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carde. Il ne faut pas moins avoir soin, durant le cours du rhumatisme articulaire aigu , d’explorer de temps à autre , par la percussion et l’auscultation , les régions thoraciques qui correspondent aux poumons que celle qui correspond au cœur. M. Chomel , en effet , dit avoir observé la coïncidence de la pleurésie avec une affection rhumatismale tout aussi souvent, au moins, que celle de la péricardite. Cette simple assertion de la part d’un praticien aussi expérimenté et aussi consciencieux que lui , a , ce me semble , une valeur assez grande , meme à défaut de ces chiffres statistiques qui sont si fort à la mode aujourd’hui M. Chomel, il est vrai, n’a entre les mains la rédaction détaillée d’aucune de ces pleurésies rhumatismales qu’il a observées. J’en observai moi-même autrefois quelques cas dans les hôpitaux; ne songeant pas que je dusse un jour écrire sur ce point, et me bornant à observer pour ma propre instruction et non pour celle d’autrui , je gravai le fait dans ma mémoire : car, pour mon compte , j’ai toujours mieux aimé fixer une vérité dans mon esprit que dans mes papiers. Depuis que j’ai été chargé de rédiger ces leçons sur le rhumatisme , je n’ai pas été aussi heureux à l’égard de la pleurésie qu’à l’égard de la péricardite : la première affection ne s’est présentée à moi dans aucun des cas assez nombreux de rhumatisme articulaire , dont je recueillis par écrit l’histoire pendant mon intérimat dans le service clinique de l’Hôtel-Dieu. Mais , à défaut d’observations détaillées qui nous soient propres, nous en pourrions emprunter deux à l’excellent répertoire de M. Andral. Nous y ren-

voyons nos lecteurs. Nous ne prétendons pas , nous, avoir le monopole de la vérité , et nous cherchons partout ce qui peut servir à la démontrer et à la répandre. Dans l’un des cas racontés par M. Andral ( Cliniq . Unédic. 1 834 > 1* II. p. 602.) , la pleurésie fut latente; un épanchement se forma, durant le cours du rhumatisme articulaire, tout à la fois dans les deux plèvres , sans qu’aucune douleur l’annonçât ; il ne fut diagnostiqué à l'aide de la percussion et de l’auscultation que lorsqu’il fut parvenu à un degré considérable , et qu’une oppression extrême , coïncidant avecla disparition des douleurs rhumatismales , eût commandé l’exploration du thorax; au reste, une fois reconnu et traité, il se termina par une guérison rapide : ce cas , tant pour l’époque et les circonstances du diagnostic que pour le succès de la cure, offre beaucoup d'analogie avec le cas de péricardite rhumatismale que j’ai rapporté plus haut ; il prête aux mêmes reproches, et offre les mêmes motifs d’excuse. Dans l'autre cas (Clin. méd. p. 5o4J, consécutivement à la brusque disparition d’un rhumatisme articulaire aigu trois jours après son invasion, la pleurésie, double aussi, comme la précédente, mais non pas latente , s’annonça franchement par un double point de côté, une forte dyspnée, une sorte de toux convulsive, un sentiment particulier de constriction de la poitrine dans le sens du diamètre transversal; puis, la phlegmasie s’étant propagée de la plèvre au parenchyme pulmonaire , qui, d’ailleurs , était préalablement tuberculeux, la mort du sujet s'ensuivit.

