Étude générale : d'un coté, de la cx)ntragturb

DE l'autre, du faisceau PYRAMIDAL

1. Étude de la contracture en général et de Pétat parétospasmodique

A. Qu'est-ce d'abord qu'une contracture? Sans avoir la prétention d'en faire une définition, la meilleure manière de décrire la contracture, c'est de dire que c'est un

«élal de contraction permanente involontaire». Permanente ne veut pas -dire qu'il n'y ait pas des variations dans la contracture. Le sommeil, Tanesthésie chloroformique, les mouvements associés, la volonté même peuvent quelquefois la modifier partiellement.

Il faut distinguer la contracture de certains états analogues, tels que le spasme, la crampe et la rétraction musculaire.

Autrefois, le mot spasme s'appliquait aux muscles de la vie organique; aujourd'hui, son acception s'est élargie, et on dit: contracture de l'intestin et labes dorsal spasmodique. Le spasme est plus brusque et plus court, moins tenace.

La crampe est une contracture courte et douloureuse. C'en est une variété, car la douleur ne fait pas partie intégrante de la définition de la contracture.

La distinction est plus importante à établir avec la rétraction musculaire. La rétraction, qui peut du reste être une conséquence de la contracture, est une déformation, un raccourcissement dû à la production du tissu inodulaire. Le sommeil et le chloroforme ne peuvent en rien la modifier. Quand nous étudierons la physiologie pathologique de la contracture, nous aurons à réfuter la théorie de FoUin, qui identifie les contractures avec ces rétractions fibreuses.

B. Comment classer les contractures?

Trop souvent, les auteurs confondent dans une même classification des bases diverses de distinction. Ainsi, dans un livre très récent et d'ailleurs remarquable, le Traité de diagnostic médical et de séméio/offie de Mayet (1), les divisions sont, dit-il, «basées à la fois sur la pathogénie et la topographie». Et alors, dans les onze espèces de contractures qu'il admet, trois sont distinguées par la

Mayet; Traité de dianfi' ^^^' ^^ de séméiologie, 1898, t. I, p. 639.

nature de rinfection ou de l'intoxication qui les a produites: I. Origine loxiinfectieuse (tétanos, par exemple). H. Autoinloxication sans infection (tétanie, par exemple). III. Action toxique d'origine externe (strychnine, ergot, par exemple) ; puis d'autres sont distinguées par Torgane lésé: centres nerveux, nerfs, muscles; d'autres encore par la nature anatomique des lésions: inflammation chronique, lésions irritatives non phlegmasiques, dégénérescence, ou par l'absence de lésions : réflexes, névroses.

Chacune de ces bases de classification est très juste, mais il ne faut pas les confondre dans la même classification. On s'expose à séparer des groupes qui devraient être réunis et à réunir dans un même groupe des parties de divers groupes naturels. Ainsi, deux contractures de même origine infectieuse ou toxique peuvent avoir des sièges d'organes différents ou des natures anatomiques différentes. Si bien que des cas du 1" groupe (origine infectieuse) peuvent appartenir au 5° (inflammation chronique des centres) ou au 10" (par lésions des nerfs), etc.

Quand on veut étudier et classer les divers cas d'un symptôme, les contractures en particulier, il faut avoir trois classifications séparées : une basée sur l'origine nosologique (nature de l'infection ou de l'intoxication, de la maladie vraie), une basée sur la nature anatomique (inflammation aiguë ou chronique, etc.), une basée sur la nature de l'organe atteint (cerveau, moelle, nerfs, muscles).

Cela dit, nous n'avons pas à nous occuper ici des deux premières classifications. Ne voulant faire l'étude que de la physiologie pathologique et de la valeur séméiologique d'un symptôme, comme un symptôme est toujours en rapport avec un siège de lésion, c'est ce siège que nous devons étudier.

Donc, nous étudierons seulement les contractures avec

lésions d'organes. Ces contractures avec lésions d'organes, nous les diviserons en myopathiques (musculaires) et névropathiques (systènie nerveux), et, dans ces dernières, nous étudierons exclusivement celles qui dépendent d'une lésion de la moelle (éparses dans les groupes V, VletVIIdeMayet).

