DE L'ACTION DE LA DIGITALE

SUR LE CCÉUR

Les premières recherches expérimentales sui' raclion de la digitale datent de Stannius (') et de Traube ('). Stannius avait constaté que la digitale ralentit le cœur, et finalement l'arrête ; lorsque cet organe a cessé de battre, il a perdu son irritabilité et les plus forts courants électriques ne déterminent plus de contraction. Stannius en conclut que la digitale agit directement par le sang sur le muscle cardiaque (ou les ganglions intrinsèques du cœur) qu'elle paralyse. Traube fit observer que si à faible dose la digitale ralentit le cœur, ce qui peut s'expliquer dans la théorie de Stannius par une paralysie du muscle, à fortes doses et à la période ultime qui précède le repos définitif, le cœur s'accélère, ce qui ne s'explique plus par la théorie de Stannius. Pour interpréter les faits, Traube invoqua la théorie de l'influence modératrice des nerfs vagues sur le cœur, récemment découverte par E. II. Weber

('i Staîïmus. Vntersuchungen ùber die Wirkung (1er Digltalis nnd des Digitalin. [Archiv f. physiol. Heilkunde, X. Jalirg. H. Heft.

(-1 Tkalbe. Versuche ùbcr die Wirknng der Digitalis. {Gesammelle Dcitroge :ur Pathologie und Pliysiologie. I. p. I ÎU> à 282.)

ACTION DR L.V DIdTALE SUR LE CŒUR. ^75

et G. Ludwi'g. A Inibles doses, la digitale excite le nerf régulateur, frein du cœur; de là ralentissement du pouls. A fortes doses, elle le paralyse; de là accélération du pouls. Mais l'expérience de Stannius persistait : le cœur empoisonné par la digitale n'est plus irritable; le cœur sain séparé du nerf vague l'est encore. Aussi Traube admit, dès l'origine, que lorsque la digitale agit comme toxique et paralyse le système régulateur, elle paralyse aussi le système moteur (muscles ou ganglions intrinsèques) du cœur.

Depuis ses premiers travaux (1850), Traube n'a cessé de poursuivre ce problème, et de nombreuses expérimentations l'ont amené peu à peu à modifier et à compléter sa théorie. Aussi se trouve-t-elle exposée de façons fort diverses par les auteurs français qui n'ont pas consulté généralement la série entière des mémoires afférents à ce sujet. Il est utile que les reclierches successives de Traube soient plus exactement connues, car elles doivent servir de base à toutes les recherches ultérieures. Je résume ici, aussi succinctement que possible, les phases diverses que la théorie de Traube a parcourues entre ses mains.

Une seconde série d'expériences lui montre que l'excitation du nerf modérateur du cœur n'explique pas tous les phénomènes. L'excitation du nerf vague, en effet, en même temps qu'elle ralentit le cœur, diminue la tension du système artériel. Traube recherchant ce que devient la tension artérielle par la digitale, arriva aux conclusions suivantes: Lorsqu'on administre le poison à doses successivement croissantes, on constate un premier stade dans lequel le pouls est ralenti et la tension du système aortique augmentée ; puis un second stade dans lequel le pouls

est ralenti et la tension abaissée ; finalement, un troisième stade dans lequel le pouls s'accélère, la tension restant abaissée. Lorsqu'on administre rapidement une forte dose de poison, la pression baisse alors que le pouls s'est déjà accéléré, et le second stade manque. 11 y a donc à petites doses (comme celles qui s'administrent aux malades) une augmentation de pression artérielle. Or, l'action sur le nerf vague n'explique pas ce fait ; d'où Traube se trouva amené à conclure que la digitale agit simultanément sur le nerf vague et sur le système nerveux musculo-moteur du cœur qui serait d'abord excité (d'où travail du cœur augmenté et tension artérielle plus forte), puis paralysé (d'où tension plus faible). L'excitation ou la paralysie de l'un de ces systèmes peut l'emporter sur l'excitation ou la paralysie de l'autre ; la tension aortique est la résultante de ces actions opposées. Donc, à doses thérapeutiques, suivant Traube, la digitale excite en même temps les deux systèmes nerveux du cœur, mais de façon que l'excitation musculo-motrice domine; il y a alors augmentation de tension artérielle avec et malgré le ralentissement du pouls. Telle est la seconde phase de la théorie de Traube. Mais une autre explication pouvait s'adapter aux modifications de tension artérielle. On sait que celle-ci est subordonnée aussi à la contractilité des muscles vasculaires modifiés par l'innervation vaso-motrice. L'excitation du centre vaso-moteur, contractant les petits vaisseaux, augmente cette tension ; on conçoit qu'un poison, agissant sur ce centre, augmente ou diminue la tension sans agir sur la force motrice du cœur. L'expérience suivante amena Traube à attribuer à la digitale une action sur ce centre : « Si on élimine, dit-il, l'inlluenec du centre vaso-moteur,

