TOME II

3a‘ï RHUMATISME ET GOUTTE.

1 8 octobre. Epauletoujoursdouloureuse au même degré. ( Quinze sangsues. )

19 octobre. L’épaule est dégagée , et peut se remuer, quoique toujours un peu douloureuse.

26 octobre. La douleur de l'épaule est restée, tous ces jours, au même degré où elle avait été réduite depuis l’application des sangsues. (Prescription : Un demi-grain de chlorhydrate de morphine appliqué parla méthode endermique sur l’épaule ; cataplasme; chiendent ; quart de portion .)

27 octobre. Nulle douleur à l’épaule.

29 octobre. Légère douleur au coude etau poignet.

3 0 octobre. Même douleur au coude et au poignet; le sommeil (a été empêché. ( Prescript. : Un quart de grain de chlorh ydrate de morphine sur le coude, et un quart sur le poignet , endermiquement.)

31 octobre. Douleur complètement calmée.

, Quelques jours après , Chevalier sortit complètement guéri , sans avoir éprouvé de nouvelles douleurs nulle part.

XIXe OBSERVATION (t)-

Khuuialisme Ju genou gauche, à 22 ans, quaire ans après un rbumalisaie musculaire c!u membre supérieur droit. Causes probables : habitation dans un lieu humide, aménorrhée. Insuccès des évacuations sanguines et des vcsicaloirés. Efficacité évidente de ['administration odermique nu chlorhydrate de MO ?.. CHINE : diminution et cessation de la douleur immédiatement après l'application de ce sel. Persistance de la raideur long- temps après la douleur. Durée totale de la maladie : trois mois et demi.

Le 16 janvier i834, entra à la Clinique de l’Hô-

(t) Recueillie par M. Patouillet, sous les yeux de M. Cliomei.

tel-Dieu , salle saint Lazare, n. 8 , Marie Lavergne, couturière, âgée de vingt-deux ans , d’une assez forte . constitution , et d’une santé habituellement bonne.

Cette fille , réglée à l’âge de quinze ans , a été sujette à de grandes irrégularités dans le retour des époques menstruelles. Lors de son entrée à la Clinique, il y avait six mois que la menstruation n’avait point eu lieu , à part un léger écoulement de sang qui s’était manifesté , il y avait un mois , et qui s’était arreté presque aussitôt.

II y a quatre ans , elle a fait une maladie qui consistait dans une douleur de toute l’étendue du membre supérieur droit, et de l’épaule du même côté: cette douleur affectait particulièrement la partie moyenne du bras entre l’articulation scapulo-humérale et le coude ; la malade était dans l’impossibilité de soulever le bras , les moindres mouvemens excitant la plus vive souffrance. Il y avait en même temps une fièvre assez intense. Cette maladie dura trois mois, onia qualifia de rhumatisme aigu.

La malade assure que son père et sa mère n’ont jamais eu de douleurs analogues à celles qu’elle a éprouvées , et qu’ils jouissent tous deux d’une parfaite santé. w

La maladie actuelle date de deux mois. Pendant les dix mois qui en ont précédé le développement ? Marie Lavergne travaillait tout le jour dans un appartement bas et humide. Il se déclara tout-à-coup dans le genou gauche une douleur, qui dès l’abord vendit la marche impossible. La malade demeura alitée durant un mois. Le genou avait acquis un volume considérable , et était très douloureux à la

324 RHUMATISME ET GOUTTE

pression et clans les moindres mouvemeus : la fièvre était continuelle. Trente sangsues furent appliquées à deux reprises sur le genou , et à deux ou trois jours d’intervalle. Depuis un mois, la tuméfaction du genou a disparu entièrement , et la douleur y a beaucoup diminué. Dès lors , la jambe a pu se mouvoir sur la cuisse , mais pourtant la marche n’est pas encore possible : la fièvre a cessé complètement.

Le 1 7 janvier, lendemain de l’entrée de la malade à la Clinique, voici ce que l’on observa. Le genou gauche , où siège la douleur, n’est pas sensiblement plus volumineux que le droit ; la rotule gauche est aussi saillante et aussi bien dessinée que la droite, on nepeutla déprimer, on sent manifestement qu’elle porte sur les surfaces articulaires correspondantes ; lorsqu’on appuie sur cet os , on ne détermine qu’une douleur modérée ; la douleur est plus vive quand on presse les parties molles d’alentour, soit au dessus , soit au dessous , soit latéralement : la région externe et postérieure du genou est tout-à-fait insensible, la région latérale interne est douloureuse. Le pouls donne 70 pulsations environ : la chaleur de la peau est naturelle. Aucun trouble notable dans les différentes fonctions de l’économie, sinon que l’appétit a diminué (Prescript. : Saignée du bras, de 1 2 onces ; infusion de violette avec sirop dégommé; potion gommeuse ; un demi-lavement ; cataplasme 5 diète. ) Le sang tiré du bras fut légèrement couenneux.

Le 18, même état. (Prescription : Saignée de dix onces ; le reste , ut supra. )

Le 19 , même état que les jours précédens ; nulle

rhumatismes articulaires.

diminution dans la gêne des mouvemens , ni dans la douleur; celle-ci ne cesse pas d’empêcher le sommeil. Appétit prononcé. (Prescription : Vésication a V aide de V ammoniaque au dessus de V articulation , et application cVun quart de grain de chlorhydrate de morphine sur le derme mis à nu; chiendent miellé nitré; soupes et bouillon . )

Le 20, diminution notable de la douleur rhumatismale. Immédiatement après l'application du chlo rhydrate de morphine, la malade a senti dans la région du genou une chaleur extraordinaire, qui a duré un quart d’heure, puis il n'y a plus rien eu d’anomal; pas de nausées. Le sommeil a été bon.

( Prescription : Quart de grain de chlorhydr. de morphine sur le meme endroit, après avoir enlevé la pellicule épidermique qui s’est reformée ; quart de portion. )

Le 21 , la douleur a presque entièrement disparu.

( Prescription : Pas de morphine; le reste , ut suprd. ) Le 22 , la malade assure avoir beaucoup souffert pendant la nuit, et n’avoir pas dormi: la douleur est revenue à son premier degré. (Prescription: Vésicatoire au dessous de l’articulation; tis. de bourrache ; quart de portion. )

Le 23 , la douleur a persisté malgré le vésicatoire; insomnie: pouls un peu plus fréquent. (Prescription : Demi-grain de chlorhydr. de morph. sur le vésicatoire ; demi-portion , etc. )

Le 24? douleur presque entièrement enlevée: il y a eu un sentiment de fourmillement pendant cinq minutes consécutivement à l’application delà poudre de morphine. (Prescription : ut suprà. \

3a6 RHUMATISME ET GOUTTE.

25 janvier. Il y eut hier un peu d’assoupissement, et quelques envies de vomir. Un vomissement ce matin, et deux selles liquides: épigastralgie et coliques ; chaleur à la peau , pouls fréquent ( 80 ) , engourdissement de la jambe : les plaies des vésicatoires suppurent bien. ( Les accidens insolites ont été dus , sans doute , à l’action de la morphine. ) (Prescription: Trois soupes, deux bouillons ; bourrache.')

27 janvier. Tout est à peu près rentré dans l’état normal. Les douleurs du genou ont presque disparu; mais il reste encore une raideur qui empêche de marcher.

Cette raideur ne s’est dissipée qu’à la longue , et peu à peu de jour en jour, jusqu’au 6 mars , jour de l’exeat.

§ XIII. — Autres médications.

Beaucoup d’autres médications que celles qui viennent d’être appréciées par nous dans les précédens paragraphes , ont eu encore leurs prôneurs , qui , bien entendu , s’appuient toujours sur des faits, et citent des cas de succès. Si nous voulions tenir compte de tout ce qui a été proposé et préconisé contre le rhumatisme articulaire aigu , je ne dis pas depuis un siècle, ou un demi siècle, mais seulement parles échos de la presse contemporaine, quelle tâche , grand Dieu ! aussi fastidieuse qu’immense ! quel interminable catalogue de remèdes disparates et bizarres !

