TOME

Il y a quatre jours , Ferrier fit une chute sur le côté droit. Il entra à l’hôpital pour se faire soigner de sa contusion , ainsi que de ses douleurs à l’un et l’autre genou. Après plus de trois mois de séjour dans la salle Saint-Louis, il fut transféré , le 1 3 avril, dans un autre hospice, sans être complètement guéri de ses douleurs.

Hâtons- nous de dire maintenant qu’une invasion si subite, si imprévue, est une exception à la règle, et une excep lion très extraordinaire. La plupart du temps , de légères douleurs articulaires et un malaise général servent d’avertissement , et préviennent une si fâcheuse surprise. C’est d’ailleurs pendant la nuit que la maladie débute le plus ordinairement , comme aussi c’est presque toujours pendant la nuit qu’elle émigre d’une articulation dans une autre , et que ses paroxysmes ont lieu.

§ II. — Symptômes locaux (articulaires , ou arthritiques proprement

dits).

La douleur que produit le rhumatisme articulaire est susceptible d’une infinité de degrés et de nuances quant à son caractère, quant à son intensité , quant à son type de continuité ou d’intermittence, et, enfin , quant à l’étendue de son siège et de ses irradiations. Mais, outre la douleur, symptôme que le rhumatisme articulaire a de commun avec le rhumatisme musculaire, il y a d’ordinaire en surplus dans celui-là chaleur intérieure , ou même manifeste à l’extérieur, rougeur à la peau, et gonfle-

ment, comme nous l’ayons déjà dit précédemment.

Presque toujours la chaleur à la peau , la rougeur et le gonflement co-existent à la périphérie de la ni* me articulation , mais iîs ny sont pas également intenses dans tous les points. Ils sont à leur summum d'intensité , surtout au milieu , et de là vont diminuant presque insensiblement.

La rougeur cutanée, à parler rigoureusement, existe souvent en réalité là où elle manque en apparence au premier abord. Quelques auteurs ont remarqué que la tache blanche qu’on produit sur la peau par la pression du doigt, paraît bien plus blanche sur une partie affectée de rhumatisme que sur une partie saine. Nous nous sommes assuré, par notre propre expérience , de la justesse de cette remarque. Or, comment expliquer cela, sinon par une légère augmentation d’afflux sanguin dans les vaisseaux capillaires de la peau qui revêt l’articulation malade? De là vient qu’il y a un contraste plus prononcé entre la petite surface d’où la pression a refoulé le sang, et la surface environnante.

En général, d’ailleurs, la rougeur cutanée est d’autant plus caractérisée que l’articulation est plus petite, ou, pour mieux dire, moins couverte de chairs et moins éloignée de la peau.

Le gonflement, lui aussi, est très manifeste quand la maladie affecte les petites articulations , comme celles des doigts ou des orteils, ou même les articulations de moyenne grandeur, comme celles du poignet , du coude-pied , du genou et du coude.

Dans ces dernières , le gonflement peut encore exister à un faible degré , indépendamment de la rougeur. Mais, quand le rhumatisme siège dans une grande articulation recouverte d’épaisses couches de muscles, à l’épaule, par exemple, ou à la hanche, jamais, au contraire, on n’aperçoit de tuméfaction bien prononcée.

Où s’opère le gonflement? C’est dans les tégumens qu’on l’observe: mais il existe aussi, sans contredit, dans les parties plus profondes. Ainsi, nul doute que les capsules articulaires ne soient distendues par un épanchement de synovie ou de simple sérosité. C’est surtout dans le rhumatisme du genou que l’hydrai throse est manifeste ; la fluctuation se fait sentir très aisément. M. Choinel a fait souvent observer aux élèves qui suivent ses leçons cliniques, qu’en pareil cas on aperçoit, en appuyant sur la rotule , que ce petit os n’est point , comme dans l’état normal , exactement appliqué sur le fémur, mais qu’il en est séparé par un liquide intermédiaire, puisqu’il faut continuer assez longtemps la pression pour rapprocher la rotule contre le féu iir. C’était, par exemple, le cas de nos Ire et XVe observations, ( liant aux ligamens et aux cartilages , les cas où il y a eu nécroscopie n’y ont jamais fait voir aucune augmentation de volume.

