DAINS FROIDS DANS LA PNEUMONIE

concentration brusque du sang vers l'intérieur. De plus, Riegel ('), de Wurtzbourg, a démontré qu'on obtient ainsi une soustraction de calorique aussi considérable que par les bains froids répétés. Mais, je le dis encore une fois, je ne généraliserai pas cette méthode de traitement par le froid et je ne l'appliquerai qu'aux cas spéciaux que je vous ai signalés ; j'ai trop peu de confiance dans nos théories physiologiques, j'ai trop de souci des vies qui me sont confiées pour imiter la hardiesse des médecins allemands.

Considérations thérapeutiques sur la'pneumonie. — Médication alcoolique.

Expectation.

Constatons, Messieurs, que la médecine contemporaine, si elle a peu édifié comme thérapeutique, a rendu le service de démolir l'édifice ancien. Suivant l'impulsion des idées modernes, la médecine, affranchie de la tradition , a secoué les préjugés perpétués par une routine séculaire; elle passe au crible d'une observation rigoureuse les assertions qui se répètent et se copient servilement; elle ne les accepte que sous bénéfice d'inventaire. L'histoire du traitement de la pneumonie est, vous le voyez, pleine d'enseignements. Nous avons vu les traitements par excellence, appuyés sur l'autorité des plus grands noms, consacrés par l'expérience, parla statistique

(') Riegel. Ueber Hydrothérapie und lokale Warmeentziehungen. Deufsches Archiv fur Klin. Mcdicin. 1. Nov. 1872.

et par la raison, perdre peu à peu leur antique prestige ; nous voyons aujourd'hui des pratiques autrefois réputées incendiaires, et qu'on croyait le plus dangereuses pour la maladie, être érigées en méthode de traitement. Quel médecin eût osé, il y a trente ans, traiter la pneumonie par l'alcool à haute dose ?

C'est en 1860 que Tood (') proposa de traiter par l'alcool les phlegmasies et les maladies fébriles, quelle que soit leur forme. Pour Tood, In maladie guérit par marche naturelle, pour le développement complet de laquelle le pouvoir vital doit être soutenu. Ce sont les boissons alcooliques qui soutiennent le mieux l'économie jusqu'à la fin du cours de la maladie. L'auteur, voyant dans l'alcool une substance hydrocarbonée, en déduit que la force nerveuse trouvera par sa combustion dans l'économie la chaleur nécessaire à son intégrité.

La méthode de Tood a été introduite et popularisée en France surtout par le professeur Béhier f). C'est, vous le voyez, à titre de stimulant, d'excitant du système nerveux, qu'il s'est introduit dans la thérapeutique des phlegmasies.

Après l'ingestion d'une certaine quantité d'alcool, on éprouve une sensation de chaleur; le pouls s'accélère, la peau paraît plus chaude et a une tendance à la sueur. On admettait, en raison de ce phénomène subjectif, que l'alcool élève la température. Mais dans les derniers temps on est venu dire, au contraire, au nom de l'expérience et de la théorie, que l'alcool diminue les combustions et abaisse la température; ce n'est plus comme

') Tood. Clinical Lectures on certain acute diseases. London, ISGO. (-) Articlt" Alcool, Thérapeutique , in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

stimulant, c'est comme antifébrile qu'il agirait dans les pyrexies. Qu'y a-t-il de fondé dans ces assertions? Il importe que vous le sachiez. L'alcool est-il, oui ou non, un antipyrétique?

Duméril et Demarquay ('), en 1848, ont observé que l'alcool produit, comme le chloroforme et l'éther, un abaissement de température chez les animaux. Perrin et Duroy f) ont constaté le même fait ; mais l'abaissement observé par eux était moindre que 1° et les auteurs transcrivent cette donnée sous toutes réserves. En Angleterre, Richardson f ), 1809, signale un abaissement thermométrique chez l'homme sain. En Allemagne, Kemmerich (^) fait des expériences sur lui-même et constate qu'après l'ingestion de 20 centimètres cubes de vieux cognac, sa température tombe, en dix minutes, de 37° à 36°7, et dans les trente-cinq minutes suivantes, jusqu'à 36"0. A. Godfrin f ), en France, constatait aussi sur lui-même qu'après avoir avalé 150 grammes de bonne eau-de-vie, sa température tombait de l''2; et chez un fiévreux à fièvre peu intense, il signale, après l'ingestion d'eau-de-vie, une descente d'un demi-degré. Gingeot(®) observa chez les fiévreux traités par la méthode de Tood une diminution de la fièvre.

Les expériences les plus nombreuses, et celles qui contribuèrent le plus à répandre cette idée que l'alcool est an- Ci Recherches expérimentales sur les modifications imprimées à la température animale par l'éther et le chloroforme. Paris, ISiS.

(-) Du /tôle de l'alcool et (les anesthésiques dans r organisme. Paris, 1860-

(^) lUCHABDSOX. Médical Times and Gazette. 1869.

(') Cité dans Noth.nagel, loco citato.

{'•) GoDFRiv. De r Alcool, son action physiologique, ses applications thérapeutiques. Pans.

(") Gi\i;kot. Essai sur remploi thérapeutique de t alcool chez les enfants. Paris.

tipyrétique, furent entreprises sous la direction de Bintz ('), par ses élèves Mainzner (-) et Bouvier, Bouvier (^) trouve, après avoir ingéré 80 centimètres cubes d'alcool concentré, un abaissement de 0"6 ; après 50 centimètres cubes, un abaissement de 0°4; après 25 centimètres cubes, un abaissement de 0°2. Il formule ainsi ses conclusions : 1° de petites doses d'alcool abaissent la température constamment, tandis que le pouls s'accélère ; mais cet elfet est peu durable ; 2" de fortes doses abaissent la température de plusieurs degrés ; le pouls devient plus plein et plus fréquent ; 3" l'alcool peut abaisser les températures fébriles élevées, mais à la condition d'être administré d'une façon continue à des doses modérées.

Ces conclusions furent attaquées par Obernier (*), qui, même après l'absorption de 150 grammes d'alcool rectifié, ne vit pas d'abaissement notable de température chez l'homme sain et n'en observa pas davantage dans la fièvre typhoïde ni dans la fièvre hectique ; elles furent attaquées aussi par un élève de Leyden, Rabow (^), qui fit à la clinique de Strasbourg (d'où nous fûmes expulsés par droit de conquête) des expériences sur des malades et des convalescents. Sur 25 cas, il trouva 23 fois une élévation thermométrique jusqu'à 0"?; jamais un abaissement; 2 fois aucun changement.

Sidney Ringer et Walter Richards ("), après de nombreuses observations sur des fiévreux et sur des hommes

(') BiMZ. Virchorrs ArcMo. LI Band, S. G.

(-) Mainzner. Ueber die Wirhung ides Alkohols. Inaugural-Dissertation. Bonn, 1S70. v^

(') Bouvier. PJlûgers Archiv. 1869.

(*) PJlùrjers Archiv. 1869, S. 494.

(') Berliyier Klinische Wochenscftri/f, p. 22. 1871. (") Brilish. ntcd. Gaz. S sept, et Canslatt. Jahresbericht. 1866. L S. .315.

sains, conclurent que l'abaissennent de température est nul OU peu notable.

