OPPORTUNITÉ DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

pneumothorax suivi d'épanchement; l'évolution de la maladie tuberculeuse continua à être lente, comme elle l'avait été avant cet accident; on ne peut dire que c'est Tépanchement qui l'enraya, car le poumon droit, bien que fonctionnant pour deux, malgré la suppuration et la cachexie progressive, continua à rester presque indemne pendant plus de huit mois et ne montra à l'autopsie pas plus de lésions que l'autre qui était comprimé.

J!aborde maintenant les questions de thérapeutique que notre observation soulève. Par les faits qui précèdent se trouve établi que l'hydropneumothorax, même lorsqu'il est lié à la tuberculose, n'est pas une affection immédiatement ni nécessairement mortelle; les malades peuvent survivre longtemps; quelques-uns même ont paru guérir. Il y a lieu de penser que parmi ceux qui sont morts, plusieurs eussent pu survivre, peut-être guérir, par l'intervention opportune de l'art. Donc, le médecin ne doit pas toujours abdiquer en présence d'un pyothorax ou d'un pyopneumothorax lié à la tuberculose. Des médecins très-autorisés, comin<; Moutard-Martin et Peter, ont dit : il ne faut jamais opérer chez les tuberculeux. Ce précepte est certainement trop absolu. Sans doute, lorsque le malade est arrivé au dernier stade de la tuberculose, que ses poumons sont criblés de cavernes, que la fièvre hectique le mine à grand feu, n'infligez pas à ce malheureux une opération inutile. Sans doute encore, lorsque la tuberculose, sans être arrivée au dernier stade, marche à pas précipités, que la fièvre opiniâtre et l'amplification progressive des signes physiques étendus aux deux poumons signalent une évolution active et un pronostic fatal à courte échéance, alors rien ne sert d'intervenir.

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Mais quand vous êtes en face d'une de ces tuberculoses à évolution lente ou stationnaire, comme on les rencontre assez fréquemment dans la pratique, comme notre observation en offre un exemple, alors le pyothorax et le pneumothorax tuberculeux sont justiciables de la môme thérapeutique chirurgicale que le pyo- et le pneumothorax non tuberculeux. C'était déjà l'opinion de Laennec; elle fut adoptée par Trousseau.

Quand et comment faut-il intervenir dans ces cas? Pour ce qui est du moment opportun de Tintervention, je ne pense pas qu'on puisse donner de règle précise à cet égard. Si la fistule broncho-pleurale est suivie rapidement d'un épanchement excessif qui déplace le cœur, comprime le poumon et rend l'asphyxie imminente, l'indication est urgente : il faut évacuer le liquide. Quand l'épanchement, sans être excessif, devient purulent et fétide, quand Thaleine et l'expectoration prennent cette odeur si pénétrante de macération anatomique, quand la température s'élève, que le teint devient terreux, que les jambes et les parois thoraciques s'œdématient, alors aussi il faut ouvrir la plèvre sans hésitation. Mais en dehors de ces cas qui commandent une intervention immédiate, tant que le malade ne périchte pas, je pense qu'il peut y avoir utilité à attendre. Les faits que nous avons relatés d'épanchements pleurétiques consécutifs au pneumothorax, spontanément résorbés, montrent, en effet, qu'il ne faut pas se hâter d'intervenir. On peut penser que l'épanchement comprimant le poumon favorise l'oblitération de la fistule, et que l'évacuation prématurée du liquide enlève cette chance d'oblitération. Il est donc rationnel d'abandonner l'épanchement à lui-même. On i»eul même se demander si dans

THORACENTÈSE DANS t/iIYDROPNEUMOTHORAX. 1'i7

certains cas de pneumothorax à fistule persistante, il ne serait pas avantageux d'imiter artificiellement ce procédé curateur de la nature en injectant dans la plèvre une quantité d'eau suffisante pour aplatir la fistule pulmonaire. Vous concevez toutefois que le succès de cette pratique doit dépendre du siège, des dimensions, de l'état anatomique de la fistule, des adhérences pleurétiques déjà existantes à son pourtour, toutes circonstances qui peuvent influer sur la possibilité de son occlusion ; il se pourrait, si elle n'est pas dans les conditions à pouvoir être annihilée par la compression, que le liquide injecté fût aspiré par le poumon fistuleux et rejeté par les bronches ; l'opération alors serait inutile.

Quoi qu'il en soit, je suppose que le malade ait échappé aux dangers immédiats de l'épanchement d'air et de liquide; plusieurs semaines se sont écoulées; le liquide continue à s'accumuler dans la plèvre ; la fistule n'est pas fermée ou son occlusion reste douteuse. Dans ces conditions, pratiquez la thoracentèse, à Taide d'un trocart adapté à un aspirateur pneumatique, appareil de Diculafoy, de Castiaux ou de Potain ; je donne la préférence à ce dernier. Si le liquide aspiré est séreux, il est possible qu'une ou plusieurs thoracentèses simples répétées sufiisent à obtenir la i^uérison.

