I ULCERES INTESTINAUX SIMPLES

Vile OBSERVATION.

Séjour récent à Paris. Etnt f('brile développe ; prostration et stupeur; liémorrliagie intestinale, taclies rosées lenlit iilairos, délire aigu. Mort au bout de six semaines. Ulcères nojnbriux dans les deux derniers pieds de l'intcslin grêle, à bords plais et régulièrement arrondis, infiltration tanguine de la muqueuse de l'ilcum.

Hermans, âgée de vingt-sept ans, domestique, habitant Paris depuis trois mois, bien constituée et qui avait toujours été bien portante, fut prise vers le milieu de décembre i83o, sans cause appréciable pour elle , de fièvre très forte avec faiblesse et malaise général. Elle entra alors salle Saint-Lazare, dans un état qui ne réclama pas de méditation active , et au bout de quelques jours ayant recouvré une partie de ses forces et se trouvant assez bien elle voulut absolument sortir. A peine futelle chez elle qu'elle fut prise, sans que nous ayons pu savoir si elle avait commis quelques excès, de céphalalgie avec vomissemens, diarrhée et fièvre forte. Elle rentra de nouveau à l'Hôtel-Dieu , salle Saint- Lazare, n' 7, le 1 7 janvier. A cette époque, la céphalalgie et les vomissemens avaient cessé, mais à une prostration et à une stupeur très prononcées il se joignait une dureté de l'ouïe considérable ; la diarrhée et la fièvre persistaient; l'abdomen était jnétéorisé , peu sensible à la pression et couvert, ainsi que la poitrine, de taches rosées lenticulaires. Des délayans lui furent prescrils, mais ces symptômes

Il8 FIÈVRE TYPHOÏDE.

continuèrent et l'état adynamique fut en se prononçant de plus en plus. Le 3 février , elle rendit par les selles du sang qui se trouva mêlé aux urines au fond desquelles étaient des caillots en grande quantité. De ce moment il fut impossible de se mettre en rapport avec la malade qui fut dans un état continuel d'agitation comme frénétique, que l'on combattit par des applications réfrigérantes sur la tête pendant le bain, et auquel succéda, pendant trois jours j un état comateux , suivi de mort le i5 février, six semaines environ après le commencement de la céphalalgie.

autopsie.

Crâne. Les méninges n'ofl'rent aucune trace d'altération ainsi que le cerveau^ dont la fermeté et la coloration sont tout-à-fait normales.

PoiTRiJNE. Les deux poumons présentent un peu d'engouement avec ramollissement en arrière; le droit est complètement enveloppé d'une fausse membrane sous forme de poche qui est à peine adhérente aux deux plèvres dont on la sépare facilement et qui paraît ancienne. Le cœur, de volume ordinaire, ne contient que du sang liquide.

Abdomen, h'œsop/iage est sain ; la muqueuse de l'estomac est blanche , sans ramollissement ni épaississement. Dans le duodénum et le jéjunum la muqueuse est plus pale qu'à l'ordinaire , sans autre altération. Uiléum offre, dans l'étendue des deux derniers pieds, des ulcères qui sont d'autant plus nombreux qu'on l'examine plus près du cœcum. Les plus larges occupent la grande courbure de l'inlestin; tout autourilyen a^beaucoup d'autres, mais

LÉSIONS ANÀÏÔMÏQWES. 1 ï ^

plus petits. Le fond de tous ces ulcères est blanc comme la muqueuse qui les entoure, et repose sur la musculeuse qui offre son aspect normal. Sur aucun deux on ne voit de débris de plaques; leurs bords sont uniformément arrondis, aplatis, et sont sur quelques points difficilement distingués du fond de l'ulcère lui-même. A un pied et demi au-dessus du cœcum la muqueuse offre tout à coup sur une loUgueur de trois à quatre pouces et dans toute sa circonférence une rougeur pointillée assez intense, avec épaississement et infiltration ; mais l'épaississement est évidemment le résultat de cette dernière ; car, par une forte pression, on en fait sortir un liquide semblable à du sang et l'épaississement a disparu. Les ganglions mésentériques sont volumineux, rouges et ramollis. La rate a trois ou quatre fois son volume ordinaire. Tous les autres organes paraissent sains, si ce n'est qu'ils sont généralement décolorés.