Le docteur Mitchell , médecin de l’hôpital de Pensylvanie, pense que le rhumatisme dépend le plus

souvent d’un état d’irritation de la moelle épinière; et que ? par conséquent, on doit appliquer des ventouses , des sinapismes ou autres rubéfians, à la région rachidienne correspondante au point de départ des nerfs qui se distribuent à la partie souffrante. Sur trente-cinq cas observés à l’hôpital * vingt-deux ont été , dit-on, ainsi guéris à l’aide de ventouses au bout de huit jours. En ville, desimples rubéfians ont souvent sufîî au docteur Mitchell. (The American Journal ofthe Medical Sciences, Àugust . 1 833 .)

Le docteur Blundell, de Londres, guérit le rhumatisme articulaire par l’application de l’aimant. ( Lancet , 1 833. )

Dirai-je que M. Copeman, pharmacien de l’hôpital de Norfolk-and-Norwich , vante comme un merveilleux spécifique l’artichaut commun ( cjnara scoljmus , L. ) employé en extrait ou en teinture, ( The London Medical Gazette , 1 833) ? que le professeur italien Brera proclame la haute efficacité de la décoction de la Ballota lanata , L. plante labiée qui croît en Sibérie ( Annali universali di Me dicina, i834-)?^a*s arrêtons-nous: ne nous engageons pas davantage dans ce chaos d’assertions thérapeutiques. Tout cela n’est propre qu’à égarer et à désespérer les jeunes praticiens, et non pas à les guider. De tous ces prétendus spécifiques, que quelques voix isolées se sont hâtées de proclamer sur la foi de hasards heureux, il n’en est certainement aucun qui n’ait dû manquer aux brillantes espérances que le succès fortuit des premiers essais avait inspirées. Autrement, le silence et l’oubli n’auraient point succédé à un retentissement éphémère

KHUMATISMB ET GOUTTE.

Et, pour ma part, si la passion aventureuse des expérimentations thérapeutiques possédait mon esprit j’aimerais mieux expérimenter les substances qui n’ont pas encore été essayées, que celles qui, prônées un moment, sont retombées bientôt dans l’obscurité.

§ XIV. — - Principes du traitement rationnel , suivant M. Chomel.

Après avoir énuméré les principales médications qui ont été tour-à-tour proclamées comme souverainement propres à triompher du rhumatisme articulaire aigu , résumons maintenant , d’après un éclectisme conseillé par l’expérience, les principes de thérapeutique qui nous paraissent les plus convenables pour guider le praticien dans la cure de cette maladie.

Au début, chez les sujets jeunes et robustes, la phlébotomie, une ou deux fois pratiquée, est, sans contredit , très utile pour diminuer le mouvement fébrile, pour atténuer la violence des phénomènes inflammatoires dans les articulations qui sont actuellement prises et dans celles qui le seront ultérieurement, et, enfin, pour prévenir les phénomènes métastatiques. Mais elle ne doit jamais être réitérée au point d’abattre profondément les forces du malade : car l’affaiblissement éternise la convalescence, et puis prédispose singulièrement aux rechûtes.

Les saignées locales conviennent moins bien que la phlébotomie dans le rhumatisme articulaire fébrile: car elles sont moins appropriées que celle-ci à une maladie évidemment générale et pour ainsi dire con-

stîtutîonnelle. Si elles débarrassent l’articulation où elles ont été pratiquées , elles n’empêclient certainement pas le mal de se reproduire ailleurs ; et si on les employait partout où les phénomènes arthritiques reparaissent , on risquerait d’exténuer le malade par cette poursuite peu sage d’une maladie qui fuit toujours devant un tel remède , et saute, sans s’éteindre, d’une région à l’autre. Cependant, si l’articulation rhumatisée est en proie à des douleurs tellement intolérables qu’il y ait des mouvemens convulsifs dans les muscles voisins , la saignée locale est indiquée, de nécessité absolue, au risque d’affaiblir un peu le patient : en ce cas , l’indication l’emporte sur la contre-indication. Au reste, on doit en cette occurrence opérer l’évacuation sanguine à l'aide de sangsues, préférablement aux ventouses scarifiées : car, de quelque manière qu'on applique ces instrumens , ils causent de la gène et de la douleur; leur emploi sur une articulation déjà vivement endolorie sera incontestablement accompagné de souffrances aiguës, au point même de n’être pas supportable du tout.

Il est bon , la plupart du temps , d’appliquer des cataplasmes émolliens sur les articulations douloureuses , mais il ne faut pourtant point s'en faire une règle universelle. Quelquefois il y a , dans le rhumatisme, une telle production de chaleur, qu’on aurait grand tort de mettre obstacle par ces sortes de topiques à la déperdition du calorique. Si, au contraire, l’impression du froid est vivement ressentie par les articulations malades, les cataplasmes sont alors indispensables.

Les bains tièdes sont, certes, bien indiqués dans une affection à phénomènes inflammatoires , telle que la fièvre rhumatismale : mais ils ont un grand inconvénient, celui d’exiger le double transport du malade, d’abord du lit à la baignoire, puis de la baignoire au lit ; et , si court que soit le trajet, il y a des cas où l’on ne peut pas même penser à ce moyen; tant quelquefois s’exaspèrent parle moindre mouvement les souffrances du rhumatisant! D’ailleurs, les sueurs contre-indiquent l’emploi des bains: car, par elles, le malade se trouve, pour ainsi dire, constamment plongé dans un bain naturel. Encore une autre contre-indication : c’est que le malade peut se refroidir soit dans le bain même, soit au moment où il en sort , et qu’il court risque par là d’en tirer plus de mal que de profit. Ilestvrai de dire que cette dernière contre-indication n’est basée que sur la supposition de négligence de la part des personnes chargées de soigner le malade : mais , enfin, le médecin doit tenir compte de toutes les circonstances possibles.

Les boissons doivent être fraîches , à l’encontre de la pratique ancienne, qui en administrait de très chaudes; d’où résultaient un accroissement de transpiration et un excès de chaleur , double surcroît d’incommodité à la position présente du malade, sans avantage aucun pour la marche ultérieure de la maladie. Si les sueurs sont extrêmement abondantes , et qu’il y ait à craindre de les répercuter par la trop brusque ingestion d’une boisson fraîche, on donnera cette boisson par petites rations , mais à fréquentes reprises; par exemple, de demi-heure en

demi-heure , ou même à de plus courts intervalles , un tiers ou un quart de verre. De cette manière, on diminuera sans danger d’une subite répercussion l’incômmode abondance des sueurs; et, en remplacement de la diaphorèse , l’excrétion urinaire se trouvera augmentée. Les boissons que nous employons généralement à cette fin , sont le petit-lait, la décoction de chiendent ou de pariétaire , avec addition d’azotate de potasse ( sel de nitre).

La température de la chambre du malade doit être moyenne, 120 Réaumur , (x5° centigr.)

Le lit doit être ferme plutôt que mou , car on évitera par là l’inconvénient majeur de le refaire trop souvent. Donc, point de lit de plume. Et même, surtout en été, un sommier de crin est préférable aux matelas de laine : entre les draps et le sommier, on aura soin alors de placer une peau de maroquin, pour empêcher que le malade ne soit blessé par les crins qui, d’ordinaire, traversent leur toile d’enveloppe. De telles recommandations peuvent paraître minutieuses : mais , en médecine , souvent un ensemble de petites précautions n’est pas moins nécessaire au succès , que le déploiement des grandes ressources de l’art. Quand les douleurs sont très vives et deviennent atroces par le moindre dérangement de la position du corps, il faudrait toujours adopter ces lits mécaniques , où le malade peut être soulevé à l’aide de sangles , soit pour laisser refaire son coucher , soit pour satisfaire aux besoins naturels .

Les articulations affectées doivent être placées de manière à ce que l'afflux du sang n’y soit pas

• K;- , . |ggg | j|

33a RHUMATISME ET GOUTTE.

favorisé d’après la loi universelle de la pesanteur par le fait meme d’une situation déclive. Par exemple : le poignet rhumatisé restera élevé sur un oreiller ou coussin. Mais nous n’en voulons pas dire davantage; car, l’indication générale une fois posée, tout le monde saura bien en remplir, dans toute occurrence , les applications particulières.

