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Le traitement de la maladie typhoïde est l'un des points les plus difficiles et les plus obscurs de la médecine pratique. Parmi les causes qui ont contribué à entretenir l'obscurité qui règne encore sur cette partie importante de l'histoire de i'afl'ection typhoïde, il faut placer d'abord la marche même de

(1) Clinical illustralioni oflcvci- by A Twcedie; |);ig. '.; vi buiv.

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la maladie, les modifications en bien comme en mal qu'elle offre dans son cours naturel et l'incertitude où l'on est pendant sa durée presque entière sur son issue délinitive.

Enellet rtiileclion typhoïde ne suit pas constamment une marche régulière; elle offre des exaspérations et des améliorations fréquentes et inattendues qui surviennent même dans les cas où la maladie est abandonnée à elle-même: on voit souvent le m lade passer subitement d'un état peu grave en apparence à l'état adynamique ou à l'état ataxique, sans que l'on puisse en trouver la raison dans les circonstances au milieu desquelles il est placé. Le délire peut paraître céder, ou devenir plus intense par la marche naturelle de la maladie. La cessation de la céplialaigic qui arrive souvent vers le huitième jour, a quelquel'ois induit en erreur des médecins qui, attribuant ce changementau traitement prescrit, étaient conduits à en tirer un augure favorable pour la marche ultérieure de la maladie à l'époque même où elle allait en s'aggravant. S'il est quelques-uns de ces changemens que le médecin instruit peut prévoir, mais qui doivent induire en erreur celui qui ne l'est pas, il en est d'autres que rien n'annonce et qu'il faut également se donner de garde d'attribuer à la médication adoptée.

Concluons de ces diverses considérations que l'on doit bien se garder d'attribuer légèrement et sans un examen approfondi les divers changemens qui sui viennent pendant le cours Je la maladie typl)Oide, aux moyens dont l'emploi les a précédés et qu'il est plus difficile de juger de l'efficacité d'une

médication dans une maladie qui présente des formes aussi variables, que ne semblent le penser quelques médecins de noire époque qui croient qu'en groupant quelques observations ils peuvent en tirer des conclusions positives sur la question qui nous occupe.

Si, au lieu de cliercher à connaître l'influence de tel ou de tel remède sur la marche de la maladie d'après les changeniens qui suivent immédiatement son emploi, nous voulons juger d'après l'issue définitive leseffelsbonsou mauvaisd'une méthode quelconque de traitement, les faits, tels que la science nous les fournit aujourd'lini, ne pourront éclaiier celle question. Jusqu'ici , quelque variées, quelque opposées même qu'aient été les méthodes de traitement mises en usage dans la maladie typhoïde, non-seulement aucune d'elles n'a eu constamment ni de bons, ni de mauvais effets , mais les différences de mortalité, s'il en iexisle, ont été assez faibles pour qu'elles aient été obscures et contestées , et pour qu'aux mêmes époques, mais sous l'influence de théories diverses, des hommes de bonne foi aient employé des moyens contraires, et que ces expériinens que la fréquence delà maladie a rendus si communs, n'aient pas encore fourni de résultats satisfaisans. Dans chaque méthode de traitement, la mortalité générale a été assez forte pour démontrer son insuffisance ; dans aucune, elle n'a été assez grande pouren démontrer évidemment le danger.

Laméthotle rationnelle elle-même, dans laquelle le traitement est modifié selon la forme et la période de la maladie , n'a pas pour elle une proportion de

succès telle que sa supérioritc sur les autres méthodes soit clairement étaljjie.

C'est en partie pour avoir méconnu ces vérités que tous les systèmes qui ont eu quelque vogue en médecine, s'appuyant sur un petit nombre de fails, ont compté des guérisons qui ne leur appartenaient pas exclusivement, et qui, le plus souvent, n'étaient dues qu'à la marche naturelle de la maladie. Le vague et la confusion qui résultent de tant de prétentions presque également absolues, constituent, pour nous, l'une des principales causes de l'incertitude qui règne encore aujourd'hui sur le traitement à opposer à la maladie typhoïde.

