PAR LÉSION DE SON INNERVATION PÉRIPHÉRIQUE

les tubes nerveux; leur contenu médulhiire était grisâtre et granuleux. (Ga^. médic, 18G4, p. 43-2.)

Peter constata des altérations analogues chez deux vieilles femmes affectées d'angine de poitrine; chez les deux, l'aorte était profondément altérée dos son origine ; le péricarde aorlique était relié au péricarde pariétal par de fausses membranes; et dans ces fausses membranes les nerfs phréniques et les nerfs du plexus cardiaque, englobés, présentaient des altérations histologiques très-nettes : étranglement des tubes nerveux par prolifération conjonctive du névrilemme, altération granuleuse de la myéline et disparition de celle-ci en certains points. (Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, p. 4:36.)

Hayem rapporte le fait suivant : Un homme de 32 ans, serrurier, avait depuis le commencement d'octobre de l'essoufflement et de l'affaiblissement; puis on constata de la toux avec expectoration catarrbale, un peu de fièvre, quelques râles sonores, au sommet droit du poumon, du souflle bronchique avec retentissement de la voix; les jours suivants, œdème de la face et du membre supérieur gauche, un pouls fréquent de 130 à 150 avec quelques irrégularités, les battements du cœur forts et sans souflle. La digitale resta inefficace. Après des alternatives de mieux et plus mal, l'œdème ayant disparu et reparu, il devint persistnnt, gagna les deux membres supérieurs; la dyspnée devint plus forte; le malade eut de la céphalalgie, de l'hébétude; il mourut subitement de syncope le 14 décembre. A l'autopsie, on rencontra une tumeur sarcomateuse du médiastin adhérant au sternum et aux côtes supérieures gauches, au péricarde pariétal, s'étendant jusqu'au bile des deux poumons, englobant toutes les branches qui partent de la crosse de l'aorte, et toutes les veines qui constituent la veine cave supérieure. Le péricarde contenait 200 à 300 grammes de sérosité et était recouvert de dépôt fibrineux. Les nerfs vagues, récurrents, phréniques, les ganglions du sympathique étaient englobés par la tumeur. Les nerfs vagues et récurrents étaient sains avant leur entrée dans la tumeur; mais dans son épaisseur et au-dessous, ces nerfs étaient grisâtres, atrophiés, les tubes réduits à unegaîne vide ou remplie de granulations graisseuses offrant des altérations analogues à celles qui succèdent à la section des nerfs. {Archives de physiologie, 1801), n" 5, p. 05 1.)

Franz Riegel communiqua à la Société générale des médecins de Cologne, en 1875, un fait analogue.

Un serrurier de 23 ans avait la respiration courte et des palpitations; il toussait et avait craché un peu de sang, était très-amaigri; il avait quelques râles de bronchite dans la poitrine, le choc cardiaque indistinct, le pouls radial à peine sensible, battant 164 fois à la minute, les bruits du cœur faibles, mais réguliers, pas d'augmentation de la matilé transversale de l'organe. Température normale, quelquefois même abaissée. Expectoration rouge noirâtre. Aucun trouble vocal, sauf un peu de faiblesse. La mort arriva rapidement par formation de foyers d'apoplexie pulmonaire. A l'autopsie, outre les lésions des poumons et l'hypertrophie du cœur sans lésions vulvulaires, on constata les faits suivants : tous les ganglions bronchiques sont considérablement augmentés de volume, durs, noirs; le pneumo-gastrique gauche, immédiatement au-dessous de l'origine du récurrent, se trouve plongé dans un ganglion à tel point qu'on a de la peine à l'en isoler. A l'œil déjà, ce nerf est trèshypertrophié et peu consistant à ce niveau; au microscope, tandis qu'il est normal au-dessus, toute la portion entourée par le ganglion présente des fibres à contours effacés, très-grêles et renfermant de fines granulations graisseuses. Les autres organes, y compris les récurrents et le pneumo-gastrique droit, sont sains. {Berl. Klin. Wochenschrift, 2 août 1875, n" 31.)

Parmi les faits qui viennent d'être relatés, ceux observés par Heine, Haddon, Lancereaux, Peter, ont trait à l'angine de poitinne ; et l'autopsie démontra, dans ces cas, des lésions siégeant sur divers points du système nerveux périphérique. L'angine de poitrine est en effet un des symptômes qui se rattachent directement à des troubles divers de l'innervation périphéiùque du cœur ; je dis des troubles divers et j'insiste un peu là-dessus.