Quant au régime alimentaire , comme la maladie doit durer le plus ordinairement quinze ou vingt jours, on ne doit point prescrire une abstinence aussi rigoureuse que dans la pneumonie. Au début, on devra certainement se borner à des boissons légèrement nutritives , comme le petit-lait, l’eau de gruau, etc. Mais, un peu plus tard , on permettra les gelées de fruits , les légumes herbacés , comme oseille, épinards, etc. Enfin, la fièvre une fois passée, on en viendra aux gelées animales , aux fécules , aux fruits rouges (si c’est la saison).

Vers le déclin de la maladie, il est bon alors de provoquer les sueurs, qui ne sont plus nuisibles comme dans le début : cela convient surtout si le malade n’est pas affaibli; on bâte ainsi la terminaison de l’affection. Ce qu’il faut employer comme le plus sûr des moyens pour atteindre ce but , ce sont des bains de vapeurs.

Si, dans le cours de l’affection arthritique, survient une péricardite ou une pleurésie, il faut au plus vite combattre la phlegmasie intercurrente par les moyens appropriés, c’est-à-dire, par les saignées générales ou locales , et par une diète plus sévère.

Tels sont , suivant M. Chomel , les moyens les plus propres à modérer le rhumatisme articulaire aigu.

SECTION IV

description du Rhumatisjie articulaire chronique.

Les phénomènes du rhumatisme articulaire chronique ont, comme de raison, beaucoup d’analogie avec ceux du rhumatisme articulaire aigu. Aussi, pour ne pas tomber dans d’oiseuses répétitions , ferons-nous de l’affection chronique une moins longue description que de l’affection aiguë. Nous nous appesantirons seulement sur ce que celle-là offre de particulier par opposition à celle-ci, et sur son traitement, sujet d’importance majeure pour le praticien.

Cullen proposait de désigner le rhumatisme articulaire chronique sous le nom d "‘Arthrodynie ( de 'A pOpov articulation j et 'Oovvyi douleur),

§ Ier. — Quelles sont les diverses formes du rhumatisme articulaire

chronique ?

Le rhumatisme articulaire chronique a deux formes très distinctes. Ou il succède au rhumatisme articulaire aigu , ou il se montre de prime abord avec ses caractères propres. Le dernier cas avait été révoqué en doute ; mais la thèse (i) de M. Landré- Beauvais en a démontré la réalité par un choix d’observations recueillies à la Salpétrière , et groupées sous le titre commun de goutte asthénique primi-

(1) Doit-on admettre une nouvelle espece de goutte sous la dénomination de goutte asthénique primitive? Thèse inaug. , an YIII , n° 18.

RHUMATISME ET GOUTTE

tive : c’est , comme ce médecin l’a fort bien remarqué, la goutte de l’indigence.

On doit , d’ailleurs , distinguer deux variétés dans chacune de ces formes du rhumatisme articulaire chronique , savoir : le rhumatisme articulaire chronique léger, et le rhumatisme articulaire chronique intense.

§ II. — Du rhumatisme articulaire chronique léger.

Dans cette variété, il n’y a pas impossibilité de mouvoir le membre affecté, bien que les mouvemens en soient toujours plus ou moins douloureux. Il n’y a point non plus de rougeur, point de tuméfaction ni de déformation des articulations ; point d’organes intérieurs ne sont pris ; enfin, point d’appareil fébrile. Cette variété de rhumatisme est moins mobile, moins sujette à se déplacer, que le rhumatisme articulaire aigu léger : elle ne diffère vraiment de celui-ci que par son moindre degré de mobilité , et par sa durée.

Après avoir bien mis à part les rhumatismes articulaires aigus partiels qui , dès leur début , ou peu de temps après , manifestent leur acuité par un ensemble de symptômes violens , il serait plus rationnel de rattacher au rhumatisme articulaire chronique certains rhumatismes articulaires partiels, dits aigus, quoique sans phénomènes inflammatoires évidens.

Pour en revenir au rhumatisme articulaire chronique léger , disons enfin que au lieu d’un excès de chaleur , il produit souvent un constant sentiment de froid là où il siège : de là le nom de fraîcheur

sous lequel le vulgaire le désigne , comme tant de rhumatismes musculaires.

Quant aux vicissitudes que cette affection présente dans sa marche , ce sont les mêmes que dans la seconde variété , dont nous allons nous occuper.

§ III. — Du rhumatisme articulaire chronique intense.

Lorsque le rhumatisme articulaire chronique est intense, il y a complète impossibilité de mouvoir l'articulation affectée, qui , d'ordinaire , est gonflée, et déformée ; on trouve tout autour de l’articulation maintes duretés et saillies , dues à des concrétions tofacées. Tant que la douleur est le seul obstacle au mouvement , il y a lieu d’espérer que cette immobilité forcée n’est que passagère, et qu’elle cessera avec la douleur. Mais , quand les concrétions tofacées entourent complètement l'articulation , le mouvement alors ne revient plus, et le rhumatisant demeure infirme pour toute sa vie. Il est vrai de dire que, si ces concrétions sont récentes , on peut quelquefois être assez heureux pour les résoudre et les diminuer un peu : mais, si elles sont de vieille date, la résolution n’en est plus possible. C’est surtout aux petites articulations, aux doigts et aux orteils , que l’on observe ces tofus, qui, quelquefois, amincissent et usent progressivement la peau par une sorte de compression de dedans en dehors , et finissent ainsi par se montrer à nu : mais même, en ce cas , on ne peut toujours les extraire ; tant iis sont adhérens !

Quand le rhumatisme chronique, tout intense qu’il

RHUMATISME ET GOUTTE

est là où il s’est fixé, doit néanmoins être réputé d’intensité médiocre à cause du petit nombre d’articulations qu’il aura envahies, ou du peu de réaction générale qu’il aura provoqué , la vie du malade n’est alors nullement compromise ; le pire des résultats ne peut être qu’une infirmité incurable.

Mais, si le rhumatisme chronique sévit avec le plus haut degré possible d’intensité, s’il envahit à la fois un grand nombre d’articulations et qu’il détermine une violente fièvre, la mort peut certainement s’ensuivre ; il est vrai qu’elle est moins le résultat du rhumatisme même que des phénomènes accidentels. Tantôt, ce sont des eschares qui se forment, à la suite d’un érythème (i), dans les points où porte constamment le poids du corps ; il en résulte des ulcères incurables, la cause qui les a une fois produits subsistant toujours, et ne cessant de les entretenir et même de les étendre : or, le malade finit à la longue par succomber aux frais delà suppuration. Tantôt même, sans formation d’eschares et d’ulcères , la fièvre hectique rhumatismale peut consumer et éteindre la vie. Celte fin funeste est très rare dans la pratique civile, à cause des moyens artificiels dont le médecin peut alors disposer pour faire alternativement varier les points d’appui du corps , et pour prévenir par là les effets d’une pression prolongée : mais elle se rencon-

(1) Erythema paralrimma de Sauvages ( Nosol . incth. , class. I, gen. XI, sp.6); du professeur Alibert ( Monogr . des Dermatoses , 1. 1, p. 12); et de M. Rayer ( Tr, the'or . et prat. des maladies de la peau , t, I, p, 129).

ire assez fréquemment clans les hôpitaux destinés aux vieillards. M. Chomel n’a vu depuis sa thèse aucun cas de mort ; il en avait observe' au moment où il préparait cette dissertation, parce qu’alors il demandait au Bureau Central qu’on luijenvoyât les rhumatismes les plus chroniques, les gouttes les plus invétérées , maladies que les médecins n’envient guère dans leurs services, et qui par conséquent lui étaient adressées à foison sans aucune difficulté.

Dans le rhumatisme articulaire chronique, il y a fort souvent des exacerbations nocturnes, qui, soit dit en passant , se laissent très bien calmer par l’administration des opiacés.

Le cours des saisons exerce aussi , par la vicissitude des circonstances météorologiques, une notable influence sur les recrudescences et les rémissions de cette affection. Ce qu’il y a de plus mauvais, c’est un temps à la fois humide et froid : une atmosphère chaude et sèche produit, au contraire, un soulagement manifeste, sinon une guérison radicale.