en broynnl la moelle entre la première et la deuxième vertèbre cervicale, l'action ralentissante de la digitale sur le cœur est plus prononcée, mais son influence sur la tension artérielle est faible ou nulle; plus tard, le pouls continue à se ralentir, et la tension peut s'abaisser même au-dessous de la normale. » D'où il semble légitime à l'auteur de conclure que c'est bien à l'excitation vaso-motrice qu'est due l'augmentation par la digitale de la tension artérielle, puisqu'en supprimant cette excitation, le cœur se ralentit encore, mais la tension artérielle n'augmente plus.

Voici donc l'expression dernière de la théorie de ' Traube, telle qu'il l'a formulée, le 22 juin 1870, à la Société de médecine de Berlin :

« La digitale : i° excite et plus tard paralyse le système nerveux modérateur du cœur;

« 2" Elle excite et plus tard paralyse le système nerveux vaso-moteur;

ce 3° Elle paralyse lé muscle cardiaque. »

On voit que l'éminent clinicien physiologiste de Berlin a modifié sa théorie en ce sens qu'il attribue au centre vaso-moteur les modifications de tension artérielle qu'il atti'ibnait aux nerfs moteurs du cœur; il ne reconnaît plus à la digitale, comme influence directe sur le cœur (muscle ou ganglions), qu'une action paralysante ultime.

Voyons si la théorie de Traube répond aux expériences faites par les autres physiologistes.

La difjitalr agit-elle directement svr la confractililémus- (idaire du cœur? Agit-elle sur le système modérateur (nerf vague)? Agil-elle sur le centre vaso-moteur? TcWes sont les trois influences invoquées pour expliquer les modificîîtions (In cœuv <•( (]u cours santïuin.

^78 ACTION DE LA DIGITALïï: SUR LE CŒUR.

La digitale atjit certainement d'une façon directe sur la contractililé cardiaque. Depuis Orfiln, qui en 1818 avait signalé ce fait que le cœur digitalisé s'arrête en contraction et n'est plus irritable, tous les expérimentateurs ont confirmé cette action directe; et quelques-uns, comme Stannius, Dybkowski et Pelikan, ont même voulu expliquer tout par cette action sur le système moteur du cœur (muscles ou ganglions de Remack). Établissons seulement ici la réalité de cette action. Dybkowski et Pelikan (') virent sous l'influence de la digitale les ventricules s'arrêter en systole, les oreillettes restant en diastole ; ils constatèrent que le cœur ainsi arrêté, le nerf vague fonctionne encore; que lorsque le ventricule n'est plus excitable par les courants les plus intenses, il suffit de galvaniser le nerf vague ou le sinus veineux (ganglion modérateur) du cœur pour le relâcher et le remplir de sang ; enfin que, après la destruction du cerveau et de la moelle, l'action de la digitale se manifeste encore.

Gourvat (■; montre que lorsque, chez une grenouille curarisée, les mouvements volontaires ont disparu et que les mouvements du cœur deviennent de plus en plus faibles, il suffit d'injecter une certaine dose de digitaline pour voir les battements du cœur reprendre de l'énergie,

Bœhm ('') a étudié avec soin cette question; toutes ses reclierches confirment l'action excitante de la digitale sur la contractililé cardiaque: la systole devient plus énergi-

l'i Dybkowski <'t Pelikan. Recherches physiologiques sur l'action des différents poisons du cœiir. (Mémoires de la Société de biologie, 1861, p. !»7.i

i-i Gourvat. Thèse inaugurale, IS71.

