CAS DE GUÉRISON

partout nilk'urs, c'est un son obscur, un peu plus clair au-dessus de l'ombilic, presque complètement mat au-dessous. Il n'y a pas de fluctuation, et le décubitus latéral, droit ou gauche, ne modifie en rien les phénomènes de la percussion. On ne sent ni {gargouillement ni frottement péritonéal ; les intestins semblent immobiles. Le thorax est amaigri; les côtes sont saillantes. A la percussion, sous la clavicule gauche sonorité mointire; en arrière, son obscur dans les deux fosses sus-épineuses; à l'auscultation, en avant respiration rude, expiration prolongée avec quelques râles secs, sibilants; en arrière, dans les deux sommets, respiration soufllée avec retentissement assez considérable dans la voix, symptômes plus marqués à droite; de plus, quelques râles secs consonnants; respiration normale, sans râles dans les deux bases. Le malade ne tousse ni n'expectore. Il a des sueurs nocturnes. Traitement : application de coUodion sur le ventre. Cataplasme laudanisé. Lait. Bouillon. Œufs. Viande hachée. Eau vineuse. Vin de quinquina, 100 grammes.

Le diagnostic de péritonite tuberculeuse n'est pas douteux. M. le professeur Victor Parisot voulut bien examiner ce malade sans connaître mon oj)inion, et fit, sans hésitation, le même diagnostic.

Cet état persiste les jours suivants : la température oscille entre 37" et 38"; elle est en moyenne de 3Tb; le pouls entre 84 et 110; la respiration varie entre 30 et iO; le malade a une ou deux selles diarrhéiques par jour et par moments de fortes douleurs, surtout dans la fosse iliaque droite. A partir du 21 janvier, il n'a plus de sueurs nocturnes. L'état de l'abdomen et de la poitrine reste le même.

Je ne poursuivrai pas jour par jour l'histoire de la maladie; ce serait une répétition monotone des mêmes symptômes, qui ne se modifient pas les jours suivants. Jusqu'au 27 mars, la température ne s'élève pas au-dessus de 38"; elle reste quelquefois normale pendant deux ou trois jours, puis s'élève à 37"5 le matin, à 38° ou quelques dixièmes au-dessus le soir; le pouls oscille de 80 à 100; la respiration, moins fréquente qu'au début, oscille entre 20 et 35 ; à partir du 27 mars jusque vers le 17 avril, la température a plus de tendance à rester à 37"; puis du 17 avril jusque vers le 27, elle s'élève de nouveau à 38° pour redevenir normale, et ainsi de suite. Le petit malade est levé, a repris bonne mine et de l'embonpoint, mange et supporte tout, sauf les légumes, qui lui sont interdits; il a encore quehiuefois, mais assez rarement, peut-être une fois tous

158 PÉRITONITE TLBERCULELSE, CHRONIQUE.

les dix ou quinze jours, des coliques; quelquefois une ou deux selles diarrhéiques par jour.

Du mois d'aoûl au mois de novembre, pendant les vacances, on ne s'occupe plus de l'enfant ; il se promène dans riiôpital comme convalescent, il mange de tout.

Du 15 novembre au 9 janvier, la température ne s'est pas élevée au-dessus de la normale; elle est plus souvent au-dessous de 37° qu'à 3"'; pendant le mois de novembre, l'enfant a un peu toussé et craché, s'étanl refroidi sous l'influence de la saison froide et humide. Mais les signes physiques pulmonaires sont restés invariablement les mêmes. Le ventre a son aspect à peu près normal; il est seulement un peu volumineux, le creux épigaslrique reste effacé, les deux côtés sont symétriques. La palpation ne développe aucune douleur. On sent partout encore la résistance caractéristique donnant la sensation de carton doublant la paroi abdominale ; la fosse iliaque gauche seule est souple et dépressible; le son est partout très-obscur, il est mat au-dessous de l'ombilic; à droite et au-dessus de l'ombilic et dans la fosse iliaque gauche, on perçoit le son intestinal. A l'examen du thorax, ou constate que les espaces intercostaux ne sont plus marqués; le son est un peu plus obscur sur et sous la clavicule gauche; des deux côtés, sibilances fines à l'expiration. En arrière, son un peu obscur dans les deux fosses sus-épineuses; inspiration rude, expiration prolongée et un peu soufflée, avec quelques râles sers. Au-dessous, respiration partout très-nette, avec quelques sibilances fines; l'enfant ne tousse, ni ne crache; il a bonne mine et engraisse.