Quant à la prétention que la plupart des rhumatisans ont de pressentir les mutations atmosphériques un , deux , ou trois jours à l’avance , et d’être par là, pour ainsi dire, de vrais baromètres vivans , c’est souvent illusion pure. Depuis le mois de novembre 1812 jusqu’en avril i8i3,M. Chomel observa particulièrement sous ce point de vue trente rhumatisans reçus, dans cet intervalle de temps, à l’hôpital de la Charité: il leur demanda qu’ils l'avertissent toujours des cliangemens de temps dont ils auraient d’avance le sentiment. Hé bien ! pas un Seul ne pronostiqua juste d’une façon constante. tome 11. 22

RHUMATISME ET GOUTTE

fortes, iis ne se trompèrent pas lou jours : force ëtaii: bien que leurs pronostics se réalisassent quelquefois, ne fût-ce que par hasard. Mais tous se trompèrent bon nombre de fois , soit en prédisant à faux tel ou tel changement de temps, qui n’arrivait pas, soit en ne point annonçant de vioiens orages , qui. devaient réellement advenir.

La durée du rhumatisme articulaire chronique est d’environ trois à quatre mois ; elle peut quelquefois se prolonger indétinirnent, surtout quand il y a eu formation de concrétions tofacées.

§ IV. — Pronosiic.

Le pronostic sera favorable, et pourra promettre une complète guérison, si, malgré la fixité et la ténacité de la douleur, les articulations conservent la possibilité de se mouvoir. Si, au contraire, les articulations se trouvent déformées , entourées de tofus, et atteintes d’ankylose , il n'y a guère lieu d’espérer le retour des mouvemens : et, en tout cas, il ne convient point de fatiguer le malade par des médications nombreuses qui pourraient encore aggrava’ son état plutôt que le soulager; mieux vaut abandonner le mal à la nature, dont les miracles sont ici bien plus à espérer que ceux de l’art. Quant à la terminaison par la mort, elle est excessivement rare; elle n’est à craindre que dans ces cas exceptionnels où le malade , perclus de toutes ou presque toutes ses articulations, gît, pour ainsi dire , cloué sur son lit, et dépérit peu à peu par la formation d’esci rares cutanées et par les progrès de la fièvre hectique.

§ Y. — Diagnostic.

Le diagnostic n’est pas toujours si facile qu’il ny ait lieu à aucune incertitude ou à aucune méprise.

Les maladies dites tumeurs blanches , et les afféc» tions articulaires de nature syphilitique , peuvent être quelquefois confondues avec le rhumatisme articulaire chronique, il est donc à propos de déterminer ici les signes différentiels.

Et d’abord , voici quels sont les moyens de distinguer le rhumatisme articulaire chronique d’avec la tumeur blanche. Si l’affection a débuté d’une manière aiguë ou subaiguë , si , surtout, plusieurs articulations se sont enflammées à la fois , et qu’elles soient encore actuellement tuméfiées, nul doute alors qu’on n’ait affaire à un rhumatisme : car une tumeur blanche ne s’endolorit que lentement et peu a peu, et, d’autre part, elle existe ordinairement seule ; ce n’est que dans un très petit nombre de cas que deux tumeurs blanches se développent à la fois sur le même individu. S’il n’y a qu’une seule articulation qui soit malade , on peut hésiter à la première vue : mais les circonstances commémoratives viendront éclairer le diagnostic, puisque, dans la grande majorité des cas de rhumatisme, le mal aura commencé par une marche aiguë , et qu’une seule articulation n’en sera devenue l’unique siège qu'après les souffrances simultanées ou successives de plusieurs autres articulations. Il serait , il est vrai , rigoureusement possible qu’un individu rhumatisant fût aussi prédisposé à une tumeur blanche , et que, chez lui, le rhumatisme antécédent eût servi, comme

RHUMATISME ET GOUTTE

■Mo

cause occasionnelle , à mettre à effet cette lâcheuse prédisposition : et voilà même pourquoi beaucoup d’auteurs de chirurgie , et , entre autres , Boyer (Tr. des Mal. chirurgie. , t. IV, p. 5oo), ont signalé le vice rhumatismal comme une des causes les plus ordinaires des tumeurs blanches. Mais Boyer n’en insiste pas moins sur la distinction à faire entre la tumeur blanche rhumatismale et le rhumatisme goutteux (c’est ainsi qu’il nommait le rhumatisme articulaire ): il trace avec soin le diagnostic différentiel de Tune et de l’autre affection. Très souvent , en effet , indépendamment des signes anamnestiques plus haut mentionnés , l’examen attentif des signes actuels fournis par l’articulation malade donnera un résultat positif. Dans le rhumatisme du genou , par exemple, si le gonflement est considérable, c’est qu’il y a épanchement de synovie: de là , fluctuation facile à percevoir , et déformation pour ainsi dire régulière de l’articulation en tumeur orbiculaire. Mais, dans la tumeur blanche, la fluctuation, s’il en existe, est bornée à un seul point, et la déformation est toujours très irrégulière. En outre , dans le rhumatisme articulaire chronique , l’enflure, comme Boyer l’a fait judicieusement remarquer, ne présente pas , d’ordinaire, cette résistance élastique qui caractérise les tumeurs blanches.

Il est beaucoup plus difficile de distinguer les affections articulaires syphilitiques d’avec les affections rhumatismales. Dans l’un et l’autre cas, plusieurs articulations peuvent être malades à la fois. Vous verrez bien, à la vérité, dans les livres des syphilographes , que les tumeurs dévelop-

pées dans les os longs par suite de l’infection ve'nérienne ont leur siège dans le corps de l’os et non dans les extrémités articulaires. Mais cela n’est pas entièrement exact. Quelquefois la syphilis attaque les extrémités des os longs : c’est un cas rare, à la vérité, mais enfin il est réel. Il est donc important de signaler quels indices, en une telle occurrence, pourront servir à dévoiler la nature du mal. Sans doute, l’articulation peut, comme dans le rhumatisme, offrir à la fois douleur, tumeur, rougeur et chaleur : mais, d’ordinaire, ces quatre caractères de l’état inflammatoire ne résident point dans la totalité de l’articulation, et se trouvent confinés dans quelque région partielle ; ils siégeront, par exemple, exclusivement sur Facromion, sur une seule tubérosité du coude , sur une seule apophyse stvloïde au poignet, sur un seul condyle fémoral au genou, sur une seule malléole au coudepied, etc. Il faut pourtant excepter le cas dans lequel l’affection syphilitique de l’extrémité articulaire détermine consécutivement un épanchement sjmoviai ; alors il y a tuméfaction générale de toute l’articulation, maisla douleur encore nese fait principalement sentir que dans un point particulier.. De plus, à égalité de souffrances, le rhumatisant ne pourra remuer le membre malade; le vérolé, au contraire, gardera tous ses mouvemens , leur exécution n’ augmentant que peu ou point la douleur. Enfin, une fois le soupçon éveillé , les circonstances anamnestiques révéleront au médecin , chez les pseudo-rhumatisans ( qu’on me passe cette expression), l’exis-

lence antérieure de maladies vénériennes, comme

blennorrhagies, chancres , bubons, etc. L’erreur, certes, aura été possible dans le début du traitement : mais, vu l’insuccès absolu des sangsues, des opiacés, et des autres moyens paroùl’on parvient d’ordinaire à calmer, sinon à guérir, les douleurs rhumatismales, on songera à essayer le mercure, si ce métal n’a pas été administré contre des phénomènes primitifs d’infection vénérienne , ou bien , encore , s’il ne l’a pas été en quantité suffisante. Si l’hydrargyrose a été employée sans succès , et jusqu’à l’abus, on devra encore espérer de réussir à l’aide d’autres médications : avec le rob de Lalfecteur , par exemple , et surtout avec la tisane de Feltz , laquelle est indubitablement un excellent antisyphilitique pour les individus saturés de mercure , et a pour principe actif, à ce que pense M. Ch omet, l’arsenic contenu en très petite proportion dans l’antimoine cru (sulfure d’antimoine) (1), avec lequel on la prépare.

Ainsi donc, dans la grande majorité des cas, ne fût-ce que par le succès du traitement, qui, suivant la pensée d’Hippocrate, dévoile la nature du mal, un médecin habile parviendra, tôt ou tard, à distinguer les affections syphilitiques des articulations et les rhumatismes articulaires chroniques.

S VI. — Anatomie pathologique.

