TOME II

rhumatisme et goutte.

culaires ne sont eux-mêmes que des effets , il n’y a plus lieu de s’étonner de tous les phénomènes redoutables qui les accompagnent.

Au surplus , nous ne refusons pas d’admettre purement et simplement une arthrite non rhumatismale , inflammation franche et primitive des articulations, et, comme telle, susceptible de se terminer en suppuration. Dans cette affection, les phénomènes inflammatoires , une fois développés dans une ou deux articulations , ne s’en déplacent pas brusquement, mais y parcourent toutes leurs périodes. L’appareil fébrile a beaucoup plus d’intensité que dans le rhumatisme. Quand le rhumatisme n’a envahi qu’une ou deux articulations , il n’y a que peu ou point de fièvre: ici, au contraire, n’y eût-il qu’une seule articulation prise, la réaction générale est très vive. Fixité de la douleur, et fièvre intense, voilà les signes caractéristiques de cette arthrite franchement inflammatoire et purulente. Mais nous n’admettons pas que le rhumatisme articulaire puisse, à lui seul, déterminer la production d’un abcès. Dans l’état actuel de la science il n’y a pas, que nous sachions, de fait authentique et probant qui démente et condamne notre manière de voir. M. Bouillaud, qui traite si cavalièrement cette opinion deM. Chomel ( Nouv. Rech. , chap. III ), n’a pourtant déterré de ses cahiers d’observations que deux cas , qui ne nous paraissent rien moins que convaincans.

La symptomatologie du premier cas n’est pas donnée: il n’y a que l’autopsie cadavérique, laquelle montre du pus dans les articulations, et, de plus, une phlébite (remarquons bien cela). Or, que prou-

RHUMATISMES ARTICULAIRES. 20c)

ve une autopsie, sans une histoire détaillée de la maladie? Rien, sinon la possibilité de la lésion trouvée, ce qui n’est pas en question.

Dans le second cas, la mort survint par suite d’un érysipèle phlegmoneux, avec fièvre ardente et accidens cérébraux. A l’autopsie , énormes foyers de pus dans les tégumens, phlébite, et , dans la plupart des articulations, synovie ayant l’aspect du pus. Mais n’est-ce donc pas là un cas bien évident d’infection purulente ?

Nous nous croyons dispensés, après cela, de discuter les cas que M. Bouillaud cite d’après autrui , et qui, d’ailleurs, ne paraissent pas aussi décisifs qu’il le croit.

Donc, en définitive, nous professons que la terminaison la plus ordinaire, je dirai meme, la terminaison à peu près constante du rhumatisme articulaire aigu est la résolution, qu’il y ait eu , ou non, épanchement de synovie : tandis que la mort est une suite presque inévitable de l’épanchement de pus dans les articulations.

§X. — Pronostic.

Le pronostic du rhumatisme articulaire aigu est facile à établir d’après l’histoire descriptive qui précède. Il est relatif i° à la durée de la maladie , 20 à la terminaison , 3° aux rechutes. Sous le rapport de la durée , il faut présenter au patient le chiffre ordinaire, qui est de vingt à trente jours; mais pendantce temps, quelle série de sensations douloureuses! Quant à la terminaison, elle est heureuse, en général , dans les premières attaques , hormis le

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cas de la phlegmasie métastatique des membranes séreuses, et consiste dans une résolution complète; mais , après de fréquentes rechutes , le mal laisse ordinairement après lui de la dureté, de la raideur, et des concrétions tophacées dans les articulations. Ces rechutes, d’ailleurs , sont, comme nous l’avons vu , immanquables, ou peu s’en faut, à moins que , par un destin plus funeste encore, le sujet ne survive pas de long-temps à sa première attaque.

§ XI. — * Diagnostic.

