BRUIT DE POT FÊLÉ DANS LA PNEUMONIE

chéalde Williams, qui a la propriété de changer de note avec l'occlusion ou l'ouverture de la bouche.

Au même ordre de phénomènes se rattache aussi un autre symptôme que nous avons constaté parfois dans la pneumonie; je veux parler du hruil de pot fêlé sous la clavicule. Nous l'avons noté dans la première de nos observations.

Voici encore un fait où il a été constaté.

Observation XL— Bouillon (Adolphe), de Metz, manœuvre, entre à l'hôpital Saint-Charles le -4 juin 487-4. Il y a trois jours, à 6 heures du soir, douleur entre les deux épaules, fièvre, céphalalgie. A l'entrée du malade, on constate de la malité dans les fosses sus et sous-épineuses droites, avec souffle et râles crépitants, de la sonorité exagérée et une respiration normale en avant, etc. (pneumonie du sommet à la partie postérieure du poumon droit).

Le 8 juin, 1" jour : T., W^\ en arrière et à droite, depuis le sommet jusqu'à l'angle de l'omoplate, matité complète; souffle tubaire et quelques rhonchus. En avant, à l'auscultation, souffle et râles crépitants; sous la clavicule, son aigu et vide non tympanique; quand le malade ouvre la bouche, on obtient en cette région un bruit de pot fêlé; au second et au troisième espace intercostal, son profond tympanique ; au quatrième espace, bruit de pot fêlé; au-dessous, sonorité normale.

Le 9 juin, 8^ jour, veille de la défervescence, le bruit de pot fêlé ne se produit plus.

C'est surtout chez les vieillards et les jeunes gens, qui ont la paroi thoracique mince et flexible, que vous déterminerez quelquefois, par une percussion courte et forte, ce bruit métallique interrompu que l'on appelle bruit de pot fêlé. On admet qu'il est dû, lorsqu'il se passe dans une caverne, à ce que l'air mis en vibration par le doigt qui percute s'échappe avec interruption d'un espace consonnant h travers un orifice étroit. Or, vous concevez que,

si une portion de poumon relâché résonne à la percussion, et la percussion faite surtout pendant l'expiration, chassant l'air de ce poumon à travers une bronche, les vibrations de cet air à travers l'orifice étroit de la bronche puissent consonner dans le poumon relâché comme dans une caverne.

Le bruit de pot ielé peut s'expliquer aussi par un autre mécanisme : si par exemple le lobe supérieur est hépatisé à la face antérieure dans une grande étendue, ou si ce lobe est simplement vide d'air, aplati contre les grosses bronches, sans être hépatisé, il peut se faire que les secousses déterminées par la percussion, depuis le ^'^ ou 3' cartilage costal, se propagent jusqu'à la culonne d'air des grosses bronches et déterminent un bruit de pot fêlé en même temps et par le même mécanisme que le son trachéal de Williams; dans ces conditions, on pourra percevoir, outre le bruit de pot fêlé, une sonorité tympa nique variable de hauteur, avec l'occlusion ou l'ouverture de la bouche. C'est donc tantôt la colonne d'air des grosses bronches, tantôt le poumon relâché qui fait la consonnance. Il m'a paru aussi que la présence de mucosités dans les gro^sses bronches, battues avec la colonne d'air mise en vibration, intervenait dans la production de ce phénomène.

Telle est, Messieurs, exposée imparfaitement, mais aussi simplement que possible, la doctrine du tympanisme, telle qu'elle est à peu près formulée |/ar l'école de Vienne. Je ne me dissimule pas que bien des points sont obscurs et mal élucidés encore; mais les faits observés par la clinique persistent. Sachons observer et compulser les faits d'observation : la théorie des phénomènes n'a pour le clinicien qu'un intérêt secondaire.

PLEUnÉSIE CONCOMITANTE. 53

Un mot encore sur lëpanchement pleurétique léger qui accompagne quelquefois la pneumonie.

Dans l'observation VII, un épanchement peu abondant s'est déclaré au moment de la défervescence ; il n'a pas empêché la défervescence de se faire. Mais celle-ci a été incomplète, et la température a oscillé encore quinze jours au-dessus de 37" avec les signes physiques de l'épanchement mêlés aux râles de retour de la pneumonie. Dans l'observation II, vous avez constaté à l'entrée du malade, dès le troisième jour, une submatitéqui le lendemain est devenue matité presque compacte, au quart inférieur et postérieur droit du thorax. L'absence de vibrations thoraciques, le souffle nasonné, l'égophonie et la voix chuchotante existant là annonçaient un épanchement évident, tandis que les râles crépitants et l'expiration soufflée vers l'omoplate, avec l'expectoration nacrée visqueuse, ne laissaient pas de doute sur l'existence de la pneumonie. Nous avions annoncé que l'épanchement était peu intense, secondaire et se résoudrait rapidement, ce qui en effet est arrivé. Dès le Séjour de la pneumonie, la matité de la base avait disparu et fait place à un son tympanique aigu, tandis que le souffle lubaire et la matité pneumonique persistaient seuls dans les deux tiers supériein^s.

Chez un autre de nos malades, celui à la pneumonie hémorrhagique, l'épanche-ment ne s'est produit que le 5" jour au soir; alors nous avons constaté au quart inférieur et postérieur di'oit la matité complète, et le souffle nasonné joint aux râles sous-crépitants; cet épanchement a survécu quelque temps à la défervescence.

