et plus vite fatigants. Le ventre est tympanisé.

Parfois, par intermittences, se produisent des embarras gastriques, avec augmentation de volume du foie et urobilinurie; parfois des poussées de périhépatite simulant la colique hépatique, parfois des hémorragies profuses qui peuvent contribuer à la mort. Le pronostic quoad vitam est plutôt bénin.

Quoique le nombre des observations réunies par Boix soitpeu considérable (7 et une autopsie), on peut déduire de là que les troubles dyspeptiques et les poisons alimentaires sont susceptibles de développer une lésion persistante (cirrhose) du foie.

Des travaux plus récents viennent à l'appui de cette manière de voir.

Tout d'abord, le Mémoire posthume (déjà cité) de Hanot (1899) contient une nouvelle observation.

Rovighi(l) déclareque les troubles digestifs, lesauto-

(1} Rovighi; Gazz, degli osped,, 24 avril 1899. {Rev, gén, de path. i$U. iSW, p. «1).

364 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

intoxications intestinales jouent un rôle important dans Tétiologie de la cirrhose. Sur 60 cirrhotiques de la Clinique médicale de Bologne, chez 6 (10 o/o), il n'y avait dans Tétiologie que des troubles gastrointestinaux intenses, diarrhées prolongées alternant avec la constipation.

Au point de vue expérimental, je vous rappelle les expériences déjà citées de Boix, celles de Prisco (viandes ou maïs putréfiés), de Zughilleri (vomissements de gastropathes ou de cirrhotiques), de Boix encore (composés aromatiques qui se forment dans les fermentations anormales de l'intestin: phénol, indol, scatol). Ces auteurs produisent, par l'injection sous-cutanée de ces diverses substances à des lapins, des intoxications chroniques et trouvent, au niveau du foie, une inflammation interstitielle au début avec dégénérescence des cellules.

Adami (1) a voulu déterminer récemment le microbe de la cirrhose. Tout en déclarant que la question n'est pas définitivement résolue, je vous rappellerai que ce microbe serait très voisin du bacterium coli, ce qui rend très probable son origine gastrointestinale.

Milian (2) rapporte deux nouveaux cas de cirrhose dyspeptique, insistant sur ce fait que «au fur et à mesure que la pathologie du foie est mieux étudiée, l'alcool perd progressivement du terrain dans le rôle pathogénique qu'on lui attribuait à propos des cirrhoses».

Donc, je le répète, la chose est bien établie aujourd'hui: il y a une cirrhose d'origine gastrointestinale ou toxialimientaire.

Il faut naturellement ajouter, ici comme pour la cirrhose alcoolique, que les poisons alimentaires ont besoin de complices étiologiques pour produire la cirrhose hépatique. Tous les dyspeptiques ne deviennent pas des cirrhotiques.

(1) Adami; Brit, med. Joum., 22 octobre 1898. {Revue gén. de Path^ int.^ 1898, p. 387).

(2) Milian ; Soc. anat,, mars 1899 (ibid,, 1899, p. 211).

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU, FOIE 365

L*aclioû immédiate des poisons alimentaires est déjà bien variable sur diverses personnes. Chomel avait remarqué que les mêmes aliments, un peu altérés ou faisandés, peuvent produire des accidents bien divers selon les personnes. On a le foie plus ou moins suffisant, on est ou non faible du foie.

Ensuite, pour que les troubles hépatiques passagers et intermittents (congestion) produisent la cirrhose, il faut que le sujet ait par lui-même de la tendance à faire de la sclérose. L'arthritisme apparaît et on peut appliquer ici les considérations énoncées plus haut sur le rôle de Tarthritisme dans la production des cirrhoses alcooliques. 11 va sans dire que l'arthritisme est pris ici dans son sens général (1).

Dans la plupart des observations de Boix, on note Tarlbritisme soit personnel, soit héréditaire.

L'anatomie pathologique de ces cirrhoses de dyspeptiques n'est basée, dans la thèse de Boix, que sur une seule autopsie. 11 définit la lésion : une hépatite interstitielle diffuse généralisée à tendance monocellulaire. C'est une cirrhose à gros foie.

Je ne parle pas ici de l'étude expérimentale de Boix; nous y reviendrons.