Le diagnostic ne présente ordinairement nulle difficulté. Cependant il peut y avoir des cas douteux : ce sont ceux dans lesquels le mal reste opiniâtrement borné à quelques articulations. On peut alors avoir affaire à ces véritables inflammations articulaires dont nous- avons parlé , inflammations qui ne dépendent point du tout d’un principe rhumatismal ou goutteux ; mais , en pareil cas , comme nous l’avons déjà dit , on doit être éclairé par la fixité de la douleur dans les points primitivement atteints , et par la disproportion delà fièvre avec les symptômes locaux. H y a encore moins de chances d’erreur , lorsque les articulations deviennent le siège d’abcès métastat iques ; car , la plupart du temps , à raison d’une complète absence de douleur, l’idée même du rhumatisme ne se présentera pas à l’esprit. L’entorse peut quelquefois être prise pour un rhumatisme , quand le sujet n’a point pris garde au moment où il se l’est donnée, et qu’il ne s’aperçoit du mal que quelque temps après par la vivacité des souffrances consécutives; cet oubli de

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la circonstance commémorative par laquelle tout doute serait levé, se rencontre particulièrement chez les enfans, qui 7 tout entiers a leurs jeux ou à leur colère quand ils luttent entre eux ou qu’ils s’entrebattent , prennent peu de souci , sur l’heure même, de s’être forcé une articulation et d en avoir outre mesure distendu les ligamens ; la fixité du mal et la circonstance antécédente de jeux animés et de luttes actives pourront tout au plus faire conjecturer qu’il y a entorse et non pas rhumatisme; mais, d’ailleurs, y eût-il méprise, ce serait de peu de conséquence , car les moyens de traitement doivent être les mêmes dans l’un et l’autre cas ; seulement, après l’eniorse, une longue immobilité de l’articulation est nécessaire , sous peine de la dégénération du mal en tumeur blanche. Une contusion des parties profondes d’une articulation, sans meurtrissures superficielles, sans ecchymose à la peau, pourrait encore en imposer. Nous avons eu, à la clinique, un jeune homme qui , en se battant, avait laissé rudement choquer son épaule contre un bois de lit ^ et qu’on aurait bien cru affecté de rhumatisme scapulo-huméral , n’eût été la circonstance précitée. Même avec la pleine connaissance de toutes les circonstances commémoratives , il peut encore y avoir des cas incertains et douteux où Ton ne saurait décider si les douleurs articulaires sont plutôt de cause externe que de cause interne , et dépendent plutôt de telle ou telle violence accidentelle que de la diathèse rhumatismale. Mais, je le répète, la solution de ces doutes appartient plus à la théorie qu’à la pratique; le mal, indépendamment

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de sou étiologie , n’en pourra pas moins être convenablement traité.

Il j a des cas , au contraire , où il importe beaucoup au médecin de ne point se laisser tromper par les fausses apparences du rhumatisme ou de la goutte; qu’il prenne bien garde d’être pris pour dupe , lorsqu’il est appelé pour juger de la réalité ou de la simulation d’une attaque de goutte. Quelques individus, en effet, ne se font pas scrupule de simuler en mainte occasion une telle indisposition , surtout quand ils ont la réputation d’être goutteux; ils essaient par là d’échapper à certains devoirs , tels que ceux du jury, de la garde nationale, du témoignage en justice, etc. Dans ce but, ils se rubéfient la peau d’une ou plusieurs articulations par le moyen de sinapismes , ou autres topiques irritans. Mais le caractère même de la rougeur peut servir à démasquer la fraude. Avec la moutarde et autres substances rubéfiantes , on détermine une rougeur bien limitée , parfaitement correspondante à l’étendue du topique, et non pas cette rougeur arthritique qui n’a jamais de circonscription exacte, et qui va se mourant d’une façon diffuse et indéterminée. Puis , l’attitude des parties est aussi un excellent critérium pour le praticien exercé : que le poignet, par exemple, s’offre en état de flexion , lui qui doit toujours demeurer étendu en cas de rhumatisme véritable, et la ruse , par cela seul , sera trahie et découverte. Il est d’ailleurs impossible de décrire , mais non de connaître de visu , toutes ces nuances d’attitude qui seront autant de traits de lumière pour un œil expérimenté.

§ XII. — Anatomie pathologique.