Enfin le docteur Riegel ('), de Wurtzbourg, a repris la question et fait 87 observations très -rigoureuses, tant chez l'homme sain que dans les maladies les plus diverses. La température fut prise à l'aisselle et dans le rectum. Ces observations me paraissent élucider pleinement cette question. Voici ses conclusions qui sont, je pense, l'expression de la vérité, a L'alcool, même à doses faibles et moyennes, chez l'homme sain, abaisse très-souvent la température, mais d'ordinaire seulement de quelques dixièmes de degré; exceptionnellement, c'est une légère élévation; plus souvent, au moins après de petites doses, on ne constate aucun effet. — Cet abaissement est moindre chez les convalescents que chez l'homme sain, il peut même manquer ; il manque presque toujours chez les individus adonnés aux alcooliques; il diminue aussi à mesure qu'on répète l'administration de l'alcool. — L'abaissement obtenu est d'autant plus grand que la quantité d'alcool ingéré est plus forte. L'effet est ordinairement de peu de durée. Dans la fièvre, Riegel obtient le plus souvent un très-léger abaissement, plus rarement une légère élévation (ces oscillations arrivant rarement à un demi-degré). En somme, il n'y a pas de modification bien notable de la température , et l'on ne peut pas dire que l'alcool soit un antipyrétique.

Wollenweber Ç-) a fait quelques recherches expérimentales consignées dans sa thèse; il constate, comme la

(M Deutsches Arcfiiv fur Klinische Medicin. 1873. XII Band. 1. und 2. Heft.

(*) WoLLE.vWEBCR, Thcse de Nancy. 1874.

plupart de ses prédécesseurs, que de petites doses d'alcool déterminent un abaissement passager de température avec accélération du pouls. De fortes doses déterminent un abaissement plus considérable et plus persistant. Chez Thomme, 50 centimètres cubes d'alcool ont donné un abaissement de 7 dixièmes de degré dans un cas, de 3 dixièmes dans un autre, lequel abaissement a persisté une heure. Le docteur Lewin, de Berlin ('), obtint des effets plus marqués : de petites doses, injectées dans l'estomac de lapins, abaissaient la température de 0''4 à 1° G. ; des doses plus considérables l'abaissaient en 2 à 4 heures de 2 degrés et plus; 12 grammes d'alcool produisaient déjà ce résultat en plongeant l'animal dans un narcotisme profond. Chez un lapin rendu fébricitant par infection pUr tride, 15 centimètres cubes d'alcool à 95 p. 100 ingérés avec 1 6 grammes d'eau, à doses fractionnées, abaissèrent en 5 heures et demie la température de 41''4 à 38"6; un autre lapin, qui reçut 12 centimètres cubes de cognac pur, subit en 4 heures un abaissement de 4° G. Il faut dire que, dans ces deux cas comme dans toutes les expériences de Lewin, l'abaissement de température ne devint considérable, ne dépassa 1 degré, que lorsque les animaux étaient narcotisés. Dès lors, ce n'est plus l'effet de la substance à dose thérapeutique, mais à dose toxique. Tout le monde sait que l'alcool à haute dose, poussé jusqu'au narcotisme, c'est-à-dire jusqu'à rendre un sujet ivre -mort, abaisse notablement la température. Mais, à doses thérapeutiques réfractées, l'alcool n'a qu'une action antipyrétique trèsrestreinte.

(') Deutsches Archiv fur Klintsche Medicin. 1875. XYI. Band. 5. und 6. Heft.

Telle est la conclusion à laquelle je me rattache, et à laquelle vous vous rattacherez certainement si vous suivez les observations qui se déroulent devant vous à la clinique. Nous donnons sans cesse à nos pneumoniques, à nosphthisiques, à nos typhiques graves, de grandes quantités de rhum, de vin, d'alcool sous toutes les formes ; nous avons donné dans la fièvre typhoïde jusqu'à 200 grammes de rhum par jour, et jamais nous n'avons observé que le tracé thermométrique fût par cela sensiblement modifié.

J'ai insisté, Messieurs, sur ces faits ; je me suis livré à une enquête assez détaillée, bien qu'incomplète encore, des recherches entreprises sur ce sujet, pour que vous ne soyez pas exposés, sur la foi de quelques auteurs non suffisamment informés, à vous tromper aux dépens des malades et à attribuer à la médication alcoolique une vertu qui ne lui appartient pas. Il est constant que l'alcool peut abaisser la température de quelques dixièmes de degré ; mais (à moins que vous ne le donniez à dose toxique) vous aurez beau continuer son administration, la température ne s'abaissera pas davantage et l'effet antipyrétique sera à peu près nul. C'est ce qu'il importait d'établir.

Ces observations ne sont pas restées stériles au point de vue thérapeutique. Elles montrent que l'alcool à doses modérées est parfaitement toléré par les fébricitants, qu'il n'augmente pas la chaleur fébrile, que ce n'est pas un médicament incendiaire activant la fièvre et l'inflammation.

Les recherches de Vierordt, de Prout, de Bœcker, de Perrin, ont établi d'ailleurs que l'absorption de l'alcool, loi!i d'augmenter les combustions, diminue la quantité d'acide carbonique exhalé ; les recherches de Hammond

ont établi que Turée et les déchets azotés de Turine diminuent sous l'influence de l'alcool. Ce serait donc, à doses modérées, un médicament d'épargne qui ralentit le travail de désassimilation organique.

Par quel mécanisme intime s'opèrent ces modifications dans la nutrition du corps? On n'admet plus avec Liebig que l'alcool s'empare de l'oxygène, et, comburé par lui à la place de la substance du corps lui-même, diminue d'autant l'usure de celui-ci. Les recherches de Perrin et Duroy ayant établi que l'alcool, au moins en grande partie, est éliminé en nature sans s'oxyder, la doctrine de Liebig est tombée. Les expériences de Manassein ('), de Bintz, de Schmiedeberg f), paraissent attribuer à l'alcool une action directe sur le globule sanguin, analogue à celle de la quinine ; c'est-à-dire qu'il augmenterait l'aflînité de ce globule pour l'oxygène et ralentirait ainsi la dépense d'oxvi^ène, c'est-à-dire les oxvdations.

Mais laissons ces théories nébuleuses : ne nous évertuons pas, nous cliniciens, à demander à la médication alcoohque une vertu antifébrile ou antiphlegmasique qu'elle n'a pas, l'observation .clinique en fait foi ; demandons-lui ce que les promoteurs de ce traitement lui demandaient à juste titre : une stimulation générale, une excitation du système nerveux. Quand vous verrez chez un malade les forces déprimées, le cœur se contractant faiblement, l'expectoration difficile et des sibilances trachéales indiquant un engouement paralytique du poumon, donnez l'alcool. Je prescris volontiers, suivant les indications de Béhier, 80 à 1^20 grammes ou môme 150, ^00 et

(') Manassf.i.v. y'irchou'.s Archiv. LV. liaiid. 3. imd i. Hcft.

(*) SciiMiF.DEEERG. Pelersburgcr nied. Zeilschri/t. 1SG8. XIV. Band.

300 grammes d'eau-de-vie ordinaire ou de rhum étendus de 80 à 150 grammes d'eau éduloorée. Une cuillerée à bouche de cette potion est donnée toutes les heures, toutes les deux heures, ou toutes les demi-heures, suivant l'état des forces. J'associe ordinairement à cette médication le café, soit 200 grammes dans un demi-litre ou dans un litre d'eau, à prendre comme tisane dans la journée. Vous voyez dans notre service des malades atteints de bronchite et d'emphysème, telle par exemple cette vieille femme couchée à la salle Sainte-Anne, que nous soutenons depuis des semaines par cette médication stimulante; déjà presque râlante, cyanosée et les extrémités froides, elle s'est relevée grâce à elle et a retrouvé la force d'expectorer; elle a prolongé son existence. Jamais je n'ai vu d'inconvénients en résulter.

Les médecins allemands qui traitent systématiquement la pneumonie par les bains froids et la quinine, associent à ce traitement la médication stimulante; ils font en réalité un traitement mixte.

