ESCARRES JAUNES

L'un des phénomènes les plus remarquables que l'on observe pendant la période que nous étudions en ce moment, c'est la coloration que prennent chez quelques sujets les plaques gaufrées lorsqu'elles ont commencé à s'ulcérer, coloration que l'on pourrait presque considérer comme étrangère à la maladie et qui en réalité n'est qu'accidentelle; mais comme c'est une circonstance qui frappe la vue et l'attention au premier abord, nous allons nous arrêter quelques instans sur ce sujet.

11 arrive quelquefois, mais non dans le plus grand nombre des cas, que les débris de plaques qui tiennent encore , soit au fond de l'ulcération , soit à ses bords ,soitsculement au. lambeau de la muqueuse qui les recouvre, oflVent, lorsqu'ils ont été bien lavés, une couleur soit jaune, soit verte, soit d'une nuance mixte et qui est évidemment due à l'action de la bile dans laquelle ils ont baigné. Cette coloration une fois donnée peut être conservée pendant plusieurs jours,

bien que les se'lcs aient cessé de contenir de la bile; cardans quelquescasnous avons trouvé qu'elle pénétrait toute l'épaissetir de la plaque ou des débris de plaques.

Il est facile de concevoir que les plaques ne doivent prendre cette coloration que dans le cas où l'ulcéralion scl'aitpar la désorganisation des plaques elles-njômes , parce qu'alors étant libres sur leurs côtés et souvent môme sur leur face inférieure elles sont plus facilement pénétrées par la matière colorante de la bile. Du reste, hors cette coloration, les cas où l'on trouve des escarres jaunes ne diffèrent nullement des autres cas. Le fait suivant va nous en offrir un 'exemple remarquable.

Ve OBSERVATION.

Copbalalgic, di.irilK'C, c'pislaxis, stupeur profonde. Morl le dlx-liuitièmcjour. Plaquo ^anlVées parliellement ulcérées, avec escarre jaune et lij'pertrophie des tissus »ious-mu{|ueux et museuleux.

Le nommé Taillandier, âgé de vingt ans, professeur de langues anciennes , demeurant à Paris depuis quatre mois, est amené à l'Hôtel- Dieu , le i'^ février i85i , et couché salle Sainte-Madeleine, n. 21 , dans un état qui ne permet de tirer de lui aucun éclaircissement sur les antécédens; mais depuis on a appris de ses parens que du 3 au G février il avait été pris, sous l'influence de peines morales, d'une forte céphalalgie, d'inappétence et de plusieurs saignemens de nez ahondans ; ([ue le 9 février il avait été obligé de prendre le lit et que depuis cette époque il l'avait constamment gardé sans faire aucune espèce de médication.

LÉSIONS ANATOMIQUES. gS

Le î8 février, ou onzième jour de la maladie, prostralion et stupeur très prononcées; le malade répond aux questions les plus simples, mais il ne prononce qu'avec beaucoup de lenteur et fait attendre long-temps ses réponses. La peau est peu chaude; le pouls peu fréquent, 72; on ne voit sur la peau de l'abdomen, qui est très blanche, que cinq à six taches rosées; la langue est collante , blanche au milieu, dun rouge vif sur les bords, la pression sur l'abdomen est peu douloureuse ; il y a un peu de météorisme; les évacuations sont liquides, involontaires et très fréquentes; il y a peu de dyspnée ; toute la poitrine est remplie de râle sibilant. {Riz, tisane gommée , demi-lavement de Un. )

Douzième jour. L'état général va en s'aggravant; on ne peut plus se mettre en rapport avec le malade. La stupeur et la prostration sont extrêmes; cependant le malade s'est levé seul au milieu de la juiit pour aller près de son lit déposer une selle liquide ; le météorisme est plus prononcé ; le malade paraît insensible à la pression sur l'abdomen ; les selles continuent involontaires; la respiration est accélérée ; la peau sans chaleur; le pouls donne 'jo. Quatorzième jour. Le malade reste dans le décubitus dorsal sans mouvement, sans plaintes ; la respiration haute , rare et pénible; il ne lui manque que le râle trachéal pour croire qu'il va succomber à l'instant, et cependant à l'aide de quelques cuillerées de vin de Malaga et de quelques pplions de quinquina, cet état se prolonge jusqu'au dix-septième jour de la maladie où il semble éprouver un peu d'amélioration, et au moins il recouvre pendant

quelques heures sa connaissance ; mais il retombe dans son premier état et meurt le dix-huitième ou dix-neuvième jour.

Autopsie faite dix-huit heures après la mort.

Crâne. Les méninges offrent à la face convexe des hémisphères quelques traces d'oedème. Chacun des ventricules latéraux contient deux cuillerées à café de sérosité limpide. La substance du cerveau paraît à l'état normal.