Que trouvons-nous à l’autopsie des rhumatismes articulaires chroniques? Si l’articulation n’a encore subi aucune déformation , le plus souvent on n’y

(1) Voir les Élemens de chimie cTQrfila , 6e édition, t. II, p. 144 et 158.

rencontre point de lésion appréciable, an grand désappointement de l’anatomo-pathologisme. Il est vrai qu’en pareil cas la mort doit être moins attribuée au rhumatisme qu’aux eschares produites par la prolongation forcée du décubitus horizontal , ou bien à d’autres maladies intercurrentes. Quelquefois pourtant on trouve des lésions curieuses.

M. Chomel a rencontré, sur un rhumatisant mort à l’hôpital de la Charité, une lésion fort remarquable, dont nul autre auteur n’a parié. Chez ce cadavre , la membrane synoviale était détachée , et soulevée de dessus la surface de l’os, et , de plus, elle était parsemée de trous ronds depuis nue demilignejusqu’à une ligne et demie de diamètre, comme si on l’eût percée avec un emporte-pièce. Dans les points correspondant à ces trous, le tissu compacte de l’os était entièrement détruit: le tissu spongieux restait seul, et il était rougeâtre, mais non pourtant ramolli comme dans la carie : la cavité médullaire de l’os contenait une sérosité sanguinolente. « oiei l’observation entière.

IIe OBSERVATION (i).

Rhumatisme articulaire, chronique. Causes prédisposantes; hérédité, habitation dans des lieux humides Cause déterminante : exposition à i’humidilé. Durée : quatre mois. Décubitus forcé. Eschares au coccyx et au trochanter gauche. Mort. — Autopsie : ulcérations dans l’in tf.rif.uk

DR S ARTICULATIONS: INFILTRATIONS SANGUINES SOUS U MEMBRANE SYNO- VIALE.

Le 4 mai 181a , entra à l’hôpital de la Charité, salle St-Louis, n° 76, Louis Chupin, âgé de 5s ans, marié, journalier, issu de pareils rhumatisans ; il

(1) Recueillie par M. Chomel.

RHUMATISME ET GOUTTE

avait un frère et une sœur sujets également au rhumatisme. Doué d’une constitution faible et maigre , d’une stature grande, il offrait les attributs extérieurs du tempérament sanguin et nerveux. Dans sa jeunesse, il avait eu une assez faible santé : pendant long-temps il avait eu de fréquentes hémorragies nasales: il avait, plusieurs fois aussi, contractéla maladie vénérienne, pour laquelle il avait d’ailleurs subi un traitement convenable. De 19 à 21 ans, il avait servi dans un régiment de cavalerie, puis avait été nommé garde des forêts et avait conservé cette place jusqu’à l’époque de la révolution. Depuis ce temps il a été contraint de faire le métier de journalier pour gagner sa vie. Depuis sa jeunesse jusqu’à l’àge de 4° ans , il avait fait beaucoup d’excès de libertinage et d’ivrognerie ; il avait fréquemment, et dernièrement encore, habité des lieux bas et humides. Il est encore à remarquer que peu de temps avant de tomber malade il avait éprouvé beaucoup de chagrins.

Vers la fin de janvier 1812 , après s’être exposé à l’humidité dans un lieu bas, non carrelé et sans fenêtres, cet homme fut pris d’un torticolis, auquel succédèrent des douleurs d’abord dans les muscles de l’omoplate, puis dans les articulations des épaules et des hanches, puis aux bras et aux genoux. Depuis leur apparition jusqu’au mois de mai, elles se sont fait sentirconstamment, excepté environ huit jours, pendant lesquels elles ont complètement cessé ; mais elles ont bientôt reparu, et leur intensité a graduellement augmenté jusqu’au moment où le malade est entré à l’hôpital,

Examiné le lendemain, 5 mai, il a offert les symptômes suivans.

La douleur occupait les articulations des hanches, des genoux, des coude-pieds , et celles qui unissent ensemble les os du tarse et du métatarse, ainsi que les épaules , les coudes, les poignets et les jointures de la main ; cette douleur était comparée à un picotement continuel dans les articulations malades; c’était , au rapport du malade, une sorte d’arrachement dans les paroxysmes ; elle se faisait sentir profondément, et occupait tantôt un point de l'articulation et tantôt un autre. Dans le repos absolu, la douleur en général était légère, mais, dans le mouvement spontané, elle devenait extrêmement vive. La nuit n’avait pas une influence marquée sur le retour et l’intensité des paroxysmes, qui revenaient irrégulièrement. Les temps froids et humides augmentaient fréquemment les douleurs , mais pas constamment : la pression extérieure était fort douloureuse dans la plupart des articulations et notamment dans celle du genou.

Cette dernière articulation seule était quelquefois le siège d’une sensation de chaleur : dans les autres la température était absolument la meme , pour le malade, que dans le reste du corps.

Il n’y avait de gonflement qu’aux genoux, aux malléoles et aux coudes : aucune de ces parties ne présentait de rougeur.

Les muscles des membres étaient atrophiés , ceux des jambes surtout. Le mouvement partiel était considérablement séné : le mouvement général l’é-

(:iit bien davantage encore, et le malade ne pouvait

RHUMATISME ET GOUTTE

ni se lever, ni même changer de position dausson lit.

Quant aux symptômes generaux , la face élait peu altérée; l’amaigrissement, considérable; la digestion et la respiration étaient en bon état, le pouls à peu près naturel; il y avait fréquemment des sueurs générales, provoquées par des boissons chaudes, et sans soulagement. Le sommeil était fort court, à cause de la gêne produite par l’immobilité forcée et par l’impossibilité de prendre une nouvelle position.

Le 9 mai, la douleur la plus vive occupait les malléoles ; la pression extérieure y était fort douloureuse, et néanmoins le mouvement n’était pas plus pénible que précédemment.

Le i5 mai, il parut, aux tégumens qui recouvrent le coccyxetle trochanter gauche, des taches livides, produites par la pression constante du corps sur ces parties. Les jambes commencèrent à s’infiltrer : la soif augmenta ; le pouls devint, fréquent , la peau chaude et même un peu âcre au toucher, les sueurs un peu moins abondantes ; les monvemens étaient toujours très douloureux.

Le 2*2 mai , deux larges eschares s’étaient formées sur le coccyx et sur le trochanter gauche, comme on bavait craint lorsqu'on avait vu paraître les taches dont nous ayons parlé.

L’affaiblissement qui avait fait des progrès rapides depuis l’apparition des eschares, augmenta encore; et le malade mourut le 2 5 mai , vingt et un jours après son entrée à 1 hôpital.

Autopsie.

L’articulation scapulo-humérale gauche ayant

RHUMATISMES ARTICULAIRES. S/fJ

été ouverte , ia tête de l’humérus a offert plusieurs petites ulcérations rougeâtres: une, arrondie, placée à la partie moyenne et antérieure de cette apophyse; deux autres , semi-lunaires, se touchant par une de leurs extrémités. Une autre lésion plus remarquable était celle que présentait la capsule synoviale, à l’endroit où le col de l’humérus s’unit à la tète de cet os : cette membrane était en quelque sorte corrodée en plusieurs endroits ; on l’enlevait par une traction légère, et fos placé au dessous n’avait plus de lame compacte à sa surface ; il présentait à nu le tissu spongieux , imbibé de sang et différant d’un os carié parla solidité qu’il avait conservée. La cavité glé~ noïde était saine.

L’articulation de l’épaule droite offrait les mêmes lésions, mais à un degré plus considérable encore ; la membrane synoviale qui recouvre le coi de Fhumérus, était détruite, ou percée de trous inégaux, parfaitement circulaires , et très nombreux; h peine avait-elle conservé son intégrité dans deux petites portions. L’os lui-même présentait la même lésion dont nous avons parlé peur l’humérus gauche. La cavité glénoïde offrait deux ecchymoses assez larges près de son rebord fibro-cartilagineux.

Le coude gauche contenait un peu de liquide sérosanguinolent; Folécrâne , et le condyie de l’humérus (petite tête articulaire), offraient, l’un et l’autre, une ulcération rouge qui avait détruit la membrane synoviale, le cartilage et la lame compacte des os; le tissu spongieux de ceux-ci était à nu , comme sur le coi de rhumérus; le cartilage s’amincissait peu à peu autour de ces ulcérations, il n’était pas taillé à

RHUMATISME ET GOUTTE

pic comme chez le malade de la XXI' observation.

