ALTERATIONS D EPAISSEUR

L'épaississement de la muqueuse gastrique est beaucoup plus rare que le ramollissement. C'est ordinairement dans la portion pylorique qu'on l'observe; Tamincissement est plus fréquent et coïncide souvent avec le ramollissement de la muqueuse du grand cul-de-sac où on l'observe aussi presque exclusivement. L'amincissement de la muqueuse se lie souvent à la dilatation de l'estomac qui entraîne aussi l'amincissement de la tunique celluleuse et de la musculeuse , comme l'épaississement de la muqueuse coïncide fréquemment avec la diminution de la capacité du ventricule , et dans ce cas encore les tuniques celluleuse et musculeuse offrent aussi un épaississement notable. Enfin, il est quelques cas où , sans diminution comme sans augmentation de la capacité de l'estomac, la muqueuse qui le revêt oflre soit un épaississement soit un amincissement appréciable.

Lorsque la ui uqueuse de l'estomac est épaissie sa surface est ordinairement couverte de petits mamelons que l'on rencontre plus fréquemment dans sa portion pylorique , et de nombreux plis d'une certaine étendue; les deux surfaces de la muqueuse, qui se trouvent en contact par la disposition de ces plis offrent ordinairement , môme dans les cas où tout

^44 riÈVRE TYPHOÏDE.

le reste de la muqueuse est blanche , une coloralion rouge assez vive.

Dans les cas où une portion ou bien la totalité de la muqueuse de l'estomac était ramollie , la mort est arrivée les 7% 9% io% 16% 17% 19% 20", 21% 25% 27% 28% 58% 4S% 5o' jours de la maladie ; dans ceux où une partie seulement, ou bien la totalité de la muqueuse gastrique offrait une couleur ardoisée, la mort était arrivée les 12% 20*, 26% 53' et 56^ jours de la maladie , en sorte que ce n'est pas uniquement chez les sujets qui succombent dans les deux premières périodes de la maladie que l'on rencontre le ramollissement, ni chez ceux qui meurent à une époque éloignée que la muqueuse présente la coloration ardoisée comme on l'avait supposé.

Dans aucun des quarante-deux cas qui ont été recueillis à la clinique on n'a observé d'ulcérations de la muqueuse de l'estomac. M. Louis en a rencontré quatre fois; elles étaient plus ou moins multipliées, au nombre de vingt et au-delà. Ces ulcérations n'avaient pas plus de deux à trois lignes d'étendue et elles ne comprenaient qu'une partie de l'épaisseur de la muqueuse; le plus ordinairement elles étaient arrondies; chez deux sujets elles se trouvaient à la face antérieure do l'estomac, et chez les deux antres près du pylore et de la grande courbure.

LESIONS DES INTESTIÎÎS.

La plupart des altérations que l'on rencontre dans le reste du tube digestif sont ordinairement moins prononcées que celles de l'estomac.

Altérations de couleur*

La couleur de l'intestin nous a offert de nombreuses variétés et dans ses nuances diverses et dans ses difïérentes divisions. Le duodénum, et le jéjunum ont, dans la plupart des cas, une couleur rouge plus foncée que le reste de l'intestin grêle et les gros intestins , à laquelle se mêle une nuance jaune, qui dimiùue ordinairement à partirdujéjunum, mais que dans quelques cas on retrouve jusqu'à la valvule iléo-cœcale. L'iléum a souvent une couleur rouge plus vive, tantôt occupant les trois membranes et se dessinant au dehors par de nombreuses arborisations, tantôt bornée uniquement à la muqueuse; quelquefois, dans ce dernier cas seulement , le bord libre des valvules conniventes ofl're une rougeur très vive ; on dirait qu'elles seraient teintes par un sang rouge et vermeil sorti de ses vaisseaux, mais l'eau n'enlève pas cette rougeur; d'autres fois, et plus fréquemment, la rougeur de l'inteslin iléum est disposée par zones, qui sont séparées entre elles par des zones d'une égale grandeur et où les trois tuniques offrent une pâleur remarquable. Nous avons vu des exemples de cette disposition chez les sujets desl" et 111" observations, et nous croyons n'avoir pas besoin de répéter ici que les zones où la rougeur est le plus prononcée appartiennent ordinairement à la partie des circonvolutions qui occupe une position déclive, relativement à celle qui a conservé une teinte pâle. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, la moitié ou les deux tiers inférieurs de l'iléum sont d'un