1^ IjOEIIM. /?. IJnlersuchungen iiher die pinjsioi. Wirkung der Digilalis uiid U/gi(a/,ii l'/l.igcrs Archic. fur gesannn/e Physiologie, IST?, V»B., S. ..,J.i

ACTION Dr: I.A DiniTALF: SUR LE CŒUIl. 570

((lie; la diastole du cœur pioloiigéo est iiiterrompuo par iiiio systole nidimentaire; le dicrotisine ou tricrotisme de la ligne descendante du pouls est dfi à ce que l'irritabilité musculaii'e du cœur est accrue au point qu'une deniiléplétion du ventricule suffit à exciter une nouvelle systole; le plus souvent l'arrêt du cunir a lieu en systole. Le cœur, paralysé par l'aconitine, se remet à battre par la digitaline (Fotliergill). Un alcaloïde récemment découvert |)ar SchmiedeberL5, aujourd'hui professeur ù Strasbourg, la muscariiie extraite de V Agaricas miiscarius, ralentit le cœur et l'arrête en diastole ; elle excite le centre modérateur intrinsèque du cœur. Schmiedeberg a constaté et Bœhm a confirmé ce fait que lorsque le cœur est ainsi arrêté en diastole par la muscarine, la digitaline le remet en mouvement, et réciproquement lorsque le cœur digitalisé est arrêté en systole, la muscarine le remet en diastole.

Enfin, mesurant directement le travail du cœur isolé ('), Bœhm a constaté que ce travail augmente quand on fait passer à travers l'organe du sérum digitalisé. Or, comme le cœur est en même temps ralenti, il faut que chaque contraction soit plus énergique. Lorsque la dose de digitale est considérable, il est vrai que le travail effectué par

(') A cet effet, le cœur d'une grenouille est préparé d'après le procédé de Coats et Ludwjg. La uio> Ile et le cerveau détruits, le cœur est mis à nu; une des branches de la bifurcation de l'aorte est liée ; dans l'autre est introduite une canule qu'un tube de caoutchouc met en rapport avec un vase gradue, élevé à des hauteurs variables au-dessus du cœur. La veine cave est de même mise en communication avec un réservoir contenant du sérum frais de lapin ou de cochon. Le cœur chasse le sérum dans le premier vase, d'où par un tube de caoutchouc à robinet il est ramené au second réservoir d'alimentation; il y a donc une circulation complète, l'ar le temps et le nombre de baltenienls nécessaires pour aspirer une quantité déterminée de sérum du second réservoir et l'envoyer au premi t vasi- à une certaine hauteur, on estime le travail du cfi'ur.

le cœur diminue jusqu'à être nul; cela tient à ce que le cœur contracté, se dilatant plus difTicilement, ne se remplit plus de sang et n'en expulse plus. Il est donc démontré par tous ces faits que la digitale à dose moyenne, thérapeutique, a une action spéciale sur la contractilité cardiaque; qu'elle renforce ces contractions, et à dose plus grande elle tétanise le cœur. Cette action est-elle directe sur le muscle ou indirecte par l'intermédiaire des ganglions de l\cmack? C'est ce qui n'est pas déterminé.

La difjilale agil-elle sur le système modérateur du cœur ?

Et d'abord la théorie du nerf vague n'est pas nécessaire pour expliquer le ralentissement du cœur. Ce ralentissement pourrait se concevoir par la prolongation de la durée de chaque contraction renforcée par l'action du poison sur le muscle, et par celle de la diastole, en raison de la difliculté du muscle à passer à Tétat de relâchement. Quant à l'accélération consécutive au ralentissement déterminé par de fortes doses, au lieu d'admettre l'épuisement des nerfs vagues, on invoquerait avec Bezold une excitation du sympathique cervical qui accélère le cœur.