De tout cela, résulte la conclusion, bien établie, que la dyspepsie prolongée, que les poisons intestinaux des dyspeptiques peuvent produire, sans alcoolisme, des lésions persistantes du foie, une cirrhose.

Ce sont là les éléments étiologiques qu'on trouve chez notre malade. Voilà donc la cause de sa cirrhose.

Seulement (il y a un gros seulement)^ la cirrhose que je viens de vous décrire, d'après Hanot et Boix, comme

(1) Voir mes Leçons sur la nature du rhumatisme articulaire aigu et les divers états morbides dont il faut savoir le distinguer, in Leç. de Clin, méd., tu, p. 681.

â^ ClRttHOÔE ATftOPHiQUE DO FOIE

consécutive à l'intoxication gastrointestinale, est une cirrhose avec hypertrophie, et celle de notre nialade est une cirrhose atrophique, une cirrhose de Laënnec.

Voilà une nouvelle difficulté ou plutôt une nouvelle question qui se pose et se foçmule ainsi : les poisons gastroinlestinaux ne peuvent-ils produire que de la cirrhose hyperlrophique ? la cirrhose atrophique ne peut-elle pas, elle aussi, être consécutive à la dyspepsie?

Déjà, dans la thèse de Boix (quoiqu'il conclue au gros foie dyspeptique), nous trouvons des documents importants sur cette partie du problème. A la page 120, il dit : «Existerait-il une cirrhose atrophique par autointoxication d'origine gastrointestinale?» Et il résume alors un fait de Kutreff, très remarquable, avec autopsie, dans lequel la cirrhose hépatique vulgaire, avec atrophie, dilatation et hémorragie des veines œsophagiennes, sans alcoolisme, ni paludisme, ni syphilis, se développa «par suite de l'action des produits de décomposition nocifs du canal intestinal».

Cette observation, Boix la livre sans commentaires. «Mais, ajoute-t-il, elle prête à bien des réflexions qu'on oserait formuler si on ne craignait de heurter de front les dogmes sacrés».

Bien plus importante pour la question actuelle est la partie expérimentale de cette même thèse.

Pour étayer son histoire du foie des dyspeptiques, Boix étudie, sur le lapin, les efTels sur le foie de divers produits des mauvaises digestions, spécialement les acides butyrique, lactique, valérianique, acétique, oiéique, palmitique, stéarique, margarique, oxalique; et aussi l'aldéhyde, l'acétone, etc....

Il a réussi ainsi à faire des cirrhoses, mais, chose remarquable, il a fait, non la cirrhose hyperlrophique, comme dans les cas cliniques observés, mais la cirrhose atrophique, «type pour ain^i dire parfait de la cirrhose

aRRHOSE ATROPHIODE Dtl POfB 36?

atrophique de Laënnec» disent certains titres d'expériences.

Le fait ne pouvait pas ne pas le frapper: «On ne manquera pas de remarquer, dit-il (p. 197), que les substances expérimentées ont produit sur le foie de nos animaux non point une cirrhose hypertrophique diffuse, à tendance monoceiiulaire, comme on était en droit de s'y attendre après la lecture des deux premières parties de cette thèse, mais bien une cirrhose atrophiq^ie comparable à celle de Laënnec. Je n'y puis rien et je me contente d'enregistrer les observations et les faits».

Enregistrons aussi ce groupe de faits expérimentaux, rapprochons-les de l'observation de Kutreff que nous avons déjà citée, et des observations de Ségers, sur les habitants de la Terre de Feu, qui se nourrissent avec d'énormes quaptités de moules et ont des cirrhoses hépatiques qui deviennent atrophiques et s'accompagnent d'hémorragies terminales multiples.

Voilà trois ordres de faits qui indiquent déjà la possibilité de cirrhoses atrophiques du foie à là suite de dyspepsie. Il y en a d'autres.