246 nÈVRE TYPHOÏDE.

rouge assez vif, tandis que le reste est comparativeraent pâle ; ordinairement alors la portion inférieure était entièrement plongée dans le petit bassin et celle qui offre une rougeur moins prononcée était restée dans l'abdomen. Les sujets des IV" et Y' observations nous présentent encore des exemples remarquables de cette disposition.

La coloration rouge de la muqueuse n'est pas plus vive aux alentours des plaques gaufrées ou ulcérées qu'à quelque distance de ces plaques et même dans les trois cas où l'on a trouvé une quantité assez notable de pus au-dessus de la valvule iléocœcale , autour et à la surface des plaques profondément ulcérées, la partie que le pus recouvrait était plus pâle que le reste de la muqueuse.

La couleur de la muqueuse des gros intestins offre beaucoup moins de variétés que celle de l'intestin grêle. 11 est rare qu'ils présentent une forte rougeur dans toute leur étendue; assez souvent on y trouve des taches rouges plus ou moins larges et qui sont quelquefois si foncées qu'elles ressemblent à des ecchymoses.

Altérations de consistance.

Il ariHlve rarement que la muqueuse qui sépare les follicules, soit isolés, soit agminés, offre un degré de ramollissement aussi notable que celui que nous avons constaté si fréquemment dans l'estomac. Sur les quarante-deux cas déjà indiqués, trois fois seulement on a rencontré la muqueuse d'une portion de l'intestin grêle réduite à la consistance a une couche de gomme arabique. Nous avons vu

chez le sujet de la X* observation la muqueuse de l'iléum ramollie sur quelques points seulement; mais non sur ceux où la coloration rouge était la plus vive. Chez un autre on a trouvé la muqueuse de toute la portion supérieure du même intestin très molle, semblable aune dissolution gommeuse.

La muqueuse qui entoure les plaques a rarement offert une consistance différente de celle qui en était éloignée , jamais nous ne l'avons trouvée plus ramollie; mais quelquefois elle nous a paru plus résistante, surtout dans les cas où il y avait hypertrophie des tissus sous-muqueux et musculeux.

Le tissu cellulaire sous-muqueux a quelquefois présenté un certain degré de ramollissement.

Dans aucun cas on n'a observé une induration de la muqueuse, soit de l'estomac, soit des intestins, assez appréciable pour être notée; nous avons parlé ailleurs de l'hypertrophie des tissus celluleux et sous-muqueux que l'on observe dans quelques circonstances autour des plaques.

Rapprochement des symptômes et des lésions accidentelles du tube digestif*

Il serait important d'examiner ici si l'on pourrait trouver un rapport constant entre les lésions que nous venons d'étudier et quelques-uns des symptômes observés pendant la vie; en un mot, si l'on pourrait rattacher quelques symptômes particuliers à ces différentes lésions.

L'examen de celte question ne pourrait nous fournir de résultat positif, s il était démontré que

248 FIÈVRE TYPlIOÏDli.

ces lésions du tube digestif ne se df^veloppent, comme le pensent plusieurs pathologisles, et cojnme nous avons lieu de le croire pour plusieurs d'entre elles, que dans les derniers .jours de l'existence, époque où les phénomènes d'adynamie ou bien ceux de l'ataxie couvrent tous les autres symptômes.

