EMPYÈME OUVERT DANS LES BRONCHES

la décomposition putride. Les observations ne sont pas rares dans lesquelles l'évacuation par les bronches a amené la guérison : l'orifice fistuleux est quelquefois si étroit que Tépanchement peut être évacué petit à petit sans que l'air pénètre dans la cavité pleurale; ou bien cet orifice peut être disposé sous forme de valvule qui ne s'ouvre que dans la direction de la bronche ; d'autre part, le canal de communication entre la plèvre et la bronche est quelquefois flexueux, de sorte que le pus ne pénètre que difficilement et par intermittence dans les bronches. C'est surtout lorsqu'il existe une communication libre et permanente entre le pus pleural incessamment sécrété et l'air pulmonaire, que la putréfaction vient rapidement. Ajoutons que ces fistules peuvent être dues à ce que le pus acquiert des qualités corrosives; la surface du poumon, ulcérée, nécrosée, peut offrir plusieurs fistules ; alors la gangrène s'empare facilement des parties nécrosées. , Nous avons actuellement à la clinique un cas intéressant qui vient à l'appui de ce qui précède ; je vais rappeler brièvement cette observation :

Empyème ouvert dans les bronches, — Oileur gangreneuse de Thaleine et de l'expectoration. — Pleurotomie. — Amélioration rapide.

X..., âgé de 49 ans, journalier, entre à riiôpitni Saint-Chnrles, le l" avril 1876; il y a quatre jours, il a senti, en travaillant, un point de côté à droite, puis à gauche; la nuit suivante, frisson assez intense suivi de chaleur. Malgré la fièvre, l'oppression, la toux, il a continué à travailler jusqu'à la veille de son entrée. T., 38°-i; P., 76; R., 28 ; on constate les signes d'une hronchopneumonie généralisée, caractérisée par des râles secs, sonores et sihilanls généralisés, des râles sous-crépilants fins dans les deux bases ; de plus, à gauche existe un épanchement pleurétique qui remonte jusqu'à l'angle de l'omoplate, caractérisé par la matité, l'absence de vibrations tlioraciques

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et de bruit respiratoire à la base, Texpiration souillée et légophonie à l'aniile de l'omoplate et dans la région interscapulaire. Le malade reste à Thôpital jusqu'au 19 mai. Pendant ce temps, l'état génénd reste le même ; la température oscille entre 37"5 et SU", le pouls entre 80 et 90; la respiration reste à 30; la digitale n'abaisse la température que passagèrement. A partir du 1" rani, le tracé thermométrique devient tout à fait irrégulier; la température s'élève tantôt à 39''5, tantôt descend à 37" ; ce tracé rappelle celui de la suppuration; le malade a de plus, depuis le 15 avril, des sueurs profuses la nuit, de l'inappétence ; cependant, aucun signe de tuberculose; les râles sous-crépi tants ont disparu depuis le '2i avril; persistent les râles secs généralisés et les signes de l'épanchement.

Le malade quitte l'hôpilal avec ces symptômes ; il revient le 12 juin dans un état alarmant. Il raconte que, il va quatorze jours, il a tout d'un coup craché et vomi par flots des matières purulentes qui sont devenues fétides ; il a, depuis ce temps, rendu plusieurs litres de pus. On constate, le 2 juin : teint jaune, terreux, sale; aspect cachectique; œdème des extrémités inférieures; à l'examen du thorax, on voit, an niveau de la 8* côte, en arrière et à gauche, vers le grand angle costal, une fumeur douloureuse, un peu fluctuante, qui semble communiquer avec la cavité pleurale remplie de pus. Matité dans toute la hauteur, en arrière et à gauche; expiration soulflée lointaine et retentissement de la voix; absence de vibrations thoraciques ; pas de tintement métallique. Il est certain que l'empyème s'est fait jour dans une bronche et que le pus a subi la décomposition putride ; l'haleine et l'expectoration, dont le malade rend deux à trois cents grammes par jour, ont une odeur horriblement fétide de macération anatomique; le pus est diflluent, gris sale ; le malade est considéré comme perdu.

Une ponction pratiquée avec un trocart dans la tumeur ne ramène pas de pus. Le 17 juin, je prie M. le professeur Michel de pratiquer la pleurotomie. Une incision de 3 centimètres de long, faite dans le 8"^ espace intercostal, immédiatement en arrière de l'aisselle, donne issue à 3 litres d'un liquide purulent, sanieux, assez épais, fétide au delà de toute expression ; ce liquide est projeté avec force à un quart de mètre d'élévation, avec de violentes quintes de toux.

Immédiatement après l'opération, le malade, qui se plaignait beaucoup d'un point de côté à peu près au niveau de l'incision, se