Eulenburg a cherché dans ces derniers temps à différencier plusieurs types d'angine de poitrine, suivant le siège de la lésion qui y donne lieu. Il admet :

W angine de poitrine eardio-centvale ou ganglionnaire,

par lésion directe des ganglions excita-moteurs automatiques du cœur; les accès s'accompagnent d'accélération ou de ralentissement du pouls, suivant qu'il y a activité augmentée ou diminuée de ces ganglions. L'altération des artères coronaires, par exemple, peut, en diminuant la nutrition des centres ganglionnaires du cœur, modifier leurs fonctions.

S° L angine de poitrine par lésion du système modérateur du cmir ou du nerf vague. Le ralentissement du pouls poussé jusqu'à l'arrêt momentané du cœur qui accompagne quelquefois les accès d'angine de poitrine, doit se rapporter souvent, sans doute, à une irritation du nerf vague. Eulenburg cite comme rentrant dans cette catégorie, l'observation de Heine mentionnée plus haut; deux cas rapportés par Ganstatt, dans lesquels les accès s'accompagnaient d'un arrêt momentané du cœur avec grande angoisse; un cas observé par Eicluvald, où il s'agissait de crises hystériques avec accès d'angine de poitrine dans lesquels le pouls était ralenti; et si l'accès durait longtemps, il devenait irrégulier, disparaissait, et restait même absent des minutes entières. Ce médecin aurait observé les mêmes phénomènes cardiaques chez deux autres malades affectées d'angine de poitrine, dont l'une était hystérique, et l'autre, épuisée par une pneumonie, fut prise d'un accès à la suite d'une émotion violente. Ce qui confirme aux yeux de cet auteur l'idée qu'il s'agit d'une irritation dans le domaine du nerf vague, c'est la concomitance dans ces cas d'autres manifestations, telles que troubles dans la phonation ou la déglutition, qui témoignaient aussi d'une affection du pneumo-gastrique.

L'angine de poitrine peut être due non-seulement à l'ir-

ritation directe du nerf vague, mais encore à Tirritation par voie réflexe de ce nerf. On sait que l'excitation du grand sympatliique dans la cavité abdominale peut arrêter le cœur en diastole; l'irritation de ce nerf étant transmise par voie centripète-à travers la moelle jusqu'au centre du nerf vague. C'est bien par cette voie que le phénomène a lieu, car après la section préalable des deux nerfs vagues ou la destruction du bulbe, Tirritation du grand sympathique n'a plus d'action sur le cœur. Ullersperger rapporte dans sa Monographie (') plusieurs observations d'auteurs anciens où il s'agit d'angines de poitrine consécutives à des maladies abdominales.

3° Langine depoitrinepar lésion des nerfs sympathiques accélérateurs du cmur, angine de poitri?ie sympathique excito-motrice. Certains cas d'angine avec accélération du pouls rentrent peut-être dans celte catégorie. Les lésions du plexus cardiaque où se réunissent tous les fdets sympathiques d'origine différente déterminent cette variété.

4° Langine de poitrine vaso-motrice. Landois appelle ainsi celle qui est bée à des troubles de l'innervation vaso-motrice. On sait que ces troubles retentissent sur le cœur. L'irritation des vaso-moteurs rétrécit le calibre des vaisseaux, augmente la tension artérielle et le travail du cœur ; la parésie des vaso-moteurs produit l'elTet inverse, dilate les vaisseaux, diminue la résistance périphérique à la circulation et par suite le travail du cœur. Psolhnagel rapporte des observations d'angine de poitrine dont les accès paraissent accompagnés de phénomènes de spasme artériel. Après des symptômes initiaux divers, sensations anormales dans les extrémités, surdité, froid, les malades

(') Ullersperger. Die nerzbraihie-ycuwied und. Leipzig, 1865.

avaient de l'angoisse précordiale, des battements de cœur, une douleur obtuse émanant de la région précordiale et s'irradiant dans le côté gauche du thorax. En même temps, pâleur et réfrigération de la peau, diminution de la sensibiUté cutanée, coloration cyanolique des extrémités, parfois rétrécissement des artères radiales, bruits du cœur de fréquence normale, nets, parfois renforcés. Ces accès étaient combattus avec succès par les moyens propres à vaincre le spasme, les stimulants et les applications de chaleur sur la peau. Nothnagel expUque les battements renforcés du cœur par les résistances dues au rétrécissement des vaisseaux, et la douleur précordiale par la suractivité du cœur (').

