XII* OBSERVATION

Pneumonie. Traitement par les saignées répétées. Bruit de soufflet dans la région précordiale, au 5e jour, après six saignées. Mort. — Autopsie : hépatisation pulmonaire ; nulle lésion du cœur ou du péricarde.

Liénel, âgé de 29 ans, maçon , d'une constitution médiocrement forte, jouit habituellement d’une bonne santé. Il est soumis à des conditions hygiéniques favorables. Dans la nuit du 19 au 20 mars i836 , sans cause connue, sans qu’il se fût refroidi la veille ou les jours d’avant , il est pris de malaise 7 d’un point de côté à droite , et rejette peu après des crachats sanguinolens.

Entré le 2 1 â la Clinique , ce malade accuse une douleur pleurétique dans la région mammaire droite; la respiration est haute et à le pouls très mou, dépressiblemème, bat 120 fois. La région du cœur, examinée avec soin , n’est le siège d’aucune douleur et d'aucuns bruits anormaux; l’impulsion est peu forte. Le thorax offre, à la percussion, une bonne résonnance, et, à l’auscultation, une respiration vésiculaire, excepté, à droite , dans la fosse sus-épineuse et dans la partie supérieure de la fosse sousépineuse , dans une étendue de trois travers de doigt; dans ces points, l’on entend de la respiration bronchique et de la bronchophonie, avec peu de crépitation : il n’y a pas de crachats. Langue humide. Il a eu trois selles liquides avec coliques. Il y a un peu de céphalalgie; la sclérotique

(1) Recueillie par M. Grisolle, sous les yeux de M.Chomel.

présente une le'gère teinte ictérique. ( Saignée de seize onces.') Le sang est couenneux et dense.

Le 22. Pas de crachats ; mêmes résultats d’auscultation et de percussion que la veille; pouls ( 120 ), moins dépressible; langue un peu sèche; douleur vive dans les muscles lombaires. ( Saignée de dixhuit onces ; pot. gom. avec une once et demie d’huile de ricin; viol, sir . gom. 2 pots. ) Il vomit sa potion et n’a pas de selles. Le soir, il y a de l'accablement ; la respiration est à 36; le pouls à 140, assez dur et dicrote. ( Saignée de dix-huit onces.) Même couenne, même densité du caillot.

Le 26. Pouls à 1 1 2, assez large ; pointde crachats ; pas de selles. Même état pour le reste que la veille. ( Saignée de dix-huit onces . ) Le malade a une légère syncope à la fin de cette saignée. Le soir, 36 respirations, 1 3o pulsations , chaleur âcre; respiration bronchique, bronchophonie et matité dans le tiers supérieur et postérieur droit. (Saignée. ) Une syncope qui survient ne permet de tirer que dix onces de sam*.

Le •>4. 36 à /jü respirations , 128 pulsations, le pouls offre encore un peu d’ampleur et de résistance, les résultats d’auscultation sont les mêmes qu’hier, pas de selles. ( Pot . gom. avec 2 gouttes d’huile de croton ; Saignée de dix-huit onces. ) Le soir , le malade est faible, très affecté; la constipation persiste. ( Pot . gom. de six onces avec 8 grains d émétique. )

Le 25. Même accablement, un seul vomissement, pas de selles; respiration bronchique et matité, limitées aux mêm s points; la région du cœur, qui

RHUMATISME ET GOUTTE

avait été exploite à chaque visite, offre aujourd’hui pour la première fois un bruit de soufflet très évident, sans aucune voussure ni douleur locale. ( Pot. gom. avec 8 grains d’émétique. )

Ce souffle accompagnantle premier bruit du cœur persiste avec une intensité variable jusqu’au 27. La bronchophonie et la matité ont gagné le voisinage de l’aisselle : la dose de l’émétique est élevée jusqu’à i2gr. par jour; le malade a quelques selles involontaires, l’accablement augmente. Mort le 28.

Autopsie.

Poitrine. Hépatisation rouge et grise du lobe supérieur et d’une portion du lobe moyen du poumon droit, occupant les trois-quarts postérieurs de son épaisseur.

Cœur. Caillots noirâtres non adhérens dans les cavités droites; aucune coloration des parois ; point de végétations, d’épaississement ou d’opacité sur la membrane interne. Le cœur d’un volume ordinaire a une bonne consistance. Les parois du ventricule gauche ont six lignes d’épaisseur à la base ; celles du droit, une ligne et demie, les colonnes charnues non comprises. Le péricarde ne contient ni épanchement ni fausses membranes.