Enfin, la péritonite et la méningite peuvent aussi , quoique plus rarement encore , à ce qu il paraît, que la péricardite et la pleurésie , se déclarer dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu. On en trouve des exemples non moins authentiques que remarquables dans les écrits des observateurs. Relativement à la péritonite arthritique ou rhumatismale , nous citerons deux observations, l’une de Pinel, (Médecine clinique , p. ^43) , l’autre de M. Andral ( Clinique médicale 1827, t. IV p. 535). Voici l’extrait succinct de l’une et l’autre. Observation de Pinel : une femme, âgée de soixante-deux ans , sujette à la goutte , éprouvait depuis quelques jours des symptômes arthritiques au pied gauche ; à la suite d’un accès de colère , la goutte du pied disparaît ; deux heures après , symptômes alarmans du côté de l’estomac et du péritoine : mort le sixième jour; l’autopsie démontre l’existence d’une gastropéritonite. Observation de M. Andral : un homme de cinquante-sept ans , atteint depuis environ quinze jours d’un rhumatisme articulaire aigu avec fièvre , est tout-à-coup pris de douleurs abdominales dont l’invasion coïncida avec la disparition des douleurs arthritiques; c’était une péritonite sur-aiguë, qui remplaça le rhumatisme, se fit reconnaître par des signes évidens dès le lendemain de son apparition , et détermina la mort le surlendemain ; à l’autopsie, on trouva dans le péritoine une énorme quantité d’un liquide rouge. » Ce liquide, dit M. Andral, « était du sang, ou du moins de la sérosité unie à » la matière colorante du sang. . . . ; il y avait de » plus des flocons, des fausses membranes , qui at-

» testaient que cette sorte d'hémorragie se trouvait » lie'e à un état inflammatoire du péritoine. 0

Voici maintenant des exemples de méningite. D’abord, dans deux cas mortels rapportés par Storck dans sa description déjà citée d’une épidémie de fièvre rhumatismale, les caractères anatomiques de la méningite sont clairement indiqués , en meme temps que ceux d’un épanchement pleurétique. Je traduis ici les propres paroles de cet auteur. « Deux de ces malades (rhumatisans) furent » pris tout-à-coup d’oppression , et de somnolence; » leur voix s’éteignit, leur respiration devint su- » blime , et ils ne purent demeurer couchés ; le » pouls fut sur-le-champ petit , tremblotant , inégal; » face livide ; extrémités froides ; la mort survint » le lendemain. A l’ouverture de ces deux cadavres, » on rencontra en très grande abondance une ma « » tière jaune et gélatineuse entre les poumons et » la membrane qui les revêt et les entoure; et la » substance entière des poumons se trouvait com- » primée, et réduite à un très petit volume. Une » matière semblable existait aussi en égale abon- » dance entre la pie-mère , d’une part , et le cer- » veau, et le cervelet, d’autre part ; les ventricules » antérieurs du cerveau étaient pareillement pleins » de la même gelée . » Quoique ces lésions anatomiques soient décrites avec moins d’exactitude qu’elles ne le seraient aujourd’hui, et suivant une phraséologie qui n'est pas tout-à-fait celle de notre siècle , personne , je pense, ne révoquera en doute qu’il n’y eût là pleurésie et méningite. En ces deux cas , la méningite , comme la pleurésie, ne se tratomb 11. H

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duisit point au dehors par des symptômes immédiats d’exaltation vitale , ou symptômes d’irritation , mais par les seuls symptômes de la compression à laquelle le cerveau, comme les poumons, était soumis par suite des progrès de l’épanchement. Nous avons déjà vu que c’était ainsi que se comportaient le plus ordinairement les pleurésies et les péricardites rhumatismales; qu’elles avaient en général un caractère latent, jusqu’à ce que l’épanchement fût devenu très considérable. En serait-il donc de même de la méningite rhumatismale? Je suis porté, pour ma part , à le penser ; et je crois que c’est à cette affection qu’il faut attribuer les faits d 'apoplexie rhumatismale , tels que ceux que nous allons citer. Mettons en première ligne, non pas tant à raison de la priorité chronologique du fait, qu’à raison de la haute autorité du témoin , l’observation suivante de Stoll. « Un malade, alité depuis » quatorze jours par une fièvre rhumatismale, fut » pris tout à coup de délire, puis tomba dans un » assoupissement apoplectique, et périt peu de » jours après. On trouva une notable quantité d’un « liquide aqueux entre l’une et l’autre méninge et » da ns les ventricules latéraux ; on trouva aussi un n épanchement séro-sanguinolent ( humor aquoso- » cruentus ) au dessous de la tente du cervelet. » {Rat. medend. 1779 , september). Scudamore , dans son traité du rhumatisme, à l’article du siégé , dit avoir observé , chez une jeune lady délicate , âgée de quinze ans, les symptômes d’un épanchement intra-crânien , qui fut promptement mortel, et qui s’était déclaré en même temps que les phénomènes

