XI« OBSERVATION

Péi'jtonite générale suraigiiê; amélioration par les émissions sanguines et les merciiriaux; nouveaux accidens, Mort. Suppuration et adhérences péritonéales; perforations intestinales; pneumonie lobulaire.

La fille Grill et, âgée de 27 ans, arrivée de Metz à Paris depuis trois mois, était habituellement bien portante et bien réglée ; ses menstrues durent ordinairement huit jours. Le 8 décembre, les ayant depuis trois jours, elle s'expose au froid, et aussitôt elles s'arrêtent. En même temps tuméfaction des grandes lèvres, coliques très fortes et vives douleurs dans le bas-ventre, puis dans tout l'abdomen et même dans le côté droit de la poitrine , avec symptômes fébriles très intenses. Trente sangsues sont appliquées dans la nuit suivante sur l'abdomen, ce qui n'empêche pas l'augmentation de tous les symptômes ^récédens, auxquels se joignent des vomissemens fréquens, de la constipation et le météorisme

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du ventre. Elle reste sans traitement les 9 et 10, et entre le 11 décembre salle Saint-Lazare, n. 9, où quarante sangsues sont appliquées sur l'abdomen dans la soirée.

Le 12, les symptômes sont moins alarmans que la veille , le pouls ne donne que cent au lieu de cent vingt; la respiration est descendue à trente de quarante-huit; le ballonnement de l'abdomen ainsi que la sensibilité à la pression sont moindres ; cependant le faciès de la malade exprime un état de vives souffrances ; il n'y a point eu de vomissemens durant la nuit; absence de selles depuis quatre jours. (Saignée de dix onces f' potion gommease , avec huile de ricin une once ; demi-lavement émolUent. )

Le lendemain, plusieurs des symptômes avaient encore diminué, mais l'es vomissemens étaient revenus avec de grands efforts et de vives douleurs. La malade, n'ayant pu supporter sa potion, elle a pris auatre grains de calomel, qui lui ont procuré plusieurs selles. Le sang tiré s'était couvert d'une couenne épaisse et pris en masse. [Quarante sangsues sur l'abdomen, huit grains de calomel.)

Le i4? la prostration est très prononcée ; l'abdomen, très ballonné, n'est douloureux qu'à la pression ; absence de vomissemens , mais nausées tré* quentes, insomnie continuelle; cinq selles dans les vingt-quatre heures et épreintes répétées. [Deux frictions avec l'onguent mercuriel, de deux gros chacune; seize grains de calomel en quatre doses.)

Le lendemain, l'état général était à peu près le même; on lui continue et les frictions mercurielles portées à une once, et les seize grains de calomel. Le

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16, le mercure commence à agir sur la bouche , et on le continue le 17 seulement. Sous l'influence de ce traitement le ventre perd son ballonnement et sa sensibilité, mais le pouls reste fréquent, les forces ne reviennent pas ; il y a encore de temps à autre des vomissemens , et chaque jour de cinq à dix ou douze selles, et tous les symptômes de la salivation. Cependant , au moment où la salivation semblait cesser, il survint de la dyspnée, quelques crachats rouilles et une crépitation fine et sèche dans les deux poumons et en arrière. Une petite saignée et un vésicatoire parurent cahner un peu ces accidens , et la malade rentrait encore en convalescence, ^quand la fièvre , la diarrhée et la faiblesse augmentèrent de nouveau. Yers le milieu de janvier on remarqua, dans les matières qu'elle rendait par les selles, une certaine quantité d'une matière blanche semblable à une purée, et au milieu de laquelle étaient quelques grumeaux de sang. Cette matière blanche, qui avait les caractères du pus, se précipitait en partie au fond du vase. Les vomissemens de liquide vert étaient redevenus trèsfréquens,etfurent calmés parunepotion gazeuse, mais tous les autres symptômes allèrent en augmentant ; dans les derniers jours de janvier, la membrane muqueuse de la bouchese couvrit d'une exsudation blanche assez épaisse, et la malade mourut le 6 février, après avoir maigri considérablement dans les trois dernières semaines de sa maladie.

Autopsie faite trente-huit heures après la mort.

Habitude générale. Roideur médiocre des membres, he cerveau et ses membranes n'offrent aucune trace d'altération.