Quelle que soit d'ailleurs la nature du liquide que vous supposez exister dans la plèvre, commencez toujours par faire une thoracentèse dans le vide. Car il n'est pas rare que le pneumothorax, même chez ini tuberculeux, s'accompagne d'un épanchement simplement séreux, a J'ai vu, dit M. Peyrot ('), dans le service de M. Matice, une malade

(') Thèse de Paris, liSTG, pajj'c ô7.

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tuberculeuse qui, atteinte d'hyclropneumothorax, conserva pendant plusieurs mois, malgré des ponctions répétées, un épanchement séreux. Mon collègue et ami Landouzy m'a montré à Beaujon, dans le service de M. Axenfeld, un fait du même genre. La première et la quatrième observation de Marais ont trait à des cas semblables. » M. Souloumiac cite aussi dans sa thèse (') plusieurs observations de pleurésie devenues pneumohydrothorax par introduction de Tair, et cependant le liquide resta séreux. Dans la clinique de Trousseau, vous relirez l'observation intéressante d'un jeune homme tuberculeux qui fut atteint de pneumothorax, puis d'un épanchement consécutif. Trousseau croyait si bien à un empyème qu'il plongea un bistouri entre la septième et la huitième côte. Grand fut son étonnement, car il s'écoula deux litres de sérosité non purulente. Rappelez-vous ce fait : ne faites jamais l'opération de l'empyème sans avoir préalablement ponctionné avec un aspirateur pneumatique. Car, quoi qu'on ait dit dans ces derniers temps avec Baccelli, on peut soupçonner, mais non affirmer la nature purulente d'un épanchement.

Si l'épanchement pleurétique est purulent, les thoracentèses simples restent souvent inefficaces. Il existe cependant quelques observations de guérisons d'empyème obtenues par une ou plusieurs ponctions : je citerai une observation de Dieulafoy et deux deBouchut, relatées dans la Clinique de Peter, deux de Lebert ('), deux de Lacaze- Duthiers f). Mais ce sont là d'heureuses exceptions. Dans l'immense majorité des cas, on a beau évacuer le pus, le

(M Thèse de yancy, 187fi.

-1 Lebekt. Klinik der BrustkrankheUen. Tùbingen, 1S74. ■ ^ Lacaze-Dl rmtKS TUisc inaugurale Paris. IbGl.

ÉTABLISSEMENT d'uNE FISTULE PERMANENTE. 139

pusse reproduit incessamment; la cavité pleurale, vidée, se remplit comme le tonneau des Danaïdes et l'organisme s'épuise rapidement à alimenter ce foyer de sécrétion purulente.

Aussi a-t-on cherché à le tarir en injectant dans la plèvre des liquides modificateurs divers; on a employé des solutions de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, d'acide phénique, d'acide thymique, de la teinture d'iode diluée. Il y a plus de vingt ans, alors que la thoracentèse n'était pas à la mode comme aujourd'hui, Boinet avait, dans un mémoire sur les injections pleurales (Archives de médecine, 1853;, démontré l'innocuité des injections dans la plèvre, alors même qu'il existe une communication avec les bronches; et Aran avait publié un mémoire intitulé : De V Utilité de l'association des injections iodées à la thoracentèse dans le traitement des épanchements purulents consécutifs à la pleurésie aiguë et chronique et de l hydropneumothorax.

Cette méthode compte quelques succès; le plus souvent elle reste inefficace ; quelques injections faites à de longs intervalles ne suffisent pas à modifier la -surface sécrétante d'une cavité qui ne peut se rétrécir et se combler que lentement par l'afTaissement graduel des côtes. Le pus se reproduit, il s'altère; la thoracentèse, même dans le vide, ne réussit pas à évacuer le contenu pleural ; des grumeaux solides,, des fausses membranes bouchent la canule; le liquide trop épais n'est pas aspiré. Le médecin se trouve entraîné presque fatalement à maintenir une ouverture pleurale permanente, par laquelle il puisse laver la plèvre et y injecter tous les jours des liquides modificateurs. N'attendez pas trop longtemps pour établir cette

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fisUile plouro-culan(''0 par laquelle l'empyème sera traité comme un abcès pleural. Si après plusieurs thoracentèses suivies d'injections iodées, le pus se reforme très-vite, et si l'épancliemenl n'a aucune tendance à diminuer, le mieux sera d'établir au plus tôt une ouverture permanente. Si le pus est fétide, si la cavité pleurale contient du pus et de l'air, n'hésitez pas.