Le coude droit présenta absolument les memes lésions, avec cette seule différence que cette articulation contenait un peu de sang coagulé , tandis que l’autre n’avait offert que de la sérosité sanguinolente.

Au poignet gauche on remarqua seulement une couleur rouge livide du tissu cellulaire et des ligamens qui recouvrent la membrane synoviale de l'articulation radio-carpienne.

Le poignet droit était sain, ainsi que les articula tions des doigts de l’une et de l’autre main.

L’articulation de la hanche gauche a offert les lésions suivantes. i° A la partie supérieure et interne delà tète du fémur, il y avait une ulcération qui occupait la membrane synoviale et le cartilage , mais qui n’avait détruit qu’une partie de l’épaisseur de ce dernier, en sorte que l’os n’était pas à nu; lecartilage était détruit inégalement, de manière à x’endre rugueusela surface de cette ulcération ; les parties voisines de ce point offraient une couleur l’ouge livide , qui disparaissait peu à peu en s’éloignant de l’endroit ulcéré. a° La cavité cotyloïde était un peu rouge, et offrait au dessous du ligament inter-articulaire une ulcération plus profonde que la première ; l’os y était à nu.

La hanche droite a présenté seulement des taches semblables à des ecchymoses.

Le genou gauche, mis à nu, a permis devoir un épanchement sanguin peu considérable entre la capsule synoviale et la partie antérieure de l’extrémité inférieure du fémur, au dessus de l’endroit, où finis-

sent les cartilages articulaires : le tissu compacte de l’os avait disparu , et le tissu spongieux était à nu.

Meme lésion , mais moins considérable , dans l’articulation fémoro-tibiale droite.

L’articulation du pied gauche contenait environ une cuillerée de sang à moitié coagulé ; l’extrémité du tibia était dénudée à sa partie antérieure , immédiatement au dessus de la surface revêtue du cartilage; la partie correspondante de l’astragale offrait une altération semblable ( la même qui avait été observée au col de l’humérus); le tissu cellulaire extérieur à la surface articulaire était imbibé de

sang.

A l’articulation du pied droit , il y avait de semblables ecchymoses dans le tissu cellulaire ; l’extrémité du péroné était dépourvue de son cartilage , le tissu spongieux était à nu et plus facile à couper que dans l’état sain ; le tibia n’était pas altéré ; toute la surface interne de l’articulation offrait une couleur rouge.

Les viscères du thorax et de l’abdomen , examinés successivement ; n’ont offert aucune trace de maladie.

Quelquefois , on trouve , à la place des cartilages articulaires , un tissu cellulo-vasculeux : au lieu de cette couche nacrée qui revêt, à l’état normal, les extrémités articulaires des os , on voit des bourgeons charnus qui se détachent de la substance osseuse, et souvent il ne reste nulle trace du tissu cartilagineux. On rencontre aussi une destruction, ou ulcération superficielle , du cartilage articulaire sans dévelop-

RHUMATISME ET GOUTTE

pement de végétations ceiiulo-vasculeuses : l’os est à nu , ou peu s’en faut ; cette dénudation n’a pas lieu , en général, dans toute l’étendue de l’extrémité articulaire ; mais elle représente de petites perforations irrégulièrement circulaires d’une ligne à une ligne et demie de diamètre. M. Chomel est porté à considérer cette lésion comme consécutive à celle que nous venons de mentionner immédiatement auparavant. Les observations suivantes font foi de ce que nous avançons dans cet alinéa.

XXIe OBSERVATION (i).

Rhumatisme musculaire et articulaire chronique. Nulle prédisposition héréditaire. Invasion première, à l’âge de soixante-deux ans. Causes probables : passage d’une condition aisée à un travail pénible, immersion habituelle des jambes dans l’eau, séjour dans les caves. Après quatre ans de retours et d’intermittences sans altération notable de {a santé générale, raffection rhumatismale devient plus forte : elle oblige le malade à s’aliter. Amaigrissement et affaiblissement progressifs. Mort. — Autopsie'. muscles sains, articulations plus ou moins rouges.: dans une articulation, cartilage terfore comme avec un emporte-pièce.

(Hôpital de la Charité, salle St-Louis, n° 58). — Jean Alzin est né dans l’Alsace ( contrée sèche et sablonneuse), deparens non rhumatisans. D’une constitution primitivement forte, il n’a jamais eu de glandes engorgées, jamais d’hémorragies spontanées, jamais de maladies vénériennes, jamais de dartres : il eut une seule fois la gale, qu’il ne garda qu’une quinzaine de jours , et dont il fut bien guéri. 11 resta en Alsace jusqu’à l’âge de dix-huit ans, puis il vint à Paris , et s'y plaça en qualité de domes-

(i) Recueillie par M. Chomel.

tique clans une maison où il resta fort long-temps. A vingt ans, il se fit saigner et purger par précaution , et se fît répéter, tous les ans au printemps , ces évacuations jusqu’à l’âge de trente ans. A cette époque , il renonça à cette coutume , et clés l’année suivante il commença à sentir une pesanteur de tête qui persista durant environ dix-huit mois, et qui céda ensuite peu à peu à l’emploi des pédiluves chauds et à un régime moins nourrissant que d’habitude. Depuis, il jouit d’une santé constamment bonne, jusqu’à cinquante-sept ans. Alors, il fut obligé de changer d’état, ses maîtres ayant été privés de leur foraine. Il se mit à travailler à la journée comme garde de bateau , et il fut alors obligé d’avoir presque toujours les jambes clans l’eau. Trois ans après, il fut forcé d’abandonner ce genre de travail, à raison d’un gonflement qui lui survint aux jambes, et d’ulcères qui succédèrent à ce gonflement, et qui ne guérirent qu’au bout de quinze mois, pendant lesquels il avait été obligé de garder la chambre. Quand il fut guéri, il fut employé à mettre du vin en bouteilles, et fît ce métier pendant deux ans sans ressentir aucune douleur. Mais enfin, au bout de ces deux années de séjour habituel dans l’humide atmosphère des caves , il commença à sentir ( il était alors âgé de soixante-deux ans) des douleurs vagues dans le milieu de la cuisse et dans les malléoles. Ces douleurs devenaient tour-à-tour plus fortes , tantôt clans un point, tantôt dans un autre : elles n’étaient ni fixes ni constantes; la pression semblait les adoucir; la marche les exaspérait avant que le membre fût échauffé : quelquefois la douleur

RHUMATISME ET GOUTTE

éclatait tout-à-coup dans la cuisse , et forçait Alzin à interrompre sa marche jusqu’à ce que le paroxysme fût calmé. Ces rhumatismes augmentaient et diminuaient par intervalles , sans que la maladie considérée en masse fit des progrès bien sensibles. Alzin n’a jamais remarqué que les exacerbations correspondissent à l’état humide et pluvieux de l’atmosphère, mais bien au souffle du vent du nord et au retour du froid. Les douleurs disparaissaient presque entièrement l’été et revenaient à l’automne. D’ailleurs, dans les quatre premières années de celte affection rhumatismale , toutes les fonctions principales de l’économie s’accomplissaient bien, et Alzin n’interrompit pas son état. Il y a dix-huit mois environ , (en 1 8 1 o ) , à l’entrée de l’automne, les douleurs reparurent avec plus de force , et obligèrent le malade à suspendre son travail : elles se firent surtout sentir dans les cuisses , et plus rarement dans les jambes : elles étaient quelquefois assez vives pour faire pousser des cris ; d’ordinaire , elles s’exaspéraient la nuit. L’été suivant ( 181 1 ) , elles ne diminuèrent pas comme dans les années précédentes; et, à l’automne de la meme année, elles se firent sentir pour la première fois dans les épaules et dans les bras jusqu’au coude ; mais jamais elles n’ont occupé l’avant-bras , quoique le mouvement des doigts soit gêné et incomplet.