Thokax. Le larynx j\d, trachée, les />;wîcA^s paraissentsains. Lesdeux/?^amf77isprésenlentàlasurfacedu lobe supérieurrempliysèine commun, et, en outre, un graodnombredebulles grosses comme des pois, quelques-unes agglomérées, d'autres isolées, quise trouvent sur divers points du poumon. Par le toucher on distingue dans le lobe inférieur des deux poumons un bon nombre de noyaux durs, placés en général assez près de la plèvre. Ces masses, incisées, présentent tous les caractères des pneumonies lobulaires que l'on observe souvent en chiiugie, à la suite des opérations graves, et en médecine dans les cas de grandes suppurations et de phlébite. Dans quelques-unes , c'est un tissu blanc , plus sec que dans la pneumonie ordinaire. Dans d'autres on voit sortir de ce tissu, par la pression, un grand nombre de petits points purulens. Aucun n'offre l'apparence des ecchymoses ou de l'apoplexie pulmonaire que l'on rencontre dans ces sortes de cas, et qui ne sont que le premier degré de ces noyaux pneumoniques ; dans aucun, aussi, on ne trouve de pus amassé en collection. Ils varient du volume d'une grosse noix à celui d'un, pois

rond.

Le cœur, l'aorte et les gros vaisseaux, tant de la poitrine que de l'abdomen , n'offrent rien d'anormal.

Abdomen. Les parois abdominales ne sont adhérentes qu'avec le foie , le cœcum et un petit nombre de circonvolutiojis intestinale.s. .Mais le grand épiploon qui recouvre uniformément les intestins est partout adhérent avec eux. Ces parois, ayant été enlevées, on voit à droite un éj-ancbement de matière féc«lc renfermé par des adhérences latéralement,

mais qui s'étend depuis le foie jusqu'à la matrice^ et, à gauche, une assez vaste collection de pus, qui occupe depuisle colon descendant jusqu'au rectum ; en sorte qu'une portion de ces intestins est plongée au milieu du pus^ qui est crémeux, sans odeur désagréable. On trouve encore deux autres collections purulentes, mais moins considérables et bornées de toutes parts par des adhérences, au milieu desquelles elles se sont développées, l'une au-dessous du lobe gauche du foie près de l'estomac , l'autre entre les circonvolutions de l^ntestin grêle. Tout le tube digestif, enlevé et ouvert avec soin, présente les altérations suivantes : L'exudation couenneuse ne dépasse pas labouche; le pharynx et l'œsophage sont sains; l'estomac contient une quantité notable de liquide vert; sa muqueuse est blanche, et, dans toute son étendue, résiste plus à l'instrument tranchant que dans les cas ordinaires ; du reste , sans épaississement, mais mamelonnée dans la moitié pylorique. L'intestin grêle ne présente rien de notable; le cœcum offre à deux pouces environ audessous de la valvule une perforation de la largeur d'un sou, à bords réguliers, rosés dans la largeur d'une ligne, et par laquelle avait dû sortir la matière fécale épanchée autour de cette perforation ; la muqueuse est parfaitement saine ; la portion du colon qui avoisine le rectum , celle qui est plongée au milieu de la vaste collection purulente , offre également une perforation à peu près aussi large que la précédente ; l'intestin grêle contient des matières liquides; le colon, au contraire, des matières solides et même d'une dureté remarquable ; au-dessous

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de la perforation du colon, il y a une petite quantité d'une matière crémeuse , semblable à celle de la collection purulente et à celle que contenaient les garde-robes de la malade ; les follicules agminés sont rares et peu apparens ; il^n'offrent , ainsi que les ganglions mésentériques, aucune trace d'altération.

L'histoire de cette maladie nous offre trois périodes distinctes, à chacune desquelles appartiennent des affections différentes et qui sont séparées par des intervalles pendant lesquels l'amélioration donnait l'espoir d'une guérison que de jiouveaux accidens faisaient évanouir.

La première , c'est la péritonite générale dont nous voyons tous les symptômes se dissiper sous l'influenee du traitement mercuriel, et au moment où le mercure commençait à agir sur la bouche. Ce fait n'est pas le seul où nous ayons vu , pendant cette médication, l'amélioration survenir , dans des cas aussi graves au moment où la salivation apparaissait. Nous avons, à l'époque où la malade était dans les salles , appelé votre attention sur cette coïncidence remarquable.

La seconde affection que nous voyons survenir dans les premiers jours de janvier après une amélioration notable, c'est la pneumonie lobulaire qui fut mieux caractérisée qu'elle ne l'est dans la plupart des cas, ce qui permit de la combattre à temps; bien que l'autopsie ait démontré que cette pneumonie n'était pas encore arrivée à résolution, cependant lacessation de la fièvre et la diminution de la toux indiquaient que, sans de nouveaux accidens, la malade pouvait échapper à cette espèce de rechute.