Telle est la classification d'Eulenburg; je l'ai mentionnée, bien que théorique et ne reposant pas encore sur des séries d'observations suffisantes. Il me semble qu'on peut appliquer cette classification ou une autre analogue à une série de troubles fonctionnels du cœur qui ne s'accompagnent pas nécessairement du phénomène angine de poitrine. Ce mot, d'ailleurs, ne représente pas une entité morbide ; l'angine de poitrine ou névralgie du plexus cardiaque est un symptôme qui peut accompagner des cardiopathies diverses essentielles ou organiques. Des individus peuvent être pris de troubles cardiaques subits, semblables à ceux qu'on décrit dans l'angine de poitrine, la douleur précordiale irradiée faisant seule défaut. Tels sont plusieurs des faits que j'ai rapportes. Graves (-) relate

(') Eci.ENBURG. Vaso7notoi-isch-trophische Nevroxen, in Ziemssens Uandbuch der speciellen Pathologie u. Thérapie. Zwœlfter Band, zweite Hâifte. Leipzig, 1875.

(') Graves. Leçons de clinique médicale, traduction de Jaccoud, t. II, p. 276.

quelques observations de ce genre. J'ai observé récemment un conseiller à la Cour, sujet depuis plusieurs années à des crises qu'il avait peine à définir : angoisse inexprimable, suffocation, état syncopal, crainte de mourir, durant une demi-heure à une heure ; ces crises survenaient d'abord à de longs intervalles; en dehors d'elles, le cœur fonctionnait bien, n'était pas hypertrophié, les battements étaient réguliers, la respiration était normale; il n'y avait qu'une anxiété permanente. Dans les trois dernières semaines de son existence, les attaques se rapprochèrent et éclatèrent presque chaque jour; il survenait une angoisse mortelle, de la pâleur extrême, de la petitesse avec fréquence du pouls, une respiration laborieuse, sifilante, comme celle de l'asthme, avec les sibilances et l'expectoration blanche; l'attaque durait une à deux heures; puis tout rentrait dans l'ordre. Le malade mourut brusquement dans la nuit, de syncope. Il n'avait jamais eu la douleur caractéristique de l'angine de poitrine.

Si on lit les observations d'angine de poitrine qui ont été publiées ou les descriptions classiques des auteurs, on constate qu'un seul symptôme est commun à tous les cas, c'est la douleur; tous les autres symptômes sont variables; tantôt le pouls est régulier et la circulation n'est pas troublée ; tantôt l'accès douloureux s'accompagne d'une véritable asystolie ; la respiration est tantôt normale, tantôt asthmatique; l'accès dure quelques secondes ou se prolonge des heures ou même des jours ; on a admis une angine essentielle et une angine symptomatique d'une maladie organique. Dans l'intervalle des accès, la santé peut être excellente, si le mal est essentiel; ou, dans le cas contraire, des symptômes divers dus aux lésions car-

diaques ou vasculaires persistent. La terminaison fatale est subite après un petit nombre d'accès, ou bien les malades vivent un grand nombre d'années.

Les lésions organiques sont aussi variables que les symptômes. Tantôt l'autopsie ne révèle lien; tantôt on constate des altérations diverses : ossification des artères coronaires, tumeurs sur le trajet des nerfs cardiaques, anévrysme de l'aorte, hypertrophie ou dégénérescence du cœur, lésions valvulaires, etc. On le voit, l'angine de poitrine ou névralgie du plexus cardiaque est un symptôme qui peut s'associer à des lésions variables, à des troubles fonctionnels variables. Ce n'est quiin symptôme, ce nest pas une maladie. Dira-t-on que ce symptôme mérite de figurer au rang des maladies, parce que les accès qu'il signe de son nom par la douleur caractéristique, se terminent par la niort subite? Mais j'ai rappelé des faits où des accès analogues se sont terminés subitement par la syncope mortelle, accès analogues, mais sans la douleur caractéristique, véritables atigines de poitrine sans angines, la névralgie indispensable faisant défaut.