Les anciens , qui observaient les phénomènes morbides et les changemens qu'ils présentent dans le cours de la maladie avec une exactitude que depuis on a quelquefois négligée, ayant attribué laguérison des fièvres aux évacuations qu'ils avaient observées dans quelques cas à l'époque où surviennent les premiers signes d'amélioration , et qu'ils appelaient critiques, devaient, lorsque la maladie suivait une marche simple, se garder de l'interrompre par une médication active; mais lorsqu'elle se prolongeait, ou lorsqu'il survenait quelque accident propre à troubler ces évacuations, ils cherchaient à les accélérer ou même à les remplacer. Les phénomènes auxquels ils attribuaient la résolulion de la fièvre, et qu'ils cherchaient à produire par des médicamens , étaient le vomissemeut, la diarrhée, la diaphorèse et les évacuations sanguines.

Après les détails dans lesquels nous sommes entrés ailleurs à l'occnj^ion de ces divers Jsjmptomes,

TKAITEMENT. l^So

il nous est inutile de dire ici que l'on ne peut prendre la plupart de ces évacuations pour des phénomènes critiques, que celles qui, comme le retour de la transpiration, se lient ordinairement à une amélioration, en sont un effet plutôt que la cause, et que conséquemment la médication basée sur cette théorie ne peut être admise dans l'état actuel de la science.

Les médecins qui firent jouer un rôle important dans la maladie qui nous occupe, à la putridité des humeurs, durent chercher dans les substances que l'on a supposées douées de propriétés anti-putrides les moyens à lui opposer. Parmi les médicamens qui ont joui, à des époques différentes, d'une grande renommée, nous trouvons le camphre, le musc, le quinquina, un grand nombre de plantes plus ou moins aromatiques, les vins de diverses espèces, l'alcool, les différentes préparations de quinquina; les acides, minéraux et parliculièrement les acides sulfuriques et muriatiques étaient fréquemment employés sous forme de limonade, dite minérale. La plupart de. ces substances étaient administrées à l'intérieur et appliquées en topiques à l'extérieur. Toutes étaient destinées à prévenir ou à combattre la putridité que l'on considérait comme la cause principale de la fièvre.

La doctrine qui attribuait tontes les maladies et spécialement les fièvres à l'adynamie ou à l'asthénie employait, dans un but différent, des moyens semblables de traitement; les vins les plus généreux, les préparations que l'on supposait douées des propriétés les plus toniques, les amers, le quin-

quina sous toutes les formes, étaient administrés pour relever les forces que l'on croyait aballues.

Celte théorie (jui avait fait peu de progrès en France y reçut une forte impulsion de la publication de la nosographie philosophique. Beaucoup de médecins inlerprétant mal les idées de Pinel , qui avait conseillé la médication tonique dans la Gèvre adynamiqne l'employèrent dans tous les cas et à toutes les époques, et lui préparèrent l'espèce de réprobation dont elle a été pendant quelque temps l'objet parmi nous.

Quoi qu'il en soit, et bien que les inconvéniens de ce traitement aient été exagérés, cependant on ne saurait le regarder comme applicable à tous les cas. C'est ce que comprit llazori, l'un des partisans du brownisme que l'autorité de sonnom etdeson talent avait contribué pourbeaucoùp à répandre en Italie, lors(pie, appelé à Gènes pour y traiter une fièvre pétéchiale qui oITiait quelc|ues-uns des caractères des maladies asthéniques de Brown , il trouva le traitement stimulant si nuisible qu'il fut obligé de l'abandonner. Ce fut alors que, forcé de chercher une autre méthode de traitement, il fut conduit à la doctrine du conlre-btimulisme.

L'administration des préparations antimoniales à haute dose fit la base de la nouvelle médication qu'employa Razori dans le traitement de la lièvre. Lorsque le malade lui était confié dans les premiers jours de la maladie, si le sujet était jeune et vigoureux il orescrivait la saignée dèsle début, et, immédiatement aprcs, administrait quatre, six, huit, douze, seize graiuâ^^taftrate aatimonié de potasse daosla boisson

aqueuse qui plaisait le plus au malade, U faisant prendrfe à petite dose j)pndant toute la journée.