Dans ces deux cas, — et vous observerez ceci dans la majorité des cas, — la pleurésie n'a été qu'un phénomène

54 LEÇONS srn la pneumonie.

aecessoiro, une lésion de contiguïté subordonnée à la lésion pulmonaire. Vous savez que, dans toute pneumonie qui t'uvaliit la surface pulmonaire, la plèvre s'enflamme; d'ordinaire cette inflammation ne constitue que des couches de fibrine superposées à la surfjice pleurale. Quelquefois, comme chez nos deux malades, il y a de plus sécrétion de sérosité, ordinairement peu abondante. Il est assez rare que cet épanchement soit considérable et continue à exister pour son propre compte, survivant à la pneumonie. Le diagnostic de cette mince couche de liquide n'est pas toujours facile. Lorsqu'il s'agit d'un épanchement simple, il arrive souvent que 500 à 300 grammes de sérosité reposent dans la déclivité de la plèvre, sur le diaphragme, sans se révéler par aucun signe physique. Quand cet épanchement se produit à côté d'une pneumonie, il est encore beaucoup plus facile à méconnaître, on le conçoit ; toutefois il est possible que le liquide, trouvaiit moins de place à la base du poumon augmenté de volume, s'étende plus rapidement en nappe, suivant la hauteur du poumon, au lieu de rester accumulé sur le diaphragme, et alors vous pouvez parfois signaler sa présence par certains symptômes : la matité plus compacte, l'absence de vibrations thoraciques, qui sont au contraire accrues dans la pneumonie, le souflle et la broncho-égophonie. Chez nos deux malades, vous avez pu distinguer le souflle pleurétique de la base du souflle pneumonique du sommet; le premier, plus aigu, d'une tonalité plus élevée, n'existe qu'à l'expiration; il est nasonné, vous le produisez en contractant les narines et en soufflant par la bouche élargie, comme dans l'action d'éternuer; c'est un hi caractéristique ; le second, qui peut aussi n'exister qu'à l'expi-

PLEURESIE CONCO.MITANTi:. OO

ration, est plus profond, d'une tonalité moins élevée; il est tiibairc ; \ov\^ le produisez en soufllant pai- l'ouverture buccale plus ou moins arrondie, sans contracter les narines; c'est un ho ou un ha caractéristique. Dans les deux cas, je vous ai fait constater aussi la voix dnicliotanle, qu'il ne faut pas confondre avec la voix chevrotante; ce n'était pas la voix de polichinelle, j étonnée et nasonnée, classique, de la pleurésie, l'égophonie, si caractéristique quoi qu'en dise Skoda; c'était de la bronchophonie légère altérée par le souille d'expiration nasonné ai, accompagnant chaque syllabe; voilà ce que j'appelle la voix chuchotante, qui peut se rencontrer aussi dans l'épanchement pleurétique; mais ce n'est pas l'égophonie avec laquelle on la confond souvent, parce qu'elle se rencontre dans les mêmes circonstances. Je ne dis pas, entendez-le bien, que le souffle nasonné et la voix chuchotante ou l'égophonie soient absolument caractéristiques et des signes pathognomoniques de l'épanchement; d'autres conditions, telles que l'œdème pulmonaire ou sous-pleural, en aplatissant les bronches, sont peut-être susceptibles de donner lieu au même phénomène. Mais lorsque ces signes coexistent avec une matité compacte et une absence de vibrations thoraciques dans la pneumonie, qui, seule, donne une matité incomplète et un accroissement de vibrations, ils acquièrent une importance plus grande au point de vue du diagnostic de l'épanchement.

Il faut savoir se borner. Si le cours de pathologie doit embrasser tout ce qui concerne r4volution des maladies, la clinique, moins compréhensive, mais plus minutieuse, doit appeler votre attention spéciale sur certaines particularités intéressantes des cas qui se sont déroulés à nos

yeux. Or, il est une circonstance encore dans ThisLoire de la pneumonie, sur laquelle je veux insister. Quand la pneumonie se déclare chez un vieillard, elle est presque toujours mortelle. Tandis que chez un adulte, c'est presqu'une maladie bénigne, chez les vieillards, elle est excessivement meurtrière. Voici ce que dit Grisolle : « La pneumonie est inégalement grave aux différents âges de la vie. Presque toujours mortelle chez les nouveau-nés et les enfants à la mamelle, elle est également très-meurtrière jusqu'à Tàge de trois à cinq ans, ce qui tient iionseulement à Tàge, mais encore à ce que beaucoup de pneumonies qui surviennent à cette époque de la vie sont consécutives à un état maladif antérieur. Au delà de l'époque dont je parle et jusqu'à quinze ou vingt ans, la pneumonie est une aff^ection infiniment moins sérieuse' on pourrait même dire qu'elle est bénigne, puisque M. Barthez n'a vu succomber que 2 enfants sur 212, âgés de deux à quinze ans. Dans les périodes suivantes, la mortalité est en général d'autant plus grande et le pronostic doit être par conséquent d'autant plus fâcheux que les individus sont plus âgés. J'ai démontré que la mortalité, qui, de seize à trente ans, est à peine d'un quatorzième, d'un septième entre trente et quarante, d'un sixième entre quarante et ^cinquante, d'un cinquième entre cinquante et soixante, s'élève aux huit dixièmes pour ceux qui ont plus de soixante-dix ans. » Voilà des faits d'une très-grande importance clinique ; je vous le5 rappelle ici, parce que dans les livres classiques que vous avez aujourd'hui entre les mains (Jaccoud, Niemeyer) ils ne sont pas mentionnés; et cependant ils en disent plus aux praticiens et aux futurs praticiens, pour qui ces livres