PERFORATION INTESTINALE

Nous avons déjà vu que, dans un assez grand nombre de cas, l'ulcération , au lieu de se borner à la muqueuse et au tissu anormal qui forme les plaques gaufrées,' envahit la musculeuse ; il ne reste alors au fond de la plaie que le mince feuillet du péritoine qui recouvre l'intestin et empêche seul la sortie des matières contenues dans le tube digestif. Cette membrane elle-même a, dans quelques cas, participé à l'ulcération, et la perforation intestinale, qui établit une libre communication entre l'intérieur du canal intestinal et la cavité péritonéale; est le résultat de cette extension de l'ulcération.

Dans les cas où cet accident survient pendant le cours de l'affection typhoïde , le malade est ordinairement pris tout à coup, sans causes appréciables, de douleurs atroces qui sontsiiivies de tous les symptômes d'une péritonite générale suraiguë laquelle ,

presque constamment, ne tarde pas à entraîner la mort. A l'autopsie, on trouve ordinairement, avant même d'avoirouverties intestins, outrelesiésionsqui appartiennent à la péritonite aiguë, une perforation des trois tuniques de l'intestin et quelquefois un épanchement de matière fécale aux environs de cette perforation. En pressant avec la main l'intestin sur un point peu éloigné de cette ouverture, on en voit sortir des matières liquides mêlées de gaz. -Examinée à l'intérieur, cette perforation répond toujours aune ulcération qui est plus large que l'ouverture ellemême et où l'on voit évidemment que la perforation s'est faite de dedans en dehors et non de dehors en dedans. Quelquefois la perforation se trouve sur une grande ulcération; d'autres fois, mais plus rarement, elle correspond à un ulcère d'une petite dimension. Dans tous les cas, la largeur de l'ouverture elle-même est très peu considérable. Dans aucune des observations recueillies pTar M. Louis, et où il a noté cette largeur, elle ne dépassait trois lignes; le plus souvent elle n'avait qu'une ligne ou une ligne et demie , et quelquefois elle aurait à peine suffi pour laisser passer la tête d'upe épingle. Des deux cas recueillis dans les salles de la clinique , dans l'un, celui où elle avait le plus de largeur, elle ne dépassait pas quatre à cinq lignes dans son plus grand diamètre ; dans l'autre elle avait à peine trois lignes.

Ces perforations se forment presque constamment sur le dernier pied de la longueur de l'intestin iléum. Aussi, dans les dix cas de ce genre qui ont été recueillis et publiés par M. Louis, cet habile observa-

teur a toujours trouvé la perforation dans cette portion de l'intestin grêle ; dans l'un des deux cas recueillis à l'Hôtel-Dieu, la perforation se trouvait à plus de douze pouces au-dessus de la valvule iléocœcale, et dans l'autre elle était dans le gros intestin au point d'union de l'S iliaque avec le rectum.

L'aspect et la forme de l'ouverture oflVent peu de variétés; ordiniàrement arrondie, elle présente quelquefois l'escaire du périlolne, dont la chute a déterminé la perforation, attenaut encore sur un point de ses bords; d'autres fois on a trouvé le péritoine détaché de la musculeuse tout autour de l'ouverture et à une ou deux lignes de distance.

Bien qu'une seu]e de ces ulcérations suffise pour déterminer une péritonite proraptement mortelle, cependant il est dos cas où l'on en a observé deux et même jusqu'à trois dans le même intestin.

Cet accident formidable peut survenir à des époques variées de la maladie. Dans l'un des deux cas observés à la clinique, la perforation eut lieu le quinzième jour de la maladie, et dans l'autre le trentième. M. Louis l'a observée à des époques non moins diverses, du douzième jour au quarantième.