Voilà le terrain précisé à ce premier point de vue.

C La contracture, chez les malades qui entrent dans notre sujet, n'apparaît pas toujours, comme nous venons de le dire, à l'état de contraction permanente. 11 y a ce queBrissaud (1) a appelé la contracture latente. Cet auteur cite notamment, dans sa thèse, une hémiplégique paraissant guérie; «Elle fait mouvoir son membre supérieur dans tous les sens et lui donne toutes les positions imaginables; il lui est cependant impossible de travailler ou de rien faire avec suite» ; dès «qu'elle applique son attention à un but quelconque, ce membre se raidit, les doigts se fléchissent dans la main, et la contracture renaît pour un instant avec tous les caractères habituels-». C'est l'état d'imminence de contracture.

Eh bien, dans ces cas, il y a des symptômes à connaître et à rapprocher des contractures.

C'est d'abord l'exagération des réflexes tendineux; puis les phénomènes que, faute de meilleur mot, nous appellerons, avec Sternberg, les phénomènes cloniques (clonus du pied ou trépidation épileptoïde, danse de la rotule...), enfin certains réflexes cutanés anormaux (réflexe plantaire, phénomène des orteils).

Tout le monde n'admet pas le rapprochement de ces divers phénomènes et des contractures. Ainsi, van Gehuchten a déclaré récemment (2) que c'est à tort que Brissaud a considéré l'exagération des réflexes comme

(1) Brisgaud ; Thèse citée, p. 67.

(2) Van Gehuchten ; Loc. cU. (Journal de neurologie^ 1897, p. 738).

un état d'imminence ou d'opportunité de contracture. Et déjà, en 1881, Debove(l) avait dit: «Il est vraisemblable que le lien qui unit l'exagération des réflexes tendineux et la contracture est moins intime qu'on ne l'admetgénéralement».

Tout au contraire, la clinique établit cette relation et, tous les jours, je vous en donne la preuve au lit du malade.

De même, en 1884, Maurice de Fleury, alors interne à Bordeaux, a, dans un travail (2) fait sous la direction de son père (Armand de Fleury) et de Pitres, voulu démontrer la non-identité, l'inconstance du parallélisme entre les phénomènes cloniques et l'exagération des réflexes tendineux. Nous reviendrons sur cette discussion, mais vous pouvez retenir, dès à présent, qu'en fait, le même groupe clinique comprend ces trois grands ordres de faits symptomatiques: les contractures, l'exagération des réflexes tendineux et les phénomènes cloniques.

Cela dit, vous me permettrez d'insister un peu sur la description clinique de ces divers symptômes, parce qu'ils sont d'une recherche quotidienne en clinique et qu'ils ont été, dans ces derniers temps, l'objet de travaux importants qui méritent d'être exposés et discutés.

D. C'est d'abord l'exagération du réflexe rotulien signalée en même temps (1875) par Erb(3) et par Westphal (4) dans deux Mémoires qui se font suite dans les Arckiv fur Psychiatrie et qu'ils déclarent, l'un et l'autre,

(1) Cit Sternberg; Loc, cit., p. 186.

(2) Maurice de Fleury; Note sur les rapports de la trépidation épileptoide du pied avec l'exagération des réflexes rotuliens {Rev. de Méd., 1884, t. rv, p. 656).

(3) Erb ; Veh. Sehnenrefl. bei ges. u. bei Rûckenmarks-Kr,, {Arch. f. Psych, 1875, t. V, p. 792 (daté de Heidelberg, 22 janvier 1875).

(4) Wcslphal; Ueb, ein. Beioegungs-Erschein. an gelâhmt Glied. H. Ueb. ein d. mechan. Einwirk, auf Sehnen. u. musk. Lervorgebr, Bewegungserschein. ibid., p. 803.

faits indépendamment l'un de l'autre (1). Dans ces Mémoires historiques, Erb et Westphal étudient le réflexe rotulien et son exagération ; Westphal signale sa disparition dans le tabès (signe de Westphal) ; Erb admet la nature réflexe du phénomène, tandis que Westphal l'attribue à l'excitabilité directe des muscles.

