INDICATIONS DE LA SAIGNÉE

résorber par les vaisseaux pulmonaires vidés; la tâche du cœur droit est plus facile lorsqu'il a moins de sang à faire traverser au poumon. La saignée permet au malade de respire)' et de vivre, en attendant que l'emploi des excitants, ou l'évolution naturelle de la maladie, mettant fin à la fièvre et au processus local, aient relevé l'action du cœur.

Je me résume. La saignée peut être indiquée chaque fois que l'état des forces le permettant, la gêne respiratoire due à une congestion active ou passive du poumon est de nature à faire craindre l'asphyxie. Une oppression violente, la cyanose, la dilatation des veines du cou, une expectoration copieuse sanguinolente ou très -séreuse, spumeuse, des symptômes de stase veineuse cérébrale, étourdissement, coma, paralysies passagères, délire, tels sont les symptômes qui peuvent la commander. C'est au tact et à l'expérience des cliniciens de saisir l'indication et de la remplir.

Après la saignée vint la médication stibiée qui, elle aussi, est devenue classique dans le traitement de la pneumonie. Employée pour la première fois en iSOO par Rasori('), dans une épidémie de pneumonie, expérimentée en Italie par Tommasini et Giaccomini, la méthode rasorienne fut popularisée en France vers 4820 par Laennec f) et Louis (^). L'émétique fut administré d'abord, comme adjuvant de la saignée; on le donna le troisième ou le quatrième jour de la maladie, après que plusieurs évacuations sanguines avaient déjà vidé le système sanguin; plus

(') Rasori. Traduction dans les archives de médecine. 1 824. T. IV, p. 300.

(-) Laennec. Jievue médicale, juin 182.j. Traité de l'auscultation médicale. T. I, p. 492, 2^ édition.

(') Locis. Recherches sur les effets de la saignée dans quelques maladies infiammatoires, etc. Paris, 1830.

tard, on le donna dès le premier jour, concurremment avec la saignée ; puis quelques médecins s'enhardirent à remplacer la saignée par quelques ventouses scarifiées, voire même à ne pas tirer une goutte de sang; et le tartre stibié suffisait souvent seul à résoudre la pneumonie.

Pour obtenir ce résultat, vous savez comment l'émétique doit être administré. C'est à doses considérables, fractionnées, rasoriennes, comme on dit. Rasori donnait habituellement 1,50 à 2 grammes, mais ne s'arrêtait pas à cette dose; il allait jusqu'à 5 ou 6 grammes en 24 heures; ses successeurs n'ont pas poussé la dose aussi loin. On donne généralement, à l'exemple de Tommasini et de Laennec, 0,30 à 0,40 d'émétique en potion dont on fait prendre au malade une cuillerée à bouche toutes les heures ou toutes les deux heures. M. Hirtz préfère donner deux cuillerées toutes les trois heures pour éviter le passage trop souvent répété de l'émétique sur la muqueuse digestive, sur laquelle il peut, par irritation, faire naître des pustules. Oppolzer (') a vu des ulcères de fœsophage et de l'estomac, avec rétrécissement cicatriciel consécutif de l'œsophage dans un cas, succéder à l'ingestion du tartre stibié. Rappelez-vous ce fait et recommandez aux malades auxquels vous faites prendre cette substance, de boire après chaque cuillerée de la potion un demi-verre d'eau pour tempérer son action topique. La plupart des médecins font continuer ce traitement pendant 4 à 8 jours. Le premier jour il détermine des vomissements et de la diarrhée ; le second ou le troisième jour, ces effets ne se manifestent plus ; on dit alors que la tolérance est établie.

(') Oppolzer s Vorlesungen ûber specielle Pathologie und Thérapie. I. Band, \. Lieferung, p. 51)8.

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Chez quelques malades la tolérance existe d'emblée, chez d'autres elle ne s'établit pas ; et si alors l'on ne parvient pas à modérer son action par l'addition d'extrait thébaïque, il faut renoncer à son emploi. Lorsque cette médication est ainsi continuée, on observe généralement, disent les auteurs, au bout de deux jours, une diminution dans la fréquence du pouls, laquelle est suivie, après douze ou vingt-quatre heures, d'un abaissement de température d'un à deux degrés ; quelquefois cette défervescence fébrile s'accompagne de sueurs. La résolution de la maladie suit la chute de la fièvre.

Telle serait, d'après la plupart des cliniciens, l'action du tartre stibié. Gomment agit ce médicament pour déterminer ce résultat thérapeutique? Action révulsive sur l'intestin , disaient Broussais , Ghomel , Dance , Rayer. Action contre-stimulante ou hyposthénisante, disait l'école italienne. Action antipyrétique ou antiphlogistique, dit l'école physiologique contemporaine. Il est démoatré par l'expérience et l'observation que l'action déprimante de l'émétique sur le pouls et la température peut s'établir, et même s'établit surtout, lorsque le médicament est absorbé sans produire ni diarrhée ni vomissements. L'absorption du médicament est démontrée, d'ailleurs, par sa présence dans le foie (Orfda) ('), dans la bile et le lait (Lewald) (-), l'urine et les sueurs (Hepp) f), le mucus bronchique (Kabuteau). L'action sur le cœur succède à l'absorption du médicament.

(') Mémoire de F Académie de médecine. Paris, 1S40, t. YIIl, p. 509.

(-) Lewald. Untcrsuchungen âher den Uebergang von Arzneimitteln in die Milch. Breslau, 1867.

