CAS PUBL1É> COMME PNEUMONIES

«lin vu, (lit Grisolle en 1845, une dame do ma famille qui, aUeiiile d'un rhumatisme articulaire des plus violents, a présenté les symptômes stéthoscopiqucs d'une pneumonie double, puis seulement d'une pneumonie gauche qui apparaissait et disparaissait d'un jour à l'autre, en suivant exactement les alternatives de l'afTection articulaire. Pendant les quatre mois qu'a duré la maladie, le poumon gauche, dans tout le lobe inférieur, a été prisd'hépatisation, puis dégagé, puis repris pendant dix à douze fois. Dans une attaque subséquente, mais moins forte, qui eut lieu pendant l'été de 1848, les mêmes phénomènes se reproduisirent. »

Est-il besoin de démontrer qu'il ne pouvait s'agir ici de pneumonie dans le sens propre du mot, ni d'hépatisations qui ne peuvent disparaître d'un jour à l'autre, mais de simples congestions seules susceptibles de se résoudre si rapidement? Sans doute, les signes stéthoscopiqucs de la pneumonie étaient là, comme aussi dans nos observations; mais ces signes ne sont pas spécialement dévolus à la pneumonie ; ni la niatité, ni le soufïïe tubaire, ni les râles crépitants, ni même les crachats rouilles ne caractérisent la pneumonie ; ces signes n'impliquent qu'un état physique particulier du poumon. Or, les conditions qui déterminent cet état physique sont réalisées au plus haut point par la congestion sanguine ou séreuse du poumon. La stase veineuse consécutive aux affections cardiaques, l'œdème pulmonaire de la maladie de Bright, la congestion passive de l'hypostase, donnent lieu à de la matité, à des râles sous-crépitants, à du souffle tubaire, quelquefois à des crachats rouilles, et cependant aucun clinicien ne justifiera par ces symptômes le diagnostic de pneumonie.

554 RIir.MATISME PULMONAIRE.

San.> doute, et cela est le cas dans plusieurs de nos observations, des lésions chroniques peuvent être constituées socondairemcnt par l'hyperémie, lésions qui rentrent dans ce groupe complexe d'afTeclions englobées sous le nom de pneumonie catarrhale. Qu'elle soit consécutive à une stase veineuse par aiTection cardiaque, qu'elle se développe autour d'un infarctus ou d'un corps étranger, fpi'elle soit due à l'hypostase ou à la paralysie vaso-motrice du poumon, toujours la congestion pulmonaire persistant pendant quelque temps engendre une altération du parenchyme; car.j « sous l'influence de sa congestion active ou passive, les cellules d'épithélium pavimenteux qui tapissent les vaisseaux et la surface interne des parois alvéolaires se tuméfient, deviennent granuleuses et subissent une série de modifications de nutrition; il y a, comme dans la pneumonie, formation nouvelle d'éléments et issue des globules blancs et du plasma sanguin hors des vaisseaux (Gornil et Ranvier) ». Ce sont ces lésions consécutives à la congestion, et leurs signes physiques analogues à ceux de la pneumonie, qui ont fait confondre souvent les congestions rhumatismales avec de véritables pneumonies. Mais la vraie pneumonie n'est caractérisée que par son évolution ; c'est une affection fébrile avec symptômes et lésions pulmonaires évoluant dans un certain ordre, durant un certain nombre de jours, opérant sa défervescence d'une certaine manière ; il n'existe pour elle aucun signe physique pathognomonique.

Voici une observation publiée parB. Bail sous le titre de Rhumntl.<ime arficii/airr aigu compliqur de pneumonie. Les détails de l'autopsie démoL.i'ent la non-existence de cette pneumonie :

CAS PUBLIÉS COMMt: PNEUMONIES. 555

Odsekvation (le rhumatisme articulaire compliqué de pseudo-pneumo)nc et d'accidents cérébraux.

Une jeune fille île 10 nus enlrn à la Pilié, dans le service «le M. Charcot, pour un rhumalisine poly-articulaire aigu de moyenne ijilensité qui se compliqua de péricardite. Trois jours plus lard, la dyspnée ayant augmenté, l'auscultation fit découvrir dans le lobe inférieur gauche du râle crépilaiit fin et du soufile lubaire; il exislait à ce niveau une malilé très-prononcée. Les phénomènes ont persisté pendant deux jours sans modification. Le matin du 3* jour, il y eut des signes de résolution; mais le soir même éclala un délire des plus violents et la mala ie succomba pondant la nuit. A l'anlopsie, le lobe inférieur du poumon gauche était un peu engoué, rougeàlre, mais sans hépalisation.

Cette observation iv est-elle pas la confirmation éclatante des idées que je soutiens sur la nature congestivc des lésions pulmonaires rhumatismales? Peter rapporte un cas de pneumonie rhumatismale qui est certainement un cas de congestion pulmonaire. Le savant clinicien dit luimême : « La pneumonie rhumatismale n'est que congestivc et non exsudative ou fibrineuse; elle dure ordinairement peu, elle s'arrête en un mot à la période d'engouement. » M. Moreau relate deux observations publiées par M. Lemoine (') sous le nom de pneumonie rhiimatlsmaJe, qui sont probablement aussi des congestions pulmonaires.

Je conclus que, à moins d'appeler pneumonies toutes les affections fébriles du poumon, où l'on peut renconti^er du souffle, de la matité et des râles crépitants ou souscrépitants, le rhumatisme pulmonaire aigu ne mérite pa-^ ce nom. La vraie pneumonie est rare dans le rhumatisme, et je m'associe complètement à l'opinion de M. Besnier, le savant auteur de l'article Riiumatis.me du Dictionnaire

(') Li:moî.\e, Tlièso inaugurale. Taris, l.SGO.

