EMPYÈ.ME OUVERT DANS LES BRONCHES

sentit soulagé et put respirer avec beaucoup plus de facilité. Après avoir lavé soigneusement la cavité pleurale en injectant clo l'eau phéniquée, on introduit dans la plaie un drain en caoutchouc recourbé en deux, de manière que Tanse plonge aussi loin que possible dans l'abcès pleural. On recouvre la plaie d'ouate et on maintient par un bandage de corps.

La matité subsiste encore en arrière ; à l'auscultation, on entend maintenant dans la fosse sous-épineuse un cliquetis remarquable avec des râles consonnants qui dénotent la fistule pulmonaire.

La température était, les jours qui précédèrent l'opération : 37''8 le matin, 38°5 le soir; le matin, avant l'opération : 3T(j; P., 92; R., 28; le soir de l'opération : T., 37"2; P., 88; R., 30. Deux pansements sont faits dans la journée et continués les jours suivants jusqu'aujourd'hui ; le malade rend environ 80 à 120 grammes de pus en 24 heures.

Dès les premiers jours qui suivirent l'opération, l'amélioration fut si manifeste que le malheureux parut pour ainsi dire ressuscité; il ne toussa plus, n'expectora plus absolument rien ; il a très-bon appétit; la température oscille entre 37' et 38".

Le 24 juin, on a noté : expectoration nulle; pas de toux; écoulement par la plaie assez abondant, sans odeur; l'air siffle par la fistule quand le malade tousse. Matité dans toute la hauteur; dans les fosses sus- et sous-épineuse, elle est moins compacte ; â l'auscultation, respiration très-nette dans la fosse sus-épineuse; expiration soufflée et râles consonnants dans la fosse sous-épineuse; cliquetis métallique accentué surtout un peu au-dessus de l'angle de l'omoplate; au-dessous, râles consonnants généralisés. A droite, respiration nette, râles secs disséminés. L'aspect général du malade est meilleur; il a bon appétit et mange de tout.

Un accident vient se mettre en travers de cette heureuse évolution. L'empâtement fluctuant qui existait au niveau et en avant de l'incision n'a pas disparu; il s'est développé, est devenu douloureux. Cet abcès, incisé le 2 juillet, donne issue à environ 40 grammes de pus; mais le malade, étant pansé, a une hémorrhagie par la plaie et perd près de 300 grammes de sang avant qu'on ait pu le tamponner.

Malgré cet accident, l'état n'empire pas; le malade continue à bien se nourrir; la fistule donne toujours écoulement à 80 grammes par jour d'un pus louable, sans odeur. A partir du 15 juillet, l'air

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ne sifïïe plus par la plaie qu'après de fortes quintes de toux; on ne

perçoit plus de tintement métallique à l'auscultation.

Le 2 et le 5 août, j'injecte une solution iodée suivant la formule de Trousseau; de la diarrhée étant survenue, je renonce h ces injections et je me contente de laver la cavité à l'eau phéniquée.

Aujourd'hui, 12 août, l'état est très-satisfaisant; la fistule pulmonaire n'est pas encore parfaitement oblitérée; il sort parfois, mais très-rarement, un peu d'air par le trajet; la cavité purulente ne s'est pas encore rétrécie notablement. A l'examen du thorax, on trouve en avant, ii droite, sonorité et respiration parfaitement normales (le poumon a toujours été refoulé en avantj; en arrière, respiration nette dans les fosses sus- et sous-épineuse; les râles consonnants et le tintement métallique n'existent plus. Il existe dans les deux poumons des râles sonores et sibilants qu'on entend par transmission même au niveau de la plaie.

L'incision de l'abcès est cicatrisée depuis le 20 juillet. Le malade se lève tous les jours, respire bien, et tout paraît annoncer une issue heureuse, bien que de longs mois s'écouleront encore avant que la cavité ne soit oblitérée.