Au reste, la tuméfaction des légumens , et surtout l’épanchement de synovie, suffisent bien à déformer l’articulation. Ainsi, par exemple, au genou, la rotule étant, comme nous l’avons dit, repoussée en avant, l’articulation devient globuleuse: tant que l’épanchement n’est pas à son maximum, et que la

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capsule articulaire n’est pas arrivée au dernier degré' de distension , au point de ne plus permettre un changement de position au liquide épanché' dans son intérieur, on peut, en refoulant le liquide lale'ralement , faire saillir davantage la rotule , puis alternativement faire choquer cet os contre le fémur , et par là n éme reproduire et augmenter la saillie des parties latérales.

Celte accumulation de la synovie est un fait général et presque constant; cependant elle a été long-temps méconnue. Les anciens médecins regardaient riijdropisie du genou comme une maladie ordinairement très longue et très difficile à guérir : ce n’e'tait que fort rarement, disaient-ils, qu’il advenait qu’elle se dissipât en deux ou trois jours. C'est qu’ils n’a vaienl pas obsené avec assez de soin les cas de rhumatisme aigu, et qu’ils n’avaient guère fait attention qu’à l’épanchement chronique de la synovie.

Les articulations rhumatisées sont condamnées au repos , car les mouvemens exaspèrent la douleur. Il y a une altitude particulière, et, pour ainsi dire , d’élection, pour chaque articulation. Si l'affection arthritique envahit les phalanges, celles-ci demeurent ordinairement en état d’extension. Dans le rhumatisme du genou, l’extension de la jambe sur la cuisse est aussi la situation la plus ordinaire; néanmoins, en certains cas , où l'articulation fémorotibiale n’est que partiellement rhumatisée, le genou reste fléchi. Le coude rhumatisé se tient en demiflexion , il n’y a possibilité ni d’extension ni de flexion complète. Ainsi donc, l’attitude spéciale

RHUMATISME ET GOUTTE

du malade appelle de prime-abord l’attention du médecin sur le point affecté, et commence le diagnostic.

§ III. — Coup d’œil sommaire sur le rhumatisme articulaire aigu

partiel.

Tant que le rhumatisme est borné à une seule articulation , ou même à deux , il y a peu de fièvre , peu de phénomènes sympathiques , rien de remarquable dans l’attitude générale, soif nulle, appétit ordinaire ; cependant, si le malade mange trop, la récrudescence nocturne sera plus vive. Pendant ces ordinaires paroxysmes de nuit, il pourra bien y avoir un peu de réaction fébrile; et, à leur issue, les urines pourront être un peu rouges et sédimenteuses. Mais, si la fièvre est très forte, le praticien attentif doit s’assurer avec soin si l’affection de quelque organe intérieur ne coïncide pas avec le rhumatisme articulaire partiel, et, au cas que les plus minutieuses recherches ne vérifient pas le soupçon , il y a là, sans doute, une affection rhumatismale générale en germe , et sur le point d’éclore.

D’ordinaire, l’articulation isolément prise de rhumatisme sera douloureuse pendant cinq à six jours : dans les trois premiers jours , la douleur va croissant de plus en plus ; puis , elle décroît peu à peu: mais remarquez bien que cet accroissement et ce décroissement du mal ne se font pas d’une manière continue, mais avec l’alternative déjà signalée d’exacerbations pendant la nuit, et de rémissions pendant le jour , tant dans la période de déclin que dans celle d’augment.

Les anciens médecins prétendaient , et les gens du monde répètent encore aujourd’hui, que le gonflement qui survient dans l’affection arthritique fait cesser la douleur. Cela est inexact; la douleur augmente tant qu’augmente le gonflement ; mais quand celui-ci est parvenu à son summum , à son point d’arrêt, il persiste encore long-temps après la cessation de la douleur ; la congestion inflammatoire se prolonge en un empâtement œdémateux qui ne se résout que peu à peu.

Chez certains sujets, une même articulation se prend ainsi plusieurs fois dans le cours d’un long période d’années. Mais , dans la plupart des cas de récidive, c’est une autre articulation qui se rhumatise. Quand l’affection arthritique s’éteint après le rhumatisme isolé d’une seule articulation , il y a donc grande probabilité, et presque certitude , que plus tard elle reparaîtra chez le même individu, soit encore isolément à la même articulation ou à une autre, soit meme à plusieurs autres à la fois.