Le kermès minéral est, après i emétique, le médicament dont il faisait le plus d'jLisage comme contrestimulant; il l'associait au nitre , et augmonlail la dose suivant la gravité des cas, le malade en prenant un grain ou un grain et demi d'heure en heurp pu de deux heures en deux heures, lin mèmf? temps qu'il prescrivait l'usage soit du tajtre slibié, soit du kermès, soit même de ces deux substanpes i^lternativement, il ne négligeait pas l'emploi des divers autres moyens qui formaient cpm;^ije |p con^plément de la médication contre-stimulante. Chez quelquesuns il ordonnait les purgatifs, tels que les sels neutres, la manne, la ppipe de tamarin, etc., à doses également fortes et répétées, cpIJs^J!ta^t , pour le choix de ces divers médicamens, |e goùjt pu les préjugés du malade ou de ses parens ; chez d'autres i| préférait les l^iivemens plus ou moins purgatifs, dans lesquels il faisait entrer le plus souyeat le tartre emétique ; il aidait encore l'action de tous ces moyens contre -stimulans de décoctjous végétales, principalement de tamarin, d'une diète sévère et de toutes les conditions hygiéniques le$ plus convenables.

Le trailement des fièvres d'après celte doctrine aurait eu entre les mains de Razori de tels succès, que, d'après ce qu'il rapporte dans son histoire de la fièvre pétéchiale de Gênes (1), il n'aurait p^is perdu

(i) Histoire de la fièvre pélëchialede Gênes par Razori ; trad. par Fonlaiieille, p. 28-.

un seul des malades qui y ont été soumis, bien qu'il en ait traité beaucoup parmi lesquels plusieurs furent dans un grand danger. Si cette méthode n'a pas été employée en France dans le traitement des fièvres, on doit surtout l'attribuer à ce qu'elle ne pouvait s'accorder avec les recherches d'anatomie pathologique qui commençaient à cette époque à prendre faveur et qui, bien ou mal interprétées, donnèrent naissance à la doctrine physiologique.

La médication imposée par cette dernière doctrine est exclusive comme la théorie dont elle découle , et soumet au traitement antiphlogistique plus ou moins énergique les états morbides les plus différens. Elle repousse l'emploi des médicamens héroïques qui seuls peuvent, dans quelques occasions, arracher le malade à une mort presque assurée, ne tient presque aucun compte de l'état général du malade, et poursuit constamment l'inflammation qu'elle croit voir sous divers déguisemens par les saignées locales et générales, les boissons aqueuses, les fomentations et les cataplasmes émoUiens et quelquefois par les révulsifs.

Depuis que la pathologie humorale long-temps abandonnée a commencé à être cultivée, la pensée que les différentes fièvres continues pouvaient dépendre d'un état morbide des fluides, ayant été reproduite de nouveau de nos jours et appuyée sur des recherchesquiparaissenten rapport avec l'étatactuel des sciences, de nouveaux traitemens ont nécessairement été proposés. Les recherches de ce genre qui ont obtenu le plus de crédit sont celles du docteur Clauny de Sunderlandet celles du docteur Slevens.

Le premier a exclusivement borné les siennes aux fièvres typhoïdes qu'il rapporte à une altération importante du sang, consistant dans la diminution ou plutôt dans la disparition, pendant le cours de l'affection typhoïde, de la quantité d'acide carbonique que ce fluide contient dans l'état de santé, altération qu'il dit n'avoir rencontrée dans aucune autre maladie. Le moyen de rendre au sang l'acide carbonique qu'il a perdu c'est, suivant le docteur Glanny ( i ) , de faire arriver ce gaz dans l'économie par toules les voies possibles; l'eau de Sellz, en boisson, prise en grande quantité, les potions effervescentes, l'acide carbonique en lavement forment la base du traitement qu'il propose et qui doit, si nous l'en croyons, lorsqu'il n'y aura pas de complication, avoir autant d'efficacité que le sulfate de quinine dans les fièvres intermittentes, et le mercure dans les affections syphilitiques. Nous-mêmes, ne trouvant aucun motif de repousser l'emploi de ce moyen, nous avons fait quelques essais dont les résultats n'out pas été aussi favorables que l'avait annoncé le docteur Clanny. Ayant résolu, à l'époque où ces recherches furent publiées, de traiter par ce moyen tous les cas de fièvre typhoïde qui seraient envoyés dans notre service à la Charité, nous prescrivîmes l'eau de Seltz en grande quantité chez six malades qui se présentèrent pendant la première année, et ces six malades guérirent; mais l'année suivante la mortalité nous parut plus forte que dans