Le 6 janvier, cet enfant, ayant mangé des haricots, et aussi sous l'influence d'un chagrin (son père s'est noyé par accident), a eu dans la nuit des coliques violentes et huit selles diarrhéiques. Potion avec extrait théb.iïque, 5 centigrammes. Le 7 janvier, la diarrhée et les coliques ont cessé. L'enfant va de nouveau bien; le ventre n'est pas douloureux à la pression; il mange sans ressentir aucune douleur; il se disposait à reprendre son travail, mais nous le conservons par égard pour sa malheureuse situation.

Voilà donc un garçon de treize ans affecté d'une péritonite tuberculeuse qui a soudé les intestins entre eux et à la paroi abdominale ; il a de plus des lésions tuberculeuses

INVASION d'emblée. 159

au sommet des deux poumons; et depuis plusieurs mois cette affection est absolument stationnaire ; elle n'a pas de retentissement sur l'organisme. Les lésions persistent à l'état passif; il n'y a pas d'évolution active. Ce garçon restera-t-il guéri? Il serait téméraire de l'affirmer. Sous l'influence de mauvaises conditions hygiéniques, de nouvelles poussées tuberculeuses pourront se faire chez lui. Mais il ne me semble pas impossible qu'il reste guéri (').

J'appelle encore votre attention sur une autre circonstance intéressante dans l'histoire de la péritonite tuberculeuse ; cette circonstance a été relevée par Grisolle ; elle mérite qu'on y insiste. « Presque toujours, dit ce clinicien, la péritonite chronique survient primitivement' ou d'emblée. Ce n'est pas chez des sujets malades ou manifestement tuberculeux qu'elle se déclare, mais elle affecte des individus en apparence bien portants. Je n'ai pas vu encore d'exception à cette règle, du moins cliez les jeunes gens et chez les adultes. Jamais, en effet, je n'ai vu chez eux une péritonite chronique se déclarer dans le cours d'une phthisie pulmonaire confirmée. '»

L'assertion de Grisolle, trop affirmative peut-être, se confirme cependant dans la majorité des cas. Douze fois, disent Rilliet et Barthez, la phthisie péritonéale a débuté d'emblée; quatre autres fois elle a succédé aux symptômes de la tuberculisation générale; cinq fois elle a compliqué une tuberculisation chronique; enfin, une seule fois la

(') L'enfant a quitté Thôpital dans le courant de janvier ; je l'ai revu le 13 août 187 6; il est resté parlaitenient guéri; il travaille, mange de tout indifféremment, n'a plus eu ni toux, ni diarrhée, ni la moindre colique. Le ventre offre encore une certaine rénitence et un son oliecur. La respiration est nette; on constate seulement, en faisant tousser et parler le petit malade, du retentissement exagi^ré dans la fosse sus-epineuse droite; sous la c avicule gauche et dans les deux sommets en arriére la percussion donne encore un son obscur.

d60 PÉRITONITE TUBERCULEUSE CHRONIQUE.

phthisio pulmonaire et la phthisie péritonéale se sont annoncées à peu près à la même époque.

Chez notre garçon, la toux et l'expectoration ont paru à peu près en même temps que les douleurs abdominales, mais celles-ci dominant largement la scène. Il en a été de même chez un adulte qui est mort à notre service de péritonite tuberculeuse. En examinant, à ce point de vue, 20 observations [S de Hemey, 6 de Hoffmann (Thèses de Paris, 1866), 6 de Guéneau de Mussy loco citato), 2 de Vallin {loco citato), S de Bauer (ZiemssL>)i\s Handbuch der speciellen Pat/w/ogie)], je constate que quatre fois seulement la toux a précédé les symptômes abdominaux ; dans toutes les autres observations ceux-ci se sont déclarés chez des sujets en pleine santé.