Voici, par exemple, le mochis faciendi de Jùrgensen, concurremment avec l'hydrothérapie. Si le cœur faiblit quelque peu, il donne 150 grammes d'un fort vin (porto, madère, sherry, etc.). Si cette faiblesse cardiaque se manifeste par accès plus fréquents, il donne une émulsion camphrée (3 grammes sur 200 eau, 1 cuillerée à soupe chaque 2 heures). Si cette faiblesse se prolonge d'une façon continue sans être trop anxieuse, il donne alternativement, chaque heure ou demi-heure, 1 cuillerée de vin ou d'émulsion camphrée. S'ilyacoUapsus subit et intense, il donne du musc, 5 à 15 centigrammes par dose, et y associe une ou plusieurs cuillerées à soupe de Champagne

à prendre toutes les dix minutes, jusqu'à amélioration. Le musc et le Champagne agissent plus vite ; le camphre agit plus lentement, mais son action se prolonge plus longtemps. Dans les cas graves, avec accès répétés, intercurrents de faiblesse cardiaque, Jùrgensen donne volontiers, après le musc et le Champagne, une potion camphrée pour maintenir l'effet obtenu. Enfin, suivant ce médecin, ce qui agit presque plus vite encore que le musc avec le Champagne, c'est un grog chaud, 1 ou 2 parties de cognac ou de rhum pour i partie d'eau ou d'infusion de café ou de thé. Il fait prendre une à plusieurs cuillerées à soupe chaque dix minutes.

En somme, il n'y a pas de règle absolue à poser pour la médication alcoolique. Il faut consulter l'âge, le sexe, l'état des forces, les habitudes du malade, et par-dessus tout l'effet produit par cette médication, pour la varier et l'accommoder à chaque cas spécial.

Nous avons vu, Messieurs, comment de la médication débilitante par excellence, celle des saignées coup sur coup, les médecins en sont arrivés à la méthode opposée, la médication tonique. Si je me suis arrêté quelque peu à l'histoire de divers traitements, c'est que j'ai pensé qu'il était utile que vous eussiez des idées aussi nettes que possible sur ces agents de thérapeutique que vous êtes appelés à manier journellement, non-seulement dans la pneumonie, mais dans toutes les maladies fébriles. J'ai voulu vous montrer que chacun de ces agents a ses indications et peut avoir son utilité ; il n'y a pas de traitement spécifique de la pneumonie, parce qu'il n'y a pas de pneumonie, il n'y a que des pueumoniques. Chaque arme

peut être dirigée contre un des mille dangers de la maladie, lorsque ce danfjer se présente et que vous l'entrevoyez.

Sans doute, lorsqu'une pneumonie suit une évolution régulière et que tous les troubles fonctionnels sont contenus dans des limites que l'observation vous apprendra à saisir comme modérées et compatibles avec un dénouement heureux, vous pouvez faire de Yexpectatlon. Ce n'est pas à dire que l'expectation soit une méthode. Traiter toutes les pneumonies par l'expectation serait aussi déraisonnable que de les traiter toutes par la saignée ou par l'eau-de-vie. De ce que beaucoup de pneumonies guérissent abandonnées à elles-mêmes, il n'en résulte pas que celles devenues mortelles n'auraient pas guéri par un traitement rationnel. Le bon sens est là pour le dire. Quand un pncumonique meurt, il meurt de quelque chose : soit d'asphyxie par encombrement sanguin du poumon, soit de cyanose par paralysie du cœur, soit de prostration nerveuse, soit par l'excès de la chaleur fébrile. Et j'espère vous avoir montré que la thérapeutique n'est pas désarmée et peut lutter contre ces dangers. Le rôle du clinicien est précisément de savoir quand il faut s'abstenir et quand il doit intervenir; il n'a pas à combattre la pneumonie, mais les dangers de la pfieumonie.

Telle est ma réponse aux partisans de l'expectation aussi bien qu'aux partisans de l'intervention à tout prix.

L'expectation avait été recommandée et pratiquée par Pinel ('), Magendie, Biett ; elle fut surtout mise à la mode par l'école, dite nihiliste, de Vienne, représentée par Skoda et son élève Dietl. Lorsqu'on 1849 Dietl (-) publia

(') Plvel. Dictionnaire des sciences médicales. Article Expectatiox. ("I Der Aderlass in der LunçfenenUàndung. Wien, 1849.

sa première statistique, et annonça que les pneumonies traitées par la saignée et Témétique fournissaient une mortalité de "20 p. 100, tandis que celles abandonnées à ellesmêmes fournissaient une mortalité de 7 p. 100, l'impression fut grande dans le monde médical. Plus d'un médecin consciencieux dut se frapper la poitrine!

La statistique paraissait juger la question. Voulez-vous juger la statistique? Écoutez! En 185'2, Dietl(') obtient par Texpectation une mortalité de 9 p. 100; en 1853, cette mortalité est de 1 6,5 p. 1 00 sur 86 malades, tandis que, sur 89 cas traités, elle est de 17,8 p. 100. En 1854, Dietl perd par Texpectation 20 p. 100 de ses malades. Enfin, la statistique générale de tous les cas traités à l'hôpital de Vienne, de 1847 à 1856, donne une mortalité de '24 p. 100.

Voici d'autres résultats statistiques fournis par l'expectation :

Schmitlt O -23,00 p. 100 morts.

De Bordes (Hollande) 2-2,00 —

Peyraud (Lyon) 15,00 —

Bennet (') (Edimbourg). . . . 6,00 —

Magnus Huss {*) (Stockholm). . 13,77 —

Wunderlich (') (Leipzig) ... 17.10 —

Je vous le demande, maintenant : quelles conclusions voulez-vous tirer de ces chiffres? Voulez-vous juger la valeur relative des diverses médications par les chifïres?

Magnus Iluss, qui trouve par l'expectation (de 1848 à 1855) une mortalité de 13,77 p. 100, avait obtenu, par la

(') \Yiener medicinische Wochenschrifl. 1.SÔ2.

{■) SCHMIDT. Biitish med. Journ. et Gaz. médicale, 18ô9.

(') Edinb. med. Journal, IS.jT.

(') Ikss. Archives de médecine., ISfiS.

(*) Wlmjeri.icii. Archiv fur Physiologie und Ileilkunde. 1*'' cahier, 1867.

saignée, de 1840 à 1847, une mortalité de 13,93 p. 100. Wunderlich avait obtenu par l'expectation une mortalité de 17,10 p. 100, et par le traitement actif (saignée et tartre stibié) une mortalité de 11 p. 100.

Voici encore des cliiiTres qui indiquent les résultats obtenus par la saignée :

Louis (Hôtel-Dieu) 35,00 p. 1 00 morts.

Bennet 24,00 —

Grisolle 17,00 —

Béhier 17,10 —

Rasori ^2-2,00 —

Enfin par le traitement mixte, c'est-à-dire expectation dans les cas simples, saignée, émétique, dans les cas sérieux, les statistiques combinées de Laennec et Grisolle donnent une mortalité de 12,5 à 16 p. 100, ce qui fait en moyenne 14,25 p. lOO(').

Je ne multiplierai pas les chiffres; j'en ai dit assez pour établir, par leur singulier désaccord, qu'aucune conclusion ne saurait en être tirée. C'est que la pneumonie n'est pas une maladie une et identique à elle-même ; tant d'éléments font varier le pronostic; la guérison est la résultante de tant de circonstances, dans lesquelles souvent la médication, disons-le, ne joue qu'un petit rôle. Voyez l'influence seule de l'âge sur la mortalité des pneumoniques ! Elle est si grande qu'elle efface toute autre influence.

Quand vous êtes en face d'un pneumonique jeune, de

(') Voir thèses de Strasbourg : Morix. A propos du traitement de la pneumonie. IiSGT.