L'examen des parties qui entourent la perforation est d'un assez grand intérêt, car c'est uniquement sur la disposition de ces parties que l'on peut fonder quelque espoir de guérison. Constamment on trouve à l'ouverture de l'abdomen , ainsi que nous le disions à l'instant, des traces d'une péritonite sùraiguë, et ces traces sont la présence d'une quantité notable de pus ou des adhérences très récentes entre les circonvolutions. 11 n'est pas rare de trouver, dans

l30 FIÈVRE TYPHOÏDE.

ces occasions, une ou plusieurs pintes de pus dans l'abdomen ou toutes les circonvolutions de l'intestin grêle réunies en une seule masse par de nombreuses adhérences; dans les cas où la péritonite se montre sous cette dernière forme , c'est surtout aux environs de la perforation que les adhérences sont le plus nombreuses et le plus rapprochées. Aussi, dans ces cas, on est très souvent obligé, pour découvrir cette perforation , après avoir incisé l'abdomen , de détacher successivement toutes les circonvolutions intestinales, qui sont accolées les unes aux autres jusqu'à ce que l'on parvienne à l'ouverture extérieure. 11 arrive quelquefois que ces adhérences sont tellement nombreuses aux environs de la perforation, que l'anse intestinale qui s'y trouve adhérente l'oblitère complètement et empêche un nouvel épanchement de matières fécales. Si la péritonite reste bornée à une partie de l'abdomen, et que le malade soit mis dans les conditions les plus favorables, on peut ne pas désespérer de la guérison ; mais cet heureux résultat exige la réunion de tant de circonstances diÛérentes qu'on a pu long-temps le considérer comme impossible. Cependant la plus importante de ces circonstances c'est la condition anatomique que nous venons de décrire, c'est-à-dire la formation d'adhérences tout autour de la perforation et avant que la péritonite soit devenue générale.

Quant aux autres lésions , différentes de celles qui dépendent de la perforation, si nous en jugeons d'après les deux faits observés dans le service de la clinique , d'après ceux plus nombreux recueillis par M.Louis dans notre service à la Charité, elles ne

LÉSIONS ANATOMIQUES. i%\

diffèrent nullement de celles que l'on rencontre dans tous les cas de fièvre typhoïde.

L'étude des lésions anatomiques que l'on observe à la suite de cette grave complication nous conduit à rechercher les causes auxquelles on peut, avec le plus de probabilité , attribuer la perforation de l'intestin.

La première que nous signalerons, c'est l'extension de l'ulcération au péritoine ; si l'ulcération détruit, sans que nous en connaissions la cause, là tunique celluleuse, puis la musculeuse, il n'y a aucun motif pour qu'elle n'envahisse pas également le péritoine quand elle a fait disparaître les membranes qui le recouvrent.

Il est cependant des cas où une véritable escarre s'est formée sur le péritoine ; et ici nous devons reconnaître encore un effet de cette disposition à la gangrène, si manifeste à l'extérieur sur les points qui ont été le siège d'une irritation un peu vive. Sous ce rapport, il n'est point de partie qui puisse présenter des circonstances plus favorables au développement d'une escarre que la portion du péritoine qui fait le fond d'un ulcère.

Une autre cause qui peut dans quelques cas a^^ir seule, mais qui, le plus souvent, doit accélérer l'action des deuxpremières que nous venons de si^^naler, c'est la distension du tube digestif par des gaz, distension qui doit suffne dans quelques cas pour produire la perforation, quand la résistance de l'intestin a été diminuée parla destruction des membranes muqueuse, celluleuse et musculeuse, et par l'inflammation consécutive du péritoine. L'inertie de

iS^ IIKVBE TYPHOÏDE.

|*intestiii et l'accumulation des gaz dans sa cavité sont donc des circonstances qui peuvent exercer quelque influence dans la production de cet accident funeste.

Peut-être trouverait-on, dans cette distension gazeuse des intestins, l'une des causes pour lesquelles la perforation est plus fréquente dans la fièvre typhoïde que dans la phthisie , dans laquelle on observe si souvent des ulcérations intestinales, mais où ]e météorismé est beaucoup moins fréquent que dans la première de ces affections. M. Louis qui, sur cinquante sujets atteints d'allection typhoïde, en a vu succomber sept à la perforation intestinale, rapporte n'avoir observé cet accident qu'une seule fois sur cent cinquante phthisiques qu'il a ouverts; et sur soixante-dix phthisiques qui ont succombé dans les salles de la clinique, depuis cinq ans, un fieul aussi a offert cet accident. Toutefois, cette condition n'est pas la îTeule cause de la diflerence que nous indiquons; la lenteur de la marche de la maladie dans la phthisie et l'épaississement qu'acquièrent chez beaucouj) de phthisiques les membranes qui occupent le fond des ulcères doivent nécessairement contribuer à rendre plus rares ces perforations.