Si au contraire on suppose que ces altérations remontent aux premiers jours de la maladie , à l'époque où la souflVance de chaque organe pouvait se manifesler par des symptômes appropriés, alors il nous sera facile de constater s'il existe quelques rapports entre les symptômes observés pendant la vie chez les sujets affectés de Gèvre typhoïde , et les lésions accidentelles que nous venons d'énumérer. jl

Nous ne prendrons pas pour exemple la rougeur de l'estomac et des intestins, à cause de la difliculté que l'on éprouve à distinguer celle qui est réellement inflammatoire ou pathologique de celle que l'on peut supposer dépendre d'une simple stase passive du sang dans les vaisseaux de ces organes, mais nous choisirons le ramollisseluenl de la muqueuse que nous avons décrit et qui par sa fréquence , surtout dans l'estomac , nous permettra d'agir sur des non)bres assez considérables pour qu'il ne doive rester aucun doute sur les résultats auxquels nous arriverons, en le rapprochant des symptômes que l'on a rattachés à celte altération et surtout du vomissement.

Des i/j sujets qui ont oflcrt après leur mort le ramollissement gélaliniforme de la muqueuse de

LÉSIONS ANATOMIQUILS. ^49

l'estomac , 2 seulement ont éprouvé des vomissemens dans le commencement de la maladie ; l'un de ces sujets est celui de la lY' observation , qui mourut le dixième jour subitement et chez lequel l'observation des symptômes pendant la vie et l'examen des organes à l'autopsie ne purent expliquer sa mort inopinée ; chez lui la muqueuse de l'estomac était épaisse, rouge et un peu ramollie dans toute son étendue. Le second est une jeune fille, qui, 'eut une fièvre typhoïde extrêmement grave, pendant tout le cours de laquelle elle avait éprouvé de fréquens vomissemens : lorsqu'elle semblait, vers le quarante-septième jour de la maladie, entrer en convalescence , et qu'on commençait à lui accorder quelques potages légers , soit que quelque erreur eût été commise dans la distribution*, soit plutôt qu'elle eût reçu des alimens du dehors, elle éprouva une espèce d'indigestion et fut reprise de vomissemens qui persistèrent jusqu'à sa mort, laquelle arriva le cinquante-huitième jour. A l'autopsie on trouva l'estomac d'une grande capacité, plein d'un fluide vei'dûlre avec un ramollissement peu considérable de la muqueuse du grand cul-de-sac. Chez un troisième sujet qui oilVit quelques vomissemens dans les derniers jours de sa maladie et qui succomba le vingt-huitième jour, on trouva encore quelques points de la muqueuse du grand cul-desac de l'estomac ramollis.

]N on -seulement on n'observe le vomissement que dans un petit nombre des cas où l'on trouve le ramollissement gélatinitbrme , ainsi que nous venons de le voir, mais encore ce symptôme se rcn-

25o FIÈVRE TYPHOÏDE.

contre fréquemment chez des sujets chez lesquels, à l'autopsie, la muqueuse présente la consistance ordinaire. Ainsi, parmi les vingt- huit sujets qui n'ont pas offert cette altération , nous en trouvons cinq qui ont eu des vomissemens assez prononcés, soit au commencement, soit dans le cours de la maladie , et entre eux sont les sujets des IIP et YIP observations. Il ne paraît pas d'après ces faits que les vomissemens soient plus fréquens au début, dansle coursouà la fin de l'affection typhoïde chezlessujets qui présentent le ramollissement gélatiniformede la muqueuse de l'estomac que chez ceux qui n'en offrent pas de traces; il est donc impossible de rattacher les V oraissemens à cette altération.

Si nous examinions les autres symptômes qui peuvent indiquer un état pathologique de ce viscère, nous arriverions toujours aux mêmes résultats; ainsi la sensibilité à l'épigastre n'a pas été plus prononcée dans les cas où existait le ramollissement que dans ceux où il n'existait pas. Concluons de tous ces faits que les divers états pathologiques de l'estomac que l'on reconnaît après la mort, soit à l'injection, soit au ramollissement, soit à la couleur ardoisée, soit enfin à l'épaississement de la muqueuse chez les sujets qui ont succombé à l'affection typhoïde, ne se manifestent pas constamment par un symptôme qui puisse les faire reconnaître et qu'il est impossible de dire pendant la vie d'un malade et avec quelque certitude si l'on trouvera dans l'estomac une altération appréciable et quelle sera cette altération.