Walcher. De l'Expedotion dans la pneumonie franche. 1868.

NicoL. De la Méthode antipyrétique dans le traitement de la pneumonie. 1868.

Knoll. Quelques Considérations sur la saignée dans le traitement de la pneumonie. 186'J.

20 à 30 ans, vous avez quatorze chances contre une pour qu'il guérisse; s'il a la cinquantaine, vous n'avez plus que cinq chances contre une! Voilà l'influence seule de l'âge. Et je ne parle pas des mille influences autres qui interviennent dans le pronostic : l'état de santé antérieur, l'état du cœur, l'alcoolisme, etc. Si la statistique faite pour établir la valeur relative des diverses méthodes de traitement na tient pas compte de toutes ces données, elle additionne des unités de nature différente; elle fournit des résultats inexacts et variables. Une série de cas prise telle année sera absolument différente d'une série de cas prise l'année suivante. Aussi chacun trouve la statistique complaisante à ses désirs. « Il suffit de désirer quelque chose pour que la statistique ne vous le refuse pas, et rien ne se ressemble plus aux yeux de l'empirisme numérique que deux faits, même quand ils sont très-différents. » (Trousseau et Pidoux.) c( La statistique, disait Forget, elle est toujours du parti de celui qui l'invoque. C'est une bonne fille qui se livre au premier venu. Tant vaut l'observateur, tant vaut la statistique. »

Considérations thérapeutiquf>s sur la pnpumonie. —■Conclusions générales sur le traitement des pneuraoniques.

Nous avons passé en revue une série de médications usitées dans le traitement de la pneumonie, et nous sommes loin d'avoir épuisé le sujet, car bien des agents de la matière médicale ont trouvé leur emploi dans cette maladie si fréquente.

De l'étude à laquelle nous nous sommes livrés se dégage, il me semble, cette conclusion : Il n'y a pas de traitement de la pneumonie. Semblable à toutes les pyrexies, cette maladie suit une évolution régulière et fatale. Tant que cette évolution ne s'accompagne pas de pliénomènes que votre expérience clinique vous signale comme dangereux, vous n'avez pas à intervenir d'une façon active; le repos, des boissons rafraîchissantes, que nous varions suivant les goûts du malade, une alimentation liquide, mais cependant substantielle (nous donnons, si cela est possible, un litre de lait et un litre de bouillon par jour), des lotions tièdes, légèrement vinaigrées, sur le corps, des compresses fraîches sur le front, si la fièvre s'accompagne de céphalalgie, la température de la chambre de 15" à 20" G., l'atmosphère autour du malade maintenue un peu humide par de la vapeur d'eau qui se dégage, etc.; voilà tout ce qui convient dans un grand nombre de cas. C'est Texpectation pure, mais l'expectation vigilante, prête à agir dès qu'un symptôme inquiétant se manifeste.

Si, développée chez un homme jeune et robuste, la pneumonie s'accompagne d'une congestion active, considérable, caractérisée par une dyspnée intense, des râles et de la submatité étendus à une grande partie des poumons, le cœur battant d'ailleurs régulièrement et avec vigueur, une ou plusieurs saignées peuvent être indiquées, suivies d'application de ventouses scarifiées et sèches, suivant les forces du sujet et suivant le résultat obtenu. Ce cas, je le répète, semble se présenter rarement; car plusieurs années de pratique en ville et hospitalière peuvent se passer dans la vie d'un médecin sans qu'il ait l'occasion de faire une saignée dans la pneumonie.

Plus souvent, nous l'avons dit, la congestion pulmonaire paraît passive, due à la faiblesse du cœur. Alors, à des symptômes de dyspnée intense, de catarrhe bronchique généralisé, s'associe un choc du cœur faible, un pouls fréquent, petit, dépressible et irrégulier; c'est à relever l'action du cœur que nos efforts doivent viser. La digitale, le tonique du cœur par excellence, reste inefficace si la faiblesse cardiaque est liée à une dégénérescence graisseuse de l'organe, comme cela est souvent le cas dans la pneumonie sénile; elle n'agit que lorsqu'elle trouve encore des fibres musculaires contractiles sur lesquelles elle puisse agir. Je donne donc la digitale toutes les fois que j'ai lieu de penser que l'insuffisance cardiaque n'est pas due à un cœur gras, et lorsque les signes de cette insuffisance se manifestent déjà dès les premiers jours de la pneumonie ; car la digitale exige trois jours pour que son action pharmacodynamique se révèle ; elle n'a pas le temps d'intervenir efficacement quand la maladie est avancée ou que les phénomènes de l'asystohe se précipitent. J'administre toujours la digitale sous la môme forme : infusion de poudre de feuilles d'herbe de digitale, 0,75 pour 100 grammes colature ; ajoutez 30 grammes de sirop d'écorce d'oranges ; 1 cuillerée toutes les heures. Telle est la dose moyenne pour l'adulte. Au bout de trois jours, le malade ayant pris les trois potions, l'action est produite. Si je préfère ce mode dadministration à la digitaline et à toute autre préparation, c'est que jamais je n'ai vu une autre préparation, par exemple la digitaline, agir là où l'infusion simple bien préparée avait échoué, tandis que j'ai vu celle-ci agir là où la digitaline avait échoué, soit que le médicament lut mal préparé, soit que moins habi-

tués à le manier, nous ne l'eussions pas donné à doses suffisantes.

Concurremment avec la digitale, on à l'exclusion de ce médicament lorsqu'il est contre-indiqué par un cœur gras ou par la marche rapide des accidents, je donne, dans les cas de faiblesse cardiaque, les excitants à haute dose, et parmi eux surtout les alcooliques. Je fais prendre aux malades les moins gravement atteints, de 10 à 30 grammes de rhum dans une potion gommeuse avec 4 grammes d'-extrait mou de quinquina ; cette potion est administrée à presque tons mes pneumoniques qui ont dépassé l'âge de 40 ans, âge au-dessus duquel la pneumonie commence à devenir dangereuse. Si le cœur est trèsfaible et que rengouemenl paralytique se prononce, les doses d'alcool sont poussées beaucoup plus loin : je prescris alors i>our la journée 1 litre d'infusion de thé à laquelle on ajoute, suivant les cas, 60 à ^00 grammes de rhum à prendre dans les 54 heures. Je n'ai jamais vu la fièvre rednidiler, je n'ai jamais vu d'accidents nerveux résulter de Tadministration de ces énormes doses d'alcool, pour les- (jiii'lles les lëbricitants et les asystoliques (cœurs faibles) me paraissent jouir d'une tolérance remarquable. Dans des cas de bronchite capillaire avec cyanose intense et paralysie cardiaque, j'ai la conviction d'avoir prolongé l'existence pendant plusieurs jours et même pendant des semaines, en stinndant ainsi les centres nerveux par des doses considérables d'alcool. Dans toutes les pneumonies séniles, je fais usage de cette médication et elle m'a réussi dans des cas en apparence désespérés. Le vin de Malaga, le quinquina, le vin chaud, les ammoniacaux, la liqueur ammoniacale anisée, l'esprit de nitredulcifié, etc.,

sont les adjuvants utiles, à varier suivant les cas et les caprices des malades, de la médication alcoolique.

