TOME ii

RHUMATISME ET GOUTTE

s’exprimer ainsi , parmi les médecins déjà fort nombreux qui se sont formés sous les leçons de ce professeur.

Pour ma part , pendant mon intérimat dans le service clinique de l’Hôtel- Dieu, en 1 834 ? (un an avant que M. Eouillaud ne parlât de la péricardite rhumatismale ) , je recueillis une observation de péricardite rhumatismale , non comme un fait insolite et tout nouveau , mais comme un cas intéressant de la coïncidence dont mon maître, M. Chomei, m’avait instruit depuis long-temps, et que j’avais moi-méme déjà eu l’occasion d’observer quelquefois. Je la recueillis, celte observation, pour la joindre , a titre d’exemple , à ce que M. Chomel o venait encore de professer sur le danger des péricardites latentes durant le cours du rhumatisme articulaire aigu. Combien alors nous étions loin de penser qu’on vînt jamais à nous déclarer sérieusement que nous n’avions aucune connaissance de la péricardite rhumatismale ! Nous ne pensions pas non plus qu’au moment de la publication de notre ouvrage , il s’agirait moins d’établir la réalité de la péricardite rhumatismale , et d’en fournir des exemples , que de démontrer combien est faux le caractère de généralité, et même de presque-universalité, qu’aujourd’hui l’on attribue à celte affection. Mais , avant d aborder ce dernier point de la discussion , voici toujours mon observation , laquelle donne lieu à quelques réflexions qui ne seront aujourd’hui ni sans utilité ni sans actualité.

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XIe OBSERVATION (i).

Rhumalisme articulaire aigu. Hérédité mille. Causes inconnues. Première attaque à l’âge de 12 ans. Attaque actuelle, pour la seconde fois, à 19 ans. Guérison des douleurs articulaires , au dixième jour du traitement, par deux saignées générales et des saignées locales répétées , et par la poudre de Dover. Péricardite avec épanchement considérable, survenue pendant le cours du rhumatisme : reconnue au 1 5e jour seulement depuis l’entrée , elle cède, sans saignées, aux vésicatoires vol ans, aux purgatifs, et à la digitale. Complète guérison.

Nadot , tourneur en cuivre , âgé de dix- neuf ans , entra, le 8 octobre 18^4, à la clinique de l’Hôtel- Dieu, salle Sainte-Madeleine, n. 22.

Son père n’est pas rhumatisant; sa mère est morte de la poitrine.

Il y a déjà six ou sept ans , Nadot fut atteint d’un rhumatisme articulaire aigu, pour lequel il fut traité à l’hôpital de l’Enfant-Jésus , et qui dura environ un mois.

11 j a trois semaines , il commença à éprouver des douleurs dans le jarret et la plante des pieds , dans le creux des mains, et à l’échine du dos. Il dormait , mais il se réveillait avec ces douleurs , qui se dissipaient dans la journée pendant qu’il se livrait à son travail accoutumé, et qui reparaissaient chaque matin. 11 y a dix jours, il fut obligé de se mettre au lit, à cause de son genou gauche qui se rhumatisa : il avait peu d’appétit , et mangeait peu.

9 octobre. Au moment de la visite, le genou droit , les plantes des pieds , et les orteils , à l’exception du gros , sont le siège du rhumatisme. Appareil fébrile. (Prescription : Saignée , \ palettes ;

(1) Recueillie par M. Requin.

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diète ; chiendent miellé nitré , 2 pots ; cataplasmes .) Le sang fut couenneux.

iü octobre. Le mal siège toujours dans les memes points , et , de plus , a envahi l’articulation humérocubitale gauche où la saignée a été pratiquée, et la 2e articulation de l’annulaire gauche. Insomnie , fièvre. ( Prescription : Sa'gnée, 4 palettes ! etc. ) Toujours couenne sur le sang.