Dans sa thèse (1892) déjà citée, LafBtte accumule tous les documents contre l'origine exclusivement alcoolique de la cirrhose atrophique du foie. Il cite une série d'auteurs qui ont observé et publié des faits de cirrhose atrophique sans alcoolisme d'aucun genre, il rapporte lui-même une série d'observations intéressante? d'adultes et d'enfants et, quoique l'étiologie gastrointestinale n'y soit pas nettement établie (nous sommes en 1892), il conclut néanmoins textuellement : «Sans nier le rôle des liqueurs spiritueuses dans la production des hépatites, nous pensons que ce rôle a été exagéré, spécialement en ce qui concerne la cirrhose atrophique, qui est, pour la majorité des auteurs, exclusivement provoquée par l'abus des boissons alcooliques. L'état du tube gastrointestinai devra être noté avec soin dans tous les cas d'atrophie scléreuse

368 aRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

de la glande hépatique. L'inflammalion et surtout Tulcération de la muqueuse gastrique, en ouvrant une voie sanguine ou lymphatique aux microorganismes contenus normalement ou accidentellement dans Testomac, peuvent retentir sur le foie et provoquer des phénomènes irritatifs des espaces périlobulaires. Il est probable que certaines hépatites interstitielles reconnaissent cette pathogénie».

Nous avons cité l'opinion de Hayem (1894), que les gastropathies jouent un rôle des plus importants dans la pathologie des maladies du foie et que la cirrhose hypertrophique coïncide plutôt avec les gastrites chroniques à hypopepsie intense ou même avec apepsie.

Dans le travail cité de Rovighi (1897), trois observations concernent des cirrhoses atrophiques, d'origine manifestement dyspeptique (1).

Maragliano (2) veut voir dans la cirrhose de Budd le premier stade hypertrophique de la cirrhose atrophique, dont il accepte ainsi et proclame l'origine dyspeptique possible. Voilà une série de documents qui, sans trancher définitivement la question, font bien entrevoir la possibilité d'une cirrhose atrophique (comme celle de notre malade) d'origine gastrointeslinale.

A ces documents, j'ajouterai les arguments donnés par les partisans de la théorie dyspeptique de la cirrhose alcoolique.

Nous avons vu, et j'y ai insisté à dessein, robscurilé que laisse encore dans l'esprit l'étiologie alcoolique des cirrhoses, si on cherche à en creuser la pathogénie. Alors, quand on a connu les cirrhoses dyspeptiques, on s'est demandé si on ne trouverait pas là l'explication cherchée et si la cirrhose de Laënnec, la cirrhose alcoolique, ne serait pas due, non à l'action directement cirrhogène

(1) Boix; Revue sur les maladies du foie. [Arch, gén. de méd., août 1899, p. 210).

(2) Maragliano; Gazz, degli osped., 1899. (Revue citée de Boix, p. 212J.

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 360

deTalcooi, mais: T à l'action de Talcool sur Testomac ; 2* à la dyspepsie ainsi produite sur le foie.

Déjà Boix disait dans sa thèse: «L'alcool est donc toxique, mais non irritant. Mais s'il n'est pas irritant pour le foie, il l'est à un haut degré pour la nnuqueuse stomacale. La gastrite des buveurs est chose tellement commune, quelle que soit sa forme hyperpeptique, muqueuse, ulcéreuse ou hémorragique, que c'est peut-être à elle et non point à l'alcool qu'il conviendrait de rapporter bon nombre de cirrhoses dites alcooliques, la gastrite chronique aboutissant à la dilatation et à la stase alimentaire, c'est-à-dire à la fermentation anormale».

Et il attribuait cette dyspepsie non pas tant à l'alcool qu'à ce qui l'accompagne ou le suit: dans le vin, les matières colorantes, les éthers de plusieurs natures, les aldéhydes, les acétones, l'acide acétique. Dans certains alcools de vins, on trouve de l'alcool amylique et même de l'acide sulfurique. Ce seraient là les agents producteurs de la dyspepsie et la dyspepsie engendrerait la cirrhose hépatique.

Plus récemment (1898) ( 1 ) , dans une discussion à l'Académie de Médecine sur les causes de la cirrhose (soulevée par Lancereaux), Riche, après avoir réfuté les idées de Lancereaux, rappelle les travaux de Hanot et de Boix sur l'origine gastrointestinale de la cirrhose, puis montre les effets nocifs sur l'estomac des vins qui s'acétifient rapidement dans le tube digestif et à plus forte raison de ceux qui sont acides avant l'ingestion. Si le plâtre fait mal, ce serait ainsi en augmentant l'acidité du vin et, par suite, l'action nocive sur l'estomac.