Les mûmes recherches faites sur les rapports qui existent entre les altérations de l'iiilestin, que nous

LIÉSIONS ANATOMIQUES. sSl

avons passées en revue , et les symptômes, pendant la vie , nous amèneraient aux mêmes résultats négatifs.

Le sujet de la dernière" observation est le seul qui nous ait offert en même temps un ramollissement de la muqueuse de l'estomac et d'une portion de l'intestin. Si nous examinons les symptômes qui ont précédé la mort , en supposant que cette lésion ne se soit développée que dans les derniers jours, nous trouvons, le jour même de sa mort, une augmentation de l'agitation, des soubresauts dansles tendons, et d'autres phénomènes adynamiques ou ataxiques, que sans doute on peut , sil'on veut, attribuer àl'accroissement del'inflammation gastro-intestinale, mais qu'il serait plus rationnel de considérer comme un simple effet de la marche de la maladie telle que nous l'avons observée dans beaucoup d'autres cas où il n'y avait pas d'altération analogue. Quoi qu'il en soit , lors même qu'on supposerait que ces symptômes graves auraient été produits par l'altération du tube digestif que nous venons d'indiquer , comme ces symptômes ne seraient , dans ce cas, que sympathiques et auraient pu être produits par toute autre lésion, il n'en résulterait pas moins qu'une altération aussi grave occupant à la fois et l'estomac et une partie de la longueur de l'intestin grêle ne se serait manifestée par aucun signe qui eût pu la faire reconnaître, et qu'il n'existe aucun symptôme qui puisse nous indiquer ces divers états.

Nous passerons maintenant à une autre altération de la muqueuse intestinale dont les auteurs qui ont fait des recherches sur le même sujet se sont peu

2ô2 FIEVRE TYPHOÏDE.

occupés, et qu'il nous sera peut-être plus facile que pour les lésions précédentes de rattacher à des phénomènes morbides.

Infiltration sanguine de la memhrane muqueuse.

INous avons VU, chez les sujets des Vll% X% XV1"= et XIX* observations, des exemples de cette altération, que la plupart des observateurs ont sans doute confondue dans leurs descriptions avec la rougeur de la muqueuse intestinale , mais dont elle difl'ère cependant en ce que l'épaisseur de la membrane muqueuse est doublée ou même triplée , et en ce qu'elle offre un aspect gélaliniforme tout-à-fait particulier; on dirait une couche de gélatine noire ou rouge , ou seulement rosée , étendue à la surface de la muqueuse, avec son aspect brillant et tremblant. Cette altération est produite par l'infdtralion d'un fluide rouge dans les mailles de la muqueuse qui en occasionne l'épaississement apparent et lui donne une couleurbrillanteetcommcchatoyante. On en acquiert la preuve si l'on passe, en appuyant avec une force médiocre, le manche du scalpel à la surface de l'intestin ; à l'instant même on en voit sortir, par les pores de la muqueuse , un fluide plus ou moins rouge et quelquefois très abondant , et cette tunique reprend elle-même , en même temps, son épaisseur et quelquefois même sa couleur ordinaire.

L'étendue dans laquelle existe ordinairement cette lésion varie de quatre pouces à deux et trois pieds. Elle est toujours continue , ne s'offrant pas par zones ou seulement dans les parties déclives;

LKSIONS ANATOMIQUES. 2ôÔ

elle occupe également tout le contour de l'intestin et ne présente aucune différence, suivant qu'on l'examine dans les parties qui sont inférieures ou dans celles cpii occupent une position relativement supérieure.