Il n’y a rien d’important à noter dans les autres cavités splanchniques.

Avec un fait semblable par devers soi, n’est- on pas bien autorisé à se méfier de la valeur séméiologique du bruit de soufflet relativement à l’endo-

cardite ? Et , par conséquent , n'a-t-on pas eu raison, à l’école clinique de l’Hôtel-Dieu , contrairement peut-être aux allures de l’école clinique de la Charité , de douter qu’il y eût endocardite dans le cas suivant de rhumatisme articulaire aigu , le seul qui , sur les neuf observations rapportées dans le compte-rendu du docteur Grisolle, ait présenté le bruit de soufflet?

XIIIe OBSERVATION. (i).

Khumalisme articulaire aigu. Cause prédisposante: hérédité. L’action du froid humide ne peut être invoquée. Rien du côté du cœur, durant la maladie même. Traitement : 4 saignées générales (3 livres de sang , somme totale), dans les premiers jours: puis encore, à diverses reprises, 5o sangsues en tout. Guérison complète des douleurs, au 2 3e jour de la maladie, 2 ie du traitement. Bruit de soufflet pendant la convalescence.

Corneille, âgé de 17 ans, épicier, d’un tempérament éminemment lymphatique, d’une santé habituellement bonne , est issu d’un père sujet aux rhumatismes ; il reste habituellement dans des lieux

secs.

Dans les derniers jours du mois de novembre ( 1 835) , il éprouve un peu de malaise (il ne s’était pas refroidi). Le 3 décembre, il souffre dans les articulations tibio-tarsiennes , qui se tuméfient; il peut néanmoins travailler encore pendant deux jours ; mais , le 6 , il lui est impossible de marcher.

Le 7 , la fièvre s’allume en même temps que le rhumatisme a envahi toutes les articulations du membre supérieur droit et le genou correspondant. Le 8, le

(1) Recueillie parM. Grisolle , sous les yeux de M. Chomel.

RHUMATISME ET GOUTTE

genou gauche est affecté. Le 7 et le 8 , on lui tire , en deux fois, au moins six palettes de sang; il n’en éprouve que peu de soulagement. Sa langue est blanche, il a soif, il a des envies de vomir, et est constipé. A l’exception des hanches et du bras gauche , toutes les articulations des membres sont extrêmement douloureuses; la plupart sont tuméfiées. Le pouls , large et dur, bat 108 fois. Le malade n’accuse . aucune douleur pour respirer , il ne tousse pas. Le thorax est sans voussure à la région précordiale; la matité du cœur a un pouce et demi de haut en bas; transversalement elle ne s’étend pas jusqu’au mamelon. Dans ce point, la respiration est pure, les batlemens du cœur sont réguliers , ils ont leur rhylhmeet leur timbre ordinaires; on n entendaucun des bruits anormaux. ( Saignée de seize onces.')

Le 10 , même état. ( Saignée de seize onces ; quinze sangsues sur le poignet droite qui est plus douloureux.)

Le 1 1 , le pouls est à 96 , les mêmes articulations restent envahies , les deux genoux sont très tuméfiés. (10 scuigsues sur chacun d’eux).

Le 12, pouls à q4; le genou gauche est revenu à son volume normal, le droit est encore un peu tuméfié, les autres articulations sont beaucoup moins douloureuses.

Le 1 3 , pouls à 92 ; douleur revenue dans le pied droit ; la hanche correspondante est affectée.

J usqu’au 28 , l’état du malade est à peu près stationnaire; le pouls varie entre 88 et 100. Les douleurs restent bornées aux genoux, aux pieds, et au poignet droit. La chaleur est douce, la soif peu vive ,

il j a deux à quatre selles. Le malade mange deux soupes.

Le 23 , i5 sangsues enlèvent la tuméfaction et la douleur dont le genou gauche était encore le siège.

Le 26, il n’existe plus de douleur nulle part.

Le 5 janvier j en auscultant le cœur (ce que l’on faisait tous les jours , meme après la guérison du malade) , nous constatons un bruit de soufflet très faible, limité à la pointe du cœur, et qui n’est accompagné d’aucune sensibilité, d’aucune voussure ou matité anormale à la région précordiale. A cette époque, ce jeune homme est très faible, il a une pâleur vraiment chlorotique; il sort de l’hôpital le g, le bruit de soufflet a cessé.