Thorax. Les deux poumons n'offrent aucune autre altération que quelques adhérences anciennes. Le lai^ynx et Yépiglottc paraissent à l'état normal. Le cœwrflasque,sansramollisseraent, contient un peu de sang noir et fluide.

Abdomen, l' œsophage n'offre aucune altération ; Vestomac d'une grande capacité contient une petite quantité d'un fluide noir, sa muqueuse est ramollie dans le grand cul-de-sac , mais non uniformément. Le duodénum et \e jéjunum n'offrent rien d'anormal ; mais à la fin de ce dernier on voit trois ou quatie glandes de Peyer, présentant un enfoncement notable et des marbrures très tranchées, sans ramollissement ni épaississement ; dans toute la longueur de l'iléum , on en observe qui sont toutà-fait semblables , à l'exception de celles qui^occupent les six derniers pouces où elles sont saillantes, en partie ulcérées, et offrent des débris d'escarre qui ont une couleur d'un jaune assez vif. 11 y a quatre plaques seulement à cet état ; elles sont rondes et la plus large n'a pas plus de dix à douze lignes de diamètre. Elles sont cependant ulcérées sur presque toute leur étendue et n'offrent de débris que sur

LÉSIONS ANATOMIQUES. gn

leur circonférence ; mais ces débris sont encore beaucoup plus élevés que la muqueuse voisine , et celle qui les recouvre n'offre d'autre lésion qu'un peu d'induration. La musculeuse qui en fait partout le fond est très facile à distinguer et est même notablement hypertrophiée. Le tissu sous-muqueux qui se trouve au-dessous des bords de ces ulcères offre aussi une hypertrophie très appréciable , et qui contribue un peu à la saillie des débris d'escarres avec lesquels cependant on ne peut pas confondre cette hypertrophie. Sur quelques points ces débris sont colorés en jaune dans toute leur épaisseur qui n'est pas de moins d'une ligne à une ligne et demie,* sur d'autres points celte coloration n'est que très superficielle.

Les gros intestins distendus par des* gaz n'offrent aucune altération. La rate présente un volume double de celui qu'elle a ordinairement. Le foie et les autres organes ne présentent rien d'anormal.

Nous trouvons ici , comme dans les observations précédentes , que c'est près de la valvule iléo-cœcale que sont les plaques les plus altérées, celles qui offrent l'altération pour laquelle nous avons rapporté ce fait.

Le sujet était arrivé au dix-huitième ou au plus au vingt-unième jour de sa maladie et l'état dans lequel étaient, chez lui, les plaques gaufrées, nous indique bien que l'ulcération de ces plaques devait remonter au moins à huit ou dix jours. Ainsi ce fait vient encore à l'appui de ce que nous avons dit de l'époque où commence l'ulcération.

INous ferons remarquer l'hypertrophie du tissu

gS FIÈVBE TYPHOÏDE.

sous-muqueux qui, dans ce cas, existait en même temps que la matière blanche homogène , au-dessous de laquelle il se trouvait placé. Il était très facile de l'en distinguer par sa nuance, qui était plus blanche, opaline, par sa résistance, car il n'offrait pas la friabilité de la matière des plaques, et enfin par sa continuité avec la couche mince du tissu cellulaire voisin, qui était à l'état sain et qu'il était facile de suivre ; tandis que la matière blanchâtre homogène finissait abruptement sur la circonférence des plaques.

PLAQUES A SURFACE RÉTICULÉE. ( Pluqucs molles de M. Louis. )

JEn étudiant avec soin l'aspect que présentent les plaques pendant la période dont nous nous occupons, nous reconnaissons qu'outre les deux formes que nous venons de décrire et qui ont entre elles tant d'analogie que M. Louis les réunit soi]S le nom commun de plaques dures, elles offrent encore une troisième variété de formes que nous désignons sous l'expression de plaques à surface réticulée , parce qu'elle indique parfaitement l'aspect qu'offre la membrane muqueuse qui les recouvre.

Ces plaques, le plus ordinairement, ne font pas de saillie à l'intérieur de l'intestin où même quelquefois elles se dessinent en creux; mais, dans tous les cas, le réseau membraneux qui les recouvre est percé de beaucoup de petites ouvertures très rapprochées, et se continue manifestement avec la muqueuse voisine. Ce tissu paraît formé d'un grand nombre de petites mailles très faciles à distinguer, laissant entre elles des espacespresque égaux e t qui sont eux-mêmes très

visibles, mais le deviennent encore plus lorsqu'on verse quelques gouttes d'eau à la surface de la muqueuse ou dans le creux qu'elle présente. Chez quelques sujets l'eau soulevant ces espèces démailles, et les écartant, laisse voir facilement les ouvertures qui les séparent. Dans cet état ce tissu ressemble assez bien, à la couleur près , au parenchyme de la cerise ou de la prune.