« De toutes les affections tuberculeuses, dit Lebert, la péritonite est celle qui obéit le moins à la loi de Louis. Sur 31 cas de péritonite tuberculeuse que j'ai observés, 7 fois, c'est-à-dire dans près de 23 p. 100 des cas, il n'y avait pas trace de lésion pulmonaire; dans un nombre à peu près égal de cas, il y avait des lésions tuberculeuses légères du poumon, granulations ou infiltration ; et dans ces cas, l'évolution clinique permettait de considérer l'altération thoracique comme consécutive à l'altération du péritoine. Dans un quart des cas, enfin, existaient dans le poumon des lésions tuberculeuses multiples et étendues ; mais là aussi l'observation des malades montra clairement que le poumon s'était pris après le péritoine. Reste environ un quart des observations dans lesquelles l'affection pulmonaire précéda nettement l'affection péritonéale ou se développa simultanément. Je n'ai pas classé ces derniers cas dans la péritonite secondaire, parce que dans

ELLE EST d'ordinaire PRIMITIVE. 161

révolution ultérieure de la maladie, la péritonite domina de plus en plus la scène morbide ('). »

Il est donc vrai que, en général, la péritonite chronique tuberculeuse est primitive, et ne se développe pas ou rarement chez les phthisiques confirmés qui ont de la fièvre, des sueurs, des craquements ou du gargouillement à Tauscultation. L'ulcération intestinale peut donner lieu à une péritonite suraiguë par perforation ; mais c'est là une complication qui n'a ni les symptômes, ni l'évolution de la péritonite chronique. Celle-ci peut exister comme manifestation de la diathèse tuberculeuse, sans qu'il existe d'ulcérations intestinales ; de plus, il ne me semble pas que la péritonite tuberculeuse soit liée nécessairement à la présence de granulations dans le péritoine. Bien qu'on en rencontre le plus souvent, il y a cependant des cas, et cela s'est trouvé cette année dans une de nos autopsies, où l'on ne rencontre point de tubercules dans la séreuse; il est vrai que ceux-ci peuvent avoir existé et avoir disparu dans la néoformation connective qui les masque. Mais quand on voit, d'une part, dans la phthisie granuleuse aiguë généralisée la séreuse péritonéale souvent infiltrée de granulations sans être enflammée, sans produire de fausses membranes, d'autre part, l'agglomération des anses intestinales par inflammation chronique se produire avec peu ou point de tubercules, on ne peut s'empêcher de conclure que ce n'est point la granulation qui allume la péritonite, mais que celle-ci se développe pour son propre compte; la diathèse tuberculeuse ne se borne pas à faire des granulations miliaires ; elle fait des lésions diverses : granulations miliaires qui restent trans-

(') Lebert. Klinik der Bruslkrankheiten, t. II, p. 448.

parentes et n'ont pas de tendance à ramollir, inflammations caséeuses, circonscrites ou diffuses, ulcéra tives et destructives, pleurésies sèches, péritonites chroniques sans pus, inflammations simples des follicules clos (angine granuleuse, laryngite granuleuse), ulcération de ces follicules (laryngite ulcéreuse, ulcérations intestinales), altérations amyloïdes des viscères, affections cutanées (éphélides, pityriasis versicolor), fistules anales, etc., voilà une série de lésions diverses qui peuvent toutes procéder de la dia- Ihèse tuberculeuse, et qu'elle peut engendrer sans l'intermédiaire du tubercule.

L'anatomie pathologique n'a jeté qu'un jour obscur jusqu'à présent sur la question de la tuberculose. Son histoire est tout entière dans l'évolution clinique. Pourquoi la péritonite chronique tuberculeuse est-elle le plus souvent primitive? Pourquoi se déclare-t-elle rarement chez les phthisiquos confirmés, alors que cependant l'organisme parait plus imprégné de la diathèse? C'est un fait que la clinique, c'est-à-dire l'observation, démontre, mais absolument inexplicable. Pourquoi tel individu est-il envahi par une phthisie aiguë, c'est-à-dire une tuberculisation miliaire généralisée, sans ramollissement ni caverne? Pourquoi tel autre a-t-il une phthisie pulmonaire lente ou subaiguë, caractérisée par de l'induration, du ramollissement et des cavernes, sans granulations ailleurs que dans le poumon?

Vous connaissez la théorie allemande de Buhl et Niemeyer, généralement adoptée en Allemagne, sur la relation qui existerait entre le pus caséeux et la granulation miliaire. Lorsqu'il existe dans l'organisme un foyer caséeux, soit dans un ganglion dégénéré, soit dans une