C'est avec un peu d'exagération que Fraenkel(2) vient de dire (à New- York) que ces Mémoires d'Erb et de Westphal peuvent être mis à côté de la découverte de la percussion et de l'auscultation, et que la connaissance et la correcte détermination clinique des réflexes sont aussi importantes pour le neurologiste que la percussion, l'auscultation et le sphygmographe pour les cliniciens internes. Mais il n'en est pas moins vrai que ces Mémoires ont réellement ouvert une voie nouvelle et créé un chapitre nouveau important en Neuropathologie.

Vous savez en quoi consiste le réflexe rotulien et comment on détermine son existence, son exagération ou sa diminution.

Quand on percute sur le tendon rotulien, on obtient normalement une contraction réflexe du triceps et l'extension de la jambe sur la cuisse. 11 faut avoir soin au préalable de mettre les muscles au repos, soit en passant l'avant-bras au-dessous de la cuisse du malade, soit en faisant pendre ses jambes au bord du lit, ou bien, le sujet étant assis, en mettant sa jambe en demiextension, le talon reposant sur le sol.

Si le réflexe est diminué, sa révélation est plus délicate, mais les moyens ne manquent pas (3). Il y a

(1) Voir la note iôid., p. 803.

(2) Joseph Fraenkel; Weit. Beitr. z. Verhalten d. Re/l. bei fiohen Querschnitssmyelitiden {New-York d. medic. Gesellsch, in D. Zeitschr. f, Nervenheilk., 1898, t. XUI, p. 274).

(3) Voir, pour tout ce paragraphe :

Ganaull; Contribution à l'étude de quelques réflexes dans l'hémiplégie de cause organique. Th. de Paris, 1898.

Siemberg; Die Sehnenrefl.undihre Bedeut. /*. d. Pathol. d. Nervensyst. Leipzig, 1893.

CONTRACTURES ET FAISCEAU PYRAMIDAL l3

d'abord la répétition du choc, la friction de la peau et le massage de la région qu'on va percuter. Toute une série de moyens cherchent à détourner l'attention du sujet sur une sensation ou sur un autre acte; ainsi, Sternberg fait frapper fortement des mains; Rosenbach fait lire le sujet à haute voix ; Jendrassik, après avoir réuni les mains du malade, lui ordonne de tirer en sens inverse, cet auteur recommande d'agir tout de suite après la manœuvre, autrement l'action suse; Sternberg se fait saisir el serrer la main par le malade, ou bien il fait regarder au plafond ; Petit fait examiner la pupille par un aide.

Pour étudier les réflexes tendineux des bras ou de la mâchoire, on ordonne au sujet de serrer les cuisses. A côté du réflexe rotulien, il y a en effet une série d'autres réflexes tendineux à explorer, surtout dans les cas d'exagération possible que nous étudions. Sternberg, qui a très bien étudié tous ces réflexes tendineux, les énumère tous et en trouve22 (^m^^^^n Smn^: au sens étroit du mot) et 56 en y comprenant certains réflexes à côté : osseux, périostiques, articulaires, des fascias.

Tandis que, pour le réflexe rotulien, l'exagération seule (ou la diminution) est pathologique ; pour d'autres, le fait d'exister suffît à constituer un symptôme, faisant partie du groupe que nous étudions (1). 11 en est ainsi pour les fléchisseurs ou extenseurs des doigts, pour le biceps, pour le pectoral, etc.

On a décrit plus récemment le réflexe du tendon d'Achille. Pour l'obtenir on fait placer le sujet à genoux sur un siège, les pieds dépassant, et on percute le tendon avec un marteau. Babinski a beaucoup insisté sur l'étude de ce réflexe ; il a d'abord signalé sa disparition dans la

(1) Voir, pour ce paragraphe : Blocq etOnanoff; Séméiologie et diagnostic des maladies nerveuses, 1892.

sciatique (1), en faisant un moyen de dépister la simulation, et plus récemment sa disparition dans le tabès (2), où il vaudrait le signe de Westphal. Il existe un autre moyen de constater ce réflexe (qui est normal). Le malade étant couché, on passe sous le pied, en étrier, une bande circulaire de 70 à 80 centim. de longueur; sous Tautre extrémité de la bande, on place un marteau ou un couteau à papier, et, la bande étant tendue, on percute avec un autre marteau sur le premier, dans le sens opposé à celui des contractions volontaires du muscle examiné.