1 1 octobre. Le malade a dormi six heures. La fièvre persiste. Peu de douleur à la plante des pieds ; les genoux peuvent se fléchir sans trop de difficulté. Le coude gauche n’est point dégagé, pas plus que l’annulaire ; le doigt indicateur du même côté est pris à la même articulation que l’annulaire. Pas d’appétit ; deux selles louables ; un peu de toux , et quelques crachats ; l’auscultation de la respiration n’offre rien de notable (Prescript. : Cataplasmes ; solution de sirop de gomme ; potion gommeuse ; diète.')

12 octobre. Genou gauche encore un peu douloureux. Poignets , mains et doigts très douloureux et gonflés. Insomnie, fièvre. (Prescription: ut suprù ; plus , trente sangsues à partager entre les deux poignets )

13 octobre. Poignets encore douloureux , mais notablement soulagés ; quelques mouvemens y sont possibles. Insomnie, fièvre. (Prescript. : Cataplasmes; solut. sir. de gomme ; pot. gommeuse ; dix grains de poudre de Dover en cinq doses ; diète.')

4 octobre. Le poignet gauche est seul encore douloureux; l épaule du même côté est prise. Sommeil. Peu de fièvre. Appétit. (Prescription :utsuprà; plus , un potage.)

16 octobre. L’épaule seule est douloureuse. Sommeil , fièvre nulle , appétit. (Prescript. : ut suprà ; plus y un quart de portion . )

18 octobre. Meme état. (Prescript. : Dix sangsues sur V épaule et sur le ventre. )

19 octobre. U11 peu de soulagement dans l’épaule. Genou droit légèrement rhumatisé de nouveau. Sommeil; fièvre nulle. Le malade mange son quart de portion avec appétit , et digère bien. (Prescript. : Dix sangsues sur le genou ; 10 gr. de poudre de Dover ; cataplasmes, etc.)

20 octobre. Le malade ne souffre plus d’aucune articulation; il mange avec plaisir et digère bien. Fièvre nulle , toux à peine notable , sans expectoration. Bruit respiratoire normal , à l’auscultation. (Prescription : Solut. sir. de gomme ; potion gommeuse ; quart de portion , sans vin. )

Le malade étant réputé convalescent, je ne l’examine et ne l’interroge que fort peu , à la visite , pendant les jours suivans.

2b octobre. Nadot se plaint d'une oppression croissante; il n’a plus d’appétit ; il est triste, découragé ; il se sent profondément affaibli et comme brisé , quoiqu'il n’ait point de fièvre et qu’il n’accuse qu’une légère douleur dans l’épaule gauche. Toux rare et légère sans notable expectoration. On procède alors à un examen minutieux du thorax par la percussion et l’auscultation. La région précordiale, ou ïe malade n’accusait d’abord qu un sentiment d’oppression, est douloureuse à la percussion et à la pression dans toute son étendue. La matité s’étend sur le haut du sternum, et à droite et à gau-

198 RHUMATISME ET GOUTTE

che de ce meme os , dans un espace considérable : elle contraste d’une manière frappante avec la sonorité' des régions latérales du thorax. A l’auscultation , le cœur ne paraît plus choquer dans le cinquième espace intercostal ; les bruits en sont faibles, et ne se font entendre que comme dans le lointain , mais cependant sans irrégularité ; on ne perçoit les mouvemens du cœur que comme une espèce de nage de cet organe dans un liquide interposé. (Prescript. : Vésicatoire volant sur la région du cœur ; sulfate de magnésie , une once : solut. sir. de gomme ; pot. gommeuse ; cataplasme sur U épaule. )

26 octobre. Memes signes physiques que la veille, à la percussion et à l’auscultation. L’oppression est encore augmentée. (Le purgatif n’a été pris que ce matin). Le malade ne peut rester couché que sur le côté droit. ïl étouffe dans le décubitus horizontal , et sur le côté gauche. ( Prescript. : solut. sir. de gomme, 2 pots; cataplasmes sur l’épaule ; pédiluves sinapisés , bis - pot. gomm. avec i5 gouttes de teintur. de digitale. Le purgatif a déterminé de nombreuses et abondantes selles.