Pour établir cette fistule, on peut recourir soit à la ponction avec introduction d'une canule à demeure, soit à la pleurotomie, c'est-à-dire à l'incision d'un espace intercostal. Je crois ce dernier procédé meilleur; il permet de faire une ouverture plus large par laquelle les grumeaux de pus et de fibrine peuvent s'éliminer, tandis que le plus grand trocart ne leur livre qu'un passage trop étroit, souvent insuffisant. Donc, pour obtenir une fistule permanente par laquelle on puisse introduire un ou deux tubes en caoutchouc pour laver, désinfecter et modifier la plèvre, faites hardiment une large incision à la plèvre, une incision de 6 centimètres, comme le f^iit Moutard-Martin. Je ne veux pas entrer ici dans les détails du manuel opératoire.

J'ai voulu établir seulement que ,1e traitement chirurgical du pyopneumothorax tuberculeux est le même que celui de l'empyème simple. L'élément tubercule n'est pas une contre-indication, à condition que son évolution ne soit pas trop avancée ou trop active. La fistule bronchique n'est pas une contre-indication : elle commande seulement, lorsque cela est possible, de ne pas se presser d'opérer et d'attendre l'occlusion spontanée éventuelle de la fistule. Toutefois, alors même que cette fistule ne viendrait pas à se fermer, il faut opérer lorsque l'état général commence à péricliter par le fait de l'épanchement.

PLEUROTOMIE. iM

Nous avons vu que dans un assez grand nombre de cas, l'état L,'énéral se maintient longtemps satisfaisant avec rhydropneumolhorax ; répanchement peut rester séreux; le plus souvent, cependant, il devient purulent; mais il est rare que ce pus devienne fétide. Il convient d'insister un peu sur ce fait. Lisez les observations nombreuses de pneumothorax avec épanchement consécutif qui ont été publiées, par exemple celles relatées dans la CUuique de Béltier, vous serez frappés de ce fait que jamais ou presque jamais l'épanchement n'est devenu fétide, jamais ou presque jamais l'haleine et l'expectoration n'ont pris l'odeur du sphacèle.

Lorsqu'au contraire la perforation pulmonaire est consécutive à l'empyème, quand le poumon est ulcéré par la suppuration pleurale et que le pus est rejeté au dehors aspiré par les bronches, alors, vous le savez, souvent le pus se décompose avec une elTrayante rapidité ; l'expectoration et l'haleine prennent vite l'odeur repoussante de macération anatomique; et lorsque cela arrive, il importe d'ouvrir le plus tôt possible la plèvre par la pleurotomie et de désinfecter le foyer putride. Pourquoi cette différence? D'un côté, le pneumothorax primitif engendre un empyème qui peut longtemps rester sans s'altérer, presque inoffensif pour l'organisme. D'un autre côté, l'empyème primitif engendre, en s'ouvrant dans les bronches, un pyopneumothorax avec décomposition gangreneuse rapide.

Voici, je pense, la raison de cette dilférence. Qu'arrivet-il lorsque la fonte d'un tubercule établit une fistule bronchopleurale? L'air remplit la cavité pleurale et refoule le poumon ; la fistule peut être aplatie par compression ou elle donne issue à un peu de muco-pus qui tombe dans

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le fond de la cavité pleurale. Puis, la plèvre, irritée par l'nir, sécrète de la sérosité ou du pus ; toujours le pneumothorax est suivi d'hydropneumotliorax ; cet épanchement secondaire s'accumule dans le cul-de-sac inférieur de la cavité pleurale. Il y a donc dans cette cavité deux couches, l'une inférieure constituée par un liquide, l'autre supérieure constituée par le gaz; ces deux couches sont superposées ; elles ne se mêlent pas ; l'épanchement n'est pas agité avec l'air. S'il vient à augmenter, il comprime et refoule le poumon, de manière à oblitérer la fistule; je n'ai pas trouvé de fait dans lequel le liquide pleural consécutif au pneumothorax tuberculeux ait été postérieurement expectoré par le poumon.

Dans le cas contraire, lorsqu'un empyème primitif fait une fistule pulmonaire, qu'arrive-t-il ? Immédiatement le pus est aspiré par les bronches et rejeté par flots; la fistule baigne dans le pus ; ce pus est incessamment agité avec l'air pendant l'inspiration et l'expiration ; il Hue et reflue dans les canaux aériens ; chaque globule de pus est, pour ainsi dire, mis en contact avec les innombrables spores de l'atmosphère que chaque inspiration renouvelle dans les poumons. Et vous concevez que ces globules subissent rapidement la fermentation putride, qui se propage à tout le contenu pleural.

Ainsi, dans le premier cas, le gaz et le liquide superposés ne se mélangent pas ; dans le second, ils sont battus l'un avec l'autre; voilà pourquoi, dans ce dernier cas, la gangrène est rapide, et l'intervention plus immédiatement urgente que dans le premier.

Je ne veux pas dire toutefois que tout empyème venant à se faire jour par les bronches engendre nécessairement