Ë. Ceci nous amène à étudier un nouveau procédé pour constater l'exagération des réflexes tendineux. Ce n'est plus par la percussion d'un tendon, mais par l'extension rapide de ce tendon, par le déplacement rapide d'un muscle dans le sens opposé à celui qu'entraîne la contraction volontaire de ce muscle. C'est un groupe spécial de phénomènes que nous pouvons englober sous le nom de phénomènes cloniques (expression de Sternberg). Le type en est la trépidation épileptoïde ou clonus du pied. Ce phénomène, qu'on peut provoquer par la flexion brusque du pied sur la jambe, consiste en une série de mouvements alternatifs d'extension et de flexion, exécutés par la pointe du pied.

Ceci est de découverte française et antérieur aux Mémoires d'Erb et de Wesphalt de 1875 sur les réflexes tendineux.

En 1862, Vulpian et Charcot notent le phénomène dans une observation de sclérose en plaques publiée en 1866 [Société médicale des Hôpitaux) y on le trouve décrit dans les thèses d'Ordenslein (1867) sur la paralysie agitante et la sclérose en plaques disséminées, et de Dubois

(1) Babinski; Soc, méd. des hâp.y 18 décembre 4896.

(2) Babinski; fbid., 21 octobre 1898.

CONTRACTURES ET FAtSCEAU PYRAMIDAL l5

(1868) sur l'ataxie locomolrice. Puis Charcot et Joffroy le signalent (1869) dans une observation d'atrophie musculaire progressive, dans les Archives de physiologie.

Du reste, cette trépidation épileptoïde était une variété de Tépilepsie spinale, décrite par Brown-Séquard en France, dès 1858, dans les Archives de physiologie.

Et, dans son Mémoire de 1866 (déjà cité), Bouchard décrivait un autre clonus, celui de la main, chez les hémiplégiques contractures. Laissez-moi vous citer ce passage peu connu : « Quelquefois, en soulevant par le bout des doigts le bras contracture d'un hémiplégique, on voit le membre tout entier agité par un tremblement épileptoïde rapide, semblable à celui qu'on détermine par le même procédé dans les membres inférieurs des malades atteints de compression delà moelle».

Les clonus du pied et de la main ne sont pas les seuls phénomènes cloniques. Le réflexe dit massétérin, qu'on devraitappeler plus correctement réflexe de la mâchoire, s'obtient par le même mécanisme, par l'abaissement brusque de la mâchoire inférieure. La danse de la rotule (Erb, Bechterew) provoquée par la projection en bas de cet os, le réflexe du gros orteil (Lewinski) produit par son extension brusque, et d'autres encore, plus rares, décrits par Sternberg, ressortissent à ce même groupe.

Le mécanisme général de production de tous ces phénomènes cloniques est l'extension brusque (tiraillement en sens inverse de la contraction normale) d'un tendon. Dans les cas où l'exagération est considérable, il suffit d'une percussion de la peau, d'un mouvement volontaire, de mouvements associés, ou encore d'une position spéciale pour les provoquer. Par exemple, la pointe du pied reposant seule sur le sol, le membre inférieur entre en trépidation.

On a discuté la nature de ces phénomènes cloniques. Maurice de Fleury a contesté leurs rapports avec Texa-

16 CONTkACTURES ET FAISCEAU PYRAMIDAL

gération des réflexes tendineux, en se basant sur certains faits cliniques où la concordance n'existait pas, et sur des expériences dans lesquelles la compression d'un membre (par la bande d'Esmarch) faisait disparaître Tun des phénomènes et pas l'autre.