Cette même médication est indiquée lorsqu'il y a afiaissement nerveux considérable, stupeur, prostration, et qu'il y a lieu de penser que l'insuffisance cardiaque ne résulte pas d'un affaiblissement musculaire du cœur, mais d'un défaut d'innervation bulbaire. Lorsque, sous l'influence de la fièvre, les centres nerveux sont déprimés, ou que, sous l'influence d'un sang trop peu nourricier, le centre respiratoire et celui de l'innervation cardiaque sont devenus moins excitables, alors les stimulants diffusibles, les alcooliques, augmentent l'excitabilité de ces centres et les rendent propres à réagir. Vous avez appris en physiologie que les excitations portées sur l'enveloppe cutanée agissent aussi par action réflexe sur le centre respiratoire et déterminent des inspirations profondes ; aussi les frictions excitantes, le massage du thorax, la flagellation, les sinapismes, les manuluves et les pédiluves sinapisés, les aspersions d'eau froide à la face, peuvent contribuer à ranimer l'activité nerveuse défaillante du cœur ou des centres cardiaque et respiratoire. Grâce à cette stimulation, on entretient artificiellement la vie du système nerveux central, et on permet à la maladie de terminer son évolution ; car un jour de gagné dans une maladie à si courte échéance, un jour disputé à la mort suflît souvent pour assurer la victoire ; du T au 9*^ jour, dans l'immense majorité des cas, les plus graves comme les plus légers, la maladie fait sa crise ; il faut aider le malade à parcourir ces huit jours, il faut l'empêcher de faiblir en route.

Les stimulants nerveux ne contre -indiquent pas les émissions sanguines. Lorsque le poumon s'engorge pas-

sivemcnt à la suite de la faiblesse cardiaque ou nerveuse, que la matité étendue, les râles sous-crépitants résonnant presque partout sous l'oreille, ou l'obscurité du murmure vésiculaire généralisé, l'accélération des mouvements respiratoires, la cyanose, indiquent cette congestion passive, alors des émissions sanguines (saignée de 300 grammes, répétée au besoin) pourront momentanément déblayer le champ de l'hématose et permettre au malade de respirer. Mais c'est toujours aux excitants et aux toniques que les saignées doivent être associées dans ces cas.

L'encombrement pulmonaire peut résulter, soit de l'extension de la pneumonie, soit d'une bronchite concomitante. Des râles bronchiques secs ou humides, des râles crépitants ou sous-crépitants peuvent envahir une étendue considérable des deux poumons, alors que le cœur témoigne par des bruits nets et forts et par un pouls assez ample et peu dépressible qu'il se contracte suffisamment et n'est pour rien dans cette obstruction de l'arbre aérien. Dans ce cas, l'indication est de vider les bronches, de faire expectorer.

Il y a beaucoup d'expectorants dans la matière médicale ; il n'y en a pas un qui fasse expectorer à coup sûr. C'est que le défaut d'expectoration tient à des causes multiples : tantôt c'est le fluide bronchique qui est trop épais, tantôt c'est la contraction des muscles bronchiques ou les eflbrts de toux expultrice des crachats qui font défaut. Si le contenu des alvéoles et des bronches est solide, s'il est constitué par des bouchons fibrineux comme vous en avez vu se ramifier à travers les bronches capillaires, ne vous bercez pas de l'illusion que les alcalins, les fondants, le calomel ou l'acétate de plomb, diminueront la plasticité

du sang ou bien iront dans les bronches dissoudre et fluidifier l'exsudat plastique.

Basée sur une physiologie surannée, la thérapeutique des fondants et des alcalins a survécu, faute de mieux peut-être, aux doctrines sur la plasticité du sang qui lui ont donné naissance. Ne comptez en rien sur elle; je ne connais aucune médication qui puisse se vanter, avec preuves à Tappui, de modifier la consistance de la sécrétion pulmonaire et bronchique; cela est possible, cela n'est pas démontré. Les antimoniaux universellement employés comme expectorants n'agissent peut-être, lorsqu'ils agissent, qu'en sollicitant la contraction des petites bronches. Le tartre stibié, donné à dose rasorienne, 0,30 par jour en potion, semble quelquefois d'une efficacité réelle; en même temps qu'il détermine des nausées, il se peut qu'il exprime la mucosité de l'arbre bronchique et produise l'expectoration. Je le donne chez les sujets robustes et jeunes qui ne craignent pas la dépression nerveuse que ce médicament peut déterminer. Chez les sujets moins jeunes ou moins robustes, on a l'habitude de donner les autres antimoniaux, kermès, soufre doré, oxyde blanc d'antimoine. Lorsque la vertu thérapeutique de ces médicaments fait défaut, ou lorsque je pense que le défaut d'expectoration tient à l'absence de la toux, c'est-à-dire à l'absence des sensations réflexes qui, partant du pharynx ou de la trachée, déterminent cet acte nécessaire à l'expulsion des sécrétions bronchiques, alors j'administre un de ces médicaments dits incisifs qui semblent déterminer un sentiment de grattage à la gorge et provoquer ainsi une toux réflexe, ou qui, stimulant l'organisme, peuvent réveiller d'une façon générale les réactions réflexes;

le chlorhydrate d'ammoniaque, la liqueur ammoniacale anisée, l'esprit de Menderer, la racine de polygala senega, les fleurs d'arnica, les fleurs de benjoin interviennent utilement dans ce but. Je prescris souvent la potion suivante : infusion de polygala senega, 5 grammes, colature, 150 d'eau. Après refroidissement, ajouter liqueur ammoniacale anisée, 5 grammes; sirop d'ipéca, 15 à 30 grammes. Ajoutez à cela des ventouses sèches répétées au besoin matin et soir, ou des vésicatoires que je ne laisse appliqués que quatre heures sur la poitrine, de manière à produire une rubéfaction considérable sans vésication, et que je répète tous les deux jours; et vous avez lieu d'espérer, en attirant ainsi du sang vers les capillaires dilatés de la peau, et diminuant d'autant la quantité de liquide intra-pulmonaire, ouvrir un champ plus vaste à l'air que le poumon réclame.

Là où les expectorants échouent, on réussit quelquefois par une sorte de stimulation morale. Quand les bronches s'emplissent de mucosités et que le malade, prostré et somnolent, oublie d'expectorer, faites-le asseoir dans son lit, maintenez-le éveillé, obligez-le à tousser et à cracher si cela est possible : dans les cas de congestion passive, même s'il n'y a rien à expectorer, cette stimulation incessante du malade qu'on ne laisse pas s'engourdir dans un sommeil qui devient comateux, mais qu'on invite impérieusement à parler, à écouter, à respirer méthodiquement; cette stimulation morale, facilitée par l'usage des alcoohques, est souvent plus efficace que les agents médicamenteux; j'y attache la plus grande importance; c'est un système nerveux épuisé que vous surexcitez pour le faire fonctionner! vous le fouettez! il repn^nd \\\\ peu de

15^ LEÇONS SUR LA PNEUMONfE.

vitalité : pourvu qu'il marche encore un ou deux jours, si vous n'êtes plus qu'à cette distance de la crise spontanée qui termine la carrière de la pneumonie.