Alzin entra à l’hôpital le 11 décembre 1811, obligé qu’il était de garder le lit presque constamment, à raison de l’intensité de ses douleurs. Il commença dès-lors à maigrir et à s’affaiblir, tous les remèdes employés ayant été infructueux. Les douleurs

ne se faisaient pas constamment sentir quand le malade demeurait en repos : elles lui laissaient même souvent des heures entières de répit : quand elles se manifèstaient , elles débutaient faiblement , puis devenaient de plus en plus vives , puis disparaissaient lentement en diminuant peu à peu d’intensité. C’est toujours par le milieu de la cuisse qu’elles commençaient : elles s’y faisaient surtout sentir en dessus et en dessous , et beaucoup moins sur les parties latérales : elles se propageaient en haut jusqu’à Faîne, et en bas jusqu’au genou et vers le pied : d’ordinaire, les deux cuisses étaient prises en même temps; quelquefois, une seule souffrait: quand les douleurs avaient cessé dans les membres inférieurs , elles se montraient dans les épaules : jamais elles n’ont existé à la fois dans les membres supérieurs et dans les inférieurs. Le malade les comparait tantôt à un trait qui aurait traversé très lentement les parties 7 tantôt à un déchirement circulaire tel qu’en produirait un vilebrequin, à un tortillement de nerfs. La pression extérieure n’augmentait pas la souffrance : il en était de même des mouvemens que l’on communiquait aux membres, sans que le malade y contribuât par la contraction des muscles de la région souffrante. Mais, s’il s’agissait d’exécuter un mouvement spontané du bras ou de la cuisse, la douleur s’exaspérait. La marche ne pouvait avoir lieu sans un appui étranger ; elle était très douloureuse en commençant 7 puis elle le devenait moins en se continuant quelque temps. La nuit, les paroxysmes étaient plus aigus que le jour, et séparés par de moins longs intervalles. Nulle rougeur, nul gon- TOMG II, 23

354 RHUMATISME ET GOUTTE

flement dans les parties souffrantes. Appétit bon, digestion facile, selles régulières. Léger catarrhe pulmonaire. Pouls à peu près naturel. Jamais de süeur. Urine facde. Intégrité des facultés intellectuelles. Pas de sommeil à cause des douleurs et de la toux.

Au mois d’avril 1 8 1 3 , l’amaigrissement et l’affaiblissement avaient fait d’immenses progrès : les membres étaient décharnés.

Le 8 mai , le malade est tombé dans un affaiblissement remarquable: il n’a plus paru se plaindre des membres, mais seulement du bas-ventre. Une tumeur arrondie dans cette région a fait soupçonner l’accumulation de l’urine dans la vessie. Cathétérisme : écoulement de trois pintes d’urine trouble et fétide.

Les jours suivans, urine également fétide: symptômes adynamiques (typhoïdes). Mort le 12 mai.

Autopsie.

Vessie grisâtre à l’intérieur, à cause de la couche purulente qui revêt la membrane muqueuse, et qui, étant écartée, laisse voir de petites granulations inégales de forme à peu près arrondie. Epaississement considérable de la membrane muqueuse et de la membrane musculaire : en quelques endroits, les parois vésicales ont jusqu’à deux lignes d’épaisseur. L’urine contenue dans la vessie était extrêmement fétide.

Muscles sains.

L’articulation iléo-fé morale gauche a offert de la

rougeur en deux endroits , savoir : i° auprès de l’insertion du ligament inter-articulaire dans la cavité cotyioïde; 20 vers le contour de la capsule articulaire.

Dans l'articulation fémoro-tibiale, la rougeur était plus générale : elle était surtout très-marquée sur les parties non osseuses ; les ligamens croisés étaient d’une rougeur livide ou pourpre. La rougeur paraissait avoir son siège dans îe tissu cellulaire sous-jacent à la membrane synoviale, et dans les expansions fibreuses qui viennent y aboutir. En quelques endroits la surface articulaire paraissait inégale et comme déchirée : et le tissu cellulaire, rouge et enflammé, semblait concourir à former une partie de la cavité articulaire, et suppléer au défaut de la membrane synoviale.

Rougeur plus foncée dans les articulations delà hanche et du genou du côté droit. A la partie externe de la cavité cotyioïde droite, on a trouvé un petit espace triangulaire, à angles arrondis, où le cartilage semblait s'être transformé en une substance molle et rougeâtre : les trois côtés de ce triangle avaient chacun environ dix lignes de longueur ; l’an correspondait au rebord de la cavité cotyioïde, les deux autres se réunissaient en se portant vers le centre de cette cavité. Après avoir enlevé, en grattant, la couche rougeâtre, on vit que le cartilage manquait en cet endroit comme s’il eût été détruit avec un emporte-pièce; l’os se trouvait à nu, mais pourtant non carié. Un peu plus haut, on observa encore une autre petite tache semblable.

L’articulation de Uépaule droite a offert seulement

RHUMATISME ET GOUTTE

un peu de rougeur. Celle de l’épaule gauche en a offert beaucoup plus; il y avait de la lividité en dessous de la tête de l’humérus , dans une longueur d’un pouce sur trois lignes de largeur.

Peu de rougeur au coude droit : un peu plus aux poignets; très peu aux doigts. Rougeur très marquée dans les articulations du pied avec la jambe, et de l’astragale avec les os de la seconde rangée du tarse, mais non dans celles des orteils.

XXIIe OBSERVATION (t).

AhUüiâlisnie articulaire. Pour la première fois , à l’âge de 76 ans. Nulle prédisposition héréditaire. Cause probable : marche forcée. Persistance pendant environ quatre mois et demi. Sur la fin, diarrhée, catarrhe pulmonaire, phénomènes adynamiques. Mort. — Autopsie : cartilage perforé dans le genou droit : dans toutes les articulations , affectées ou non, rougeur des parties ligamenteuses, teinte jaunâtre des cartilages.

Le g décembre 1812, est entré à la Charité, salle St Louis, n°6i , Philippe Drumel, autrefois cuisinier, aujourd’hui sans état , âgé de 76 ans.

Cet homme, d’un tempérament sanguin, d’une constitution autrefois forte , mais affaiblie par le progrès des années , offre aujourd’hui des membres grêles entre des jointures volumineuses. Il a joui d’une bonne santé dans son enfance et dans sa jeunesse, et n’a eu que quelques maladies accidentelles. Jamais, jusqu'à présent , il n’avait eu de douleurs rhumatismales. Ni son père ni sa mère n’avaient été rhumatisans.

Il y a trois semaines , il alla de Paris à V ersaîlles

(1) Recueillie par M. Chôme!.

en voiture; il en revint le soir à pied, et fut extrêmement fatigué. Il n’avait senti de froid en aucun moment , car le temps était sec et beau. La nuit suivante, il éprouva d’abord un peu de douleur dans le genou gauche : il se leva néanmoins le lendemain matin, et fit ses affaires comme à l’ordinaire, sa douleur étant alors modérée et supportable , mais ayant graduellement augmenté depuis cette époque. Quatre ou cinq jours après l’invasion de cette légère douleur au genou gauche, le genou droit devint douloureux aussi; et cette dernière douleur a successivement augmenté, de manière cependant à être toujours plus faible que l’autre. Depuis sept à huit jours, le malade a été obligé de rester dans sa chambre, où il ne faisait quelques pas qu’avec beaucoup de douleur, et à l’aide d’un bâton.

Le io décembre, à la visite, voici l’état du malade. Les articulations des deux genoux sont endolories en totalité, sans gonflement ni rougeur, ainsi que la partie inférieure-antérieure des cuisses. Le patient compare sa douleur à un coup de stylet qui s’enfoncerait dans l'articulation en la traversant depuis la rotule jusqu’au jarret. Celte douleur disparaît par le repos, et ne se fait sentir que dans le mouvement : il y a néanmoins un sentiment continuel de malaise local, qui ne laisse jamais oublier au malade que ces parties sont rhumatisées. La douleur est la même nuit et jour , que le malade soit debout ou couché : la chaleur extérieure ne la diminue pas, mais est agréable : le froid , sans augmenter la douleur, se fait sentir plus vivement au genou qu’au reste de la cuisse. La pression des surfaces articu-

RHUMATISME ET GOUTTE

laires l’une contre l’autre augmente la douleur à peu près de la même manière que le fait la traction de ia rotule, de la jambe ou de la cuisse. Le malade déclare avoir observé que les changemens atmosphériques étaient sans influence sur ses douleurs. La chaleur générale de la peau s’élève un peu par intervalles : pouls un peu plus fréquent que dans l’état naturel. Faim et digestion dans l’état sain : légère constipation. Respiration libre. Sommeil assez bon.

Jusqu’au 29 décembre, les douleurs siégèrent exclusivement dans les genoux avec des variations d’intensité qui 11e correspondirent régulièrement à aucune vicissitude barométrique ou thermométrique, ni à aucun autre phénomène météorologique.