La consistance de ces plaques est très faible; quelquefois la muqueuse qui les revêt est si ramollie qu'on l'enlève par le plus léger frottement; d'autres fois elle l'est moins , mais dans tous les cas le ramollissement est assez prononcé; quelquefois il l'est plus sur un point que sur le reste de la plaque , ainsi il arrive souvent qu'en cherchant à enlever avec des pinces une des lamelles dont elle se compose on emporte des lambeaux assez considérables de ce tissu.

Sa couleur est ordinairement d'un rouge brun assez foncé et môme noire dans quelques cas.

Cette altération de la muqueuse est exclusivement bornée aux points sur lesquels il existe des follicules, et au-delà elle reprend tout à coup son aspect, sa couleur et sa résistance normales.

Dans beaucoup de cas , ce tissu recouvre intégralement la plaque entière ; cependant il en est quelques-uns où on le trouve partiellement détaché. Au«dessous de ce tissu lamelleux on rencontre ordinairement la couche celluleuse et quelquefois la tunique musculeuse à nu; d'autres fois enfin, mais plus rarement, une légère couche de la matière blanche

lOO FIEVRE TYPHOÏDE.

homogène des plaques gaufrées; mais quelque soit le tissu sur lequel repose la muqueuse ainsi altérée , jamais elle ne conserve d'adhérences avec ce tissu , et s'en détache avec la plus grande facilité.

Il est rare que toutes les glandes de Peyer du même intestin offrent l'aspect réticulé; le plus souvent on trouve celte forme accompagnant la forme gaufrée ; tantôt la muqueuse qui recouvre une plaque gaufrée a pris l'aspect réticulé ; tantôt on voit une plaque gaufrée succéder à une plaque réticulée, et ainsi de suite. Quelquefois on voit deux ou trois plaques gaufrées suivies d'un nombre égal de plaques réticulées et disposées également de suite. Dans quelques cas une partie de la plaque est gaufrée et offre une saillie plus ou moins forte , tandis que le reste de la plaque est couvert de tissu réticulé et présente moins de saillie ou môme une dépression. Le tissu réticulé se rencontre très fréquenimentsur les follicules agminés, mais beaucoup i)lus rarement sur les glandes de Lrunner. Dans les cas rares où ou l'y rencontre elles offrent une espèce de bourbillon qui se détache avec beaucoup dé facilité.

Bien que nous ayons observé cet état réticulé de lu muqueuse dans un assez grand nombre de cas, cependant nous n'avons j>a.s pu suivre sa formation ainsi ([ne nous l'avons fait pour les autres modes d'ulcération. Nous n'avons pas remarqué d'autre différence sensible entre les ulcérations cpii succèdent à la chute de ce tissu et celles qui proviennent de la destruction des plaques gaufrées que celle qui ré-

suite de la présence, sur ces derniers , des débris de la substance blanchâtre qui forme les plaques ^auirees.

Le fait suivant va nous offrir un exemple remarquable de cette altération anatomique.

Vf« OBSERVATION.

Epoque de l'Invasion incertaine. Mort après deux jotirs de séjour à l'hôpital. Mélange de plaques gauliëes et réticulées, avec commencement d'ulcération, ramollissement des ganglions mé&entériques.

La fille Tortet, cuisinière, âgée de 25 ans, fut reçue le ii décembre i83i, salle Saint-Lazare, à l'Hôtel-Dieu; à ce moment elle conservait sa connaissance, et tout ce qu'on apprit d'elle c'est qu'elle ^it malade et avait la diarrhée depuis huit jours erque sa maladie avait commencé par de la douleur à la tête; elle avait ses règles depuis le matin et accusait un endolorissement général. Dans la nuit elle fut prise de délire violent et ses règles s'arrêtèrent.

Le 12 décembre, prostration sans stupeur, impossibilité de se mettre en rapport avec la malade, qui est cependant assez tranquille et reste immobile dans son lit, les yeux ouverts, les pupilles largement dilatées , mais mobiles; elle ne veut pas tirer la langue ; le ventre est ballonné , sensible à la pression dans toute son étendue, etn'oflre pas de taches typhoïdes ; le pouls est vif, très fréquent ( cent dixhuit). Elle a lâché son urine involontairement cette nuit. (Saignée de douze onces ^ boissons chlorurées, lavemens émoUiens chlorurés , etc. )

La surface du caillot de la saignée est marbrée ;

sa partie inférieure est presque diffliiente ; il y a beaucoup d'agitation pendant toute la journée; le soir elle était immobile comme le matin et ne voulait pas montrer la langue. Le pouls donnait cent quarante ; dix sangsues furent appliquées derrière chaque oreille.