Aucun des ulcères ne nous offre de traces du tissu blanchâtre qui forme les plaques gaufrées ou du tissu réticulé. Cependant la marche de la maladie, tous les symptômes nous indiquent bien la même affection que déjà nous avons observée lorsque ces altérations existaient ; mais aussi la femme qui en est le sujet n'est morte qu'au bout de six semaines de maladie , laps de temps bien suffisant pour que tous les débris des plaques gaufrées ou réticulées aient disparu.

On voit combien sont importans les détails dans lesquels nous sommes entrés sur les différentes modifications qu'éprouvent les follicules , soit agminés

soit isolés dans leur altération, elles changemens qui en résultent dans les parties avec lesquelles ils se trouvent en rapport; car, à moins d'avoir suivi ces altérations dans leurs diflérentes périodes comme nous l'avons fait , il serait difficile de reconnaître dans des ulcères de formes aussi variées et dont le fond est si net, la conséquence des plaques gaufrées ou réticulées de forme elliptique que l'on considère trop généralement comme la seule forme qu'affectent les agrégations de follicules.

Nous trouvons encore chez ce sujet une altération sur laquelle nous devons fixer un instant votre attention en attendant que nous traitions ce point avec les détails qu'il exige. Nous voulons parler de l'infiltration sanguine qu'offrit la muqueuse vers la fin de l'iléum ; infiltration à laquelle il nous semble bien difficile de ne pas rattacher l'hémorrhagie intestinale qui eut lieu dans les derniers jours de l'existence de cette malade, et que l'on ne pourrait attribuer, dans ce cas, à la rupture dune branche artérielle d.'un certain volume, résultant du progrès de l'ulcération.

L'observation suivante va nous offrir un exemple du second état dont nous parlions à l'instant.

LESIONS ANATOMIQUES. 121

2" ULCÈRES INTESTINAUX AVEC HYPERTROPHIE DES TISSUS SOUS- MUQUEUX ET MUSCULEUX.

Ville OBSERVATION.

Céphalalgie, fli.irrlieV, e'pistaxi«, tadies rosées. Mort le l'iiiglicme Jour de la inaludie. Plaques f^aiilVées au rommenccment de rilëum ; plus loin ulcéralions .ivce débris d'escarres jaunes; plus loin encore, ulcères avec hypcrlropliie des tissus niusculeux et ecUuIeux.

Dix jours avant d'être admis à l'hôpital, le nommé Leieii, charpentier, âgé de 23 ans, est pris, sans cause appréciable , de perte de l'appétit qui ne l'empêche pas de travailler; puis, au bout de deux jours, de forte céphalalgie avec doufeurs à la gorge et phénomènes fébriles très prononcés ; le lendemain diarrhée peu abondante , aifaiblissement considérable qui force le malade à venir à l'hôpital où il entre le 5 janvier i83i , li^itième jour de sa maladie; il est couché salle Sainte-Madeleine , n° 26.

Le neuvième jour, intelligence très bornée , faciès naturel, prostration des forces, légère céphalalgie , un peu de douleur à l'épigastre et à la gorge ; le bord du voile du palais est un peu rouge , la bouche sèche; l'abdomen volumineux, sonore à la percussion ; pression sur la région cœcale douloureuse ; pas de selles depuis vingt-quatre heures; râle sibilant des deux côtés de la poitrine, pouls résistant, fréquent; chaleur à la peau. [Saignée de dix onces, violette miel le c , potion gommeuse. )

Le dixièmejour, la saignée est peu abondante et paraît avoir coulé lentemejit; l'état du malade esta peu près le même. [Nouvelle saignce de huit onces.)

Elle est jetée par une méprise de l'infirmier avant d'avoir été examinée.

Le onzième jour , à la prostration est jointe maintenant une stupeur très prononcée ; le pouls conserve toujours beaucoup de fréquence. [Nouvelle saignée de huit onces. )

Le douzième jour, la saignée d'hier a été faite beaucoup plus forte qu'elle n'avait été prescrite ; elle est au moins de seize onces, et couverte dune couenne peu épaisse adhérente aux bords du vase , et au-dessus est une certaine quantité de sérosité limpide ; le météorisme est plus prononcé, la stupeur considérable ; le malade a évacué plusieurs fois cette nuit sans demander le vase et sans en avoir la conscience. Le pouls est toujours très fréquent, vif , agité.