arthritiques changeaient de siège dans les membres : il mentionne ce fait comme une chose rare, et il y voit une inflammation rhumatismale du tissu sérofibreu-x qui revêt îe cerveau, c’est-à-dire, de la dure-mère et de son feuillet arachnoïdien, M. le docteur Enguehard a , dans sa thèse inaugurale déjà citée, rapporté le fait suivant, d’après le témoignage de M. le professeur Marjolin, qui l’avait raconté dans ses leçons orales, et qui m’en a confirmé récemment l’exactitude. « Un rhumatisme » violent occupait le genou , la hanche , et les mus- » clés de la cuisse n’en étaient pas exempts eux- « mêmes; on fit une nombreuse application de » sangsues, qu’on laissa largement saigner; le ma- » lade fut soulagé, et ne tarda pas à s’assoupir. On » respecta son sommeil pendant un grand nombre » d’heures; enfin on voulut le réveiller , mais ce fut » en vain ; le malade était plongé dans un coma » profond; les sinapismes , l’eau bouillante meme , » et tous les autres moyens mis en usage en pareil » cas furent employés sans succès , et le malade ne » tarda pas à succomber (p. 18) ». Enfin , pour terminer par un récentet douloureux exemple, mon digne confrère et ami le docteur Leloütrea été enlevé, il y a quelques mois , par une mort aussi rapide que prématurée, peu de jours après l’invasion d’un rhumatisme articulaire aigu , par suite d’un état comateux et apoplectiforme , ainsi que me l’ont assuré plusieurs de ses amis , qui sont aussi les miens, et qui avaient assisté à sa maladie.

De tout ce qui précède, il résulte donc bien évidemment, en définitive, que sous l’influence d’un

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rhumatisme articulaire aigu, disons mieux, sous l’influence de la diathèse générale qui constitue celte affection, il peut survenir, en vertu de dispositions individuelles, telle ou telle phlegmasie séreuse, soit à titre de complication , soit en guise de métastase.

Le fait une fois constaté , nous pouvons sans doute l’expliquer par l’analogie anatomique des membranes séreuses avec les membranes synoviales , que nous reconnaissons devoir être enflammées, et que nous avons dit être le siège d’une irritation sécrétoire dans le rhumatisme articulaire intense, quoique, pour ma part, je pense que la phlegmasie synoviale n’est pas primitive, mais consécutive par raison de contiguïté à l’inflammation du tissu fibreux. De plus, les membranes séro-fibreuses , comme la dure-mère et le péricarde, ont une analogie complète, je dirai presque une véritable identité, avec les tissus séro-fibreux des articulations. Rien de moins surprenant que l’affection de tissus semblables et à peu-près identiques sous l’empire d’une même cause morbifique. Il y aurait cependant, peut-être , une différence à signaler : c’est qu’en cas de phlegmasie séreuse, on trouve, à l’autopsie, des épanchemens séro-purulens ; et que dans les épanchemens intra-articulaires , dans ces hydrarthroses, par exemple , qui se résolvent et disparaissent si vite, il n’y a probablement que de la sérosité.

Si le rhumatisme a son siège sur les parois du thorax, la phlegmasie séreuse peut encore s’expliquer par raison de contiguité, comme je m’explique la phlegmasie synoviale elle-même. La peau qui avoisine

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l’articulation rhumatisée, s’enflamme bien. Quoi de plus simple que la plèvre ou le péricarde, dans le cas .d’un pareil voisinage, vienne pareillement aussi à s’enflammer. Nous avons montré ailleurs que la péritonite était à craindre à la suite du rhumatisme des parois abdominales. A la tête, le crâne est en quelque sorte une barrière qui doit empêcher le rhumatisme de se propager ainsi par voie de continuité du dehors au dedans. Si la métamorphose du rhumatisme épicranien en méningite peut avoir lieu, ce dont nous ne connaissons d’ailleurs aucun exemple, elle doit être au moins excessivement rare , tandis que celle delà pleurodynie en pleurésie s’offre assez fréquemment à l’observation.