27 octobre. Memes signes physiques. Oppression diminuée ; le décubitus horizontal est devenu possible. (Prescript. : Nouveau vésicatoire volant sur la région pré cordiale ; le reste , ut suprd.

28 octobre. Le malade liier est allé fort souvent à la selle, et a beaucoup uriné. Il a fort bien dormi cette nuit. La dyspnée est encore diminuée ; la voix est moins étouffée et plus libre ; appétit. Aujourd’hui on sent distinctement l’impression delà pointe

RHUMATISMES ARTICULAIRES. IQ9

du cœur contre l’oreille appliquée sur le cinquième espace intercostal du côté gauche. Percussion sonore dans tout le côté gauche. (Prescript. : 3e vésic. volant: sirop de gomme , 2 pots ; pédiluv . sinapis. bis ; pot . gomm. avec 20 goutt. de teintur. digitale ; huile de ricin > une onc : petit quart de portion sans vin , et 2 tasses de lait . )

29 octobre. Après les effets du purgatif, le malade a senti sa respiration complètement dégagée ; il se sent bien, il est gai. (Prescript.: utsuprà , excepté le purgatif .)

30 octobre. Continuation du bien-être; même prescription.

Sur ces entrefaites , M. Chomel reprit le service. Nadot continua d’aller de mieux en mieux, reprit ses forces, et sortit parfaitement guéri au bout d’une quinzaine de jours.

Et d'abord, comme dans Inobservation ci-dessus mentionnée de M. Andral , remarquons que la péricardite ne fut pas prévenue par un emploi assez large des évacuations sanguines. Dans les premières quarante-huit heures qui suivirent rentrée du malade , il j eut deux saignées d’une livre chaque; puis, le 4e jour , trente sangsues ; puis encore , le 8e jour, quinze sangsues. Il faut reconnaître que le développement d'une péricardite chez un rhumatisant ne tient pas à l’insuffisance des évacuations sanguines, mais à une disposition particulière et occulte du sujet. En général, il ne faut pas plus chercher à expliquer pourquoi chez tel ou tel individu le péricarde s’affecte , et chez tel ou tel autre

ne s’affecte pas , qu’on ne tente de rendre raison pourquoi telle articulation se rbumatise plutôt que telle autre.

Quant à Fexistence môme de la péricardite dans le cas dont il s’agit, je ne pense pas que personne veuille la contester, quoique, heureusement, l’autopsie ne soit pas venue confirmer mon diagnostic. Les signes constatés le 25 octobre, et les jours suivans , par moi et par les personnes qui suivaient ma visite , ne peuvent laisser aucun doute sur la réalité d’un épanchement dans l’intérieur du péricarde; et cet épanchement, eu égard aux rapports connus du rhumatisme articulaire aigu et de la péricardite , doit, sans contredit, être attribué à celle-ci.

Mais un reproche qu’on ne manquera pas de me faire , et que j’attends avec une humble componction , c’est que je n’aie pas exploré plus tôt par la percussion et l’auscultation la région précordiale, et que je n’aie ainsi reconnu la péricardite que lorsque l’épanchement était déjà parvenu à un degré assez avancé. Je l’avoue , j’ai eu tort ; et que cet aveu soit ici une consécration nouvelle du précepte depuis long-temps posé et pratiqué par M. Chomel, c’est à savoir que, dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu , il faut de temps en temps explorer avec soin l’état des poumons et du cœur, même en l’absence complète de troubles appareils de la circulation et de la respiration.