Le lendemain i5, les symptômes vont en s'agravant, l'agitation est continuelle ; le pouls reste à cent quarante ; les deux côtés de la poitrine oflrent un râle sibilant prononcé ; la malade meurt dans la nuit.

Autopsie faite trente heures après la mort.

Habitude géncrale. Roideur des extrémités ; embonpoint remarquable pour l'âge du sujet.

Crâne. En arrière, sur une petite longueur^e la grande scissure , adhérence des deux feuifîels de l'arachnoïde et de la pie-mère, mais sans altération de la substance du cerveau.

Poitrine. Les deux poumons parfaitement sains , sans adhérences ni tubercules , à peine un léger degré de congestion en arrière.

Le cœur, de volume ordinaire, offre une hypertrophie concentrique du ventricule gauche équivalant au quart de l'épaisseur ordinaire , sans aucune altération des oriGces. Les parois du ventricule droit sont extrêmement minces et flasques, avec un peu de dilatation, sans altération des orifices. L'aorte est étroite dans toute sa longueur, on y introduit avec peine le doigt index. La substance du cœur est grisâtre et notablement ramollie dans toutes ses parties ; le péricarde contient une once de sérosité limpide.

LÉSIONS ANATOMIQUES. to5

Abdomen. L'estomac est dilaté par des gaz , la muqueuse n'offre ni rougeur ni ramollissement notables ; elle est très mince , transparente et jaune dans le grand cul-de-sac.

Le duodénum n'offre rien d'anormal.

Le jéjunum contient une grande quantité d'un liquide grisâtre sans odeur; sa surface est en outre recouverte sur plusieurs points d'une couche d'un liquide absolument semblable au pus, sans que l'état de la muqueuse, qui n'offre ni rougeur, ni ramollissement , ni induration, ni épaississement, puisse en expliquer la production. Vers la fin de cette portion de l'intestin on voit cinq glandes de Peyer placées à huit ou dix pouces de distance et à l'état sain; on ne les distingue quepar le reflet de la lumière et parla cessation subite des plis et des valvules sur leurs bords.

A sept pieds au-dessus du cœcum, une plaque saine par son extrémité supérieure offre à l'inférieure une surface large de plusieurs lignes avec gonflement, sans rougeur ni ramollissement; à huit pouces au-dessous , une autre plaque offre absolument le même aspect et la même disposition relative à la différence entre les deux extrémités. A six pouces au-dessous, une plaque ronde fait une saillie d'une demi-ligne sur toute sa surface qui est inégale, sans coloration ni ramollissement de la muqueuse qui la recouvre , puis une seconde plaque semblable. A cinq pouces au-dessous on trouve une plaque elliptique longue de deux pouces à l'état de plaque gaufrée dans presque toute son étendue, excepté à la partie inférieure où elle offre une dé-

pression sur une largeur de plusieurs lignes remplie par du tissu réticulé , à mailles larges et jaunes ; ce tissu est ramolli et ressemble tout-à-fait à une escarre ; au-dessous on trouve immédiatement la musculeuse ; sur le reste de la plaque la muqueuse qui se continue évidemment avec le tissu réticulé est intacte et le passage d'un état à l'autre est subit- Plus bas, deux ou trois autres plaques, à distances à peu près égales, présentent le même genre d'altération ; des bords larges de quatre à cinq lignes, saillant au-dessus de la muqueuse sous la forme de champignons, et offrant au centre un espace rempli par du tissu réticulé ramolli, au-dessous duquel on trouve sur l'une une masse du tissu blanc jaune de l'engorgement, et sur une autre la musculeuse à l'état sain. Plus bas , les autres plaques sont très larges et offrent la même disposition de leurs bords; sur toute la muqueuse est plus ou moins altérée et laisse à découvert de larges plaques gaufrées dont le tissu est ramolli sur les unes , très ferme sur les autres. ' Elles offrent toutes une coloration jaune à leur surface, mais on retrouve la couleur blanche en les cassant, ce qui est très facile sur les points où elles ont le plus d'épaisseur. Toute la surface des quatre ou cinq derniers pouces de l'intestin grêle est couverte d'une couche de pus de bonne nature au-dessous de laquelle les plaques n'offrent plus que quelques légers débris du tissu blanc jaunâtre , et une dépression ulcéreuse, dont la surface est inégale, bourgeonnéc ; elles présentent les bords saillans déjà décrits, mais qui ici sont uniquement formés par U; reploiement de la muqueuse sur elle-même, en sorte

LÉSIONS AN ATOMIQUES. lo5

que l'ulcère qui résulte de la chute du tissu engorge ou réticulé offre presque l'apparence d'un entonnoir, l'ouverture étant beaucoup plus évasée que le fond.