D'autre part, la névralgie- cardiaque elle-même peut exister sans autre symptôme inquiétant, par exemple comme manifestation hystérique. Vous avez vu dans notre service cette femme névropathique, âgée de 40 ans, qui a eu comme jeune fille des crises hystériformes avec la sensation de boule caractéristique. Depuis dix ans, elle n'a plus ces attaques, mais est sujette à des battements de cœur qui s'accompagnent souvent de la douleur spéciale à l'angine de poitrine, douleur qui commence sous le mamelon gauche, s'irradie dans le dos, passe par l'épaule gauche et se propage le long du bord interne du bras

jusque dans les doigts, qui deviennent en même temps le siège de fourmillements; les accès durent souvent une demi-heure; ils ne s'accompagnent pas d'angoisse notable, ni de défaillance. Souvent, la douleur existe seule, sans battements de cœur, pendant plusieurs jours. L'hiver dernier, cette femme, qui est bien réglée et dont l'examen physique ne révèle rien d'anormal ni au cœur, ni ailleurs, est restée pendant trois mois sans pouvoir dormir, en proie à une douleur fixe au synciput, et une douleur précordiale qui s'irradiait parfois dans les bras. Le printemps a été assez bon pour elle; mais le i8 juin dernier, pendant qu'elle préparait son souper, elle eut une sensation d'étouffement suivie d'une douleur vive qui, commençant par l'extrémité des pieds, remonta vers la région du cœur, et de là vers l'épaule et le bras gauche. Depuis lors, elle est sujette de nouveau à ses crises; quelquefois la douleur existe seulement dans les doigts ou dans le coude, avec un sentiment de faiblesse continue qui l'empêche de tenir son ouvrage. Ajoutez à cela des vomissements, quelques défaillances non liées aux crises douloureuses, la malade en a eu trois ou quatre depuis l'année dernière ; voilà un ensemble de symptômes qui accuse une névropathie mal définie ; et l'angine de poitrine figure, comme la douleur syncipitale, parmi les manifestations diverses de cette névropathie.

De tout cela n'est-il pas légitime de conclure que l'angine de poitrine n'est pas une entité morbide? C'est un symptôme : névralgie du plexus cardiaque qui peut tenir à des causes diverses, qui peut accompagner les diverses affections organiques ou nerveuses du cœur, au même titre que la syncope ou les palpitations. Ce n'est pas l'an-

INMJUVATION TROUBLÉE l'Ail ACTIUN IIÉFLKXE. 'fi09

ginc de poitrine en elle-même qui commande la gravité du pronostic ; c'est la cause qui fait cette angine ; et chaque fois que ce symptôme se présente, il importe d'en rechercher la cause. Y a-t-il lésion organique sur le trajet des nerfs cardiaques, telle que tumeur, ganglion, névrite? Y a-t-il lésion organique concomitante du cœur? Est-ce une névralgie essentielle relevant de l'hystérie, par exemple, ou sympathiquement liée à une affection d'un autre organe, comme dans les cas d'Ullersperger?

Je ne veux pas m'arrêter plus longtemps à cette question obscure et qui demande des recherches et des observations nouvelles ; revenons au cœur de notre sujet. Nous avons vu que la fonction cardiaque peut se modifier par des troubles qui portent sur son innervation, soit sur le centre médullaire, soit sur le parcours des nerfs qui vont au cœur jusqu'aux ganglions intrinsèques de cet organe; nous nous sommes arrêté quelque peu à l'un des symptômes déterminés par l'innervation périphérique, l'angine de poitrine.

L'innervation du cœur peut être atteinte non-seulement par des lésions siégeant directement sur elle, mais à distance et par action réflexe transmise par les nerfs sensitifs, cérébraux, sympathiques en communication avec elle. Je n'insiste pas longuement sur cet ordre de causes; qu'il me suffise de mentionner l'influence que l'état des fonctions encéphaliques exerce sur les mouvements du cœur; les palpitations, les syncopes, l'irrégularité cardiaque, qui succèdent aux émotions vives, aux passions tristes ou gaies, passagères ou prolongées : voilà des impressions d'origine psychique transmises du cerveau par les fibres médullaires aflércntes aux centres de l'innervation cardiaque. « Nous

"2 in AFFECTIONS CARDIAQUES SANS LÉSIONS VALVLLAIRES.

savons, dit Claude Bernard ('), que le cœur peut recevoir le conlre-coup de toutes les vibrations sensitives qui se passent en nous, et qu'il peut en résulter tantôt un arrêt violent avec suspension momentanée et ralentissement de la circulation si l'impression a été très- forte, tantôt un arrêt léger avec réaction et augmentation du nombre et de l'énergie des battements cardiaques, si l'impression a été légère ou modérée. Les influences nerveuses qui réagissent sur le cœur arrivent, soit de la périphérie parle système cérébro-spinal, soit des organes intérieurs par le grand sympathique, soit du centre cérébral lui-même : car, au point de vue physiologique, il faut considérer le cerveau comme la surface nerveuse la plus délicate de toutes, d'où il résulte que les actions sensitives qui proviennent de cette source sont celles qui exerceront sur le cœur les influences les plus énergiques. »