Ce . paragraphe n’est vraiment ici que pour mémoire : car, à parler rigoureusement, c’est un titre, et rien de plus. Il y a là une lacune réelle , une case vide dans l’histoire du rhumatisme articulaire aigu. Nous ne saurions, comme on l’a vu, consentir a dissimuler le dénuement de la science à cet égard , et accepter, aux dépens de la saine critique, des cas d’arthrite traumatique ou d’infection purulente comme lésions rhumatismales. Rien de plus facile, certes, que de créer à plaisir une riche anatomie pathologique du rhumatisme, en attribuant indistinctement à cette affection maintes altérations qu’on peut trouver dans les muscles ou dans les articulations. Mais, alors , où s'arrêter dans une telle confusion ? Pour ma part, je ne vois pas alors pourquoi on n’irait par jusqu’à mettre des tumeurs blanches , et même une maladie de Pott, sur le compte du rhumatisme, ainsi que Latour d’Orléans l’a fait ( Thèse Inaug. , p. ioi et p. 1 13 ). Car , ces maladies peuvent , dans leur début, simuler un rhumatisme articulaire; elles peuvent aussi se présenter chez un sujet rhumatisant, et succéder même à un véritable rhumatisme. Quelles raisons plus fortes a-t-on à faire valoir pour établir la nature rhumatismale de certains cas dans lesquels on a trouvé du pus ou des signes quelconques d’une inflammation franche et vraie à l’intérieur des articulations? Mais, d'abord, réfléchissons un peu combien de tels cas sont rares comparati vement à la fréquence du rhumatisme articulaire. Surtout , songeons aussi combien de fois l’autopsie n’a dé-

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montré aucune lésion dans les articulations de personnes mortes pendant le cours d’un rhumatisme articulaire, ou avant que les traces d’une inflammation franche et vraie eussent pu disparaître, comme, par exemple, dans notre observation XVe. Et, encore un coup, nous conclurons que l’anatomie pathologique a été jusqu’à présent aussi vainement interrogée à l’égard du rhumatisme articulaire aigu qu’à l’égard du rhumatisme musculaire ; et qu à vrai dire, elle est nulle pour l’un et l’autre, dans l’état actuel de la science.

§ XIII. — Epidémies arthritiques.

Je me reprocherais de clore la description du rhumatisme articulaire aigu sans effleurer , au moins en quelques mots , le point que je prends ici pour sujet de ce treizième et dernier paragraphe. En effet, il est bon de savoir que, d’après le témoignage de plusieurs auteurs, le rhumatisme articulaire, maladie ordinairement sporadique , a quelquefois revêtu le caractère d’épidémie.

Et d’abord, je citerai , sans y attacher beaucoup d’importance, le récit curieux que l’on trouve dans Athénée , et que voici : « Pytherme , à ce que dit » Hégésandre , rapporte que de son temps les s mûriers ne donnèrent point de fruits pendant «vingt ans, et qu’une épidémie goutteuse (i) survint, qui attaqua non seulement les hommes » adultes, mais encore les jeunes garçons, les jeu- « nés filles , les eunuques et les femmes : que, de

(l) È;t irJny.iy.v tt piv.r.v .

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«plus , ce fléau sévit même sur les troupeaux, et af- » figea les deux tiers des moutons.» ( Deipnosophisl. , liv. II , art. Mûres). Certes, je suis loin de donner pour authentique un fait pareil, unique dans les fastes de la médecine, et que le compilateur grec ne lient que de seconde main. Toutefois, rien n’autorise non plus à le traiter de fable. Il ne convient pas de s’en appuyer, comme quelques médecins de la Renaissance , pour attribuer aux mûres une vertu prophylactique contre les maladies arthritiques, parce que l’épidémie coïncida avec la disette de ces fruits. Car, alors, pourquoi les moutons auraientils été atteints, eux à qui les mûres ne servent jamais d’aliment, et qui ne perdaient rien à ce qu’elles eussent manqué? Mais, après tout, il n’est point improbable que la meme constitution atmosphérique, qui nuisit pendant vingt ans à la fructification des mûriers, ait été propre à engendrer dans le corps humain la diathèse arthritique ou rhumatismale. Notons donc le fait n sans crédulité comme

sans dédain. Doit-on rien repousser de ce qui se rattache à la question des constitutions médicales, question si philosophique et si vraie quant au principe même, si obscure et si incertaine quant aux applications particulières ? Elle est aujourd’hui encore fort négligée, je le sais, méprisée meme par beaucoup de gens pour qui Fart tout entier consiste dans l’exercicedu tact, de l’oreille, ou des yeux, sans y joindre celui de la raison. Mais les bons esprits se plairont toujours à la méditer, et a recueillir toutes les lumières qui la concernent.