La coïncidence n'est pas constante, il est vrai, mais elle est fréquente. Les phénomènes cloniques représentant un degré de plus que l'exagération des réflexes tendineux, on comprend donc la diminution de l'excitabilité par l'anneau compressif et la disparition d'un phénomène, à l'exclusion de l'autre (Sternberg). Vous pouvez admettre aujourd'hui avec Sternberg que les phénomènes cloniques sont des phénomènes réflexes ne se produisant que quand l'excitabilité réflexe des tendons est exagérée et dans les seuls muscles dont les réflexes tendineux sont exagérés

Donc, phénomènes cloniquesel réflexes tendineux exagérés forment un seul grand groupe, auquel Sternberg attribue un rôle physiologique spécial de protection des articulations contre les chocs et les tiraillements des tendons.

A côté de ces phénomènes de premier ordre dans l'histoire des contractures spéciales, il nous reste à parler de quelques autres moins importants, sur lesquels l'attention a été attirée par des travaux récents.

F. En 1894, P. Marie a attiré l'attention sur une particularité à connaître, c'est ce qu'il appelle le réflexe contracterai des adducteurs de la cuisse (1); en percutant le tendon rotulien d'un côté, on détermine du côté opposé la contraction des adducteurs de la cuisse. Ce réflexe contralatéral peut persister alors que le réflexe rotulien direct ne se produit pas. En voici la technique : le sujet est couché, les jambes nues, fléchies (talons à 30

(1) Pierre Marie ; Soc. mcd. des hôpitaux, 13 avril 1893. Cit. Ganault.

CONTRACTtJRES ET FAISCEAU PVRAMIDaL 1"?

centim. des fesses), les pieds presque réunis, les cuisses fortement écartées sans effort, ni raideur. On passe alors un poignet sous un jarret, on percute le tendon rotulien d'un côté, et on observe les adducteurs de l'autre ; on voit (ou non), à ce moment, une saillie des adducteurs et l'adduction du genou. Ce dernier mouvement est très marqué dans certains cas.

Il existe un autre procédé, surtout pour les cas où l'exagération du phénomène est manifeste. Les jambes sont étendues sans effort, les deux talons à 40 centim. l'un de lautre ; quand on percute le tendon rotulien d'un côté, on voit l'adduction du gros orteil ou même de tout le membre du côté opposé.

C'est là le réflexe fémorocroisé adducteur de Féré, dont il rapproche le réflexe fémorocroisé extenseur. Dans ce dernier cas, la percussion du tendon rotulien d'un côté détermine l'extension de la jambe du côté opposé.

Tous ces réflexes fémorocroisés doivent être recherchés dans les cas que nous étudions, leur exagération fait partie du syndrome que nous analysons.

G. Les réflexes cutanés ont une histoire clinique bien distincte de celle des réflexes tendineux ; leurs troubles sont indépendants de ceux des réflexes tendineux, soil dans un sens (vieux hémiplégiques), soit dans l'autre (tabès) .

Cependant, certains réflexes cutanés peuvent être utilisés et doivent être étudiés dans les cas qui nous occupent. Je vous citerai d'abord le réflexe plantaire, et je vous ferai remarquer à leur sujet, avec Brissaud (1), que ces réflexes sont mal nommés, car ils ont une base variable de nomenclature. Alors que le réflexe crémastérien est ainsi nommé du muscle aboutissant, le réflexe plantaire est ainsi nommé de la région excitée. Cela dit, le réflexe

(1) Brissaud; Le réflexe du fascia Ma {Gaz. hehd,, 1896, N* 22, p. 253). Gbassbt ; Clin, méd., 4"* série. 3

plantaire est très variable à l'étal physiologique. 11 faut se méfier du caractère chatouilleux ou non de chacun et des mouvements automatiques de défense que le membre inférieur exécute quand l'excitation plantaire est trop forte, trop désagréable ou douloureuse. On doit se contenter d'un attouchement léger, d'un frôlement.