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Enfin , la troisième période est caractérisée par le retour de la fièvre et des vomissemens auxquels succèdent j au bout de quelques jours, les selles purulentes qui indiquent la perforation intestinale. Il nous serait difficile de dire qut^l a été, dans cette troisième circonstance, l'organe malade; serait-ce le péritoine qui, sous l'influence d'une cause inappréciée , se serait enflammé de nouveau et dont l'inflammation se serait terminée par gangrène sur deux points , et aurait ainsi produit les deux perforations que présentait l'intestin; ou bien l'inflammation aurait-elle envahi primitivement les adhérences que l'on peut supposer avoir été générales après la péritonite , et amené la destruction d'une partie d'entre elles par la suppuration. Cette dernière supposition nous expliquerait la disposition de ces grands espaces oij l'on ne rencontrait plus d'adhérences, et qui étaient remplissoit par du pus, soit par des matières fécales épanchées ; nous avons encore si peu de connaissances sur les lésions que peuvent éprouver les adhérences, et surtout celles de formation récente, que nous nous bornerons à offrir ces deux explications d'une manière douteuse . et sans y attacher plus d'importance qu'elles n'en méritent.

Il n'est pas douteux que le fluide purulent qui se trouvait chaque jour dans les selles de la malade ne vînt de la suppuration de l'abdomen, en passant par la perforation du colon gauche ; ainsi Cette per- • foration remontait donc déjà au moinsà troisou quatre [semaines. Nous concevons dès lors comment elle a pu acquérir une largeur aussi considérable que

celle qu'eik a présentée. Quant à la perforation qu'offrait le cœcum,il n'est pas probable qu'elle fût d'origine plus récente que celle de la fin du colon. Bien que les cavités circonscrites par des adhérences fussent assez vastes, cependant il est encore facile de concevoir comment lasecondepéritonite, celle qui a succédé à la suppuration des adhérences et à la perforation , n'a pas été aussi immédiatement mortelle que dans les cas de fièvre typhoïde où l'on rencontre bien rarement des adhérences anciennes.

SECTION IV

Cicatrisation des ulcères intestinaux.

Jusqu'ici nous avons suivi les altérations qu'éprouvent les follicules dans la fièvre typhoïde , depuis leur gonflement jusqu'à leur destruction complète ; maintenant nous allons les étudier sous un autre point de vue ; nous suivrons ces différentes lésions dans leur retour vers l'état sain , et noiis les verrons revenir graduellement , tantôt vers l'état normal , tantôt vers une condition qui , bien que différente de l'état normal , peut cependant coïncider avec la santé.

Quand le malade succombe à une époque encore plus éloignée que celles que nous avons étudiées, six semaines ou deux mois, par exemple, après la maladie ou même plus tard , les bords des ulcères que nous avons décrits sous le nom d'ulcères simples sont encore plus aplatis; souvent même sur quelques points il est difficile de les distinguer de la. surface qui en fait le fond, et on ne peut

reconnaître an juste la ligne où finit la muqueuse et où commence l'ulcère.* Au centre de ce dernier on voit bien , au moins pendant quelque temps, de . petites inégalités qui semblent y tenir la place des bourgeons charnus que l'on remarque sur les ulcères extérieurs. Ces petites inégalités, qui sont souvent visibles à l'œil nu, le sont presque constamment quand on les examine sous l'eau, et en faisant arriver la lumière obliquement; elles deviennent de moins en moins apparentes, du centre vers la circonférence des ulcères.

Ce changement qui s'est opéré dans l'aspect des plaques, cette confusion des bords et du fond de l'ulcère que nous considérons comme un commencement de cicatrisation, ues'oflVent pas également et en même temps sur toute la circonférence à la fois; dans quelques cas c'est sur un point seulement, tandis que sur le reste les bords sont très distincts du fond de l'ulcère, et même quelquefois sont décolés dans une partie de leur étendue, circonstance qui , à l'intérieur, doit retarder aussi bien qu'à l'extérieur la marche de la cicatrisation.

Quand les sujets succombent à une époque plus éloignée encore du début de la maladie, quelquefois on ne trouve plus aucune trace des ulcères que nous avons décrits; la muqueuse, semble se continuer sur tous les points ; on voit partout le même aspect, peut-être une apparence plus lisse, sur ceux où ont été les ulcères, à cause de l'absence des villosités ; mais comme ces ulcères sont ordinairement sur des poinls où l'on ne rencontre pas

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constamment des villosités., l'absence de ces dernières ne peut suffire p6ur caractériser la cicatrisation des ulcères intestinaux. Cependant quand le sujet meurt dans le cours d'une convalescence avancée ou peu de temps après , on voit quelquefois sur les points qu'occupent ordinairement les follicules agminés une dépression assez légère avec rougeur ordinairement un peu plus foncée ; si l'on détache un lambeau de la muqueuse voisine, il s'arrête le plus souvent vers la ligne où paraît commencer cette dépression qui est bien peu notable.