LÉî^IONS ANATOMIQCES. 1 55

IXe OBSERVATION (l).

Séjour récent à Paris. Céphalalgie, fièvre intense, douleup abdominale, prostration et stupeur, selles involontaires, symptômes de perforation intestinale. Mort le trente-dixième jour de la maladie. Ulcères à la fin de l'intestin grêle; un seul à la fin du colon avec perforation intestinale.

Roux , ngé de iS ans, ramoneur, habitant à Parid depuis trois mois, est pris, vers le milieu d'octobre, d'un dévoiement abondant accompagné de fortes coliques pendant les premiers jours. Il ne cesse cependant pas de travailler, quand, le 21 octobre, il éprouve, sans aucune cause appréciable, un frisson suivi d'une forte chaleur avec céphalalgie; il est obligé de garder le repos pendant deux jours; puis, la fièvre ayant un peu diminué, il veut reprendre son travail qu'il est bientôt obligé d'abandonner. Le 28, il prend une bouteille de vin chaud, et, la fièvre augmentant, il entre àl'Hôtel-Dieu le 29, et est couché salle Sainte-Madeleine, n" 3,

Le 3o octobre, dixième jour de la maladie, teint animé, yeux brillans; peau chaude, un peu sèche; céphalalgie encore intense, faiblesse générale très prononcée, dyspnée légère, toux assez fréquentes langue rouge, un peu sèche; plusieurs selles liquides chaque jour; douleur dans la région iliaque droite, augmentant par la pression. [Riz gommé , saignée de deux palettes^ cataplasme sur l' abdomen ^ lavement émoUient.^

Le onzième jour, le sang de la saignée présente

(i) RcciKj'llic (1.U15 le s-rvicc de M. le profcs.senvFlcianilGr.

l34 FIÈVRE TYPHOÏDE.

un caillot sans couenne et très mince qui nage dans une grande quantité de sérosité. La prostration est beaucoup plus prononcée, avec stupeur légère; la céphalalgie paraît moins violente; le pouls est moins fréquent; la chaleur^ la peau est moins forte et plus sèche; la langue est sèche et rouge, les lèvres décolorées , la douleur abdominale un peu moins vive.

Le dix-neuvième jour, la stupeur se prononce davantage; le météorisme est considérable et gêne beaucoup la respiration; les selles continuent liquides mais peu nombreuses ; on remarque sur les lèvres et les dents une légère couche d'un enduit noirâtre; le pouls reste sans fréquence.-

Tous ces symplômes persistent les jours suivans à peu près au môme degré ; le météorisme , qui augmente beaucoup, paraît gêner considérablement la respiration ; la sensibilité de l'abdomen reste assez vive; la nuit, l'insomnie est presque continuelle. Les selles deviennent involontaires à plusieurs reprises; la stupeur augmente et diminue également plusieurs fois; la fréquence du pouls et la chaleur de la peau offrent aussi quelques variations.

Le vingt-cinquième jour, le malade a notablement maigri; il reste presque continuellement dans la même position; l'abdomen est tendu, sonore, un peu douloureux à la pression; la respiration très gênée; trois ou quatre selles dans les vingt-quatre heures; le pouls a repris un peu de fréquence; le malade urine difûcilement et offre un commencement d'excoriation dans la région du sacrum.

Le vingt-neuvième jour, les traits du malade sont

LÉSIONS ANATOMIQUES. l35

tout-à-fait changés; il se plaint de douleurs extrêmement vives par tout l'abdomen, qui a pris un volume beaucoup plus considérable qu'il ne l'était avant. C'est au milieu de la nuit que ces douleurs ont commencé à se faire sentir et de suite avec beaucoup de vivacité; il y a eu quelques nausées, et le malade a lâché encore ce matin sous lui ; le pouls est petit, à peine fréquent ; la peau sans chaleur.