^ ; En même temps qu'on voit les glandes de Peyer s'altérer graduellement de haut en bas, on trouve aussi les follicules isolés engorgés, d'abord rares, puis dans le dernier pied très nombreux. Dans cette dernière partie il y en a plusieurs qui offrent une espèce de bourbillon noirâtre , jaune sur d'autres, que l'on détache facilement avec le doigt; quelques-uns cependant n'offrent qu'un ulcère d'où l'escarre paraît s'être détachée.

Les ganglions mesentérir/ues sont , dans toute la longueur de l'iléum, gros comme de fortes noisettes, rajuoltis et d'un gris jaune à llntérieur.

La rate offre un volume double de celui qii'elle devrait avoir. Le foie paraît aussi plus volumineux. Les autres organes ne présentent rien d'anormal.

Cette observation nous offre des points d'étude importans que nous allons passer successivement en revue.

Et d'abord, nous sommes déjà assez famih'arisés avec les divers degrés de développement de la lésion des glandes de Peyer pour reconnaître qu'ici la maladie devait remonter à une époque plus éloignée que celle fixée par la malade, qui disait n'être indisposée que depuis huit jours. Les malades qui sont reçus dans les hôpitaux ont mis souvent une grande importance, .^urlout lorsqu'ils sont dans l'état de domesticité, à dissimuler leurs maladies; ils cherchent à continuer leurs travaux et ne s'ar-

i06 FIÈVRE TYPHOÏDE.

relent que quand ii leur est impossible de faire autrement; c'est ordinairement de l'époque où ils sont obligés de garder le repos qu'ils datent le commencement de leur maladie, bien que souvent l'origine en remonte beaucoup plus loin. Aussi lorsqu'on interroge un malade appartenant à cette classe, on ne doit pas se contenter de la réponse qu'il fait après qu'on lui a demandé depuis quand il est malade, mais on doit le questionner sur chaque symptôme en particulier; et l'on parvient facilement à connaître, dans la plupart des cas, l'époque du début de la fièvre typhoïde, en lui demandant s'il peut se rappeler quel jour a commencé la céphalalgie , la diarrhée, etc.

Depuis la mort de cette femme on a fait, dans le but d'obtenir des renseignemens plus posilîîs, des recherches qui n'ont fourni aucun résultat ; tout ce qu'on a pu apprendre sur elle, c'est que depuis quelque temps elle avait éprouvé une peine morale très vive.

Déjà nous avons vu un cas (4' observation) où l'inflammation de la fin de l'intestin grêle était attestée par la présence du pus ; mais dans ce cas ce liquide était en plus grande quantité; il y en avait nonseulement à la fin de l'intestin grêle , mais encore dans le trajet du jéjunum ; et ici nous sommes amenés naturellement à nous demander si le pus qui occupait plusieurs points de la longueur de ce dernier intestin avait été produit dans les endroits où il existait, ou si au contraire il y avait été transporté par un mouvement anli-péristaltique de la fin de l'intestin grêle; bien que cette dernière explica-

LÉSIONS ANAtOBIIQUES. IO7

tioti laisse beaucoup encore à désirer, cependant elle est la seule admissible puisque, sur la plupart des points où il existait du pus , on n'apercevait aucune altération de la membrane muqueuse qui pût en expliquer la formation.

L'état morbide des plaques chez cette femme est extrêmement remarquable ; d'abord les plus éloignées du cœcum sont à l'état sain ; puis on en voit une à la fin du jéjunum qui offre un commencement d'engorgement, borné seulement à la moitié inférieure delà plaque. Amesure ensuite que nous nous rapprochons davantage du cœcum nous trouvons qu^ cette altération augmente d'étendue, et à la troisième ou quatrième plaque elle en occupe déjà toute la surface. Plus loin àl'épaississement des plaques nous voyons succéder le tissu réticulé, qui d'abord n'occupe aussi que la partie inférieure des premières plaques et les envahit ensuite tout entières. Enfin nous voyons disparaître sur les plaques suivantes toute trace du tissu réticulé et de la muqueuse , et il ne reste que la couche de matière homogène , colorée en jaune , brisée sur plusieurs plaques, et même complètement détruite sur les dernières. Nous trouvons ici toutes les altérations des follicules que nous avons déjà signalées et dans l'ordre qu'elles suivent dans leur développement successif. Nous trouvons en outre un exemple de chacun des deux genres d'escarre que nous avons dit succéder à l'altération des follicules: l'escarre jaune , qui n'est autre chose que la matière blanche homogène qui remplit les follicules ou occupe leur place, et le tissa réticulé.