Mais d’où vient qu’en l’absence de la circonstance toute locale de continuité, et sous l’influence générale de la diathèse rhumatismale, la plèvre et le péricarde s’enflamment plus souvent que le péritoine et l’arachnoïde? Pourquoi cette rareté relative de la péritonite et de la méningite rhumatismales? Nous ne le savons pas, et nous ne nous évertuerons pas à chercher une raison quelconque. Constatons avec soin les faits : mais renonçons à les expliquer tous*

§ VII. — Y a-t-il, ou non, coïncidence presque constante d’un endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu général ?

M. Bouillaud, sur le frontispice meme de ses

Nouvelles Pæcherches , annonce cette coïncidence comme une loi . Et d’abord , soit dit en passant, il promet dès le début beaucoup plus qu’il ne tient. Après s’être engagé à poser une loi précise ( p. 3) , à dire par conséquent dans quel rapport exact ( p. 7 ),

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l’endocardite coïncide avec le rhumatisme articulaire aigu , il finit par formuler ainsi sa loi : « Dans » la grande majorité des cas de rhumatisme arlicu- >' laireaigu généralisé, fébrile, il existe, à un degré » variable, un rhumatisme du tissu séroffibreux du » cœur. » ( p. sg). Certes, ce n’est pas là ce qu’on peut appeler une loi précise : car, outre que la péricardite et l’endocardite s’y trouvent toutes deux englobées et confondues , la fréquence prétendue de leur coïncidence avec le rhumatisme articulaire n'y est pas du tout représentée par un rapport exact , mais par une formule vague et indéterminée, par un à peu-près. Cette indétermination, je le sais bien, est chose nécessaire et forcée en tout ce qui concernelamédecine; car la médecine, après tout, n’est pas encore, (et le sera-t-elle jamais ? ) une science exacte , c’est-à-dire, une science, comme l’astronomie, la physique, etc. , où les rapports des faits entre eux peuvent être exprimés avec une rigueur mathématique. Je ne reprocherais donc pas à M. Bouillaud un défaut de précision, qui tient à la nature même de notre science, et dérive inévitablement de l’immense complexité des phénomènes de la vie, s'il n’avait pas d'abord parlé en géomètre plutôt qu’en physiologiste. Et moi aussi, j’aime les chiffres , mais là où ils sont applicables. En médecine, le langage mathématique est un faste hors de propos : il y a plus, il est, pour ainsi dire, un dangereux conseiller ; il inspire, si l’on n’y prend garde, des règles absolues et exclusives.

Venons maintenant au fond delà question, en ce qui touche l'endocardite ; car nous nous sommes

suffisamment expliqués , dans le paragraphe précédent, sur la coïncidence de la péricardite.

Pour la démonstration de la prétendue loi , ce n’est pas sur une statistique d'autopsies que M. Bouillaud s’appuie , mais sur le seul et simple diagnostic qu'il a porté au lit du malade dans les cas soumis à son observation. Or, ce procédé n’est pas irréprochable , tant s'en faut , et n’est pas de nature à entraîner la conviction , surtout quand il s’agit d’une affection, qui, en elle 'même et abstraction faite de toute complication , n’offre encore que doutes et obscurités, sinon quant à la réalité de son existence, du moins quant à la certitude de ses signes. M.Boüillaud avait dit et avait, en effet, pu dire: « L'existence d’une péricardite est certaine , » etc. (Voyez ci-dessus, pag. 204). Malgré son penchant presque irrésistible aux affirmations absolues, il expose sa séméiologie de l’endocardite avec une restriction bonne à remarquer, et qui est une sorte d'aveu quvil est seul de son avis.