Le trentième jour, le ballonnement du ventre s'est encore accru ; les parois abdominales dépassent les côtes et sont le siège d'une douleur exquise ; le sommet de l'abdomen est très sonore, mais on le trouve mat à deux pouces au-dessous du nombril, et malgré sa distension et son excessive sensibilité, on y distingue la fluctuation. Le malade meurt le trente et unième jour de la maladie.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

Habitudes générales. Maigreur extrême du corps; l'abdomen est beaucoup moins tendu que dans les derniers jours de la maladie ; il est mat partout.

Le cerveau n'offre rien d'anormal.

Poitrine. Les cavités du cœur contiennent un peu de sang liquide ; les parois du ventricule gauche sont hypertrophiées; les p<?awi(?/2s , gorgés de sang, n'offrent aucune trace d'altération.

Abdo3IEn. L'incision des parois abdominales fait écouler une grande quantité d'un liquide séro-purulent où nagent des portions de fausses membranes. La quantité de ce liquide est au moins de trois pintes; le péritoine est dans toute son étendue d'un blanc mat et a perdu en partie sa transparence ; on voit, au point où le rectum se joint à l'S ihaque,

ï36 FIÉVBE TYPHOÏDE.

une tache noire de la largeur d'un centime environ. En enlevant et ouvrant avec soin cette partie d'intestin, on reconnaît qu'il existe sur ce point une perforation due à l'ulcération des deux membranes internes et à la mortification du péritoine ; car on trouve attenant encore aiix bords de l'ouverture une petite escarre dont la forme correspond à celle de l'ouverture elle-même ; cette escarre est très mince et paraît ne comprendre que le péritoine ; il n'existe rien autour de la perforation qui atteste qu'il se soit fait un épanchement de matières fécales dans l'abdomen. L'estomac est en partie rempli d'un liquide jaunâtre, sans odeur; quatre ou cinq vers lombriques sont réunis près du cardia ; sa muqueuse présente une teinte rouge foncée et générale; du reste sans ulcérations ni ramollissement, h'iléum présente dans son dernier pied de nombreux ulcères de forme et de grandeur variables; leurs bords sont plats, sans rougeur; sur aucun d'euxon ne trouve de débris d'escarres, excepté sur celui qui entoure la valvule iléo-cœcale , où il reste encore quelques portions d'escarres jaunes. Le cœcam et le colon ascendant n'offrent rien d'anormal ; le transverse présente, dans la plus grande partie de son étendue, de petites taches noires ou brunes éloignées seulement de quelques ii^nies et sans saillie. La muqueuse qui les sépare n'offre aucune altération appréciable ; le colon descendant, IS iliaque et le rectum ne présentent pas d'autre ulcération que celle qui correspond à la perforation et qui n'est pas plus large que la perforation elle-même ; en sorte que l'ulcération des membranes muqueuse, cclhw

LÉSIONS ANATOMIQtJES. 1 57

leiise, et musculense ci. la perforation du péritoiji^, sembleraient avoir vlé pratiquées avec un emportepièce ; la muqueuse qui forme ces bords n'offre aucune altération appréciable. Les ganglions mésentériques (\vn correspondent aux deux derniers pieds de l'iléuni sont tuméfiés ; quelques-uns ont la grosseur d'une noisette ; ils sont fermes et routes it l'intéricur.

Les circonstances les plus importantes que nous offre cette observation sont : 1" la gravité de la maladie typhoïde chez ce sujet, et qui fut telle que la perforation intestinale semble n'avoir abrégé son existence que de quelquesjours ; 2° l'invasion subite d'une douleur très vive suivie d'un épanchement abondant dans l'abdomen et qui était déjà très facile à constater le lendemain du joirr où l'on dut croire que la perforation s'était faite ; 5" la présence de l'escarre, qui attestait que ce n'est point par l'ulcéralion du péritoine , mais bien par la gangrène de celte membrane, que la perforation s'est faite.

Xe OBSERVATION [1).