(i) A. lecture upon typhus fcvcr hy William Reid Clanny. London, 1828.

les circonstances ordinaires ; en sorte que le résultat de ces deux années réunies nu différait pas notablement du résultat ordinaire. Quelque peu nombreux qu'aient élé ces essais, nous avons pu en concluie que l'eau de Seltz, ou plutôt le gaz acide carbonique n'est pas un anti-typhoïde aussi puissant que l'avait avancé l'auteur de ces recherches, et nous avons préféré tenter d'autres moyens dont l'ineflicacité ne serait pas démontrée encore.

Les recherches du docteur Stevens( i) ont été plus étendues que celles de son compatriote, il paraît avoir analysé le sang dans les fièvres les plus différentes et dans divers climats, et avoir trouvé, surtout dans lescas graves, une diminution notable de la quantité des .sels qui entrent dans U composition de ce fluide et spécialement du muriate de soude. L'imprégnation de ces matières salines dans le sang étant, suivant ce médecin, la cause de la couleur rouge de ce fluide, tout l'objet du traitement qu'il propose est de rendre au sang la proportion de ces sels dont il est privé, en faisant prendre au malade une quantité suffisante de sels non purgatifs. Non content de les faire arriver dans l'économie par )es voies ordinaires, le docteur Stevens pense que dans les cas très graves et lorsque le médecin est appelé seulementdans la dernièie période, il doit tenter de les introduire par l'injection d'une solution saline dans les veines.

(i) Observations on ihe heallhy anddiseascd propcitiesof ihe blood , by D'. Steveus.

Cette théorie, qui n'a point encore été jugée par les faits, avait été étendue par l'auteur au traitement du choléra asiatique dans lecjuei elleacomplètoment échoué; cet insuccès, sans juger la question relativement a la fièvre typhoïde, est au moins d'un mauvais présage.

Les purgatifs ont été employés à des époques différentes et avec des buts divers dans le traitement de la maladie qui nous occupe. Il n'est sans doute pas de praticien aujourd'hui qui traite uniquement par ces moyens les malades atteints d'affection typhoïde; mais le temps n'est pas encore bien éloigné où, dans un pays voisin, les purgatifs formaient la base du traitement des fièvres. Bien qne cette médication, appelée la méthode d'Hamiilou, du nom de l'auteur qui l'a mise en vogue, soit maintenant abandonnée même en Angleterre dans son application générale, cependant beaucoup de médecins anglais emploient encore dans le cours de la fièvre typhoïde, des purgatifs qui n'ont pas entre leurs mains les funestes effets que leur ont attribués les partisans de la doctrine physiologique. En France, M. Bretonneau a cherché, à introduire cette dernière méthode qui, si elle n'a pas les avantages que les uns lui ont supposé, n'a pas non plus les inconvéniens que lui ont attribués les autres. L'expérience des Anglais qui l'emploient consttimment nous démontre que les craintes qu'elle avait inspirées parmi nous sont an moins exagérées.

Il n'est pas douteux pour nous que les purgatifs peuvent, dans beaucoup de cas, être employés après Je début de l'affection typhoïde sans aucun danger;

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mais lorsqu'une fois l'époque où d'ordinaire les ulcérations intestinales se forment est arrivée, c'est-àdire à dater du dixième ou douzième jour, nous pensons que, dans l'état actuel de la science, on doit s'abstenir de tous les moyens thérapeutiques qui en accélérant et multipliant les mouvemens des intestins peuvent amener la rupture du péritoine sur les points correspohdans aux ulcérations, et où souvent il est le seul obstacle qui s'oppose au passage des matières de l'intestin dans la cavité péritonéale.

