TROUBLES FONCTIONNELS GRAVES DU CŒUR

SANS LÉSIONS VALVULAIRES

Cas de lésion organique avec bruit de soufQe double et frémissement cataire sans trouble fonctionnel. — Le souffle râpeux indique l'existence de rugosités endocardiques qui peuvent être compatibles avec le fonctionnement normal des valvules. — Fréquence des maladies du cœur sans lésions valvulaires. — La découverte de Bouiilaud a absorbé l'attention sur ces dernières. — Exclusivisme de la théorie mécanique des troubles cardiaques. — L'influence des causes hygiéniques et morales commence à être admise de nouveau. — Observations des médecins anglais et américains. — Ce qu'il faut penser de l'idée allemande de surexcitation ou surmènement du cœur, comme entité morbide.

Vous avez vu, dans notre service, plusieurs affections cardiaques dont l'étude vous a vivement intéressés, car elles ne réalisent pas le tableau clinique tel qu'il existait dans votre esprit, tel qu'il est tracé par les médecins qui ont écrit sur les maladies du cœur. Vous avez vu, au n*" 9 salle Saint-Roch,unjeunehomme vigoureusement constitué qui a de la voussure précordiale, un choc du cœur vif et perceptible dans une grande étendue, depuis le 3' espace intercostal jusqu'à la pointe qui bat chez lui au 7* espace en dehors de la ligne mamillairo ; la main, appliquée sur cette dernière région, sent un frémissement cataire systo-

liqiie des plus nets, frémissement âpre, parfaitement comparable à la sensation que donne à la main un rouet mis en mouvement. A Tauscultation vous avez entendu à la pointe du cœur un souffle présystolique et systolique assez râpeux, correspondant au frémissement ; de plus, il existe un soulfle doux, diastolique, qui se prolonge, pendant le grand silence, jusqu'au premier bruit. Ce sont donc là les symptômes physiques qui semblent accuser une hypertrophie considérable du cœur gauche, avec rétrécissement et insuffisance mitrale ; le souffle doux présystolique et diastohque serait Tindice du rétrécissement, le souffle râpeux systolique celui de rinsuflisance. La valvule est incrustée de masses dures, peut-être calcaires, susceptibles de donner Heu au frémissement vibratoire. L'origine de cette affection est rhumatismale.

L'an dernier, notre malade était couché pendant deux mois et demi, en proie à un rhumatisme articulaire aigu, qui se compliqua dune légère oppression et de battements de cœur qui, toutefois, ne furent jamais trèsviolents. Mais, remarquez bien ce fait : guéri de son rhumatisme, il reprit son travail pénible (il est scieur de long, il manie la hache et dépense des efforts musculaires considérables), et jamais il n'a éprouvé depuis ni oppression, ni palpitations cardiaques, jamais il n'a eu d'œdème; il n'a ressenti, en un mot, aucun trouble fonctionnel. Il y a trois semaines seulement, avant son entrée à Fhôpital, il s'est enrhumé; il a continué nonobstant à travailler; le 8 décembre il est venu d'Étival à Nancy pour voir son frère; il croit s'être refroidi en route; à iO heures du soir, il a eu un frisson peu violent suivi de chaleur ; cet accès de fièvre a dessiné un herpès labialis; puis, peu'de temps

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après le frisson, il vomit, dit-il, deux fois du sang mêlé à des matières alimentaires et muqueuses. Venu à l'hôpital le 10 décembre 1875, il n'avait plus de fièvre; le pouls était lent, petit, inégal, irrégulier, le choc du cœur assez vif; il avait des battements de cœur. L'examen de la poitrine donnait une respiration obscure et un peu rugueuse, c'est-à-dire mélangée de rhonchus secs aux deux bases, et une expiration légèrement soufflée dans les sommets ; l'expectoration était jaune rouillé, un peu visqueuse, ressemblant à celle de la pneumonie; les moines des 24 heures étaient diminuées de quantité (1,000 grammes), denses (1,030), troubles, non albumineuses. C'étaient donc là les symptômes fonctionnels se rattachant probablement à une congestion passive des poumons, qui avait donné lieu à une hémorrhagie pulmonaire ; le pouls, petit et irrégulier, les urines denses, indiquaient un abaissement de la tension artérielle.

Trois jours plus tard, sous l'influence du repos, tout trouble fonctionnel avait disparu, l'expectoration avait cessé, la respiration était normale, le pouls lent, ample, réguher, égal; les urines, bien que peu abondantes (1050 grammes), étaient claires, peu denses (à 1,020), et ne déposaient pas. Le malade ne se plaignait plus de rien; aujourd'hui, 20 décembre, il sort et se promène; son cœur souffle toujours à la diastole; le frémissement cataire persiste; nullement préoccupé de son état, ce jeune homme se dispose à reprendre son rude métier, bien que nous l'en ayons dissuadé.

Voilà donc une affection organique de la valvule mitrale se présentant avec tous les symptômes physiques à l'aide desquels on diagnostique rétrécissement et insuffisance ;

et cependant, avant l'accident qui l'a amené à l'hôpital, à aucune époque de son affection le malade n'a présenté les phénomènes de stase veineuse pulmonaire et générale, l'oppression, l'anxiété précordiale, la cyanose, qui se rattachent à la rétention du sang ou à sa régurgitation en arrière de Tobstacle.

Gomment expliquer ce désaccord entre la lésion locale et les troubles fonctionnels qui devraient en résulter ? Dira-t-on que la lésion est compensée ? Mais si on interroge les antécédents de notre malade, on constate que jamais, à aucun moment, pas même à l'origine de son mal, il n'a eu de dyspnée notable : l'hypertrophie du cœur s'est développée à l'insudu malade ; il ne semble pas qu'elle soit compensatrice, n'ayant jamais eu de troubles fonctionnels à compenser. D'ailleurs vous savez que la compensation des obstacles de l'orifice mitral consiste dans l'hj'jDertrophie du ventricule droit, qui lutte alors par son surcroît d'activité contre la stase, qui, de l'oreillette gauche, se propage dans la petite circulation. «Mais si cette hypertrophie compensatrice prévient pendant longtemps l'engorgement du système veineux périphérique, elle ne saurait supprimer une surabondance du sang dans les vaisseaux de la petite circulation. L'hyperémie du poumon est donc tôt ou tard inévitable. Elle entretient un état constant de dyspnée qui se révèle par la brièveté de l'haleine, par l'impossibilité de se livrer au moindre effort musculaire, et, de temps en temps, par de véritables accès d'asthme cardiaque ('). »

Voilà ce que dit la théorie, et ce que confirme aussi

(') M. Reynald. Article CûEin. in Dictionn. de médecine et de chirurgie proti'iue, pngp (;?3.