Mais, après le franc et naïf aveu de ma négligence , après m’être reconnu fautif dans toute la rigueur des principes, j’ai droit aussi, ce me semble,

à me prétendre excusable jusqu’à un certain point , à raison de la marche latente et sourde de cette péricardite , qui ne succéda point à une brusque délitescence du rhumatisme articulaire, mais qui survint consécutivement , peut-être même simultanément à la résolution graduelle des douleurs arthritiques, et pendant que Fétat général du malade présentait de jour en jour une évidente amélioration. Il y avait un peu de toux ; j’auscultai, comme on peut le voir, le murmure respiratoire à plusieurs reprises; je n’y trouvai rien d’anomal. Le malade guérissait; il entrait dans une convalescence apparente. Je négligeai donc la région du cœur. Car je ne pouvais ausculter et percuter en tous points le thorax de quarante à cinquante malades que j’avais à visiter chaque matin. Sitôt que je vis Nadot, tout en étant délivré depuis quelques jours de douleurs articulaires et de fièvre , se plaindre pourtant d’oppression et de malaise, et montrer une tristesse qui n’était nullement en rapport avec sa convalescence apparente, je procédai à l’examen le plus minutieux pour me rendre raison de cet état : je trouvai alors les signesque j’ai relatés dans l’observation, et je diagnostiquai la péricardite. Mais alors même cette péricardite méritait bien encore le nom de maladie latente ; sans la percussion et l’auscultation, elle n’eût pas même pu être soupçonnée. Point de palpitations; point d’intermittence du pouls ; l’oppression même dont se plaignait le malade, il ne la rapportait nullement à la région précordiale ; il n’accusait pas la plus légère douleur dans cette région. Aussi, mon diagnostic > bien que tardif, me

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fit-il honneur, ainsi que la guérison rapide qui suivit l’application des moyens de traitement.

La saignée me parut contre-indiquée chez un sujet naturellement peu robuste , et déjà affaibli par des saiguées antérieures, et par quinze jours de maladie, et de diète absolue ou du moins très médiocre. J’eus donc recours aux vésicatoires volans, aux purgatifs , et à la digitale, afin de remplir les indications que chacun sait. Je réussis au delà de mon espérance. Immédiatement après l’effet du premier purgatif, le mieux-être se déclara, et continua sous l’influence des moyens précités. Qu’aurait fait de mieux la saignée ? Je me trompe : n’aurait-elle pas fait, veux-je dire, plus de mal que de bien? Car, la saignée n’est pas aux inflammations ce que le quinquina est aux fièvres intermittentes; ce n’est pas un spécifique qu’on doive toujours ou presque toujours employer, etdontles contre-indications ne soient que fort rares. C’est un moyen qui est encore plus débilitant qu’il n’est, à proprement parler, anti-inflammatoire, ou, comme on dit, antiphlogistique. On ne doit en user qu’avec une certaine circonspection , et en restant même en deçà des limites que permettent les forces du malade, plutôt que de courir le risque de passer au delà. Autrement, il y a péril de nuire plus au malade que son inflammation ne lui aurait, nui si elle eût été abandonnée aux seules ressources de la nature.

Si nous avons contesté à M. Bouillaud, à l’aide de textes formels et irréfutables, qu’il ait été le

premier à découvrir et à signaler la péricardite consécutive ou simultanée au rhumatisme articulaire aigu , en revanche nous ne lui contesterons pas qu’il soit le premier à qui , par je ne sais quel hasard, cette complication se soit présentée plus souvent , ( et beaucoup plus souvent) qu’à tout autre observateur. Il a d'abord commencé par prétendre que w la péricardite existe chez la moitié environ des » individus affectés d’un violent rhumatisme arti- » culaireaigu » ( Traité clin, des maladies du cœur . i835). Puis, par une sorte de crescendo , il dit maintenant avoir vu que, «huit fois sur neuf » un » rhumatisme aigu de plusieurs articulations a été » accompagné d’un rhumatisme du tissu séro-fi- » breux du cœur. » (Nouv. recherches, p. 27. 1 836.) Il conclut de là que « cette coïncidence est donc la » règle , et la non-coïncidence , l 'exception. » M. Bouillaud nous taxerait d’impolitesse si nous allions insinuer que les cas sur lesquels il appuie sa conclusion , n’onl pas été bien observés. Nous nous interdirons donc une telle insinuation, quoiqu’il nous en ait donné l’exemple à l’égard des faits recueillis à la clinique de l’Hôtel-Dieu. Nous n’en avons pas besoin, au demeurant, pour combattre cette conclusion. Les observations de M. Bouillaud peuvent être fort vraies et fort justes. Mais pourquoi fonde-t-il, d’après ses seules observations , une loi pathologique? Pourquoi , auparavant, n’appellet-il ni n’attend-il pas le concours de ceux qui observeront en d’autres hôpitaux , en d’autres pays , sous d’autres constitutions médicales ? Nous sommes d’accordavecluisurla séméiologie de la péricardite.