Le nombre et la diversité des méthodes de traitement qui ont été opposées aux fièvres nous prouvent le peu d'influence de la médecine théorique dans le traitement de la maladie qui nous occupe. Tous ces traitemensontété vantés comme les seuls qui fussent d'accord avec les connaissances de l'époque; tous ont été appuyés de fai-ts qui semblaient déposer en leur faveur, et cependant aucun ne peut nous satisfaire complètement.

La connaissance de tant d'essais, que l'on peut dire avoir été presque également infructueux, ne peut évidemment qu'augmenter l'état de vague et d'incertitude d'un sujet déjà si difficile et si obscur par lui-même.

Quelques autres circonstances encore, qui ne permettent pas d'établir une exacte comparaison entre lesrésultatsde cesdiiïérentes médications, ajoutent encore à cette incertitude.

Si tous ces traitemens avaient été employés dans les mêmes conditions, peut-être parviendrait-on, à l'aide de tables nombreuses, à découvrir dans les ré sullats quelques diftérences qui pourraient amènera

donner la préférence à une méthode sur une autre ; mais il y a tant de circonstances cjui contribuent à faire varier ces résultats, qu'on ne doit accepter qu'avec la plus grande circonspection les conséquences qu'on en tire.

Les faits qui pourraient servira ces recherches ont été recueillis, pour la plupart, dansdes épidémies; or toutes les épidémies n'ont pas la même gravité , et la même épidémie présente, sous ce rapport, des différences remarquables à des époques variées de sa durée; aux époques môme où la maladie ne prend pas une forme épidémique décidée, la mortalité offre souvent des différences assez notables d'une année à l'autre, dans les mômes localités, et le traitement restant le même.

La mortalité offre encore de grandes différences, indépendamment de toute influence du traitement, suivant que les observations ont été recueilliesen ville ou dans les hôpitaux; et parmi ces derniers, encore, quelques-uns sont dans des conditions particulières qui ne permettent pas de comparer avec exactitude les résultats obtenus dans ces divers élablissemens. L'Hôtel-Dieu, par exemple, étant l'hôpital le plus rapproché du bureau central, reçoit dans ses salles un plus grand nombre de cas graves, et qui doivent charger les tables de mortalité de ce vaste hôpital en faveur des hôpitauxexcentriques. Il y a encore, sous ce rapport, une plus grande différence entre les hôpitaux civils et les hôpitaux militaires. Ces derniers ne recevant que des sujets de 20 à 5o ans, et les recevant le plus souvent dès le début de la maladie, les autres admettant des sujets de tous les âges et à

tontes les époques do leurs maladies; de là l'extrême difficulté de tirer des conclusions positives en faveur de telle ou de telle médication, d'après des tables de mortalité et même d'après celles qui auraient été faites avec la plus scrupuleuse exactitude.

Quelque grandes que soient ces difficultés, que nous n'avons point exagérées, il n'est cependant pas complètement impossible d'arriver à des résultats utiles pour le traitement de la maladie tyj)hoide.

Si l'irrégularité de la marche de la maladie ne permet pas d'attribuer constamment à la médication employée l'amélioration ou l'exaspération qui survient sous l'influence de cette médication, prévenus une fois de cette cause d'erreur, nous trouverons pourtant quelques cas où nous serons forcés de reconnaître l'efficacité des médicamens employés et conséquemment où nous pourrons jugerde l'opportunité ou de l'inopportunité de leur administration ; mais, pour que ces résultais aient quelque valeur, il faut qu'ils reposent sur un nombre considérable de faits, qu'ils aient été observés sïir un grand nombre de sujets pendant plusieurs années de suite et, s'il est possible, dans différentes localités.