C'est avec raison, je pense, que Corvisart attribuait aux passions cérébrales une part prépondérante dans l'étiologie des affections cardiaques ; c'est à tort que les auteurs modernes, attribuant tout au rhumatisme, ont à peine signalé cette influence comme cause de troubles passagers, tels que palpitations nerveuses et syncopes, mais se refusent à admettre qu'un trouble organique ou fonctionnel persistant puisse en résulter. On a même contesté que les palpitations dites nerveuses pussent aboutir à l'hypertrophie du cœur. Or, s'il est un tait qui me semble bien avéré, c'est celui-ci : que les palpitations nerveuses aboutissent à l'hypertrophie cardiaque. Quedefoisai-je observé des hypertrophies qui n'ont pas d'autre origine? Je vois

' .Sur la Physiologie du cœur cl ses rapports avec le cerveau, conférence de la Sorbonnc. IStiô.

llVPEKTllOIMllt: SUITE DE PALPITATIONS .NERVEUSES. 21!

dans ce moment un homme robuste et vigoureux qui, à la suite de chagrins domestiques, de querelles violentes et passionnées, a des palpitations de cœur avec irrégularité constante dans le rhythme et une hypertrophie de cet organe dont la pointe bat au septième espace à deux travers de doigt en dehors du mamelon ; je vois un jeune homme qui, d'un tempérament nerveux, sujet aux battements de cœur depuis son enfance, n'a aucun symptôme de lésion organique autre qu'une hypertrophie modérée de cet organe. Cette hypertrophie est conciliable souvent avec une santé satisfaisante ; des palpitations par intervalles, un sentiment de pesanteur précordiale, de l'oppression, un certain malaise peuvent être les seuls symptômes déterminés pendant des années par une hypertrophie simple du cœur. Mais sous l'influence d'une hygiène mauvaise, de travaux musculaires exagérés, de passions vives prolongées, d'autres troubles fonctionnels peuvent survenir; le cœur hypertrophié fonctionne mal et ne répartit plus le sang dans une mesure compatible avec la santé ; le tableau clinique d'une maladie de cœur se constitue. Vous avez vu dans nos salles nombre de maladies du cœur non valvulaires auxquelles, en scrutant les antécédents étiologiques, nous avons inscrit comme causes possibles, un tempérament nerveux inné, des chagrins, des passions déprimantes, des efforts musculaires exagérés. On verra dans les observations qui suivent ces antécédents souvent mentionnés.

Vous comprenez, d'autre part, comment, par l'intermédiaire des filets du grand sympathique, les névroses diverses, l'hystérie, la névropathie cérébro-cardiaque, les maladies de l'estomac, de l'utérus, des reins, peuvent

engendrer des troubles fonctionnels passagers, peut-être même persistants du cœur. On sait que les coliques hépatiques et néphrétiques produisent souvent un état syncopal ; l'expression de pouls abdominal traduit Tinfluence depuis longtemps observée des maladies de Tabdomen sur la circulation. Gomment meurt-on dans la péritonite? Et pourquoi meurt-on si vite, alors cependant qu'aucun des organes essentiels à la vie ne semble intéressé directement? Le pouls devient petit, fréquent, misérable, la face pâle, grippée, anxieuse ; la respiration s'accélère, les extrémités se refroidissent... ; la péritonite tue par action réflexe sur les centres nerveux cardiaques et respiratoires. Nous avons dit que les fdets du splanchnique contiennent des fibres dont l'excitation arrête le cœur. Goltz a vu cet arrêt se produire en diastole chez la grenouille par un choc brusque sur la région de l'estomac. On conçoit aussi que certaines afl'ections des viscères ou du péritoine intéressant les fibres périphériques du sympathique abdominal puissent retentir par voie réflexe sur le centre du pneumogastrique et troubler ainsi la circulation et la respiration. Parmi les causes susceptibles d'agir d'une façon pernicieuse sur l'innervation du cœur, on peut citer encore les poisons cardiaques; je n'entends parler ici ni de la digitaline, ni de la vératrine, ni de l'aconitine, ni d'autres poisons qui ne sont usités qu'à titre médicamenteux ; mais de certaines substances qui entrent dans la consommation journalière et peuvent ainsi troubler les fonctions cardiaques : tels sont le café, le thé et le tabac. En Angleterre, où l'usage et l'abus du thé sont très-répandus, les médecins ont constaté sous cette influence des accès de palpitation avec oppression précordiale et imminence de