Que se passe-t-il alors? Pour Blocq et Onanoff (1), il se produit une contracture de plusieurs muscles du membre inférieur. Pour Babinski (2), c'est une flexion générale de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse et des orteils sur le métatarse. Brissaud, qui a mieux étudié les effets des très légères excitations, insiste sur la contraction isolée des adducteurs (adduction de la pointe du pied) et, avant tout, sur la contraction isolée du tenseur du fascia lata.

Le tenseur du fascia lata forme la limite externe d'une fossette limitée en dedans par la partie supérieure du couturier, et en haut par l'épine ihaque antérosupérieure (sommet de l'angle formé par le couturier et le tenseur du fascia lata). Le fond de cette fossette est formé par le tendon et les premières fibres du droit antérieur.

Cette fossette n'est visible à l'état physiologique que chez les sujets bien musclés dans la station verticale. Brissaud, à qui nous empruntons tous ces détails, ajoute qu'elle n'avait pas échappé à la statuaire antique: «l'Hercule Farnèse vous en offre le meilleur spécimen, d'un schématisme outré, mais elle est encore facile à distinguer sur le Faune en marbre rouge antique du Vatican, dont les formes sont moins athlétiques».

La contraction isolée de ce muscle, provoquée par l'excitation plantaire, fait apparaître soudainement, en dehors du couturier, un bourrelet linéaire qui vient recouvrir la fossette fémorale. Le frôlement doit être fait légèrement

(i) Blocq et Onanoff; Loc. cit., p. 427.

(2) Babinski; Soc. de Blol., 22 février 18%. Cit. Ganault

sur la plante du pied avec un crayon, par exemple, le malade ayant les yeux fermés et rattention détournée,

Ganault (1) confirme les conclusions de Brissaud sur la fréquence de la contraction isolée du tenseur du fascia lala et y ajoute, pour d'autres cas, la contraction de quelques muscles propres du pied. Ainsi, quand on excite la région externe de la plante, il se produit un faible mouvement de flexion et d'écartement de la première phalange des trois derniers orteils ; ou la flexion sans écartemenl des quatre derniers orteils quand on excite le domaine du plantaire interne.

L'étude de ce réflexe plantaire est surtout utile au point de vue qui nous occupe à cause du trouble que Babinski a décrit en 1896 sous le nom de phénomène des orteils. C'est un trouble non plus dans Tintensité du réflexe (comme tous ceux que nous venons d'étudier), mais un trouble dans sa qualité, dans son mode réactionnel, « une perturbation dans sa forme». Dans ces cas, l'excitation plantaire produit tous les mouvements de flexion classiques ; seuls, les orteils font exception et se redressent en extension sur le métatarse.

Babinski a rapproché ce symptôme des contractures et de l'exagération des réflexes tendineux ; plusieurs auteurs ont confirmé la manière de voir de Babinski, notamment van Gehuchten (2). Ce symptôme fait donc bien partie du groupe que nous éludions. C'est au gros orteil que ce mouvement d'extension est le plus net et le plus fréquent, puisqu'on peut même ne l'observer que là.

Voilà tout un groupe de symptômes que nous devions mentionner et étudiera côté des contractures, parce qu'ils les accompagnent, les précèdent ou les remplacent.

(1) Ganault; Loc. dt, p. 86.

(î) Van Gehuchten ; Journal de neurologie^ 1898, N" 8, 5 avril, et Glorieux; /Wd, 1898, N» 24, p. 482.

La compréhension du symptôme que nous étudions, et dont nous voulons déterminer le rapport avecie faisceau pyramidal, serait trop étroite, si nous la limitions au fait même de la contracture, du moins dans les contractures que nous étudions: contractures réflexophiles de Sternberg. Il faut l'étendre aux phénomènes que nous venons de décrire. Si nous nous sommes un peu attardé à cette étude, c'est que j'ai saisi et trouvé l'occasion de vous parler de quelques travaux nouveaux qui ne sont pas encore dans vos classiques et que nous utilisons cependant tous les jours ensemble dans les salles.

Nous avons donc étudié symptomatiquemenlle premier terme du titre de ces leçons : contracture. Passons maintenant au second, qui est le faisceau pyramidal,