Nous avons revu ce malade vingt jours après : il était encore très faible , n’éprouvait aucune palpitation, et les battemens de son cœur n’offraient rien d’anormal.

L’idée qui nous paraît la plus probable dans ce cas, est de rapporter ce bruit de soufflet survenu, sans autres symptômes spéciaux du côté du cœur , vers la fin du traitement et non durant la maladie meme, à l’abondance des évacuations sanguines , qui, soit dit en passant, ne hâtèrent pas la guérison, amenèrent une excessive faiblesse, et un état comme chlorotique, et influèrent certainement sur la longueur de la convalescence. Si le bruit de soufflet est si souvent entendu , à la clinique de la Charité , durant le cours des rhumatismes articulaires aigus , serait-ce une pensée par trop téméraire que d’attribuer cette fréquence à la prodigalité habituelle

224 rhumatisme et goutte.

que le chef de service met à répandre coup sur coup le sang de ses rhumalisans ? Car, saigner, encore saigner , et saigner derechef , voilà pour lui la règle, bien ou mal entendue (ce n’est pas ici la question) : et l’on sait que , la règle une fois posée , il a peu de goût , en quoi que ce soit , pour V exception.

Le bruit de scie ou de râpe, quoique certains auteurs lui aient attribué, dans ces derniers temps, plus d’importance séméiologique qu’au bruit de soufflet , et en aient fait un signe presque exclusif des lésions valvulaires, ne nous paraît pas, à nous , aussi caractéristique qu’on se plaît à le prétendre. M. Marshall Hall, médecin anglais très distingué, a prouvé , ce me semble , jusqu’à l’évidence (ÆW/cochirurg. Trans. , t. XVII) (t) que, après les pertes copieuses de sang, ce bruit se manifestait souvent à l’auscultation. Ainsi le bruit de scie, pas plus que le bruit de soufflet , dont, suivant Laennec , il n’est qu’une variété et une nuance , et avec lequel il alterne souvent chez beaucoup de sujets , n’est inévitablement lié à une lésion déterminée dans la structure du cœur ou de ses annexes ; on doit également le considérer comme un phénomène qui dépend tout aussi souvent de quelque changement dynamique dans le jeu du cœur et dans le mode de circulation du sang à travers cet organe, que d’une

(1) La traduction du Mémoire de Marshall Hall se trouve dans les Archives ( t. II , 2e série. Juillet et août i833.)

alteration anatomique quelconque. C’était l’opinion de l’immortel inventeur de l’auscultation, et je ne vois pas qu’à cet égard on ait réellement acquis de plus grandes lumières , depuis que tant d’observateurs glanent dans le champ nouveau que ce grand homme a ouvert à la science , et où il a si largement moissonné.

Aussi, dans le fait suivant, le seul encore qui, des neuf cas précités , ait offert le bruit de râpe , bien qu’on n’eût, pas à invoquer une abondante perte de sang, on est resté dans le doute à la clinique de FHôtel-Dieu , relativement à l’existence ou à la nonexistence d’une endocardite. Est-ee donc scepticisme outré, ou bien sage et philosophique réserve ? Nos lecteurs vont en juger.

XIVe OBSERVATION, (i).

Rhumatisme articulaire aigu : 3e attaque à 26 ans. Hérédité nulle. Première attaqueà 12 ans. Nul refroidissement n’a précédé l’attaque actuelle. Guérison complète des douleurs au 8e jour, après deux saignées seulement. Dix jours après , bronchite aiguë; quelques phénomènes anomaux du côté du cœur, bruit de hâte ( Endocardite ? ) Tout cela disparaît en quelques jours.

Beauvais, âgé de 26 ans, marchand de vin , autrefois boucher , de constitution médiocrement forte, mais d’une bonne santé habituelle. Ses parens ne sont pas rhumatisans. Cet homme a eu une attaque de rhumatisme articulaire avec fièvre, à l’âge de douze ans ; elle se prolongea cinq semaines. Une seconde attaque eut lieu à vingt ans , sa durée

(1) Recueillie par M. Grisolle , sous les yeux deM. Cliomel.