Sei'oiir n'cenl ;i Paris. Fii.-vr." :\\o.c douliiir tlaiis (oui raluiomm; dianliée, puistoiit ;i coup (ioiilciii s oxlrcmfiiicut vives dans l'alidomon. AJort le fj tiatcrzicme jour de la malatlie. Une seule iilce'nition pi'ès do là fin i!e l'intestin i^rélc, avec perforation et péritonite siiraii^UL'.

Fournier , âgé de 5o ans, scieur de long, habitant Paris depuis un an, et jouissant d'une bonne santé, travaille très fort le 18 décembre, et, ayant bien chaud, est saisi par le froid; presque aussitôt il est {)ris d'uite lorle fièvre avec douleurs

(t) Rccufillif (lausîo lervice de M. !e pr;)!'. ssciii- Fircaniici'.

l58 FIÈVRE TYPHOÏDE.

daijs tous les membres et sentiment de lassitude générale. Il se couche, et au bout de quelques heures on lui fait prendre du vin sucré pour le faire suer, dit-il. La nuit suivante l'abdomen devient douloureux; il survient du dévoiement et les douleurs f^énérales augmentent. Le malade est couché, le 25 décembre 1828, salle Sainte-Madeleine,

Le neuvième jour de la maladie, figure rouge, sans stupeur ni somnolence ; la peau est chaude et humide, le pouls développé, peu fréquent; le ventre, de volume ordinaire, sans tension , sensible à une forte pression vers 1 epigastre et dans la région du foie ; mais on ne sent pas cet organe dépasser le rebord des fausses côtes. Plusieurs selles liquides chaque jour^ mais sans eÛorts, sans coliques ; la bouche est mauvaise, la langue large, sans rougeur, légèrement chargée. {Quinze sangsues sur l'abdomen, fomentations, quart de lavement.)

Le dixième jour, le malade est toujours dans le même état, si ce n'est que l'abdomen est un peu plu.s douloureux et qu'il reste continuellement en transpiration. [Fomentations , quart de lavement,

bain. ]

Le onzième jour, le malade se trouve beaucoup mieux ; il est sans sueurs et n'éprouve plus de douleurs à l'abdomen; le dévoiement diminue, la bouche est amère, la langue large et humide ; moins de fièvre. (Même prescription. )

Le treizième jour, état de prostration avec dyspnée ; pouls développé et fréquent ; peau chaude et un peu sèche; abdomen indolent; le dévoiement

LÉSIONS AN ATOMIQUES. iSg

est plus fréquent, les poumons n'offrent rien de remarquable.

Le quatorzième jour, au moment de la visite, le malade est calme et n'accuse rien d'extraordinaire ; mais quelques instans après, l'interne, en repassant près de son lit, s'aperçoit d'un changement notable dans sa physionomie ; la figure est toute bouleversée, les yeux sont ternes et paraissent excavés ; le malade se plaint de douleurs exquises dans tout l'abdomen ; il éprouve quelques nausées ; le pouls est fréquent , vif, petit. ( Vingt sangsues sont appliquées à l' instant même sur l'abdomen .fomentations^ bain. )

Le quinzième jour, le malade est à peine recon-» naissable ; le faciès est profondément altéré et exprime le sentiment de vives douleurs; les yeux sont cernés et ternes ; la peau très sèche ; le pouls est fréquent, très petit; la bouche et la langue sèches ; le ventre dur sans être météorisé, très sensible à la moindre pression, est le siège de vives douleurs qui augmentent à chaque instant. [Trente sangsues sont appliquées sur l'abdomen , bain ; nouvelle application de sangsues pour le soir, fomentations. )

Le malade meurt dans la nuit , après avoir vomi une grande quantité d'un liquide noir, inodore , présentant évidemment des traces de sang dans les points oii il est couvert d'écume.

Autopsie faile vingt-six heures après la mort.

Habitudes extérieures. Bonne conformation générale ; embonpoint médiocre ; système musculaire fortement dessiné; il s'est écoulé du sang par les narines.

Thorax. Les deux poumons ne présentent rien

l40 FIÈVRE typhoïde.

d'anormal , si ce n'est un peu d'emphysème. Le cœur, sain, contient, à droite, un caillot fibrineux blanc engagé dans rouverlureauriculo-venlrîciil aire droite. Le ventricule gauche offre un peu d'hypertrophie.