C est notamment dans les écrits de cette illustre

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école de Vienne, quifleurit avec tant d’éclat durant la dernière moitié du dix -huitième siècle, que l’on trouve d’irrécusables témoignages du développement épidémique de la fièvre rhumatismale. Quelque parti que l’on prenne au sujet des théories de cette école , on ne peut s’empêcher de reconnaître qu’elle se distingua surtout par le zèle de l’observation. Si sa manière d’interpréter les faits ne doit pas être toujours adoptée, son exactitude à les constater ne saurait être révoquée en doute. Qui donc, pour se débarrasser de faits importuns et cadrant mal avec tel ou tel système, songerait à invoquer la mauvaise foi, la crédulité, l’amour du merveilleux, comme à l’égard de quelque auteur de l’antiquité , ou de quelque médecin de la Renaissance? Il faudrait n’avoir pas lu , n’avoir même jamais consulté ces œuvres des Van Swieten,des De Haè'n, des Storck, des Stoll , des De Mertens , œuvres où respirent avec tant d’évidence une telle candeur de récit, un tel goût de vérité, une telle droiture d’observation. Ces grands médecins ont erré quelquefois, sans doute : ils étaient hommes. Mais , certainement , il n’est pas permis de supposer qu’ils se soient trompés, pas plus que de les taxer d’imposture, sur des faits de nature à être constatés, sans erreur possible , par le plus mince écolier. Et c’est justement de faits semblables qu’il s’agit ici: à savoir, si une maladie n’a sévi que sur quelques individus çà et là , ou si elle a frappé tout à la fois une portion notable de la population. Stoll, entre autres, mentionne en plusieurs passages le règne épidémique de la fièvre rhumatismale : par exemple, en mars 1777, en août 1779, et surtout

en décembre de la meme année : «En ce mois , » ditil , « il y eut encore une très abondante moisson d’ar- » thrites et de rhumatismes ; et les maladies de ce » genre ne se montrèrent jamais à moi , ou à d’autres # que je sache, ni plus fréquentes et plus épidémi- »ques, ni plus cruelles, ni d’un caractère plus opi- » niâtre. » (1)

De Mertens, dans ses Qbservationes medicœ ,t. II, ch. V, fait un intéressant récit d’une fièvre arthritique, ou épidémie de rhumatisme articulaire aigu, qui régna à Vienne dans l’hiver de 1782-83. «La fièvre » arthritique, » dit-il, «la plupart du temps continue et rémittente, avec exacerbation vers le soir, » et avec douleurs articulaires vagabondes , attaqua «tant de personnes cet hiver, qu’en cette occasion «je la puis nommer en quelque sorte maladie épidé- « mique , et non pas intercurrente. «

Je ne veux pas ici multiplier les citations. J’avouerai, au surplus, que toutes ces épidémies arthritiques ou rhumatismales dont les auteurs nous ont transmis la mémoire , ne me paraissent certainement pas avoir été de grandes épidémies , ni quant à leur mortalité, ni quant à la durée de leur règne, ni meme peut-être quant au nombre des malades. La mortalité fut nulle ou à peu près : Storck , par exemple, ne compte que trois morts dans l’épidémie qu’il a décrite ; chez d’autres auteurs , il n’est

(1) Arthritidum et rheumatismorum uberrima messis etiam hoc mense fuit 5 ut id genus morbos , aut frequentiores et èmâ^y.r/.uzspovç aut sæviores , aut pertinacioris indoiis, ncc viderim ipse, nec fando accepemn . [Rat. medend . Ephem . 1 7 79? december. )

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pas meme question d’une seule perte : et il n’y a rien là qui ne s’accorde parfaitement avec ce que nous savons du rhumatisme articulaire aigu, dans le cours duquel les malades ne succombent guère que s’il survient quelqu’une deces graves mais rares complicationsdontnous nous sommes occupes plushaut. Un , ou quelques mois , voilà la durée cîe ces épidémies , hormis celle qui , à en croire Athénée, se serait maintenue pendant vingt ans. Quant à la proportion des malades comparativement à la population entière, ou simplement meme par rapport aux malades autrement affectés, il y a là dessus absence complète de documens. Mais qu’importe tout cela? L affection vaguement désignée sous le nom de Mal épidémique de Paris (i), et que nous vîmes apparaître et régner clans celte capitale en 1828 et 1829, puis la grippe de 1 83 1 , cette avant-courrière du choléra-morbus, n’ont elles. pas été toutes des épidémies fort remarquables , bien qu’elles aient été à peu près dépourvues deléthalité? Plus ou moins de durée n’ajoute ni n’ôle rien, non plus, au type épidémique d’une maladie : j’ai vu moi-même, soit en Champagne en i832, soit clans le département deVaucluseen 1 8 3 5 , le choléra ne sévir qu’un mois, une quinzaine, même une seule semaine, sur telle ou telle localité que je pourrais citer ( car, j’en ai gardé note): et là meme, abstraction faite des vastes désolations d’alentour, il méritait bien le nom cl’é~