Tels sont les caractères anatomiques des ulcères intestinaux que l'on trouve chez les sujets qui ont survécu assez long-temps pour que ces ulcères aient commencé à se cicatriser, ou même se soient cicatrisés entièrement; cependant on ne doit pas s'attendre à retrouver ces caractères chez tous les sujets qui ont eu une affection typhoïde et qui ne meurent qu'au bout de plusieurs années. A une certaine époque que nous ne pouvons assigner, car les faits nous manquent pour le faire avec précision, on ne -peut distinguer les points où l'on pourrait soupçonner qu'il y a eu des ulcères d'avec ceux où la muqueuse avait dû rester intacte. Chez tous les sujets qui ont succombé à la clinique depuis plusieurs années de maladies différentes de la fièvre typhoïde, on a constamment cherché à trouver dans le tube digestif des traces de cicatrices; mais jamais on n'a. rien trouvé qui pût être considéré comme une ancienne cicatrice d'un ulcère intestinal ; et cependant plusieurs fois ces recherches ont

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été faites sur des sujets qui, d'après leur rapport, devaient avoir éprouvé à une époque antérieure une fièvre typhoïde grave.

Une circonstance que nous devons noter encore ici et qui est de quelque intérêt , c'est que chez tous les sujets qui ont succombé à l'afl'ection typhoïde dans les salles de la clinique et qui présentaient des ulcères intestinaux cicatrisés , ou en voie de cicatrisation , ces ulcères se trouvaient constamment près de la fin de l'intestin grêle , à peu de distance du cœcum ; jamais on n'en a observé dan*les deux tiers supérieurs de l'iléum , ni surtout dans le jéjunum, où cependant on rencontre fréquemment des plaques gaufrées et des ulcérations. A quoi tient cette différence dans la disposition à la cicatrisation? 11 serait difficile de l'attribuer uniquement à l'effet du hasard, car sur quarante-deux cas qui se sont terminés par la mort, onze ont offert un commencement de cicatrisation ou une cicatrisatioti complète; tous les ulcères qui étaient l'objet de ce travail occupaient les six ou huit derniers pouces de l'iléum; peut-être aurait-on le droit de penser que la gravité de la maladie augmentant avec le nombre des ulcères , la mort arrive chez les sujets qui ont des ulcères dans toute la longiieur de l'intestin grêle avant que ceux qui se trouvent dans le jéjunum ou dans le premier tiers de l'iléum aient commencé à se cicatriser.

On a, il est vrai , quelquefois décrit comme des cicatrices des ulcères intestinaux, les dépressions que l'on observe cjicz quelques sujets dans l'intestin jéjunum et au commencement de l'i-

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léum , et où les valvules connivenles s'abaissent tout à coup ou même disparaissent tout-à-fait ; car la question n'est pas encore décidée entre les anatomistes ; mais ces dépressions , au lieu d'être des cicatrices, sont des plaques de Peyer à l'état normal, plus apparenteschez quelques individus qu'elles ne le sont chez d'autres, ainsi qu'on le reconnaît souvent lorsque l'orifice des follicules est entourée d'un petit cercle noir qui donne à la partie l'aspect de la peau du menton lorsque la barbe vient d'être faite.

Nous voyons ici un phénomène analogue à ce que l'on observe à l'extérieur, quand une plaie d'une certaine étendue avec perte de substance de la peau se cicatrise ; c'est la même marche et le même résultat, avec celte différence pourtant qu'à l'intérieur la couleur et l'apparence de la cicatrice se rapprochent beaucoup plus de la couleur et de fapparence des parties voisines qu'à l'extérieur. Ainsi, on ne doit pas s'attendre à trouver une différence aussi facilement appréciable entre la cicatrice d'un ulcère intestinal et la muqueuse qui l'environne , qu'^ntrç la cicatrice d'une plaie extérieure et la peau voisine. Cette considération suffit pour nous expliquer l'incerhlude qui a régné longtemps sur l'existence des cicatrices des ulcères intestinaux et celle qui règne encore aujourd'hui sur les caractères de ces cicatrices, et pour nous faire comprendre, pourquoi les cicatrices des muqueuses disparaissent au bout de peu de temps, tandis que celles de la peau sont souvent faciles à reconnaître pendant toute la vie.

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Nous allons maintenant rapporter un cas où il est facile de suivre la cicatrisation.