Si le rapprochement que noiis avons fait des diverses médications employées ju«qu'ici nous a démontré par le fait qu'aucune d'elles ne présentait des résultats satisfai^sans dans le traitement des fièvres continues, il n'en résulte pds qu'elles doivent loules Otre comprises dans uue commune réprobation. Dabord, il répugne d'admellrc que ce'llesqni ouf joui de plus de faveur aient produit tout le mal queleur ont attribué ceux qui professaient des opinions auxquel-

les ces méthodes thérapeutiques étaient contraires. Peut-on croire que si le traitement par les toniques, par exemple , eut été dans tous les cas aussi défavorable qu'on l'a prétendu, il aurait été si long-temps en vigueur et serait encore employé de nos jours par un certain nombre de praticiens? Croirait-on encore que le traitement antiphlogistique, qui a déjà été vanlé bien des fois comme le seul qui pût être opposé à la maladie qui nous occupe, eût conservé aussi long-temps la faveur dout il jouit encore s'il avait produit constamment les mauvais effets qu'on lui a reprochés; nous dirons plus, même, s'il n'avait pas été évident pour ceux qui l'emploient que, dans quelques cas, au moins, ils ont eu à se louer de ses effets? Lorsqu'un traitement est évidemment funeste, il ne tarde pas à êti'e abandonné, même de ses plus chauds partisans.

Si des médications aussi variées ont réussi, au moins quelquefois, dans le traitement de la même maladie, nous en trouvons l'explication dans un fait que nous croyons avoir démontré ; c'est que l'affection lyphoïde représentant à elle seule toutes les fièvres continues des auteurs, le traitement a dû varier suivant que la maladie affectait de préférence l'une des formes que nous avons décrites. L'efficacité d'une méthode une fois démontrée par quelques succès, on conçoit comment les grands praticiens ont pu, par celle propension naturelle à tout généraliser, en étendre rap!)licalion à un grand nombre de cas, en la modiliant, toutefois, avec ce tact que fournit l'expérience et qui corrige les défauts d'une médication exclusive.

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Il ressort de là, que le traitement qui convient à une variété de l'affection typhoïde peut être nuisible dans une variété différente, et que dans les cas où la maladie présente successivement les phénomènes qui appartiennent à plusieurs variétés, le médecin doit aussi varier le traitement à l'instar des changemens qui s'opèrent dans la forme du mal.

Ces considérations ont conduit un grand nombre de médecins à renoncer, dans le traitement de l'affection lyplioïdc, à toute méthode uniforme qui ne saurait convenir ni aux diverses périodes, ni aux variétés si diverses de cette maladie. Ils ont pensé que la nature de la maladie, que les causes déterminantes étant inconnues, il valait mieux prendre les indications dans l'ensemble des symptômes qui frappent nos sens que dans l'opinion des médecins systématiques. Cette méthode, que nous appelons rationnelle, parce qu'elle a pour base le raisonnement, et que l'on a appelée aussi symptomatiquc, parce qu'elle s'appuie sur les symptômes, ne repousse aucun des moyens de traitement; elle n'en adopte également aucun d'une manière exclusive; elle s'attache à distinguer les cas dans lesquels ces divers agens thérapeutiques conviennent de ceux dans lesquels ils pourraient nuire. Elle emploie, selon le cas, les remèdes les plus opposés, les débiiitans et le.s toniques, les évacuans et les astringens, soit chez divers sujets, soit chez le même individu à des époques différentes de la maladie. Celte méthode no repousse pas même l'usage des remèdes empiriques elles essais propres à éclairer sur leur efficacité. Dans les expériences que nous avons faites sur l'em-

ploi de l'acide carbonique, dans celles que nous faisons encore sur celui des chlorures, nous avons constamment combiné le traitement rationnel avec l'administration de ces médicainens.

Nous allons passer en revue ces divers moyens et spécifier les périodes et les circonstances dans lesquelles ils peuvent être employés, soit dans les cas où l'affection typhoïde conserve le caractère de simplicité qu'elle a dans la plupart des cas, soit dans les différentes complications qui peuvent survenir.