Pour compléter quelque peu cette étude intéressante du traitement chirurgical de l'hydropneumothorax, j'indiquerai comme renseignements quelques cas relatés par divers auteurs que vous pourrez consulter :

Observation de Ciialmers {Giitj's hospilal reports, 1852, Arch. génér. de médecine, mai 1853] : Pneumothorax du côté droit dans le cours d'une phthisie tuberculeuse chez une femme de 26 ans ; quatre mois et demi plus tard, accroissement du liquide qui nécessite deux thoracentèses à deux mois d'intervalle. Après la seconde opération, aucun signe de pneumothorax; mort l'année suivante. Cicatrisation d'une fistule pulmonaire à l'autopsie.

Observations d'Aran (Union médicale, 1853) : Hydropneumothorax chez un homme de 26 ans, datant de plus de trois mois; thoracentèse et injection iodée; issue du liquide, sans gaz; reproduction de l'épanchement; deuxième ponction un mois après, sans injection; troisième et quatrième ponctions avec injection iodée

C\S TRAITÉS CHIRURGICALEMENT. 147

iodée trois mois après; amélior.ition très-marquée, au point que le malade peut être considéré à peu près comme guéri.

Aran a encore pratiqué la thoracentèse chez deux plithisiques atteints du pneumothorax et qui paraissaient sur le point de succomber. Chez l'un, il se développa immédiatement autour de la plaie un emphysème qui devint promptement général, et le malade mourut après quelques jours. Chez Faulre, pas d'emphysème, mais reproduction du pneumothorax.

Observations de Trousseau : Femme de 34 ans; hydropneumothorax; mort imminente. Empyèrae par incision; le lendemain, le liquide était devenu fétide; injection iodée; érysipèle mortel autour de la plaie. {Société des hôpitaux, 27 juillet 1853.)

Jeune homme de 26 ans, phthisique depuis 3 mois; le 18 mars 1857, pneumothorax; le 8 avril, hydropneumolhorax; le 26 mai, thoracentèse; écoulement de deux litres de sérosité et injection iodée. Amélioration momentanée de l'état général; persistance des signes métallitiues; mort le 10 juillet. (Clinique médicale.)

Homme de 35 ans, entré à l'Hôtel-Dieu, le 9 avril 1856, avec un hydropneumothorax. Avait été ponctionné fin septembre et janvier pour une pleurésie. Le 28 mai, ponction; 150 grammes de pus séreux; injections iodées répétées par canule à demeure, tous les deux jours, puis tous les trois ou quatre jours; le 28 juillet, dixseptième injection; affaissement progressif du thorax; amélioration qui ne se maintint pas; nouvelles injections jusqu'au nombre de quarante-deux. Mort le 28 février de l'année suivante. {Clinique médicale.)

Observation DE KussMAUL {Arch.filr Kliimche Medicin, IV. Bd., 1808) : Homme de 34 ans, tuberculeux; pyopneumothorax chronique avec rétraction du côté droit; thoracentèse pratiquée à cause de la toux pénible; immédiatement après, soulagement et diminution de la toux; canule à demeure; mort onze semaines après par pleurésie aiguë gauche.

Observation de Hedd.eus {Berliner Wochenschrift, 51, 1869) : Homme vigoureux; tuberculose suite de refroidissement; pneumothorax un an et quart après le début; épancbement pleurétique consécutif; au bout de sept mois, ponction de liquide séreux; reproduction; nouvelle ponction; bientôt le liquide devient purulent,

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félido; nméliorntion p;issni,^ère obtenue en favorisant l'écoulemenl. Plus lard, fétidité, état hectique, mort trois ans après le début.

Observation de Thompson {Lancei, décembre 1870) : Tuberculose rapide ; pneumothorax par rupture de caverne ; amélioration par thoracentèse; évolution ultérieure favorable jusqu'au treizième jour après l'opération; alors inliltration aiguë de l'autre poumon et mort. A l'autopsie, deux cavités au sommet gauche sans communication avec la plèvre.

Observation de Viguier iloco cilalo) : Hytiropneumothorax. De septembre 18~'2 à février 1873, cinq thoracentèses; dès la première le liquide contenait du pus; lors de la quatrième ponction, on put encore constater les signes qui indiquent la persistance de la fistule; enfin une dernière ponction fut pratiquée le 25 février; évacuation complète du pus et oblitération définitive de la fistule; le liquide ne se reproduit plus.