(1) Erythema epidemicum du professeur Alibert ( Monographie des Dermatoses ? t. Ier, page 11. ) — Acrodynie de M. Rayer ( Traité thé or, et pral. des Maladies de la peau , t. II , p. 890 ).

picl émie ; tant le nombre des sujets frappés était relativement considérable , et tant ils offraient la visible empreinte d’un fléau commun ! Enfin, l’absence meme' de tableaux statistiques n’autorise pas à réduire à néant un événement proclamé par de graves et puissans témoignages : regrettons, si Ton veut, Fomission de détails qui , sans doute , auraient leur prix ; mais n’en acceptons pas moins comme authentique et indubitable le fait fondamental, c’est à savoir que, à telle époque et en tel lieu , une meme maladie attaqua un grand nombre d’individus à la fois.

bonjours est-il, par conséquent, que ces épidémies rhumatismales , attestées par des médecins qui lurent , en leur temps , les lumières de l’art , ne peuvent être proscrites et honnies comme des chimères, mais qu’elles doivent prendre rang dans la science, sinon , je le répète, à titre de grandes épidémies , du moinsàtitre de petites épidémies, autrement dit, de maladies catastatiques, ou constitutions médicales.

Au demeurant, ce qu’il faut surtout noter dans l’histoire de ces constitutions médicales, c’est que, très souvent, elles ne consistèrent pas seulement en ce que la maladie attaqua un plus grand nombre d’individ us que de coutume , mais en ce qu’elle revêtit aussi , en général, une sorte de physionomie propre sous le point de vue symptomatologique, ou sous le point de vue thérapeutique. Ainsi, par exemple, d’après le récit de Stoil , l’épidémie arthritique du mois de décembre 1779 se fit remarquer par la mobilité du mal, par de soudaines et nombreuses métastases sur les nerfs et les viscères , et notamment par la fréquence relative des points de

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coté , et des symptômes d’asthme ( Pleurésies et péricardites? ). « Il y avait, dit-il, une étonnante va- «riation dans les symptômes. Certains malades » étaient pris tout- à-coup d’une douleur pleurétique » ou d’une oppression asthmatique. Paralysie du

»bras, douleurs d’entrailles , difficulté d’uri-

» ner, sciatique , tels étaient les effets d’un rhu-

» matisme violent et mobile , qui se jetait tantôt sur »un point, tantôt sur un autre. »

De Mertens, dans l’épidémie de 1782-83, signale l’inefficacité absolue de la saignée. « La saignée » et la méthode antiphlogistique , qu’il y a indica- » tion, en d’autres temps, d’employer contre ce genre »de maladie, et qui, d’ordinaire, amènent au moins «quelque soulagement, ne purent pas même, cette » année, mitiger les douleurs.» ( Loc . citât.) Les opiacés étaient nuisibles. Le camphre, les antimoniaux ( kermès minéral, et soufre doré d’antimoine), l’extrait d’aconit , les décoctions de bardane et de salsepareille, les diverses préparations de quinquina, ne furent que peu ou point utiles. De Mertens trouva enfin un remède avantageux : ce furent les bains sulfureux artificiels , préparés, en imitation des eaux thermales de Baden, avec une livre et demie d’un foie de soufre, qu’il composait en combinant, à l’aide d’un feu doux, une partie de soufre et deux parties de chaux vive. Ces bains procuraient tout d’abord un grand soulagement aux malades : et tel individu , qui pouvait à peine se bouger auparavant, se tint debout au sortir du cinquième bain. La plupart des malades furent bientôt rendus à la santé par le seul usage de ces bains,