(') Article kmmoiyz. fn Dictionn. de médecine ef de chirurgie pratiques. P. 585, t. II.

Des expériences faites par Lentz et Ackermann (') résulte que le tartre stibié accélère d'abord, puis à dose thérapeutique ralentit et affaiblit les contractions cardiaques ; il diminuerait en même temps la tension sanguine dans le système artériel. Alors la température baisse, et cet abaissement peut aller jusqu'à six degrés chez les animaux. « Injecté, dit Rabuteau (-), dans le sang d'un chien aux doses de cinquante centigrammes à un gramme, il produit une mort foudroyante en arrêtant instantanément le cœur. A des doses plus faibles, il produit un ralentissement de cet organe, une prostration considérable, une paralysie du train postérieur. »

Le tartre stibié est donc un poison cardiaque. Cette action sur le cœur est-elle directe ou a-t-elle lieu par l'intermédiaire du système nerveux central? Elle est, du moins en partie, directe; car après la destruction du bulbe (en entretenant chez les animaux la respiration artificielle) ou après la section du nerf vague, les expérimentateurs ont encore obtenu le ralentissement du cœur. « L'irritabilité des muscles cardiaques, dit Bintzf), est trèsatténuée par le tartre stibié. Chez les chiens tués au moyen d'une injection d'émétique, on observe immédiatement après la mort une diminution notable de l'irritabilité électrique des muscles du cœur. Des cœurs de grenouille plongés dans une solution de ce sel perdirent également leur irritabilité beaucoup plus vite que s'ils eussent été soumis à l'action de l'eau pure. »

0 Th. Ackermann. Die Wirknng des Brechweinsteins au/ das Herz. Virchow's Archiv. 25. Band. ISii?.

(*) Rabuteau. Éléments de thérapeutique et de pharmacologie.

(^) Bi.NTZ. Abrégé de matière médicale et de thérapeutique. Traduction française.

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D'autre part, le tartre stibié agit aussi sur le système nerveux central ; ce qui le prouve, c'est que le vomissement succède à l'injection sous-cutanée de cette substance; qu'il se produit même expérimentalement chez les animaux lorsqu'on remplace l'estomac par une vessie de cochon (expérience de Magendie). Le vomissement est dû à l'irritation des parties centrales du nerf vague. C'est donc par une action directe sur le cœur et sur le système nerveux central que nous concevons jusqu'à un certain point l'action du tartre stibié, qui est pour nous un médicament antipyrétique et rien de plus.

Mais comme antipyrétique;, il doit céder la place à d'autres que nous allons étudier, dont l'action est plus intense et plus précise, et qui n'ont pas les inconvénients du tartre stibié. Il diminue souvent le travail du cœur, et nous savons que la faiblesse cardiaque est une cause de stase sanguine et d'œdème passif du poumon. Il déprime le système nerveux et peut provoquer ainsi un collapsus dangereux, ou au moins une prostration nuisible à l'évolution favorable de la maladie; car nous savons que fièvre n'est plus synonyme d'hypersthénie vasculaire, mais de paralysie ; et l'on a raison de répéter, après Kaltenbrenner, qu'un certain degré de force est nécessaire à l'organisme pour résoudre une inflammation. Rappelez-vous que chez notre femme de 65 ans, cachectique, anémiée, emphysémateuse, la pneumonie est devenue rapidement de l'hépatisation grise. Aussi les partisans les plus convaincus du tartre stibié ont-ils renoncé à le donner aux vieillards et aux enfants qui le tolèrent mal ; la diarrhée, les vomissements souvent incoercibles peuvent les jeter dans une prostration dangereuse.

Pour éviter ces elTets nuisibles, on a cherché des succédanés dans les autres préparations antimoniales qui affectent moins le tube digestif. Le kermès et l'oxyde blanc d'antimoine ou antimoine diaphorétique lavé, déjà employés au siècle dernier, agissent, à dose fractionnée, comme le tartre stibié, mais d'une façon beaucoup moins active; l'action antipyrétique de ces médicaments est douteuse. Trousseau ('), qui se loue beaucoup de l'oxyde blanc, donnait jusqu'à quinze à vingt grammes dans un looch ; la plupart des médecins donnent seulement de un à dix grammes.

Les antimoniaux ont-ils une action sur les sécrétions bronchiques ou sur l'exsudat alvéolaire de la pneumonie? Tout ce qu'on sait, c'est que l'antimoine peut s'éliminer par le mucus bronchique (Rabuteau). On dit qu'elle rend la sécrétion plus abondante et plus facile (Mayerhoffer) f) ; mais cela n'est pas démontré. Que dans une bronchite aiguë au début, à la période d'enchifrènement bronchique, on donne les antimoniaux et qu'on voie après cette administration la sécrétion bronchique s'établir plus fluide, nous savons que cela est dans les mœurs ordinaires de la bronchite abandonnée à elle-même. Que dans la pneumonie on voie, quelques jours après l'administration du tartre stibié, la sécrétion visqueuse redevenir fluide et catarrhale, et des râles humides sous-crépitants remplacer les râles secs crépitants, nous savons aussi que cela est dans les mœurs de la pneumonie abandonnée à elle-même.

En résumé, et sans être sceptique en thérapeutique, je

(') Trousseau, 1. c. T. I. p. 744.

(-) Cité par Nothnagelin Handbuch der Anneilehre. Berlin, 1870; p. 219.