556 RHUMATISME PULMONAIUE.

cncyclopcdifjuc : « Si les bronclio-pncumoiiies ou bronchopleurésies congestives sont rencontrées assez fréquemment, la pneumonie hépatisée n'est certainement pas ordinaire. Les observations cliniques ou nécroscopiques établissent, il est vrai, la réalité de cette phlegmasie dans un certain nombre de cas, mais elles montrent également que ces «pneumonies », si mobiles dans leur évolution et dans leurs signes stéthoscopiques, correspondent surtout aux formes intenses et aiguës de congestion et d'œdème pulmonaire, aux splénisations et aux coUapsus du poumon.)) J'ajoute que parmi tous les auteurs qui ont écrit sur le rhumatisme viscéral et que j'ai consultés, nul n'a tracé d'une manière plus exacte que Besnier le tableau des localisations observées dans les voies respiratoires; cet éminent médecin est arrivé par l'observation clinique aux mêmes opinions que j'ai émises dans mes cours et que M. Moreau a exprimées dans sa thèse.

Après avoir étudié les manifestations pulmonaires au cours du rhumatisme articulaire aigu, établi par nos observations leur fréquence et leur nature congestive, nous abordons, sans la résoudre, la question de la pathogénie. Par quel mécanisme le poumon subit-il l'inlluence du rhumatisme articulaire? Question grosse d'obscurité et qui se rattache à celle du rhumatisme lui-môme. La physiologie expérimentale n'a pas versé une lueur sur celte singulière affection qui envahit si capricieusement les diverses jointures de notre corps. La clinique fournit quelques indications obscures qui monti'ent cependant dans quelle voie on pourra chercher l'élucidation du problème.

Nous savons que certaines maladies infectieuses ou dues

PATIIOGÉME. 527

à un principe anormal contenu dans le sang, déterminent aussi vers les articulations : la morve, la septicémie, Turé- ' mie, l'intoxication saturnine, la goutte, donnent lieu à des arthralgies diverses; dans la goutte, si voisine du rhumatisme, nous saisissons le corps du délit, l'acide urirpie, qui incruste les capsules cartilagineuses et détermine l'arthrite. Y a-t-il dans le rhumatisme un principe analogue dans le sang qui agit spécialement sur les jointures? D'autre part la clinique a montré que le système nerveux peut intervenir dans la genèse des maladies articulaires : on sait que dans les alïections cérébrales et spinales on observe des arthropathies à forme aiguë et subaiguë, passagères ou persistantes, dont l'évolution a plus d'un rapport avec celle des alïections rhumatismales. On a pensé que l'excitation de certaines parties du cerveau ou de la moelle se propage h des centres trophiquesou vaso-moteurs spéciaux qui commandent la nutrition ou la vascularisation des régions articulaires. C'est Là une simple conception, car on n'a pas isolé dans les centres nerveux le centra trophique ou vaso-moteur qui répondrait à chaque articulation. Par les faits cliniques se trouve seulement établie l'influence des lésions cérébrales ou spinales sur la genèse des arthropathies. Est-ce par cette voie que la maladie rhumatismale affecte les jointures?

Semblables aux localisations articulaires, pai- leur évolution, leur peu de fixité, leur nature congestive, les localisations pulmonaires, portant si bien dans leurs caractères cliniques l'empreinte rhumatismale, peuvent être, comme les arthrites, la détermination directe de la cause morbide. Cette cause détermine le rhumatisme pulmonaire, comme elle détermine celui de l'endocarde et

5^28 RllUMATIhME i'L'L.MUNAIlŒ.

celui des arliculalions. Est-ce par action directe sur le poumon? Est-ce par rintermcdiaire du système nerveux? La même question se présente ici.

J'incline plutôt vers cette dernière hypothèse : je crois que l'agent morbifique n'agit pas directement sur le parenchyme pulmonaire, mais indirectement sur les centres vaso-moteurs des vaisseaux du poumon; raiïaiblissement d'activité de quelques-uns de ces centres déterminerait une dilatation de ces vaisseaux, c'est-à-dire des congestions partielles du poumon. On sait d'ailleurs que les lésions du système nerveux peuvent retentir sur les viscères. « Certaines altérations de l'encéphale, dit Charcot ('), celles surtout qui portent sur les couches optiques, les corps striés, et en particulier les diverses parties de l'isthme, que ces altérations soient le fait de lexpérimenlation ou qu'elles se soient produites spontanément, sont parfois suivies de rai)parition de certaines lésions viscérales. Ainsi, dans quelques expériences de Schiff et de Brown-Sequard, il est fréquent de voir survenir dans les poumons, l'estomac, les reins, soit une simple hyperémie, soit de véritables ecchymoses consécutivement à l'irritation traumatique des couches optiques, des corps striés, de la protubérance, du bulbe, etc. D'un autre côté, ainsi que je l'ai fait remarquer, rien n'est plus commun que de rencontrer chez l'homme, dans les cas d'apoplexie symptomatique du ramollissement du cerveau, mais surtout de l'hémorrhagie intra-encéphalique en foyer, des plaques congestives, de véritables ecchymoses sur les plèvres,

(') CilAncoT, Leçons sur les moludies du système nerveux, l'* paitio. Des Troubles tropitiques consécutifs aux maladies du cerveau et de la moelle épinière, p. 113.