La récidive survient même après le rhumatisme articulaire partiel plus tôt et plus constamment qu’après le rhumatisme articulaire général, qui est quelquefois suivi d’un repos de vingt ans , ou même ne reparaît plus dans le cours de la vie.

C’est donc comme signal des attaques à venir, mais non pas en elle-même , qu’une première attaque de rhumatisme articulaire partiel a toujours quelque chose de grave. Car elle est ue courte durée ; le plus ordinairement au bout de cinq , six ou sept jours, comme nous l’avons dit ci-dessus , et, au plus tard, après quinze jours , elle cesse , même sans

RHUMATISME ET GOUTTE

remèdes. Quel praticien n'a vu bon nombre de personnes sujettes à de frequentes mais courtes attaques de rhumatisme articulaire aigu du gros orteil (goutte proprement dite), et chaque lois guéries en peu de jours sans avoir rien fait du tout ? Il faut même bien se garder de rien prescrire à ces personnes-là en cas de pareille récidive : autrement vous courriez risque de vous faire accuser d’avoir déterminé par des remèdes inopportuns l’extension du mal à plusieurs articulations , si par hasard cela survenait. La médecine expectanle est alors d autant plus convenable, que c’est dans noire conviction nne véritable illusion de prétendre, comme certains auteurs, qu’en attaquant par des sangsues une articulation rhumatisée* on empêche le mal de se déclarer ailleurs. Quand il y a fièvre intense et, partant, germe de rhumatisme articulaire général , vous aurez beau appliquer les sangsu s aux articulations enflammées : supposez que vous délivriez momentanément telle ou telle articulation , il n’y en aura pas moins immanquable réapparition du mal sur d’autres points.

Depuis cinq ans que M. Chôme! fait le service de clinique à i Hôtel-Dieu , il a observé trois cas d incurabilité du rhumatisme d une seule articulation , tous trois chez des femmes. Sangsues, vésicatoires , sels de morphine, frictions mercurielles , tout enfin a échoué. Chez ces trois femmes l’arlciulation est restée gonflée , douloureuse et immobile; Dans un seul de ces cas, une entorse d’un des poignets avait paru être la cause déterminante de la maladie; mais , ce qui prouve aussi qu’il y avait une prédis-

position arthritique chez le sujet , c'est que le mal ne s'était pas borné dès l’abord au poignet qui avait subi l’entorse, l autre poignet était aussi devenu douloureux; le mal avait meme alterné plusieurs fois entre l’nn et l’autre, mais il avait fini par se concentrer dans celui qui travaillait le plus, et par le condamner à une immobilité incurable. Il y avait peut-être là quelque chose de plus qu’un rhumatisme articulaire , peut-être une arthrite essentielle et idiopathique, maladie que, comme on sait, nous ne confondons pas avec le rhumatisme articulaire. M. Chôme! n’avait auparavant rien observé de semblable ni dans sa pratique en ville, ni dans les hôpitaux. Aussi regarde-t-il comme très rares de tels cas d’incurabilité absolue d’un rhumatisme articulaire partiel.

§ IV. — Phénomènes ordinaires cia rhumatisme arliculaire aigu général ( Fièvre rhumatismale , ou arthritique).

Quand plusieurs articulations à la fois sont prises de rhumatisme, l’affection; avons-nous dit, porte le nom de fièvre rhumatismale ou de rhumatisme arliculaire aigu général. Alors il y a maladie grave. Des prodromes fébriles d’une certaine intensité annoncent à l’avance cette eravité du mai, comme

au début de la pneumonie, de la pleurésie , et autres phlegmasies sérieuses. Ces préludes sont , sans aucun doute, le produit de cette cause occulte qui va bientôt dévoiler sou caractère spécial en se fixant

sur les articulations: mais ils n’ont eux-mêmes

rien qui avertisse de la spécialité de cette cause. Ce sont des alternatives de frisson et de chaleur, des