Un autre danger de la pneumonie consiste dans la température élevée; lorsqu'elle s'élève à 41° et au-dessus, ce qui est, ainsi que nous l'avons vu, exceptionnel dans cette maladie, elle peut occasionner d'une part des accidents nerveux, tels que délire, agitation et même convulsions ; d'autre part, elle précipite le ramollissement granulo-graisseux des organes, notamment du cœur. Il importe donc d'abaisser cette température lorsqu'elle se maintient trop et trop longtemps élevée. N'ayez pas toutefois de craintes exagérées; un malade peut très-bien rester pendant huit jours à une température de 39° ou 40°, sans que son cœur soit paralysé. N'imitez pas ces hydropathes à outrance qui, aussitôt qu'un malade, typhique, pneumonique ou autre, marque 39° ou 40° à l'aisselle, le plongent dans l'eau froide pour éteindre cette fièvre qui combure les organes. Je comprends et j'adopte, dans une certaine mesure, cette pratique dans la fièvre typhoïde, qui fait une température élevée durant plusieurs semaines; mais ce n'est pas, je crois, une fièvre même intense durant seulement quelques jours qui peut avoir une influence aussi pernicieuse sur la structure de nos organes. Je n'aime pas, en général, donner de bains froids dans la pneumonie ; je ne les donne qu'en présence d'accidents nerveux graves, délire, agitation vive liée à une température de4i° et plus. Alors l'indication est imminente : il faut soustraire immédiatement du calorique au malade, et je le fais mettre non dans un bain froid, mais dans un bain tiède à 30", qui est rafraîchi progressivement pendant une demi-heure jusqu'à

CONCLUSIONS THÉR.VPEUTrQUES GÉNÉRALES. 153

50" OU plus bas encore ; je fais répéter ce bain au bout de deux heures si la température est remontée, jusqu'à ce que les accidents nerveux soient dissipés. S'il n'y a pas de symptômes cérébraux qui commandent cette intervention immédiate par réfrigération, et que cependant la température mesurée à l'aisselle dépasse pendant trois jours de suite 40 malin et soir, alors j'ai recours au médicament antipyrétique par excellence, le sulfate de quinine; je le donne le matin pour abaisser la température du soir, à la dose de i gramme, à prendre en deux fois à une demiheure d'intervalle; si l'effet est nul, je donne le lendemain 1,50; rarement il est besoin de dépasser cette dose, que je répète alors toutes les 48 heures pour maintenir l'abaissement de température, car l'action du sulfate de quinine ne persiste que 54 heures tout au plus.

Telles sont, Messieurs, quelques-unes des indications principales que vous trouvez à remplir dans la pneumonie. Il en est d'autres : une excitation cérébrale vive, du délire avec agitation ne sont pas rares chez les buveurs, lors même que leur température n'est pas élevée. Ces symptômes sont le plus eificacement combattus par l'opium à la dose de 5,10 et même 15 centigrammes d'extrait thébaïque. Les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine sont faites et répétées lorsque le malade ne peut prendre l'opium à l'intérieur. Enfin l'hydrate de chloral, que je donne dans ces cas jusqu'à la dose de G grammes, soit 5 grammes chaque demi-heure, associé à 40 grammes de sirop blanc, réussit parfois seul ou de concert avec l'opium, en anesthésiant les centres nerveux, à diminuer l'excitation cérébrale purement nerveuse des alcooliques.

Trousseau (') recommande beaucoup le musc dans les pneumonies qu'il appelle ataxiques, c'est-à-dire a caractérisées par un défimt d'harmonie entre les désordres locaux et les désordres généraux, et aussi par un défaut d'harmonie entre les divers troubles fonctionnels qui marchent d'ordinaire parallèlement )). Par exemple, des accidents nerveux intenses se manifestant dès le début d'une pneumonie, dans laquelle la lésion locale n'est ni étendue ni grave, ou bien la respiration ayant une fréquence insolite non en rapport avec la fréquence du pouls ni avec les signes physiques que révèle l'examen de la poitrine, voilà ce qui caractérise pour Trousseau la forme ataxique. Contre cette forme maligne. Trousseau administre le musc, ft qu'il prescrit jusqu'à un gramme et plus par jour, en distribuant cette dose en 10 pilules dont une est donnée toutes les heures et en continuant ainsi jusqu'à ce qu'on obtienne une rémission des accidents, ce qui a lieu ordinairement au bout de huit à dix heures au plus; après quoi, d'après Récamier, il ne faut plus compter sur ses effets qui sont prompt^ ou nuls. Le musc deviendrait alors une sorte de régulateur du système nerveux, lequel répond d'une façon régulière aux attaques de la maladie. »

Je n'ai pas grande expérience personnelle de l'utilité du musc dans ces cas, mais j'avoue que le mot de pneumonie ataxique, dans le sens de Trousseau, me laisse un certain vague dans l'esprit. Je crois que l'absence d'harmonie entre les différents symptômes tient à des causes diverses dont nous avons étudié quelques-unes. L'état du cœur, lexcitabilité des centres nerveux, la maladie infec-

(') Loco citato.

tieuse'géjiénile ou la pyœxie, dont, au moins dans certains cas, la lésion pulmonaire ne relève qu'à titre de localisation, voilà des éléments divers dont il faut tenir compte au point de vue de la coordination des symptômes.

Bien des choses restent encore à dire, mais je m'arrête, car c'est au lit du malade que les indications thérapeutiques se posent. Chaque cas doit être étudié en lui-même, chaque cas commande son traitement spécial. Dans nos cours et dans, nos conférences, nous cherchons à générahser les données qui se déduisent de l'ensemble de nos observations, et ces données acquises, qui constituent notre expérience, nous les rapportons de nouveau et nous les utilisons au lit du malade. Si chaque maladie avait son traitement spécifique ou sa formule de traitement, la thérapeutique serait bien simplifiée. Mais rappelez-vous cette vérité devenue banale à force d'être répétée : En clinique, il n'y a pas de maladies, il y a des malades.

CONSIDÉRATIONS CLIXIQUES

ET THEH.VPEL TIQUES

SUR LE PNEUMOTHORAX

Observation de pyopneumothorax par perforation dans laquelle la vie s'est prolongée pendant 11 mois. — Cas analoirues. — Faits de guérison et ses différents modes. — Indications de la tlioracentèse, des injections intra-pleurales, de la pleurotomie. — Putréfaction rapide du pus lorsque l'empyème primitif s'ouvre dans les bronches. — Observations de pyopneumothorax avec intervention chirurgicale. — Conclusions.

De toutes les complications qui surgissent dans le cours de la phthisie pulmonaire, il n'en est pas de plus émouvante, de plus solennelle que le pneumothorax. Ce mot semble dire agonie. Et cependant, si on compulse les faits relatés dans les annales scientifiques, on voit que le pneumothorax peut devenir chronique, que la vie peut se prolonger longtemps, que cette complication peut même guérir spontanément ou devenir accessible à la tliérapeutique. C'est en réunissant et en étudiant les observations diverses, en comparant l'évolution naturelle des cas abandonnés ta eux-mêmes avec celle des cas où Tart est intervenu, qu'on arrive à se faire une opinion sur la conduite la meilleure à tenir pour chaque malade et h formuler des règles de thérapeutique. C'est la raison qui m'engage à soumettre à vos réllexions le fiiit suivant que nous avons observé :

Observation". — Tuberculose à évolution Icnle. — Pneumothorax par perforation, sans symptômes graves. — Empyème consécutij' et disparition des symptômes du pneumothorax. — Mort 1 1 viois après la perforation.

Marie Bœrsch, née à Sarrebourg, servante, âgée de 24 ans, entre à l'hôpital Saint-Charles le 10 décembre 1873, salle Notre-Dame. Lymphatique, maigre, profondément anémique, elle présente les symptômes d'un épanchement pleurétique occupant tout le côté droit du thorax. Cet épanchement est caractérisé par les phénomènes suivants : dilatation du côté droit qui mesure 4-3,5 cent, de circonférence, tandis que le côté gauche en mesure 37,5; absence de respiration de ce côté. Matité compacte en avant et en arrière, sauf une zone de sonorité occupant trois travers de doigt vers la colonne vertébrale correspondant au poumon ; absence de vibrations thoraciques; absence de bruit vésiculaire; pas d'égophonie; expiration soufflée et râles muqueux consonnants dans la fosse sus-épineuse et la région inlerscapulaire ; abaissement du foie qui descend jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic. A gauche, le poumon résonne normalement, la respiration est rude, sans râles. De plus, la malade a de la fièvre, 37",5 le matin, 39" le soir; elle n'a pqs eu de frissons; le pouls est à 80 le matin, 96 le soir; la respiration mesure 40 mouvements par minute; diarrhée depuis huit jours; les gencives sont saignantes.