M. Viguier raeonte encore qu'un malade est sorti du service de M. Cliaullard, guéri d'un pneuniolhorax à la suite de plusieurs ponctions, et chez lequel la tuberculose semblait marcher moins rapidement depuis l'accident. Dans ce même service, ajoute l'auteur, est couché un autre sujet atteint de pneumothorax qui a été ponctionné et qui est envoie de guérison.

Observation de Lebert {Klinik der Brustkrankheiten, Tûbingen, 1874, t. II, p. 842) : Homme de 22 ans; affection aiguë de la poitrine en juin 1868; tousse depuis lors. En février 1869, point de côté à droite et dyspnée. Entré à la clinique le 15 août avec signes d'épanchement à droite et de tubercules au sommet. (L'épanchement est-il consécutif J> un pneumothorax?) Le 20 novembre, ponction; évacuation de 3,500 grammes de liquide séro-purulent; nouvelles ponctions le 14 décembre et le 21 janvier 1870 : chaque fois, évacuation de 3,800 grammes de pus. Caimle, puis sonde en gomme élastique à demeure ; cinq jours après cette dernière ponction, le pus devient fétide; injections dhypermanganate de potasse, puis iodées; il s'écoule de 60 à 70 grammes de pus par jour. La fièvre persiste; l'état reste stationnaire; le malade sort en septembre; dans un moment d'ivresse, il laisse la sonde se perdre dans la poitrine. Cependant l'hiver et le printemps sont encore passables; en été et automne, diarrhée, état hectique; mort le 20 octobre 1871, doux ans et iiuil mois après le début. Autopsie : foyer caséeux dans

CAS TRAITÉS CHIRURGICALEMENT. 449

les deux poumons, caverne au sommet droit; pneumothorax; 200 grammes de pus fétide d:in> la plèvre; sonde de 8 centimètres de longueur, à surface irrégulière et granuleuse, mais intacte dans la cavité pleurale.

Observations de Moutard-Martin [La Pleurésie purulente et son traitement, 1872). Sur 17 opérations d'empyème par pleurotomie, Moutard-Martin a obtenu 12 guérisons. Des cinq malades qui ont succombé, deux avaient de simples pleurésies purulentes, sans fistules pulmonaires et sans tubercules ; deux autres avaient des fistules pulmonaires et des tubercules; le 5" avait une pleurésie mulliloculaire. Des douze opérés guéris, deux avaient des fistules bronchiques avec pneumothorax, mais sans signes de tubercules, un tioisième avait la plèvre remplie de kystes hydatiques suppures. Les neuf autres étaient atteints de pleurésies purulentes sans fistules.

Relatons encore les faits suivants où il s'agit de pyopneumothorax non tuberculeux :

Observation de Dieulafoy [Traité de l'aspiration des liquides morbides^ p. 348) : Jeune fille atteinte de pleurésie chronique gauche; ponction au 8'' mois; évacuation de 3 litres de liquide fortement coloré par du sang ; sept mois après, nouvelle ponction et aspiration d'un litre de liquide sanguinolent; quatre jours après, on retire un litre d'assez mauvaise odeur; le lendemain, puis au bout de deux jours, puis au bout tie trois jours, on retire du liquide fétide qui, à cette 5* câspiralion, est devenu purulent. Cinq jours après, pneumothorax, dyspnée excessive. Trocart Ihoracique n" 1 à demeure; le liquide a l'odeur du sphacèle; lavage à l'eau tiède chargée de phénol et injection de 400 grammes d'eau avec 4 grammes de sulfate de zinc; lavage tous les jours. L'odeur disparaît rapidement; au bout d'un mois, les signes du pneumothorax ont disparu; cinq mois après l'application du tube thoracique à demeure, la cavité était réduite à quelques centimètres et la jeune fille pouvait sortir.