Le treizième jour, aux symptômes précédens se joignent des taches typhoides«ssez nombreuses et bien caractérisées sur l'abdomen.

Le quatorzième jour, épistaxis cette nuit; le malade réclame les secours de l'infirmier pour aller à la selle ; le pouls est toujours très fréquent , la langue se sèche de plus en plus.

Le dix-septème jour, les mêmes symptômes persistent; les selles sont redevenues involontaires; elles sont toujours liquides et jaunâtres ; la langue est sèche, épaisse; elle offre vers son milieu une lar2;e fente transversale et une autre, en arrière et dans le sens de la longueur qui tombe perpendiculairement sur la première; la respiration est fréquente , laborieuse ; des deux côtés on trouve des bulles de crépitation plus grosses et plus humides

que dans la pneumonie. Crachats peu abondans, épais , adhérens au vase.

Le malade persiste dans cet état avec quelques intervalles d'agitation, et la faiblesse va continuellement en s'accroissant jusqu'au moment de la mort, qui a lieu le vingtième jour de la maladie.

Autopsie apjrès quarante-quatre heures.

Habitude générale. Roideur des membres, maisreur médiocre.

Crâne. Légère infiltration du tissu cellulaire sous-méningien ; quelques cuillerées à café de sérosité dans les ventricules latéraux ; toute la substance cérébrale offre un léger degré de ramollissement.

Tube digestif. La muqueuse de la bouche et du pharynx n'offre aucune altération; celle de Vœsophage présente les orifices de quelques follicules à l'état normal. L'estomac, de capacité ordinaire, est dilaté par des gaz et ne contient pas de liquide; la muqueuse est, dans tout le grand cul-de-sac , d'un blanc mat et légèrement ramollie ; tout le reste est plus ou moins ardoisé, avec la consistance et l'épaisseur ordinaires. La muqueuse de l'intestin grêle est rouge dans sa moitié inférieure , à l'exception des huit ou dix derniers pouces de l'iléum, où elle est blanche. Le duodénum est fortement coloré en rouge orangé ; le Jéjunum , vide dans toute sa longueur, offre vers son tiers supérieur un rétrécissement de huit à dix pouces, sans épaississenient d'aucune de ses membranes , dans lequel l'extrémité du petit doigt ne pénètre qu'avec peine. Dès le commencement de Viléum on aperçoit quelques plaques

gaufrées faisant une demi-ligne de saillie, rares et larges de cinq à six lignes; entre elles on voit des glandes de Peyer beaucoup plus grandes et avec leurs caractères ordinaires ; cependant la muqueuse y est plus plissée, plus lâche que de coutume; on dirait que, tendue outre mesure par une cause quelconque, la muqueuse ne ferait que de revenir sur elle-même, ce qui rend les glandes bien plus visibles : il y en a ainsi deux ou trois entre chaque plaque gaufrée ; puis ces dernières commencent à s'ulcérer par un petit point et deviennent plus nombreuses ; plus loin l'ulcération augmente d'étendue et occupe toute la largeur des plaques, qui ont différentes formes, mais non la forme elliptique des glandes de Peyer; dans ces plaques la muqueuse est seule détruite, et sur plusieurs la musculeuse «st à nu. Les bords de ces ulcères sont à pic ; quelquesuns conservent des portions d'escarre jaune, dont plusieurs ne tiennent presque plus au contour de l'intestin et que l'eau versée à la surface fait flotter. Ces ulcères sont plus nombreux vers la lin de l'iléum et complètement débarrassés de débris d'escarres ; mais le tissu musculaire qui forme leur fond offre un épaississe ment considérable , une ligne à une ligne et demie; en outre^ le tissu cellulaire sous-muqueux, qui forme en partie le bord de ces ulcères, présente aussi un épaississement notable avec coloration d'un blanc nacré ayant lout-à-fait l'aspect (lu tissu squirrheux ; incisé dans tous les sens, il offre partout le même aspect , la môme dureté , et donne à l'un de ces ulcères une profondeur de tro is à quatre lignes par l'épaisseur des bords. Ces ulcè-