A peu près au même moment (1897), Inghilleri (2) arrive à des conclusions très analogues dans des travaux expérimentaux importants. Quelques citations ne seront pas inutiles.

X Boix; Rev- cilée.

i) iDghUleri; Il Policlin., 15 nov. 1897. (Rev. citée de Boix). CiAtsiT; Clin, méd., 4— série. 25

Googï(

370 CIHRHOSi: ATHOPHIQUE DU FOlK

«Sûreinenl, dans la conception de la loi de genèse, la physiopalhologie s'est arrêtée au fait étiologique brut que lui fournissait la Clinique, comme elle l'a fait pendant longtemps pour la pathogénie des infections a frigore. L'alcool, dans le cadre du processus des hépatites, occupe certainement une fonction secondaire et non nécessaire, puisqu'il peut être remplacé par divers autres facteurs. L'alcool, dans la genèse des hépatites, ne représente donc pas la cause efficiente, mais seulement celle qui, par son action sur la cellule, crée un état d'insuffisance et, par conséquent, une opportunité morbide el met, d'autre part, en action les causes cirrhogènes; parmi celles-ci, celle qui mérite le plus de considération est le trouble biochimique gastrointestinal; en d'autres termes, le rôle de l'alcool dans la genèse de la cirrhose peutélre compris seulement comme celui du froid dans les maladies a frigore».

Et ailleurs: «Dans mes recherches sur l'alcoolisme expérimental, j'ai pu constater que les lésions progressives du foie s'associaient toujours à des lésions de la muqueuse gastrique de nature chronique et que ces dernières précédaient sûrement les premières, comme le démontrait la priorité d'apparition des troubles fonctionnels gastroentériques (la diarrhée, le météorisme précédaient toujours l'apparition de l'urobiline, de l'indican... dans l'urine) et la plus grande chronicité des lésions gastriques. C'est donc les troubles gastrointestinaux que je considère comme primum movem du processus irritatif du tube digestif et des vaisseaux hépatiques, processus qui manquait en l'absence de toute lésion fonctionnelle ou somatique de l'eslomac».

Enfin, Inghilleri «arrive à cette conclusion que Talcool ne provoque qu'indireclement la cirrhose atrophique: il produit d'abord une gastroentérite chronique qui augmente les éléments de putréfaction inlestinale, véritables facteurs de la sclérose hépatique».

ciRUHosr. atropMique du foie 3tl

Raraond (1), dans un travail fait chez Chauffard, combat celle théorie dans ce qu'elle a de trop simpliste et d'exagéré. Pour lui, l'alcool agirait bien sur le foie et entraverait sa fonction antitoxique : il rappelle les expériences de Cassaet et de Strumpell, et ajoute les siennes propres pour rétablir. Le pouvoir antitoxique du foie élanl ainsi entravé, «les toxines intestinales, incomplètement modifiées, réagissent à leur tour sur la cellule hépatique, qui subit ainsi l'impression de deux éléments nocifs, dont l'action s'additionne».

Vous voyez qu'encore dans cette manière de voir, l'alcool est dépossédé de son rôle d'agent direct et exclusif de la cirrhose alcoolique, il reste seulement le collaborateur ou le complice des poisons gastrointestinaux.

Dans le même ordre d'idées, Gilbert et Surmonl (2) rappellent les travaux de Gratia et de Chauffard, qui ont montré l'importance des lésions intestinales dans la cirrhose vulgaire ; ils soulignent ce fait clinique que la plupart de symptômes de la période dite préascitique de la cirrhose sont justement des troubles de l'appareil digestif; et, en somme, ils semblent accepter celte conception, d'après laquelle «la cirrhose alcoolique telle que nous l'observons chez l'homme serait due moins ii l'action directe de l'alcool sur le foie qu'à son intervention dans la production des troubles gastroinlestinaux, qui,àleur tour, réagiraient sur l'appareil hépatique et seraient l'intermédiaire obligé entre l'alcool absorbé et la cirrhose».