La couleur des points de la muqueuse qui offre, cette altération varie depuis le rose un peu foncé jusqu'au rouge noir. Dans les cas où le fluide infiltré est rose et transparent on distingue à travers et à l'œil nu de petits vaisseaux plus colorés très nombreux , dont les extrémités semblent venir se terminer à la surface de la muqueuse en traversant une couche transparente.

Sur les quarante-deux malades qui sont morts de la fièvre typhoïde à la clinique , on a trouvé celte altération chez sept ; sur ce nombre , deux avaient éprouvé des hémorrhagies intestinales appréciées avant leur mort ( VIP observation ) ; un troisième (X^ observation ) avait rendu du sang par les vomissemens; deux antres (XVP observation) présentaient du sang en quantité notable dans l'intestin grêle, et, chez deux enfin, il n'y avait qu'infiltration sanguine de la muqueuse, sans hémorrha^ie soit interne, soit externe; mais par la pression, il était facile, dans ces cas comme dans tous les autres, d'en faire suinter un fluide qui, sur quelques points, offrait tous les caractères du sang, et qui sur d'autres ressemblait à une sérosité fortement teinle en rouge. Cependant, il n'estpas certain que chez ces deux sujets il n'y ait pas eu pendant la vie de selles sanguinolentes; car il serait possible qu'elles n'eus-

sent pas été remarquées comme cela doit arriver quelquefois dans les hôpitaux.

D'après ces faits, il nous semble difficile de ne pas reconnaître ici une liaison entre cette altération de la muqueuse et la présence du sang dans l'intes- .Un , et de ne pas voir dans cette disposition organique la lésion qui accompagne la plupart des hémorrhagies intestinales ; sur les quarante-deux cas déjà cités, six fois on a observé des bémorrhagies soit internes soit externes ; et sur ce nombre, chez quatre sujets on a trouvé l'infiltration sanguine de la muqueuse de l'intestin, et deux fois seulement on n'a pas constaté cette altération.

La question des hémorrhagies des muqueuses est l'une de celles sur lesquelles les recherches des anatomo-patliologistes modernes ont jeté le moins de lumières ; la condition anatomique des muqueuses, pendant l'hémorrhagie par exhalation, est peu connue. Si , comme nous le pensons , d'après ces observations , cette infiltration se rencontre dans le plus grand nombre des cas où il y a hémorrhagie intestinale , c'est un fait important dont la connaissance pourra amener à quelques indications pratiques. Les hémorrhagies intestinales , qui sont si fréquentes dans la fièvre typhoïde, étaient ordinairement attribuées à la rupture de quelques vaisseaux d'un caHbre assez considérable, par les progrès de l'ulcération. Cependant, quand ou considérait la fréquence des hémorrhagies nasales et même de celles qui se font au-dessous de la peau ou entre les muscles , dans la même maladie , on devait être porté

naturellement à douter de la réalité de la cause à laquelle on attribuait généralement ceshémorrhagies intestinales et à les faire dépendre de la même condition que les autres hémorrhagies si fréquentes dans la même maladie. Comment, par exemple, pourrait-on expliquer par les progrès seuls de Tulcération l'hémorrhagie intestinale interne du sujet de la XVP observation? D'où seraient venus les deux ou trois verres de sang que contenaient la fin du jéjunum et le commencement de Tiléum chez Médard, puisque chez ce sujet aucune des plaques de l'intestin grêle n'avait été ulcérée et qu'au contraire elles étaient toutes sur le retour, vers l'état normal? Il faut donc admettre une autre condition organique que l'ulcération. Cette condition organique , nous croyons l'avoir fait connaître.

On ne dira pas que cette lésion ne serait qu'un effet cadavérique, une simple infiltration mécanique produite par le contact du sang avec la muqueuse. Les raisons suivantes ne permettraient pasd'adctpter cette explication.

i" On n'a pas rencontré cette lésion uniquement dans les positions déclives ; elle est toujours continue et ne s'interrompt pas sur un point pour reparaître plus loin ; elle occupe tout le pourtour de l'intestin, toutes circonstances qui ne s'accorderaient pas avec une origine cadavérique.