Nous voyons encore dans ce cas que le tissu

lo8 FIÈVRE TYPHOÏDE.

réticulé s'est développé d'abord sur un point où il n'y avait pas de traces de la couche blanche, et ensuite que sur beaucoup d'autres il recouvrait celte couche elle-même*. On ne peut cependant pas conclure du premier de ces deux faits que ce tissu se développe indépendamment de l'altération des follicules , car il serait possible qu'une couche très mince de matière blanche eût été déjà absorbée à l'époque de lamort, ou qu'un autre genre d'altération des follicules eût déterminé le môme effet. Bien que nous ne puissions préciser le genre de lésion des fpllicules qui produit cet état de la muqueuse, cependant on ne peut admettre qu'il se développe primitivement et indépendamment d'une lésion des follicules; car constamment nous, avons trouvé ce tissu réticulé borné à l'espace qu'occupaient les glandes de Peyer ; jamais nous ne l'avons vu s'élendre au-delà. D'ailleurs l'élargissement des orifices des follicules qui donne à la muqueuse cet aspect réticulé suppose presque nécessairement une altération de ces organes.

SECTION III. L'icères intestinaux . •

Si le sujet succombe à une époque plus éloignée encore que tous ceux dont nous avons vu l'histoire jusqu'à ce moment, l'altcralion des follicules, soit isolés, soit apjrainés, présente de nouvelles modifications qu'il n'est pas moins important d'étudier que celles qui les ont précédées. Chez quelques sujets non-seulement on ne trouve plus de plaques

gaufrées ou réticulées sur aucune portion de la Ionsueur de l'intestin, mais encore on ne trouve aucune trace de ces deux altérations : il n'y a pius sur les bords des ulcérations de ces débris de plaques qui suffiraient dans tous les cas pour faire connaître leur origine, et auraient pu éclairer sur la nature de la maladie si elle était restée ignorée. Avec quelque soin qu'on examine l'intestin, on ne trouve que des ulcères dont la forme et la position rappellent, dans beaucoup de cas , celles dos larges glandes de Peyer, mais qui, dans beaucoup d'autres, occupent des points difierens et oflrent des formes assez variées pour qu'on puisse avoir des doutes sur leur siège et leur origine.

La forme de ces ulcères varie singulièrement : dans quelques cas, plusieurs ont la forme elliptique très prononcée; d'autres ont une forme arrondie. Quelquefois on n'en voit qu'un seul qui couvre la fin de l'intestin grêle dans une longueur d'un ou deux pouces et dans tout son contour ; d'autres fois, ces ulcères sont très petits et n'ont pas plus de deux ù trois lignes de diamètre; entre ces deux extrêmes il existe un grand nombre d'intermédiaires. Dans tous les cas, les bords n'oûVent plus ces anfractuosités si remarquables décrites dans la section précédente; ils sont au contraire arrondis; on dirait qu'ils auraient été faits avec un emporte-pièce.

Tantôt ces ulcères reposent sur la tunique celluleuse et la muqueuse a été seule enlevée ; d'autres fois, la celluleuse et la musculeuse ont disparu et le péritoine seul en fait le fond.

Le nombre de ces ulcères offre aussi beaucoup de

IIO FIÈVRE TYPHOÏDE.

variétés; cependant il est rare qu'il égale celui des plaques gaufrées ou des ulcérations que Kon rencontre dans la plupart des cas où la mort arrive dans la première ou la seconde période. Le plus souvent ils sont peu nombreux, cependant on ne peut établir de règle générale à cet égard.

Leur siège correspond à celui qu'occupent ordinairement les plaques gaufrées et les follicules engbrgés. Il est pourtant assez rare qu'on trouve un grand nombre d'ulcères complètement débarrassés de débris d'escarre au-dessus des deux derniers pieds de l'iléum. Le plus souvent ces ulcères sont dans les dix-huit ou vingt derniers pouces, et même il arrive fréquemment que l'on n'en trouve que dans les six derniers. Dans quelques cas, ces ulcères occupent diverses portions de la longueur du gros intestin ; mais alors ils sont toujours très petits, les plus grands n'ayant pas plus de quatre à cinq lignes de diamètre.

Après avoir donné la description de ces ulcères, il nous reste à traiter une question importante, celle de leur origine. Doit-on, dans les cas où l'on trouve à la suite d'une affection aiguë des ulcères qui n'offrent pas de traces matérielles de la couche blanchâtre homogène que nous avons décrite ou de débris d'escarre , les attribuer à la lésion des follicules ou y voir le résultat d'une altération primitive de la muqueuse, dépendant soit de l'inflammalion soit de la mortification spontanée de cette membrane?