Et ainsi Boix peut conclure, dans une Revue récente des Archives générales de médecine : « La cellule hépatique est d'abord touchée soit par l'alcool, soit par d'autres ingesla, soit par une maladie infectieuse quelconque, et devient insuffisante, ce que l'on constate par les signes ordinaires et surtout par l'urobilinurie et l'augmentation de la toxicité urinaire. Si le tube digestif est resté

'M Ramond; Pathogénie des cirrh. du foie. {Presse mdd,, 1897. p. na). (2, Gilbert et Surmont ; Art. cité, p. 322.

372 CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

indemne ou n'a été que passagèrement atteint, les choses restent en l'état ou reviennent à la normale. Si, au contraire, les agents nocifs pour la cellule hépatique ronl été aussi pour la muqueuse digestive; si, en d'autres termes, des troubles gastrointestinaux ont été constitués, les produits de ces fonctions digeslives défectueuses arrivent en abondance chaque jourà la cellule qui, insuffisante, ne peut les transformer en substances indifférentes, et, restant en nature, grâce à la stase au contact des vaisseaux portés et de leurs ramificiitions, déterminent la prolifération du tissu conjonclif en même temps que l'endophlébile ; le processuss'étend le plus souvent aux vaisseaux hépatiques et aux canaux biliaires par voie descendante..., les agents nocifs sont, selon toute apparence, les acides de fermentation et les toxines, col i bacillaire ou autres, qui se produisent en bien plus grande abondance dans un tube digestif malade».

J'ai insisté sur cette théorie dyspeptique de la cirrhose alcoolique, parce que la question est neuve, encore peu classique, et surtout parce que cela augmente et complète singulièrement notre faisceau de documents sur la cirrhose atrophique d'origine toxialimentaire.

Tous ces faits (ou la plus grande partie tout au moins) de cirrhose alcoolique sont des cirrhoses atrophiques. Cela augmente donc, d'un gros paquet, la somme des cirrhoses atrophiques d'origine gastrointestinale.

Car on ne peut arguer de la collaboration de l'alcool dans ce cas pour les exclure de ce groupe. Nous avons bien toujours dit que, même dans les cas les plus typiques, les poisons gastrointestinaux ont toujours besoin de complices pour produire la cirrhose hépatique: là c'était l'arlhritisme, ici c'est l'alcoolisme.

Il reste établi que, si on groupe tous ces faits depuis les expériences de Boix avec les acides gras et autres produits de dyspeptiques jusqu'aux cirrhoses des alcooliques dyspeptiques, on a un faisceau considérable de preuves

CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE 373

qui permettent de supposer que la dyspepsie peut faire de la cirrhose atrophique ; proposition qui complète celle de Hanot et Boix; proposition qui, en même temps, loule probable qu'elle est, n'est pas encore classique, pour laquelle il n'est donc pas indifférent d'apporter de nouveaux faits cliniques. D'où l'intérêt du fait que nous avons observé ensemble et qui a fait le point de départ de ces Leçons.

Toute Leçon clinique doit se terminer par un couplet thérapeutique qui en est comme la moralité.

Je ne veux pas vous faire le traitement des cirrhoses atrophiques d'origine gastrointestinale.

Mais je veux vous montrer cependant la portée pratique elles applications thérapeutiques de cette question qui, à première vue, paraît un peu théorique.

L'idée qui se dégage de tout cela, c'est le rôle considérable des troubles gastrointestinaux dans la production de la cirrhose atrophique, qu'elle se développe chez un arthritique, un alcoolique ou autrement. Donc, la dyspepsie de la phase préasci tique de la cirrhose atrophique n'esl plus seulement un symptôme utile pour le diagnostic, c'est une source d'indications thérapeutiques Donc, à la phase préasci tique déjà, il faut non seulement supprimer l'alcool, mais traiter la dyspepsie et surveiller le régime. Comme le lait est le meilleur aliment pour éviter les poisons et traiter la gastrite, le régime lacté n'est plus seulement, comme diurétique, le traitement de choix de la phase ascitique, mais il est même le traitement de la première période. Vous y joindrez l'entéroclyse matin et soir avec de l'eau bouillie naphtolée. Avec cela et une hygiène sévère vous pourrez conjurer les accidents graves.

Je n'insiste pas. Mais vous voyez qu'il y a là tout un paragraphe neuf, qui a sa partie pratique et thérapeutique: le rôle des troubles gastrointestinaux dans la production de la cinhose atrophique.