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sueurs , et autres phe'nomènes fébriles , qui ouvrent la carrière de toute grande maladie , mais pas plus de telle maladie que de telle autre. Quelquefois ces symptômes généraux et vagues persistent seuls pendant deux ou trois jours ; mais , le plus souvent, ils ont à peine duré quelques heures qu’une ou deux articulations s’endolorissent et s’enflamment , et qu’ainsi la nature de la maladie est révélée beaucoup plus tôt que dans les cas de pleurésie et de pneumonie, affections dont les signes caractéristiques ne se manifestent guère avant vingt-quatre ou quarante-huit heures de fièvre. Tantôt plusieurs articulations deviennent simultanément douloureuses , chaudes , rouges et gonflées : tantôt leur rhumatisation a lieu successivement ; il n’y a d’abord qu’une seule articulation qui se rhumatise , puis une autre , puis une autre. Nous avons vu quelquefois les articulations se prendre deux par deux; d’abord les deux genoux , par exemple , puis les deux poignets , puis les deux coude-pieds , et ainsi de suite : et , après vingt-quatre ou quarante-huit heures , toutes les articulations étaient prises , et il s’en suivait une immobilité presque universelle et absolue. Dans le rhumatisme articulaire général , les phénomènes locaux sont même, la plupart du temps , plus intenses que dans le rhumatisme articulaire partiel. On ne peut mouvoir le malade , ni à plus forte raison il ne peut se mouvoir lui-même, sans éveiller les plus vives douleurs : aussi a-t-il le mouvement en telle appréhension , qu’il tremble qu’on ne l’approche , et quelquefois même a des convulsions tétaniques , crainte qu’on ne lui communique involontairement la moin-

RHUMATISMES ARTICULAIRES. lÿl

dre secousse. Si l’on marche lourdement autour de lui, et que cette lourde marche transmette quelque ondulation au lit où il est gisant, le voilà aussitôt qui souffre des douleurs aiguës , au point de pousser les cris les plus plaintifs et les plus déchirans.

Si le rhumatisme attaque à la fois des articulations voisines l’une de l’autre , le gonflement , sorte d’œdème aigu , qui se sera primitivement manifesté sur chacune d’elles , se propagera plus loin, s’étendra de l’une à l’autre, et envahira tout l’espace intermédiaire. C’est ainsi qu’en certains cas, les doigts ou la main tout entière, les orteils ou le pied tout entier, sont universellement tuméfiés. Alors, tout mouvement de flexion est absolument impossible, la douleur eût-elle déjà cessé, ou n’eût-elle jamais existé.

M. Chornel n’a rencontré dans tout le cours de sa pratique qu’un seul fait d’œdématie générale de toutes les parties du corps en cas de rhumatisme articulaire aigu : c’était chez un de ses malades en ville , qui , outre le gonflement si souvent observé des pieds et des mains , offrit à un haut degré une tuméfaction analogue des jambes et des cuisses , des avant-bras et des bras. Il est bon de remarquer que ce malade était chargé d’une obésité excessive, et qu’il était habituellement sujet à l’essouflement , et souvent pris de palpitations de cœur. Aussi M. Chomel se crut-il fondé à penser que le gonflement général du corps ne dépendait pas seulement du rhumatisme, et qu’il y avait là une complication. Et, en effet , depuis dix ans qu’il continue de voir le malade , objet de cette observation , il l’a constamment

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vu , et le voit encore à présent affecté d’un gonfletmentplus ou moins consîdérabie des extrémités inférieures. Certes , i! y avait donc , et il y a encore , chez cel individu , une disposition particuiièi e. Les obèses sont, en général, fort sujets à l’œdème, surtout si à l’obésité se joint, chez eux, quelque gène de la circulation.

Quoi qu’il en soit , excepté le fait unique que je viens de citer, M. Chomel n’a jamais vu le gonflement arthritique s’étendre à tout l’intervalle de deux grandes articulations, envahir, par exemple, la jambe ou la cuisse entière.

Dans le rhumatisme articulaire général, le corps tout entier se trouve souvent condamné, avons-nous dit, à une immobilité absolue, à cause que les articulations malades ressentent d’effroyables douleurs

à la moindre ondulation qu’elles reçoivent des mouvemens memes auxquels elles ne participent point activement. Les malheureux patiens ne peuvent ni uriner, ni aller à la selle , ni meme se gratter où il leur démange, sans payer par de cruelles souffrances les mouvemens nécessaires à la satisfaction de ces besoins. M. Chomel a vu une femme qui , ne pouvant du tout accomplir l’excrétion urinaire dans la situation horizontale, était obligée de se faire sonder ou de se faire mettre debout pour remplir cette indispensable fonction. C’était chaque fois, quel que fût le moyen préféré, un véritable supplice. Pour le cathétérisme, il fallait écarter les cuisses, et ce simple écartement , même passivement opéré par les plus douces manœuvres de mains étrangères , n’était guère moins douloureux que la double Iran-

sition de la situation horizontale à l’attitude verticale, puis de celle-ci a celle-là. Ce supplice se renouvelait toutes les dix-huit heures.