LÉSIONS ANATOMIQUES. iiî5

res, examinés à la face externe de l'intestin, sont faciles à remarquer par la coloration blanche qu'offre le péritoine que l'on pourrait croire épaissi, mais c'est le tissu cellulaire sous-péritonéal qui lui donne cette apparence. Deux petits ulcères sont sur la valvule iléo-cœcale elle-même, du côté de l'iléum; la muqueuse de l'iléum est légèrement ramollie sur quelques points , mais non constamment dans les parties qui présentent de la rougeur.

Le cœcwn offre trois ulcères étroits, ronds, entourés également d'un bourrelet assez épais; le colon en présente aussi quatre ou cinq toyt-à-fait semblables et dont le dernier se trouve à la fin de l'S iliaque, où il y a aussi quelques arborisations.

Les ganglions mésentériques sont tuméfiés ; quelques-uns ont le volume de grosses amandes; ils sont rouges, durs, et contiennent, au milieu de leur substance rouge et ramollie, une matière pultacée, blanchâtre, que l'on en fait sortir parla pression.

Appareil respiratoire. Le cartilage de l'épiglotte est en partie détruit, mais circulairement ; la muqueuse , détachée, vient former autour de ce qui en reste une espèce de prépuce, qui permet de recouvrir et de découvrir ce cartilage corrodé; le larynx oflVe entre les cordes vocales deux ulcérations larges de deux à trois lignes. Les deux poumons ne crépitent pas, et ne contiennent pas de traces de tubercules, mais un peu d'œdème ; le droit seul offre dans son lobe postérieur un commencement d'engouement avec ramollissement. Le cœur est flasque, mou, ramolli et rempU, ainsi que tout le sys-

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tème sanguin , de sang fluide ; le foie est sain ; la rate , un peu plus volumineuse que dans l'état normal , est légèrement ramollie.

Vous trouvez ici dans l'état de la coloration de l'intestin grêle ce que nous avons déjà fait observer plusieurs fois. Le ramollissement de la muqueuse intestinale , à ce degré , est une lésion rare , surtout comparativement avec la fréquence du ramollissement de celle de l'estomac; mais il est évident que ces lésions , quelle que soit leur cause , sont très différentes de celles qui appartiennent nécessairement à la fièvre typhoïde.

L'état des gl&ndes de Peyer, chez ce sujet, est extrêmement remarquable ; toutes celles de l'iléum paraissent avoir été affectées , mais déjà quelques-unes de celles placées au commencement de cet intestin avaient éprouvé une modification dont nous vous parlerons bientôt en décrivant le retour des plaques gaufrées à l'état normal ; d'autres étaientprobablement aussi sur le retour, maismoins avancées; d'autres enfin étaient ulcérées et à des degrés très variés ; mais l'état le plus curieux, celui pour lequel nous avons surtout rapporté ce fait, c'est l'épaississeraent des tissus musculeux et sous-muqueux des bords de l'ulcère, et qui était assez considérable pour leur donner l'apparence d'ulcères squirrheux. Ici nous voyons à l'intérieur ce que nous observons à l'extérieur, dans quelques cas où un ulcère sur un membre, par exemple, prend, après un laps de temps ordinairement long, l'aspect du tissu lardacé ; mais avec cette différence pourtant q^aelamort étant arrivée le vingtième jour, on ne pe;ut attribuer à l'an-

LÉSIONS AN ATOMIQUES. ï 27

cienneté de l'affection, à un état chronique, la dégénérescence que nous rencontrons, tandis que dans les plaies extérieures la longue durée de la maladie est une condition indispensable de cette dégénérescence. Il est encore important de faire remarquer que les ulcérations, quel que long-temps qu'elles persistent, n'entraînent pas nécessairement cette dégénérescence, puisque sur un grand nombre de sujets qui nous ont offert des ulcérations dépendant de la lésion des follicules agminés ou isolés, trois seulement présentaient des ulcères avec ce caractère spécial. II est donc quelque autre circonstance indispensable, peut-être une disposition individuelle.