Abdomen. Dur, volumineux, mat à la percussion, coulient une grande quantité de pus. Tous les intestins sont agglutinés ensemble par de nombreuses adhérences récentes et baignent dans le pus. A l'extérieur ils sont, au moment de l'ouverture, d'un rouge vit', et surtout dans les points où ils sont en contact avec eux-mêmes. Le pus qui remplit le petit bassin et s'écoule en partie à l'incision des parois abdominales n'offre pas d'odeur remarquable.

En examinant les intestins à l'intérieur et avec soin , on trouve une perforation de l'intestin grêle à dix pouces ou un pied environ au-dessus de la valvule iléo-cœcale. Cette perforation est complètement entourée d'adhérences semblables aux autres et qui l'auraient probablement oblitérée si elles avaient pu se consoli/ler. L'ouverture du péritoine, qui est due évidemment à une perte de substance, a environ trois lignes de diamètre ; tout autour, jusqu'à une distance de quatre à cinq lignes, le péritoine est d'un rouge livide qui va en diminuant en dehors.

Jj'estomac n'offre rien d'anormal. L'intestin, ouvert avec soin, présente , dans le quart inférieur de l'intestin grêle, jusqu'à la valvule iléo-cœcale, une rougeur assez uniforme, plus forte cependant dans quelques endroits, et ayant son siège dans la mu- (jueuse, qui est considérablement épaissie; mais en passant par-dessus, et avec force, le dos de la lame

LÉSIONS AN ATOMIQUES. l4l,

d'un bistouri, on en fait sortir un liquide sérosanguinolcnt, et la membrane semble avoir repris son épaisseur et sa couleur naturelles. Cette rougeur est due à de petits vaisseaux dont on distingue facilement , à Toeil nu , les extrémités à la surface de la muqueuse où elles viennent se terminer plongées dans une couche d'une substance transparente, tremblante et comme gélatineuse. Cet état occupe tout le pourtour de l'intestin.

Les glandes de Peyer sont peu nombreuses dans la longueur de l'iléum , et toutes elles sont à l'état sain ; une seule est ulcérée , et celte ulcération correspond à la perforation du péritoine; elle a de dix à sept lignes de longueur sur trois ou quatre de largeur; les bords sont à |)ic et la muqueuse qui les forme n'offre aucune altération; ils se réunissent aux deux bouts à angles aigus.

Les intestins sont remplis d'une grande quantité de matières fécales liquides, presque sans gaz; on a cherché en vain des traces de cette matière aux environs de la perforation dans les fausses membranes qui l'entourent.

V a SQu\ ganglion mésenlérujae qui est dans la portion correspondante à l'ulcération de l'intestin, est à l'état de snp[)uiation ; les autres qui sont aux environs et en pcîit nombre, sont volumineux et rouges.

Les gros intestins n'oflVent pas de traces d'altération ; le foie et la rate sont à l'état sain.

Le cerveau n'a pu èlre examiné.

L'une des circonstances les plus remarquables qu'(>ru(' celle observai ion ,. c'est la uiarcbe simple

ll^2 FIÈVRE TYPHOÏDE.

et bénigne de la maladie , comparée avec la gravité des symptômes déterminés par la perforation intestinale. L'état fébrile , accompagné d'une diarrhée légère et la sensibilité de l'abdomen sont les seuls phénomènes qui pussent , pendant le cours de la maladie, indiquer la lésion des follicules intestinaux; mais nous n'y voyons aucun des symptômes graves, la prostration, la stupeur, les évacuations involontaires, etc., que l'on rencontre dans le plus grand nombre des cas d'affection typhoïde.

Cette observation n'est pas la seule où une aussi grave complication soit survenue pendant le cours d'une affection en apparence légère. Sur dix observations de perforation intestinale survenue pendant le cours de l'affection typhoïde qui ont été recueillies par M. Louis, dans un cas seulement la maladie avait présenté des symptômes graves avant la perforation ; mais chez les neuf autres sujets la fièvreavait débuté comme unefièvrecontinue légère, et n'avait présenté aucun symptôme grave avant l'époque de la perforation ; trois d'entre eux se croyaient convalescens et étaient regardés comme tels , de sorte qu'en réunissant aux dix faits publiés par M. Louis les deux recueillis dans les salles de la clinique, nous trouvons que, sur douze cas de perforation intestinale, cette complication est survenue dix fois chez des sujets dont l'état n'oflrait auparavant rien d'alarmant , ni aucun des symptômes graves de la maladie typhoïde , et deux fois seulement chez des individus dont la maladie offrait quelque gravité.