2° Si cette infiltration était simplement mécanique , pourquoi le sangscul jouirait-il de la propriété de la produire, pourquoi ne trouverait-on pas bien plus fréquemment, pour ne pas dire constamment, des infiltrations de sérosité , de bile , etc. ?

3° Nous avons vu plusieurs cas d'infiltration rouge évidemment dus à une quantité de sang beaucoup plus considérable que celle que contient la muqueuse dansl'état normal, et où cependant il n'y avait eu ni dans les selles ni dans l'intestin de matières colorées par le sang.

Un motif qui nous porte encore à penser que cette infiltration se lie à l'hémorrhagie intestinale , c'est qu'on ne l'a pas observée seulement dans la fièvre typhoïde, mais encore dans d'autres maladies où elle offrait les mêmes caractères et se rencontrait dans des circonstances analogues. Ainsi chez quatre sujets qui présentaient des hémorrhagies internes ou avaient offert dans les derniers jours de leur existence des déjections alvines sanguinolentes, on a trouvé celte même altération.

L'un de ces sujets était un jeune homme qui succomba à la suite d'une péritonite aiguë passée à l'état chronique et dont tous les viscères étaient tellement et si fortement adhérens , soit entre eux, soit avec les parois de l'abdomen , qu'ils restaient béans et qu'il fallait employer une certaine force pour effacer leur cavité , après même qu'ils avaient été ouverts ; aussi l'on avait de la peine à comprendre comment avaient pu être produits les fréquens vomissemens qu'avait éprouvés le sujet pendant sa longue maladie. Il y avait vers la fin de l'intestin grêle deux verres environ d'un sang noir, et un peu au-dessus la muqueuse offrait cette infiltration que nous avons décrite dans la longueur de quelques pouces et dans tout le contour de l'intestin.

Le second sujet était une femme qui succomba

à une phtlîisie aiguë , et à l'autopsie de laquelle on trouva riléuQî parsemé de ces ulcérations annulaires décrites par M. Louis. L'estomac renfermait un fluide noirâtre où il était impossible de méconnaître la présence du sang, et le jéjunum en contenait une petite quantité qui avait conservé ses caractères physiques; dans la partie correspondante et sur une longueur de huit à dix pouces la muqueuse était infiltrée , brillante, et avait deux à trois fois son épaisseur normale.

Le troisième sujet était mort salle Sainte-Madeleine, n" 18 (service de M. le professeur Bouilleau), à la suite d'une affection aiguë mal caractérisée et compliquée de phénomènes spasmodiques extraordinaires qui avaient hâté sa mcMît ; chez lui on ne constata pas de selles sanguinoientes pendant la vie , et on ne trouva pas de sang libre dans l'intestin ; mais dans les trois derniers pieds, de l'iléum l'infiltration sanguine de lamuqaeuse présentait des caractères si tranchés que nous allons offrir l'extrait des notes recueillies sur cette partie de l'observation, a Dans toute sa longueur l'intestin offre à peine la moitié de son calibre ordinaire ; dans les trois derniers pieds de l'iléum on trouve d'abord, et de haut en bas, les viilosités ayant une couleur lie de vin foncée et fournissant du sang noir par une légère pression ; plus loin, et graduellement, toute la muqueuse participe à cette infiltration sanguine et acquiert une épaisseur considérable due à la présence du sajig infiltré dans ses mailles, et en si forte proportion qu'il sufiit de passer légèrement le manche du bistouri à sa surface pour en faire couler une grande quantité qui

est d'un rouge livide. On v©it, à la surface, les villositésde la muqueuse qui paraissent nager dans celte couche molle semblables à la confervc des ruisseaux. Quand la pression a fait sortir d'un point tout le sang qui y était contenu , la muqueuse reprend son épaisseur normale , mais conserve une couleur livide. »

L'histoire du quatrième sujet nous paraît offrir assez d'intérêt pour que nous croyions devoir rapporter ici l'observation tout entière.