« La coïncidence d’une endocardite avec un rhu- » matisme articulaire aigu est , poumons , certaine, » lorsque les signes suivans se présentent :

» Bruits de soufflet , de râpe ou de scie dans la ré- » gion précordiale, laquelle rend un son mat dans » une étendue beaucoup plus considérable qu’à Fé- » tat normal, et présente aussi quelquefois, mais à « un moindre degré que dans la péricardite avec » épanchement, une saillie , ou voussure anormale; » les battemens du cœur soulèvent fortement la ré- » gion précordiale, et ils sont assez souvent irrégu- » liers, inégaux, intermittens, accompagnés par-

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« fois d’un frémissement vibratoire. Pouls dur,

» fort, vibrant, inégal, intermittent, comme les » battemens du coeur. »

M. Bouillaud a raison de dire qu’en pareil cas il a une conviction à lui propre, une conviction personnelle; car elle serait, en effet, bien malaisée, je crois, à communiquer à tous les médecins. Pour ma part, je ne conçois pas, d’abord , comment l’endocardite peut augmenter la matité et produire la voussure de la région précordiale. Que cette lésion puisse, si petite qu’elle soit, occasioner le plus grand trouble dans la circulation , et de là dans toute l’économie , et déterminer meme la mort ; je le comprends sans peine : il n'y a rien là qui ne soit conforme aux lois de la physiologie pathologique. Mais comment se ferait-il qu’une altération toute renfermée à l’intérieur du cœur pût, comme un excès de volume de cet organe , ou comme un épanchement du péricarde, avoir pour résultat physique de déformer la paroi antérieure du thorax, et d’en diminuer la sonorité? Explique qui pourra cette difficulté, je dirai presque cette impossibilité.

Quoi qu’il en soit, au moins est-on obligé de reconnaître que ces phénomènes physiques de matité et de voussure ne sont pas des signes propres à l’endocardite, mais lui sont communs avec la péricardite , comme le déclare M. Bouillaud lui-méme; et j’ajouterai, avec l’hypertrophie ou la dilatation du cœur. Quant aux phénomènes dynamiques ou vitaux de trouble circulatoire, certes il s’en faut de

beaucoup qu’ils aient rien de pathognomonique, rien de propre à baser un diagnostic précis.

Reste donc le bruit de soufflet, de râpe ou de scie. C’est là le seul signe différentiel qui, comparaison faite des tableaux séméiologiques de la péricardite et de l’endocardite , tels que M. Bouillaud lui-mème lésa tracés, appartiennent particulièrement, mais non pas encore sans quelque restriction fi), à la seconde affection. Voilà le signe qu’il a placé , comme on l’a vu , en première ligne dans le diagnostic général, et qu’il rappelle surtout dans le diagnostic particulier des observations sur lesquelles il s’appuie. Hé bien ! ces bruits anomaux ne sont pas non plus des phénomènes vraiment caractéristiques , et qui soient exclusivement propres à l’endocardite , ni même qui se rattachent nécessairement à quelque lésion que ce soit , visible et palpable , du cœur ou de ses membranes. Il est. généralement reconnu aujourd’hui, que le bruit de soufflet ne coïncide pas plus constamment avec le rétrécissement ou l’insuffisance des valvules, avec l’hypertrophie ou la dilatation du cœur, qu’avec un simple état d’anémie, comme, par exemple, dans la chlorose , ou après d abondantes pertes de sang. Le fait suivant , récemment recueilli à la clinique de l’Hôtel-Dieu , fournit une preuve nouvelle et remarquable de cette liaison du bruit de soufflet avec la diminution de la quantité normale du sang.

(0 « . . . . La péricardite peut exister sans épanchement » notable et avec production seulement de pseudo-membra- • nés. Alors. . . . , le bruit de scie ou de soufflet, le frérnis- » sement vibratoire de la région précordiale, peuvent se pré- » scnter dans ce cas comme dans l'endocardite. »

( Nouv . Rcch. , page 18.)

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