Souvent aussi surviennent des crampes , qui apportent un surcroît de douleurs.

Si le malade se laisse aller au sommeil , il est bientôt cruellement réveille' par les atroces souffrances que lui causent les mouvemens automatiques auxquels il se livre en dormant; il paie cher,

ainsi , l’oubli momentané de son mal. Voilà oour- 1 1

quoi quelques arth ritiques, bien qu’ils éprouvent le penchant au sommeil , se gardent d’y céder , par

crainte de ces douloureux réveils. Du reste, il y en

a peu qui ressentent ce perfide besoin de dormir: chez la plupart, le sommeil ? meme le plus court, n’est pas possible ; il y a insomnie opiniâtre.

Les symptômes généraux persistent. Toutes les fonctions viscérales sont troublées pinson moins. Il y a turgescence de la face, mal de tête , enduit blanchâtre sur la langue. La respiration est accélérée : mais, sur la foi de cette accélération sympathique, n’allez point cependant négliger d’explorer le thorax par la percussion et l’auscultation, si la respiration vient à être plus fréquente dans le cours du rhumatisme articulaire qu’elle n’était durant la fièvre d’invasion. Le pouls continue d’être fréquent; il y a par minute quatre vingt-dix pulsations et plus. La peau est chaude et moite. Les sueurs abondantes ont para à certains médecins avoir une influence utile, et ils ont cherché à les favoriser et à les provoquer. Mais nous nous sommes convaincu qu’elles ne sont rien autre chose qu’un inconvénient

RHUMATISME ET GOUTTE

de plus. Elles augmentent , sans contredit , l’anxiété présente. Voyez un pauvre arthritique baigné de sueur. Que fera-t-il ? La laissera-t-il s’aigrir et se refroidir sur lui ? se fera-t-il souvent essuyer? changera-t-il souvent de chemise et de draps , lui à qui ses douleurs prescrivent impérieusement de demeurer immobile ? Et peut-on , au moins , espérer quel que avantage futur en compensation de l’incommodité présente? Non, certes;' car nous avons constamment observé que l’intensité et la durée de la maladie sont en raison directe de l’abondance et de l’opiniâtreté des sueurs. Si on ne doit point s’aviser imprudemment de supprimer et de répercuter cette extraordinaire activité de la transpiration cutanée , on ne doit pas non plus chercher à i accroître. Car, outre l’incommodité que nous avons déjà signalée , il y en a encore d’autres qui suivent inévitablement la supersécrétion de la sueur, qui en sont, pour ainsi parler , la contre-partie physiologique : c’est la dureté des matières fécales , et , partant , une constipation fâcheuse; puis, surtout, la rareté des urines, ce qui, joint à la position horizontale, rend la miction difficile et laborieuse.

Le sang qu’on tire des veines, dans la fièvre rhumatismale, offre ordinairement une couenne très épaisse , comme dans les inflammations du poumon ou de la plèvre.

C’est à tort que Sauvages ( Nosolog. méthod. class. VII, genres Ier et IIIe) a avancé en forme d’assertion absolue, et cela sans doute d’après quelques faits particuliers trop inconsidérément généralisés , que la couenne arthritique ou rhumatismale