Observation dk Peter {Leçons cliniques, t. I, p. 574) : Homme de 37 ans. En janvier 1868, pleurésie gauche; trois mois plus tard, apparition de deux orifices fistuleux vers le mamelon, avec écoulement intermittent de pus; l'un reste ouvert, l'autre se ferme

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après six mois. A.u bout de treize mois, en février 1800, fistule pleurobroncliique; expectoration purulente alternant avec écoulement de pus par la fistule Amaigrissement, inappétence; une bougie pénètre diflicilement par la fistule; élargissement du trajet avec le laminaria et introduction d'une sonde de gomme de 6 millimètres de diamètre; écoulement d'un litre de pus, l'appétit revient, l'œdème àes jambes disparaît. Injection d'eau alcoolisée. Fin août, la fistule pleurobronchique est fermée ; la fistule extérieure est rétrécie et ne donne plus que de la sérosité rosée. Enfin, fin de novembre, guérison complète.

Observation de Bouchard {Bullet. de thérapeutique, 15 avril 1872): Homme de 27 ans; empyème droit ouvert dans les deux bronches; incision et lavage; guérison en deux mois.

Observation de Laboulbène (Ibidem, 15 février 1873) : Enfant de 7 ans; pleurésie purulente gauche; plus tard, après la thoracentèse, pyopneumothorax; lavage par sonde à double courant; guérison en quatre mois et demi.

Observation de Sanné (Gaz-, hehdomad., 1873) : Enfant de 10 ans, emphysémateux. Pyopneumothorax débutant brusquement; deux tboracentèses; dilatation de l'ouverture du thorax. Lavages de de la cavité pleurale au moyen de la sonde à double courant et du siphon. Guérison au bout de trois mois à partir du début de la maladie.

J'ai réuni ces quelques observations; en fouillant les annales scientifiques, on pourrait en ajouter beaucoup d'autres encore ; j'ai voulu montrer que le pyopneumothorax, môme lorsqu'il est tuberculeux, môme lorsqu'il est lié à l'existence d'une fistule bronchique, n'est pas audessus des ressources de l'art.

Pour terminer, je crois pouvoir résumer ce long chapitre dans les conclusions suivantes :

1° Le pneumothorax avec perforation, affection excessivement grave, (juelle que soit la cause de la perforation, peut cependant guérir. La fistule peut se fermer, soit

par épanchement pleurétique avec fausses membranes, cas le plus fréquent; soit par compression 'due à l'épanchement seul sans fausses membranes; soit^ sans épanchement, par fausses membranes et soudure des deux plèvres.

2° La fistule peut être fermée rapidement, quelques jours après s'être produite ; le plus souvent elle s'oblitère après un ftu deux mois, quelquefois plus tard.

3° L'affection tuberculeuse, compliquée de pneumothorax, peut continuer à subir une évolution très-lente et même rester stationnaire ; toutefois l'influence favorable du pneumothorax comme enrayant la tuberculose n'est pas démontrée.

4° Lorsqu'un épanchement succède au pneumothorax, il est sage, s'il n'y a pas indication urgente, d'attendre pendant un ou deux mois l'oblitération de la fistule pulmonaire; alors, si l'épanchement ne se résorbe pas, il faut pratiquer la thoracenlèse.

5" Si l'épanchement est purulent, les thoracentèses répétées ne réussissent qu'exceptionnellement; les injections iodées pratiquées après la thoracentèse ont réussi quelquefois.

6" Lors même que l'oblitération de la fistule n'est pas démontrée, il ne faut pas attendre trop longtemps pour évacuer le pus. On a vu la fistule se fermer seulement après une ou plusieurs ponctions. Les injections iodées, en irritant la plèvre, favorisent peut-être le travail de néoformation connective propre à amener la cicatrisation avec adhérence de la fistule.

7° Le plus souvent les thoracentèses répétées, même avec injections iodées, sont inefficaces contre l'empyème

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consécutif au pneumothorax; il faut en venir à Touverture permanente de la plèvre par une large incision ou pleurotomie.