De par les symptômes existants, on ne pouvait conclure qu'à un épanchement pleurétique considérable. Les antécédents de Marie Bœrsch nous permettaient d'aflirmer que cet épanchement n'était que le troisième stade d'une évolution plus complexe.

Je me rappelai avoir vu cette malade déjà deux fois à l'hôpital : la première fois, en mai 1873, elle était entrée salle Sainte-Françoise (service de M. Victor Parisot); depuis un mois, ses règles étaient supprimées, et elle avait eu des hémoptysies assez abondantes, elle toussait et crachait; on constatait dans la fosse susépineuse droite une expiration souillée, quelques râles fins et du retentissement de la voix; elle avait donc une induration tuberculeuse au sommet du poumon gauche ; premier stade de l'a/feclion. Après 15 jours de séjour à l'hôpital, elle sortit et y revint en juillet 1873. Elle y vint à pied, n'ayant qu'une température peu élevée, 37'',5 le matin, 3S°,~} le soir, sans dyspnée bien notable, sans cyanose, et cependant elle avait tous les signes d'un pneumo-

128 nu PNEUMOTHORAX.

tlioiMv il droite : diliilalion coiisidérïihlc, absence complète de respinition de ce côté, sou lyinpaaique à la percussion, et à l'auscultation, respiration auiphorique et tintement métallique dans tout le côté. Pas de fluctuation hippocratique, pas de matité à la base, c'est-à-dire aucun signe d'épanchement. Donc, le ramollissement d'un noyau tuberculeux avait établi une communication entre une broncbe et la cavité pleurale ; deuxième stade de l'affection.

Chose singulière, cette jeune fille avait peu de fièvre ; elle se levait et se promenait dans la salle avec son pneumothorax ; et après 10 jours de séjour à l'hôpitiil, elle se sentit assez bien pour le quitter et reprendre ses occupations. Elle travailla jusqu'au 25 novembre, n'accusant d'autres symptômes que son oppression habituelle et des épistaxis chaque fois qu'elle lavait.

A sa troisième rentrée à l'hôpital, 10 décembre, le pneumothorax avait donc disparu et fait place à unépanchemeiit liquide; troisième stade. Cet épanchement était-il séreux ou purulent? L'absence de frisson, de sueurs, de symptômes hecliques, pouvait faire admettre qu'il n'éUiitque séreux. Je rejetai l'idée de ponction, dans la crainte que la fistule broncho-pleurale, oblitérée par la compression, ne se rétablît par l'expansion pulmonaire.

Voici maintenant la marche ultérieure de cette affection, dont il serait fastidieux de reproduire jour par jour les symptômes consignés sur la feuille d'observations.

Jusque vers le 15 janvier, Marie Bœrsch resta sensiblement dans le même état; la fièvre resta continue à peu près entre 37°,5 et 39", sans grande exacerbation, sans frissons. Le 5 décembre, on nota de l'œdème des extrémités inférieures, surtout du côté gauche. Vers la mi-janvier, une tumeur douloureuse se développa à la région antérieure droite du thorax, au niveau de la huitième côte ; le 25 janvier, la fluctuation est manifeste ; il y a des frissons, des vomissements; le 4 lévrier, je ponctionne cet abcès ; il en sort un pus assez épais, sans odeur et en petite quantité. Après la ponction, la température, qui s'était élevée à 30" ,5, redescend à 38", et l'état général s'améliore. Les jours suivants, l'abcès continue à donner un liquide séro-purulenl peu abondant; tantôt il ne s'écoule que de la sérosité citrine, surtout lorsque la malade tousse; tantôt cette sérosité est mêlée à un peu de pus. Le 40 février, il ne s'écoule plus que de la sérosité; le 16 février, dans la soirée, il s'écoule, après un accès de toux, une petite quantité de sang et

beaucoup de sérosilé non purulente, ce qui donne l'idée que répanchemenl communique avec l'abcès et n'est pas purulent; puis les jours suivants le liquide devient plus épais et purulent; il s'en écoule environ un demi-verre dans les vingt-quatre heures. Notre honoré maître, M. llerrgott, voulut bien voir la malade avec moi et me donner son avis sur l'utilité de la thoracentèse. Il jugea la malade trop affaiblie pour qu'elle pût être efficace; d'ailleurs celle-ci refusa absolument de se laisser ni sonder le trajet (istuleux, ni soumettre à aucune opération. Vers la fin de février, les signes physiques étaient sensiblement les mêmes : matité et absence de bruit vésiculaire ; sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse, respiration pseudo-amphorique avec quelques râles consonnants; pas de tintement métallique. L'œdème des extrémités inférieures est assez considérable; cependant la malade a un peu d'appétit et dort bien. Vers le 10 mars, la malade commence à vomir fréquemment après les repas; elle a de fréquents épistaxis. Le 22 mars, elle a, de sept à neuf heures du soir, un état syncopal avec oppression et refroidissement; il se développe une douleur vive à la partie postérieure et inférieure gauche du thorax; on constate de la submatité et quelques frottements pleurétiques au quart inférieur (pleurésie sèche diaphragmatique).

Les vomissements continuent les jours suivants; des symptômes de dégénérescence graisseuse du cœur se manifestent; le pouls devient petit et fréquent, il s'accélère de plus en plus à partir du 1*' avril et ne descend plus au-dessous de 100 pulsations après le 15 de ce mois, montant jusqu'à 420 et jusqu'à 140; le choc et les bruits du cœur deviennent très-faibles. A partir du 27 mars, on note du souffle et des craquements humides dans la fosse sus-épineuse gauche.

L'appétit se maintenant malgré tout, la malade prolongea son existence; l'œdème fit des progrès, envahit les membres supérieurs; de l'ascite fut constatée le 25 avril; cette ascite devint très-considérable. Le 11 mai, on découvrit encore sous le sein droit plusieurs ouvertures capillaires par lesquelles continua à s'écouler, pendant les quintes de toux, une petite quantité de pus, ainsi que par la fistule principale. La diarrhée épuise encore la malade qui, arrivée à une faiblesse extrême, complètement œdématiée, en proie h la fièvre hectique, ne succombe que le 9 juin.

L'autopsie révèle ce qui suit :

L'abcès extérieur communique avec la cavité pleurale par un

130 DU PNEUMOTHORAX.

trnjet oblique de bas en haut, au-dessous de la septième côte, immédialement au-dessus du diaphragme. A l'ouverture du thorax, il s'écoule environ cinq litres de pus un peu filant, sans mélange d'air; les plèvres pariétale et viscérale sont gris ardoisé, infiltrées de pus et recouvertes de granulations pyogéniques. Les deux poumons sont entourés de fausses membranes, le gauche est adhérent aux plèvres par des filaments serrés, le droit aplati contre la colonne vertébrale et en haut sous la clavicule ; son volume n'a pas le quart du gauche. En insufflant par la bronche droite, il sort de l'air par le poumon, au sommet d'un petit mamelon situé vers la quatrième côte en arrière, par un orifice linéaire très-petit communiquant avec une bronche; pas de fnusses membranes au niveau de la fistule. Le poumon contient des granulations tuberculeuses assez confluentes au sommet, quelques noyaux, de 1 à 2 centimètres d'étendue, de pneumonie caséeuse à masse semi-fluide, mais pas de caverne; les deux lobes inférieurs contiennent de rares granulations tuberculeuses disséminées. Le poumon gauche contient au sommet une cavité de la grosseur d'une cerise, des granulations miliaires disséminées dans le lobe supérieur, très-rares et discrètes dans le lobe inférieur. Les deux poumons sont adhérents au diaphragme. Le cœur est petit, flasque, graisseux; 200 grammes de sérosité citrine non floconneuse sont dans le péricarde. Le foie, de volume normal, est anémié et gras; les reins sont anémiques.