était plus molle , moins épaisse et plus transparente que la couenne pleurétique , dont elle serait ainsi facile à distinguer. Stoll, au contraire, nous dit quifa toujours vu, dans le rhumatisme fébrile, la couenne inflammatoire du sang plus épaisse que dans toute autre maladie. « In rheumatismo febrili » crustamsummèphlogisticam in sanguine detracto » semper vidimus, eamque tàm crassam, ut vix » aliquid cruoris , aut rubrœ partis appareret . In » quocumque alio morbo inflammatorio , ut gra- » vis sim o y minor tenuiorque crusta phlogistica ap- » parebat . » (Rat. medend. ann. 1776, mens. Mai. ) Que l’illustre médecin deVienne ait vu cela , nous ne voulons pas le nier, d’autant moins que , bien plus sage que le nosologiste de Montpellier et que certains observateurs de notre siècle, il ne s’est point hâté d’ériger en loi générale ce qu’il avait observé et vu , quoiqu’il eût cependant vu beaucoup , et beaucoup observé ; mais en définitive, ce qu’il y a devrai, c’est que la couenne du sang dans les affections rhumatismales n’a rien qui la caractérise et la distingue particulièrement, et que là , comme dans toutes les autres maladies inflammatoires , elle varie souvent d’épaisseur et de consistance selon des circonstances jusqu’à présent peu appréciables. Il faut, en vérité, revenir à en dire ce qu’en avait dit Sydenham , c’est à savoir qu’elle est semblable à la couenne des pleurétiques comme un œufàunœuf. « Utpote qui pleuriticorum sânguini » tàm est similis quàmovum ovo. » (Cap. Rheumatism.)

Aucun observateur , que nous sachions , 11’avait

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constaté, avant M. Bouillaud , la présence de la couenne ailleurs que sur ie sang fourni par îa .saignée générale. Le professeur de la Charité Ta aussi constatée, bon nombre de fois , sur les caillots des saignées par les ventouses scarifiées. ( Nouvelles recherches , p. 6g.)

Le rhumatisme articulaire aigu général , comme le rhumatisme articulaire aigu partiel , est soumis à des paroxysmes quotidiens ; c’est durant la nuit qu'ils ont lieu, soit par Fexacerbation des douleurs dans 1 s articulations déjà prises, soit par leur changement de siège, mais avec égale récrudescence d’intensité. Considéré dans toute sa durée , le rhumatisme arti ulaire aigu général oftVe aussi une période d’accroissen eut , et m e période de déclin. L'accroissement yp jusqu'au quinzième ou vingtième jour, et quelquefois même plus loin ; il est incontestable et réel sous un point de vue d’ensemble ? quoiqu’il y ait, chaque jour en particulier, des paroxysmes et des rémissions. Il en est de meme du déclin, qui ne s’avance pas uniformément vers la convalescence, mais qui se passe en paroxysmes de plus en plus faibles. On peut vraiment comparer la marche du rhumatisme articulaire aigu à une chaîne d’anneaux inégaux qui vont croissant jusqu’au milieu de cette chaîne, puis décroissent sucqqssivement jusqu’au dernier. Cette comparaison est de Sydenham, à propos de la Goutte aiguë . Mais, comme on sait, rien ne légitime à nos yeux la séparation nosologique de la goutte, et surtout de la goutte aiguë, d’avec le rhumatisme articulaire. « Atque » dit le célèbre praticien de Londres « ex

» sérié horum pàkoxysmulorüm ( sii verbo venin )

» constat paroxy sinus , qui dicitur podagrœ

» Neque enim censendum est , quoties quis cum » hoc morbo ad menses duos, vel très fuerit conflic - » tatus , unum ilium paroxysmum fuisse , sed se- » rient potiùs et catenam paroxysmulorum , quo - » rum posterior quilibet priore et mitior fuit , et » contractior . » (Tractat. de podagr .) Il ne faut pas , d’ailleurs , prendre à la lettre cette comparaison. Il n’y a pas , dans tous les cas , régularité constante d’accroissement et de décroissance. Quelquefois , une rémission de deux ou trois jours semble ouvrir irrévocablement la période de déclin ; puis , soudain, une nouvelle récrudescence du mal vient dissiper l’illusion.

§ V. — Interruption des symptômes arthritiques et persistance

de la fièvre.

Il n’y a pas , dans tout le cours de la fièvre rhumatismale, proportion exacte entre l’appareil fébrile et les symptômes articulaires. Quelquefois meme le malade cesse de souffrir aux articulations , et peut se remuer librement, mais il continue d’avoir beaucoup de fièvre; en ce cas , si l’examen des différons viscères n’explique pas cette fièvre par le brusque développement de quelque phlegmasie interne , nul doute que la réapparition des douleurs articulaires ne soit infaillible et prochaine. C’est M. Chomel qui le premier a signalé ce fait. La Ire observation en a déjà offert un exemple à nos lecteurs. En voici encore un autre exemple dans l’observation suivante.