S" La fétidité du pus commande d'emblée la pleurotomie avec lavage et injections phéiiiquées.

9° L'épanchement consécutif au pneumothorax reste parfois longtemps séreux ; le pus ne devient pas souvent fétide. Dans les cas où Tempyème est primitif et élpblit secondairement une fistule pulmonaire, la décomposition putride est plus fréquente.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE CHROMQUE

Sa curabilité. — Observation. — Elle est ordinairement primitive ; elle n'est pas nécessairement liée à la présence de granulations dans le péritoine. — InsufGsance de la doctrine de Buhl. — La tuberculose pulmonaire peut rester stationnaire. — Utilité du thermomètre.

« La péritonite chronique est curable, dit Grisolle ('). La guérison est possible même lorsque la présence de tubercules dans les poumons indique que les mêmes produits doivent exister dans le péritoine. Je n'ai observé jusqu'à présent qu'un seul cas de ce genre : c'est bien peu assurément pour modifier le pronostic fâcheux d'une maladie; néanmoins, cela permet de ne pas croire voués à une mort inévitable tous ceux qui sont atteints d'une péritonite tuberculeuse, même dans les conditions les plus mauvaises en apparence.

« An commencement du mois de mars 1859, j'ai soigné à Tllôtel- Dieu, dit Grisolle, un homme âgé d'une trentaine d'années, d'une bonne santé habituelle, ayant depuis six semaines quelques coliques et un peu de diarrhée. A son entrée, le ventre est volumineux, dur, résistant, surtout à l'hypogastre; il est le siège d'une ascite considérable; on constate aussi un épanchemeiit pleurélique gauche, envahissant la moitié de la plèvre et survenu lentement. Il n'y a pas

(') Grisolle. Traité de Pathologie interne. 9« édition, t. I, p. Ô93.

(le toux, mais l'expiration est prolongée sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse droite; le malade a de la fièvre le soir. Pendant le mois de mai, l'état reste stationnaire, puis s'améliore au point que le malade peut quitter l'hôpital dans le couranl de juin. Lavant revu à la fin d'octobre de la même année, après un séjour à la campagne, nous constatons toutes les apparences d'une santé parfaite. L'embonpoint est revenu, les forces sont complètes, la diarrhée a cessé, l'appétit est excellent; le ventre, indolore partout, est devenu souple, sans dureté ni résistance nulle part; quelques vomissements survenant sans cause et à de longs intervalles sont le seul trouble que cet individu accuse du côté des organes abdominaux. La toux a cessé complètement et l'exploration attentive de la poitrine ne lait constater sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse correspondante qu'une expiration légèrement prolongée et un retentissement un peu exagéré de la voix; mais on n'y entend aucun râle, mérne pendant la toux. A la percussion, la sonorité est sensiblement la môme que du côté opposé; peut-être a-t-on à droite une sensation d'élasticité un peu moindre. En somme, la guérison nous a paru complète. >>

Grisolle était un clinicien sage et solide de la vieille école de Louis et de Ghomel. Ses observations méritent toute confiance. Relisez dans son Traité de pathologie le chapitre de la péritonite chronique. Vous trouverez, écrite dans moins de six pages, toute l'histoire clinique de la péritonite tubeiTuleuse, à laquelle, malgré les recherches de Léon Colin ('), d'Empis f), de liemey f), de Guéneau de Mussy (*), en France; de Kaulich (^), en Allemagne, aucun trait essentiel n'a été ajouté.

La péritonite chronique a souvent une marche lente; elle peut rester stationnaire; sa durée, suivant Grisolle,

(') Léon COLi.v. Éludes clin, de méd. militaire. Paris, 18G4. (-) Empis. De la Gramilie. Paris. 1S65. (') Hemey. De la Péritonite tuberculeu.te. Paris, 18GC. t'i GcÉNEAU DE MrssY. Clinique médicale, tome II, p. 50. Paris. IST.'). i') Kailich. Klinisdie Beitrûge zur Lettre von der périt. Tuberculose {Prager Vicrteljahrsscttrift, H, 36.)