Le 29, les douleurs occu pèrent les p! a nies des pieds et les talons, et diminuèrent notablement dans les genoux. Point de changement remarquable pendant

environ un mois.

A partir du 19 janvier i8i3, catarrhe pulmonaire, diarrhée, et diminution notable des douleurs rhumatismales.

Le 21 , douleurs dans les malléoles.

20 janvier. Diarrhée, catarrhe, langue brunâtre, figure animée, ventre plat, pouls fréquent, assoupissement, douleurs rhumatismales peu intenses.

26 janvier. Même état , et , de plus, douleurs dans les hanches.

27 janvier. Langue sèche; selles involontaires, quoique le malade s’en aperçoive; écoulement également involontaire des urines ; pouls fréquent, très irrégulier, avec quelques intermittences ; peau sè-

che ; quelques soubresauts des tendons ; grande prostration; décubitus dorsal; assoupissement.

sg janvier. Agonie et mort.

Autopsié.

Dans le genou droit, on a remarqué à la partie antérieure du fémur un petit enfoncement irrégulier à peu près d’une ligne de diamètre : en coupant là une tranche du cartilage articulaire, ce cartilage a paru perforé; et la portion qui restait au dessous de la perforation, était altérée, ramollie et rougeâtre jusqu’à l’os, lequel était demeuré sain : les cartilages offraient, dansles parties qui setouchent , une teinte jaunâtre comme s’ils fussent restés long-temps exposés à l’air : les ligamens croisés étaient un peu rougeâtres.

Toutes les autres articulations, meme celles qui n’avaient jamais été affectées, ont présenté à peu près les memes altérations de couleur, mais point d’enfoncement pareil à celui que nous venons de signaler.

Les deux articulations fémoro-tibiales contenaient beaucoup de synovie.

Nulle altération dans les poumons ni dans les intestins.

Morgagni ( Ep. LVII, iZf ) , Latour d’Orléans {Thés. inaug.), Pinel (ATosogr. philos. Goutte, §I*r) ont rapporté des faits analogues.

Les lecteurs auront , sans doute , déjà remarqué

36o RHUMATISME ET GOUTTE.

que, indépendamment des lésions que les membranes synoviales , les cartilages et les extrémités osseuses ont présentées dans les cas observés par M. Chomel, ily avait, en outre , une infiltration de sang dans les tissus cellulo-fibreux extérieurs à la membrane synoviale : les parois intérieures de la cavité articulaire offraient une couleur noirâtre, due à cett e hyperémie sous-synoviale ; au genou et à la hanche , les ligamens inter-articulaires offraient la meme apparence.

Voilà bien certainement des lésions qui paraissent dénaturé inflammatoire, et qui paraissent également se lier au rhumatisme articulaire chronique : mais, puisqu’elles ne se lient pas constamment à cette affection , elles ne peuvent donc en être réputées la cause anatomique ; elles en sont l’effet , suivant toute probabilité ; et encore n’en sont-elles pas un effet immédiat, ainsi queM. Chomel l’a déjà remarqué dans sa Thèse inaug. ( p. 66 ).

Quelquefois , ce n’est pas seulement au dessous de la membrane synoviale qu’on a trouvé la preuve d’un afflux de sang : c’est dans l’intérieur même de . l’articulation qu’on a trouvé du sang liquide épanché et des caillots (Rostan et Ferrus, Dict. de Méd. en ai vol., art. Goutte , t. X, p. 821 ).

Nous ne parlons pas de la suppuration, parce qu’on n’a jamais prétendu en avoir trouvé dans le rhumatisme articulaire chronique. Il n’y a donc pas ici lieu à une controverse sur ce sujet, comme à l’égard du rhumatisme articulaire aigu.

Quant aux concrétions tofacées, dont nous avons déjà parlé dans la description des symptômes,

RHUMATISMES ARTICULAIRES. 36ï

disons d’abord qu’elles ne se montrent que dans un assez petit nombre de cas, et qu’elles paraissent ainsi requérir comme condition de leur formation une idiosyncrasie spe'ciale indépendamment des conditions générales de la diathèse arthritique ou goutteuse. L’auteur qui, à ma connaissance, s’est attaché le plus à l’étude de ces concrétions , Scudamore, dit ne les avoir rencontrées, sur deux centsix cas de goutte, que chez vingt et une personnes ( Traité de la Goutte et du Rhumatisme , Causes prochaines). Ce n’est donc pas sans raison que quelques-uns de nos devanciers avaient décrit la goutte tofacée comme une espèce particulière. Quoi qu’il en soit, ces concrétions se présentent à Inobservation dans les points les plus divers des régions articulaires , depuis Tintérieur même de l'articulation jus° que dans les couches de la peau , et quelquefois même immédiatement sous l’épiderme prêtes à s’échapper.

Le Sepulchretum de Th. Bonet nous atteste, par plusieurs exemples , l’existence des concrétions tofacées dans l’intérieur des articulations (Lib. IA7-, sect. VIII ).

Morgagni (Ep. XL, art. 2.) rapporte que dans le cadavre d’un prêtre goutteux la matière tartreuse, d’un blanc jaunâtre , fut trouvée par Valsalva au dessous de la peau, in membranâ tendines obvolvente.

Le même auteur a vu, chez un noble vénitien, les concrétions tofacées distendre la peau aux articulations des doigts, et faire saillie au dehors, ainsi que l’avait dit anciennement Cælius Aurelianus.

RHUMATISME ET GOUTTE

« Cutem distendant alque erumpendo prominent, net chirurgiâ detrahuntur. » ( Morb. chron.< > 1. V,

Rien ne serait plus aisé que de multiplier les témoignages à l’égard de la diversité de siège des concrétions arthritiques.

Est-ce à dire que la sécrétion morbide dont l’épaississement et l’accumulation constitue ces concrétions , s’opérerait indifféremment dans tous les tissus de la région articulaire ? Ne serait-ce pas plutôt que ces concrétions, primitivement et uniquement formées dans les tissus fibreux , irriteraient et ulcéreraient les tissus circonvoisins, et se feraient ainsi jour en s’agrandissant, soit du côté de la peau, soit du côté de la cavité articulaire ? Ce qu’il y a de bien certain, c’est que dans les cas où les tofus peuvent être extraits par l’incision chirurgicale ou par l’ouverture ulcérative de la peau, la cavité articulaire n’est pas par cela même ouverte et accessible à l’air extérieur. On est donc bien en droit d’en conclure, ce me semble, que les tofus ne se produisent pas dans la cavité articulaire , et que, lorsqu’on les y rencontre, ils y ont pénétré par le même mécanisme suivant lequel ils se font si souvent jour à travers la peau : c’est que, dans un cas, ils marchent et s'étendent de dedans en dehors , et, dans l’autre cas, de dehors en dedans. C’est une preuve de plus que Fernel a le premier, je crois, fait valoir ( De partium morbis, lib. VI , c. 18 ), à l’appui de l’opinion qui place dans les tissus fibreux le siège primitif et idiopathique des affections dont nous traitons dans ce livre.

Ce n’est que depuis 1797 que Ton a connu la nature chimique des concrétions arthritiques. A cette époque, Tennant en fit l’analyse, et trouva qu’elles étaient formées d’urate de soude et d’un peu de matière animale. Fourcroy confirma cette découverte, et la consigna dans son Syst. des conn. chim. , (t.X, pag. 265). En i8i3, M. Yogel signala, en outre, dans une concrétion arthritique qu’il eut occasion d’analyser, l’existence d’une certaine quantité d’urate de chaux et d’un peu de chlorure de sodium ( Bulletin de Pharmacie , t. III, p. 568 ). Enfin , plus récemment encore, Laugier en examina

morale d’un goutteux, et en sépara 2 parties d’acide urique, 2 d’urale de soude, 1 d’urale de chaux, 1 de chlorure de sodium, 2 de matière animale, et 2 d’eau ( Journal de Chimie medicale , t. Ier, p. 6). Il résulte donc bien évidemment de toutes ces analyses que l'acide urique, soit libre, soit combiné avec une base, prédomine dans les concrétions arthritiques, et en constitue le principal caractère.

RHUMATISME ET GOUTTE

SECTION Y

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