La réponse à cette question est facile pour un grand nombre de cas; et d'abord pour ceux où, bien que les ulcères les plus rapprochés du cœcum n'of-

frent plus de traces de l'altération des follicules, on retrouve ces traces autour d'ulcères qui en sont plus éloigwés et qui ne permettent pas de doutes sur l'origine des premiers. Quant à ceux où. l'on ne trouve sur toute la longueur de l'intestin aucune autre trace de celte altération que ces ulcères , il en est encore beaucoup où l'origine de ces derniers ne serait pas moins facile à reconnaître. Ainsi , quand à la suite d'une maladie aiguë, dont les symptômes ont été ceux de l'affection typhoïde, on trouve des ulcères ayant* la forme et occupant l'emplacement des larges plaques elliptiques , il ne peut encore y avoir de doutes sur leur origine , bien que ces plaques aient elles-mêmes disparu ; et, dans ces cas, qui sont les plus nombreux de ceux où la mort arrive après le vingtième jour, l'identité des symptômes, l'identité du siège et de la forme des ulcères suffisent pour faire connaître la nature de la lésion.

II y a encore des cas où les ulcères se trouvent sur d'autres points que ceux qu'occupent ordinairement les larges glandes de Peyer et affectent des formes tout-à-fait différentes , et où il pourrait paraître plus difficile de remonter à leur origine. Ici nous devons rappeler ce que nous avons dit ailleurs sur les plaques intermédiaires entre les follicules isolés et les plaques elliptiques, et qui offrent de nombreuses variétés dans leur forme, leur siège et leur étendue. Or, comme il est des sujets qui ne présentent que cette dernière espèce de plaques , et chez lesquels on chercherait en vain les plaques elliptiques, on ne sera pas étonné de trouver, dans quelques cas , des ulcères dont la forme et le

siège seront différens de ce qu'ils sont dans le plus grand nombre. Et , comme il n'est pas un point de rinteslln depuis la fin du tiers supérieur du jéjunum jusqu'à la fin du rectum où nous n'ayons trouvé des follicules à l'état d'engorgement, il est évident qu'on peut trouver sur toute cette longueur des ulcères qui soient la suite de cet engorgement des follicules.

Dans ce cas, les phénomènes observés pendant la vie viendront encore aider à rattacher ces ulcères à la lésion des follicules de l'intestin lorsque la maladie aura présenté la marche et les symptômes qu'elle offre ordinairement dans la fièvre typhoïde. Les seuls cas où l'on pourrait éprouver un embarras réel seraient donc ceux où l'on trouverait des ulcères dans l'intestin grêle , k la suite d'une affection aiguë qui aurait paru différente de la fièvre typhoïde. Mais nous ne devons point oublier que bien que les différentes variétés de celle maladie offrent des caractères communs assez tranchés pour que pendant la vie du sujet il ne puisse y avoir de doute dans la plupart des cas sur la nature de l'affection, cependant il en est quelques-uns où l'on ne trouve ni la forme ni la marche ordinaire, et où pourtant les lésions anatomiques ne diffèrent nullement de, ce qu'elles sont dans les cas les plus réguliers. Ainsi, même dans ces cas obscurs, si les autres circonstances qui ont rapport à la durée de la maladie et à sa forme aiguë sont les mêmes, on ne doit pas balancer à reconnaître la même origine aux ulcères que peut offrir l'intestin.

Les cas seulement qui pourraient faire exception

LÉSIONS ANATOMIQUES. Il5

à cette règle sont ceux où l'on trouverait des ulcères semblaWes à ceux que nous venons de décrire, à la suite d'une maladie aiguë de quelques jours seulement de durée, et qui aurait été précédée d'un état de santé parfaite ; mais aucun cas de ce genire ne s'est présenté à notre observation. Dans tous ceux où nous avons trouvé ces ulcères, la durée de la maladie avait été au moins de dix-huit jours. II nous est donc permis de conclure , jusqu'à ce que de nouveaux faits viennent modifier notre opinion, que les ulcères que l'on rencontre dans les intestins à la suite d'une affection aiguë sont le résultat de la lésion des follicules, et ne dépendent pas d'une altération primitive de la muqueuse; et quand nous trouverons dans les auteurs, soit anciens soit modernes, des observations de maladies aiguës à la suite desquelles on aura rencontré des ulcères à la fin de l'intestin grêle, nous aurons le droit de les considérer comme des cas d'affection typhoïde.