Si maintenant nous nous rappelons que, dans les circonstances ordinaires, le nombre des cas où l'affection typhoïde offrait une forme grave est beaucoup plus considérable que celui des cas où elle est légère , nous ne pourrons penser qu'une différence aussi considérable soit un simple effet du hasard, et nous serons obligés de reconnaître une espèce de liaison entre les cas où la maladie est légère et la perforation intestinale. Mais pourquoi cet accident survient-il de préférence pendant le cours d'une maladie légère, tandis qu'on l'observe si rarement dans les cas les plus graves? C'est ce qu'il nous est impossible de déterminer.

Remarquons encore, dans cette observation, le passage subit de l'état de calme et de tranquillité où était le malade aux symptômes les plus graves d'une péritonite suraiguë générale. Cette circonstance est l'un des caractères les plus importans pour le diagnostic de celte funeste complication, dans les cas où le malade conserve la connaissance; d'autant plus que dans le plus grand nombre des cas, comme nous le disions à l'instant, l'état du malade n'offre aucune gravité apparente.

INous devons aussi faire remarquer ici l'état d'infiltration sanguine de la muqueuse dans une partie de la longueur de l'intestin grêle, altération que nous avons déjà rencontrée dans un cas. ( Voyez la huitième observation.) Mais, chez le dernier malade , on n'a pas eu connaissance qu'il y eût eud'hémorrhagie intestinale pendant la vie comme chez celui de la huitième observation. Cependant, comme l'état peu grave du malade ne réclamait pas des

l44 FIÈVRE TYPHOÏDE.

soins assidus, il est possible qu'il ait eu des selles sanguinolentes qui aient échappé à l'attention.

Enfin , la dernière circonstance que nous signalerons dans cette observation , c'est le peu d'étendue de l'altération des follicules; il n'y avait, chez ce sujet , qu'une seule ulcération , et dans tout le reste de l'intestin on ne distinguait ni plaques gaufrées ni ulcérations ; et cependant la maladie n'était pas assez avancée pour que l'on piit croire que les plaques, si elles avaient été très développées, eussent eu le temps de revejiir à 1 état sain.

La perforation était, chez ce sujet, très étroite, comme elle l'est dans la plupart des cas, ce qu'il nous semble ratioruiel d'attribuer au peu de temps qui s'écoule ordinairement enire le moment où la perforation vient de se faire et celui où la mort arrive. Sous ce rapport, nous trouvons une grande différence entre deux lésions qui , sous d'autres points de vue, ont beaucoup de ressemblance; la perforation intestinale qui survient pendant le cours de l'affection typhoïde et la perforation pulmonaire qui, ordinairement, oifre une plus large ouverture , parce qu'alors la mort arrivant, au moins dans le plus grand nombre des cas, à une époque plus éloignée, la perforation des poumons, sous l'influence de la toux et des autres circonstances qui tendent à l'agrandir, s'élargit et acquiert une étendue quelquefois considérable.

On observe le même ellet dans la perforation intestinale cjuand la mort n'arrive pas immédiatement, c'est-à-dire quand il existe des adhérences qui empêchent la péritonite, résultant de l'épaache-

LÉSIONS ANATOMIQUES. l45

ment des matières fécales, de devenir générale, et qui cependant permettent une espèce de circulation entre l'intérieur de l'intestin et la cavité qu'elles circonscrivent. Nous allons rapporter un exemple remarquable d'une perforation de ce genre^j bien que la maladie qu'elle est venue compliquer ne fût pas une affection typhoïde , elle nous fera facilement comprendre l'influence que les adhérences exercent dans ces cas graves et le seul motif d'espoir que l'on puisse avoir encore de conserver le malade après que cette complication a été constatée.