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Sous une autre constitution médicale, au mois de mars 1777, Stoll avait déjà observé l'insuccès de la saignée , et cela en opposition avec les bons résultats des émétiques. Laissons-le parler ici: car rien n’est persuasif comme le ton simple et naturel dont il raconte ses observations et ses beureuses inspirations. « Quoique le sang tiré des » veines offrît une couenne inflammatoire épaisse,

» cependant la phlébotomie n’apporta que peu ou » point de soulagement aux malades; il en fut de » même de l’application des cantharides , que , dans » le rhumatisme inflammatoire des lombes, des » membres et du thorax, j’avais si souvent admi- » rées l’année précédente comme un remède spéci- « fïque. Mais je me convainquis plus tard que j’a- » vais pris pour inflammation un rhumatisme qui » ne l’était pas , et que je m’étais laissé tromper par » la température un peu froide de la saison , par » l’état couenneux du sang et par le caractère in- » flammatoire des maladies jusque là régnantes.

« Ces rhumatismes étaient d’origine gastrique, » et dérivaient des impuretés de l’estomac , sans » présenter, il est vrai , de nombreux signes d’une » saburre amère , mais pourtant avec quelques si- » gnes de cette sorte. C’est par hasard que je dé- » couvris le remède. Dans une sciatique rebelle de » ce genre , je prescrivis le soufre doré à titre d’al- » térant. Le malade vomit, contre mon intention ; » il rejeta une grande quantité de bile, quoiqu’il » n’eût offert que quelques signes, et des signes » douteux, de cet état bilieux, et quoique le sang qu’on lui avait tiré auparavant fût couvert d’une

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» couenne très épaisse; bientôt après , il lut nota- » biement soulage', et je le guéris en le faisant dor- » mir de nouveau.

«Dès lors, j’opérai plus efficacement et plus » promptement la cure de plusieurs individus at- » teints d’une maladie semblable, un cas fortuit » m’ayant ainsi montré la route.

« Un instant je laissai là les vomitifs , et je me » servis de purgatifs répétés et variés. Mais le trai- » tement fut long et laborieux ; sans hésiter , je » revins aux vomitifs. (Rat. medend., 1777,

» mart.) »

Je pourrais encore multiplier les citations à cet égard. Mais je ne veux pas épuiser le sujet, je ne voulais que l’indiquer à ceux d’entre les jeunes médecins qui ont une assez haute portée d’esprit pour en apprécier l’immense intérêt, et qui n’auront pas encore clos pour jamais leur intelligence, sous l’influence d’un mauvais enseignement , dans quelque système étroit et exclusif. Ceux-là, j’ensuis sûr, iront puiser aux sources mêmes dont nous leur montrons le chemin.

Toutefois le peu que j’ai cité, suffit bien pour inspirer d’utiles et fécondes réflexions. Voilà des praticiens consommés, calmes et de sang-froid , qui rapportent simplement ce qu’ils ont observé, sans emphase et sans prétention , sans se poser en législateurs de la science , sans généraliser à la hâte les observations particulières à un pays et à une époque 1 Hé bien ! ils remarquent qu en tel temps la coïncidence de tel symptôme anomal avec le rhumatisme articulaire fut plus fréquente que de cou-

tu me ; qu’en tel autre temps la saignée, qu’ils avaient, eux aussi , employée maintes fois avec grand succès , demeure inefficace, et qu’en son lieu et place les véritables moyens de guérison lurent , ici les émétiques, là les bains sulfureux. Que penser maintenant , d’autre part, de ces observateurs impatiens et fougueux , qui, d’après leur expérience individuelle de quelques années , bâclent une loi pathologique, promulguent une charte invariable de traitement , et sourient dédaigneusement au nom de constitution médicale? De quel côté se trouvent les insignes de la vérité? Appelonsen à ces paroles hippocratiques, paroles sublimes, si connues et si méconnues tout à la fois , que tous ont à la bouche, et que peu ont dans le fond de l’esprit. « L’art est long , la vie courte , Inexpérience » trompeuse, et le jugement difficile. » La philosophie médicale est là tout entière. Et , qu’est ce donc qu’un observateur isolé, qui renie le passé de la science, qui ne se fie qu’à soi, et rejette tout ce qui vient d’autrui ?