Une autre question de quelque intérêt se présente encore ici : il s'agit d'examiner si les ulcérations déterminées par l'altération des follicules peuvent s'étendre par la suite au-delà de l'espace qu'occupaient primitivement ces follicules. II nous semble diflScile de donner la solution de cette question d'une manière positive. Cependant nous sommes portés à croire que les ulcères intestinaux peuvent s'étendre dans quelques occasions au-delà de ces limites; en voici la raison : dans tous les cas que nous avons observés, où la maladie était récente et où il restait encore des traces de l'engorgement des follicules, les plaques étaient discrètes, celles même qui sont le plus

Il4 FIÈVRE TYPHOÏDE.

rapprochées de la valvule iléo-cœcale étaient isolées, bien que souvent très grandes ; tandis que n#us avons trouvé , à une époque plus avancée de la maladie , tout le contour de la fin de l'intestin grêle envahi par un seul et vaste ulcère.

Si cette opinion, que les ulcères de l'intestin peuvent aprèsla chute des escarress'agrandirencore, est exacte, elle ajoutera un nouveau motif à l'appui de ceux que nous avons rapportés à l'instant pour démontrer que les ulcères dont les formes sont différentes de celles qu'affectent ordinairement les follicules, n'en doivent pas moins être rapportés à l'altération des follicules , et que l'on aurait tort de nier cette origine d'un ulcère de l'intestin uniquement , parce que sa forme serait différente de celle qu'offrent ordinairement les follicules agminés ou isolés.

Le temps que mettent les ulcères à se débarrasser de tous les débris de plaques et d'escarres ne peut être fixé exactement; il doit varier beaucoup suivant les individus et d'autres circonstances inappréciables. De deux bubons , de deux abcès qui apparaissent le même jour Si dans des circonstances ^ peu près analogues , l'un arrivera à la suppuration au bout de huit ou dix jours, l'autre mettra le double de temps pour parvenir au même point, sans que l'on puisse, dans beaucoup de cas, indiquer la cause de cette différence. Ici nous trouvons encore plus d'incertitude que pour le moment où commence l'ulcération, en sclRe qu'il est impossible de déterminer, même à un certain nombre de jours près, l'époque où l'ulcération est complète, où il ne reste plus de traces de l'engorgement des follicules.

LÉSIONS ANATOMIQUES. 1 l5

L'aspect que présentent ces ulcères, bien qu'il offre de nombreuses variétés que nous avons déjà indiquées , nous semble cependant pouvoir être rapporté à deux formes principales , l'une que nous désignerons sous le nom d'ulcères intestinaux simples , et l'autre sous celui d'ulcères intestinaux avec hypertrophie des tuniques musculeuse et celluleuse. Dans la première , la muqueuse qui forme les bords des ulcères est blanche et extrêmement mince ; elle semble se confondre quelquefois avec le fond des ulcères dont on a de la peine à la distinguer ; elle ne présente aucun signe de travail inflammatoire local et n'offre ni coloration rouge, ni ramollissement, ni épaississement , ni aucune dégénérescence appréciable ; le fondseul présente quelques petits boutons charnus extrêmement fins et qui ressortent facilement sur la muqueuse, ordinairement lisse, de la fin de l'iiîtestin grêle. Ces ulcères sont presque toujours très régulièrement arrondis ; quelquefois la muqueuse qui forme leurs bords est détachée à la distance d'une ou deux lignes de la membrane celluleuse dans toute leur circonférence ; d'autres fois elle ne l'est que dans une partie. Cette disposition devient surtout très visible quand on verse de l'eau à la surface de l'intestin, placé de manière à c^ qu'elle s'introduise au-dessous de la muqueuse ; alors on croirait voir de petites valvules analogues à celles que l'on trouve dans les veines.

La seconde forme se reconnaît aux bords saillans et taillés à pic du côté de l'ulcère , à leur coloration plus ou moins ardoisée et surtout à l'épaississement des membranes sous - muqueuse et musculeuse

Il6 FIÈVRE TYPHOÏDE.

Lorsque celte dernière n'a pas été détruite par l'ulcération , elle forme le fond de l'ulcère oii elle devient très visible par son hypertrophie. Lorsqu'au contraire elle a été détruite, alors le fond de l'ulcère est formé par la tunique péritonéale, et on la retrouve sur les bords qui ordinairement sont très épais et acquièrent quelquefois de trois à quatre lignes de hauteur. En examinant ces bords, par leur tranche, on trouve d'abord la muqueuse qui est souvent rouge et elle-même légèrement hypertro- })hiée; puis au-dessous, la membrane celluleuse qui a quelquefois acquis une épaisseur considérable, une ou deux lignes, par exemple ; enfin, audessous on trouve la membrane musculeuse également hypertrophiée , ayant quelquefois une épaisseur de deux ou trois lignes. Cette altération très remarquable autour do l'ulcère va ordinairement en diminuant à mesure que Von observe ces membranes plus loin des bords , et disparaît le plus souvent à trois ou quiitre lignes. Ces parties oflVent en même temps une fermeté et une densité qui leur donne quelque ressemblance avec le tissu «quirrhenx.

INous allons voir des exemples de ces deux états.