2C>4 rhumatisme et goutte.

« L’existence d’une péricardite est certaine, » dit-ii,

« chez un individu affecté d’un rhumatisme articu- » laire aigu , lorsqu’on observe les symptômes sui- » vans : matité de la région précordiale beaucoup » plus étendue qu’à l’état normal (doublée, triplée » dans tous les sens) ; voussure de la même région ; » battemens du cœur éloignés , peu ou nullement » sensibles au toucher; bruits du cœur lointains, » obscurs , accompagnés de differens bruits ano- » maux dont les uns dépendent du frottement des » feuillets opposés du péricarde l’un contre l’autre, » et dont les autres proviennent quelcjuefois de la » complication de la péricardite avec une enclocar- » dite valvulaire. Une douleur plus ou moins vive » à la région précordiale , des palpitations, des ir- » régularités , des inégalités , des intermittences du » pouls, se joignent quelquefois aux symptômes » précédons. » (JS ouv. rechercha p. 16). Hé bien , ces signes sont-ils si difficiles à saisir, pour que l’on puisse supposer qu’ils échappent , dans la plupart des cas, aux hommes exercés à l’observation clinique ? Il faudrait une étrange prévention pour penser que si M. Chomel ne lés a pas rencontrés dans la grande majorité des cas de rhumatisme articulaire aigu , c’est qu’il ne les a point cherchés ou qu’il n’a point su les reconnaître, lui qui se fait particulièrement remarquer par sa scrupuleuse attention et sa délicate habileté dans l’exploration du thorax. Au besoin, parmi les nombreux élèves qui assisient à ses visites cliniques, il y en a beaucoup de fort habiles et de fort instruits qui seraient là pour le contrôler et le trouver en défaut. Or, pour ne parler que

de faits observés depuis la publication des Nouvelles recherches de M. Bouillaud, faits qui ont dû être et qui ont été recueillis avec la plus minutieuse exactitude quant à ce qui regardait l’état du cœur, on a vu que , sur les huit cas relatés dans le compterendu du docteur Grisolle , pas un n’a ofiert les signes d’une péricardite. Ce résultat est bien contraire à la loi posée par M. Bouillaud. Ainsi donc* à la Charité , les faits disent oui ; à l’Hôtel-Dieu , ils disent non. Hippocrates ait : Galenus negat . C’est le temps qui accumulera les observations et décidera la question. En attendant, nous dirons comme par le passé, comme auparavant , que la péricardite est un accident qui se lie quelquefois au rhumatisme articulaire aigu, et semble reconnaître la même origine; que cette complication peut même, sous certaines constitutions médicales , devenir moins rare que de coutume , comme cela paraît avoir eu lieu dans l’épidémie de Storck; mais qu’en définitive il n’y a pas co-existence constante, ni même ordinaire, entre les deux maladies.

D’ailleurs, la péricardite n'est pas la seule phlegmasie séreuse dont on ait observé la coïncidence avec le rhumatisme articulaire aigu. Nous avons plus haut, dès le commencement de ce paragraphe, particulièrement signalé la pleurésie de pair avec la péricardite. Nous avons également recommandé de se mettre en garde contre le développement latent d’un épanchement pleurétique, tout aussi bien que contre celui d’un épanchement du péri-