En résumé, une personne atteinte d'une tuberculose pulmonaire à marche très-chronique est prise, au bout de quelques mois, d'un pneumothorax sans symptômes graves ; au bout de trois à quatre mois, ce pneumothorax a disparu et est remplacé par un épanchement séreux; cet épanchement devient peu à peu purulent; un abcès se forme comminiiquant avec l'épanchement, mais par lequel ne s'écoule qu'une très-petite quantité de sérosité purulente; finalement, état hectique et mort plus de onze mois après la perforation.

Cette observation présente plusieurs faits dignes d'être relevés.

LONr.UF: DURPÎE DU PNEUMOTHORAX. 131

O qui l'nippo d'abord, c'est In longue durée du pneumothorax et l'absence de symptômes 'graves déterminés par lui pendant longtemps. Ce n'est pas sous ce rapport un fait bien exceptionnel. Sur 63 cas, dont la durée se trouve établie dans le rapport bien connu de Saussier ('), 3 malades sont morts en quelques heures, 38 on moins de dix jours, 19 ont vécu de un à cinq mois, 5! de huit à onze mois, un seul a vécu deux ans. Dans les faits observés par Louis, la maladie a varié de seize heures à trente-six jours ; la moitié des sujets n'a pas vécu plus de trois jours après l'accident ; un seul a atteint le trente-sixième jour. Béhier (-) a vu le pneumothorax durer dans un cas deux mois et demi, dans un autre cas quatre mois et demi. Enfin M. Barlow, cité par lui, a rapporté un cas dont la durée a été de trois ans et demi après l'apparition du pneumothorax. De tels exemples sont, il est vrai, trèsrares; on ne les observe, dit Béhier, que dans les cas où l'affection tuberculeuse est peu développée, lorsque la fistule pleurale s'oblitère par la présence de fausses membranes.

Dans ces conditions, le pneumothorax peut même guérir. Le plus souvent cette guérison s'opère à la faveur d'un épanchement pleurétique; en même temps, des fiiusses membranes se constituent qui recouvrent la fistule, ou dos adhérences qui 'soudent les deux plèvres pariétale et pulmonaire à son niveau.

Ce processus de cicatrisation avec adhérence des deux plèvres a été constaté dans les observations de Laennec, de Ghalmers, de Culmann et de Woillez. Dans une obser-

(') S*DSStER. Recherches sur le pneumothorax. Paris. 18it. (*) fiÉHicii. Cliniqui' iiK-dicalo. Lcrons sur le pneuniolhorux.

135 DU PNEUMOTHORAX.

vation de Beau et Brichoteau, la fisliilo piilirionaiie, oblitérée par une pseudo-membrane sans adhérence des deux plèvres, était inmiergée par Tépanchement liquide. Ces observations sont rapportées dans un mémoire intéressant publié par Woillez, en^i853, dans les Archives de médecine, € sur la guérison spontanée des perforations pulmonaires d'origine tuberculeuse ».

La fistule peut se fermer sans l'intermédiaire d'un épanchement pleurétique ; ce fait doit être rare, mais il est démontré nettement par une observation rapportée par Viguier {Thèse de Paris, 1873). Dans ce cas, les signes du pneumothorax avaient disparu au bout de quatre jours ; l'épanchement ne vint que consécutivement.

Notre observation semble démontrer que la fistule peut se fermer sans l'inter média i)^e de fausses membranes, aplatie simplement par la compression due à l'épanchement. La guérison définitive par oblitération de fhydropneumothorax tuberculeux est constatée par les faits suivants :

Observations VI et VII rapportées par Woillez (Archives de médecine, '\ 873; ;

Deux observations de Béhier {Leçons de clinique médicale. Obs. 5 et 6).

Une observation de Biermer (Extr. in Gaz. méd., 1861, p. 788);

Une observation de Legendre {Bulletin de la Société méd. des hôpitaux, t. II, p. 339);

Quatre observations complètes de Viguier {Thèse de Paris, iSlS); plus la mention sans détail de trois faits analogues: ces sept faits recueillis dans l'espace d'une année dans les hôpitaux de Paris, par M. Viguier, montrent qu'ils ne sont pas si rares qu'on pourrait le croire.

GUÉRISON DU PNEUMOTHORAX. 133

Do plus, parmi les faits déjà mentionnés dans lesquels la mort survint plus tard, malgré la guérison de la fistule pulmonaire, le malade de Woillez (i" obs.) vécut encore liiiit mois après la perforation produite; celui de Ghalmers dix mois, celui de Culmann quarante et un jours. Notre malade vécut plus de onze mois; deux malades observés pai" le docteur Czernicki, et dont nous parlerons plus loin, vécurent, l'un trois mois, l'autre plus d'un an après la perforation; un malade observé par Heddseus survécut vingt et un mois. Ces faits peuvent être considérés comme des cas de guérison du pneumothorax proprement dit, la mort étant survenue longtemps après par les progrès de répanchement ou de la plithisie pulmonaire.

Quel est le temps nécessaire à l'oblitération de la fistule ? Dans quelques observations, cette durée a pu être évaluée d'une façon précise par la disparition des bruits métalliques. La fistule était muette au bout d'un mois, et d'un mois et quelques jours dans deux observations de Béhier; ;iu bout de quatre jours, d'un mois, de deux mois, dans trois observations de Viguier ; au bout de deux jours dans une des observations rapportées par Woillez. Dans les autres faits, ce temps ne peut être évalué d'une façon précise, car le pneumothorax peut survivre un temps plus ou moins long à l'oblitération de la fistule, et persister avec ses signes physiques sans qu'on puisse dire si elle est ou non fermée.

Cette survie longue après l'invasion du pneumothorax, l'a guérison obtenue à la faveur d'un épanchement pleurétique consécutif ont frappé certains observateurs. Le docteur Czernicki a lapporté, dans la Gazette hebdomadaire (187*2, n" ^-i), riiisloire de deux malades tuberculeux

134 DU PNEUMOTHORAX.

qui étaient près de la mort lorsque, à la suite d'un pneumothorax avec épanchement consécutif, l'état général s'améliora; l'expectoration puriforme profuse disparut si bien que l'un des malades survécut trois mois, l'autre plus d'un an au début de son pneumothorax. S'appuyant sur ces deux faits, M. Czernicki conclut que dans certains cas le pneumothorax peut être considéré comme avantageux : il refoule le poumon malade ; la compression de cet organe entraîne une anémie locale défavorable à la suppuration pulmonaire et à l'hypersécrétion bronchique; l'évolution de la maladie serait ainsi enrayée, et évacuer par la thoracentèse l'épanchement qui est la conséquence du pneumothorax, serait évidemment chez les tuberculeux une pratique funeste ayant pour résultat de rallumer un processus rapidement mortel.

Plusieurs médecins déjà, Hérard, Pidoux et même Laennec, avaient cru remarquer que dans quelques cas la compression par l'épanchement peut enrayer le développement tuberculeux. Mes souvenirs personnels ne me permettent pas d'affirmer cette opinion ; je crois me rappeler que l'épanchement pleurétique se manifeste surtout dans les tuberculoses à marche lente, même latentes au début de leur évolution ; celles à marche plus aiguë, ou déjà plus anciennes, ont contracté des adhérences pleurétiques qui mettent désormais la plèvre à l'abri des épanchemeuts; je pense que la tuberculisation n'est pas ralentie, mais continue à être lente malgré l'épanchement. L'observation que je rapporte rentre précisément dans cette catégorie; c'était une évolution tuberculeuse à son début, à processus très-peu rapide, presque stationnaire, que vint surprendre, par la fonte d'un petit tubercule, un