Comme preuve de l'intervention des nerfs vagues, on dit qu'après leur section la digitale ne ralentit plus le pouls. Mais il existe des expériences contradictoires ; chez la grenouille on a observé le même ralentissement avant ou après la section des nerfs. Il est vrai que chez cet animal on dit qu'on a pu sectionner ces nerfs, ou ceux qui correspondent aux pneumogastriques des animaux supérieurs, sans modifier la fréquence du cœur. Mais sur le chien, qui ne présente jamais cette anomalie, on a vu quelquefois la même section ne pas accélérer le cœur digitalisé, ou bien on a constaté seulement que, par suite, le

ralentissement diminuait, m&is sans fiiirc place à raccéli'ration (Bœhm). Dans les expériences récentes de Mègevand (') on voit qu'il en a été parfois ainsi, et l'auteur attribue ce fait à une influence sur le centre vaso-moteur. Traube lui-môme fut obligé d'admettre, dans l'intérêt de sa théorie, que ce ralentissement persistant après la seclion du nerf vague tient à l'action de la digitale sur le segment périphérique du nerf.

Il y a une substance qui a la propriété de paralyser toutes les fibres du nerf vague: c'est l'atropine (Bezold) ; or, si on injecte à l'animal, dit Ackermann (-), une quantité suffisante d'atropine avant la digitale, le ralentissement n'a pas lieu. Cette expérience, fùt-elle toujours confirmée, ne prouve pas d'une façon évidente que la digitale excite le nerf vague à son bout central ou périphérique. Dût même la section du vague empêcher toujours le ralentissement digitalien ou accélérer le cœur digitalisé, ce ne serait pas encore une preuve péremptoire. Car si la digitale ralentissait le cœur par action directe sur le muscle, la section du nerf vague agissant en sens contraire pourrait, on le conçoit, l'emporter, l'influence ralentissante de la digitale étant plus que contre-balancée par Tinfluence accélératrice de la paralysie du nerf vague, par section ou par l'atropine.

Des expériences qui précèdent ne ressort donc pas avec certitude l'influence de la digitale sur le système régulateur (hi cœur; mais cette influence existe. Les faits qui suivent la démontrent directement: Dans tous les stades

(M Mègevand. Action de la digitale et de la digitaline. Thèse de Paris,

l'i Th. Ackermann. Ueùer die Wirkungen der Digitalis in Volkmann't Sammlung klinischer Vorlrûge, n° 4S. IS72.

(Je rcm[)oisonnemenl par la digitale, les nerfs vagues sont irritables et plus irritables qu'à l'état normal ; des courants électriques portés sur ces nerfs, qui avant la digitalisation n'alTectaient pas le cœur, sont devenus capables non-seulement de le ralentir, mais de le maintenir souvent pendant des minutes au repos diastolique. L'excitalion du nerf produit ordinairement chez l'animal sain un repos du cœur qui ne dure pas au delà de 5 secondes; le cœur étant digitalisé, il dure de 80 à 150 secondes. Lorsque le cœur est déjà au repos systolique par la digitale, l'irritation du nerf le remet en diastole; il y reste quelque temps, puis revient, après quelques mouvements irréguliers, en contraction systolique.

Il est ainsi démontré que la digitale augmente l'excitabilité des centres ou nerfs modérateurs du cœur. Onimus et Legros ont constaté ce fait sans avoir connaissance des expériences analogues de Bœhm. On peut donc attribuer à cette excitabilité augmentée le ralentissement du cœur, et à l'épuisement du nerf surmené l'accélération ultime ; alors, en effet (suivant Traube), l'excitation du nerf reste inefficace.

Nous avons établi que la digitale agit à la fois sur le système modérateur du cœur et sur la contractilité cardiaque. A doses moyennes, l'action sur le muscle l'emporte comme effet sur l'excitation du nerf; en effet, malgré le ralentissement du cœur, son travail est augmenté ; aussi la paralysie du cœur par la muscarine, qui irrite le centre modérateur, est arrêtée par la digitale, qui augmente également l'irritabilité de ce centre, mais qui augmente encore d'une façon plus efficace la contraction du cœur. A dose toxique, c'est aussi l'iniluence sur le nniscie

ACTION DR LA DIGITALK Sl'H LE CŒUR. 588

qui domine? dans la majoritù dos cas : lo cœur s'arrête en systole et les nerfs vagues n'ont pas encore perdu leur irritabilité. Dans certains cas moins fréquents, le cœur s'arrête en diastole et mourt en diastole (Vulpian, Mègevand) ; il semble qu'alors rintluence sur le nerf vague soit dominante.

Par ces deux inlluences on peut interpréter les trois stades de Traube relatifs au'cœuret à la tension artérielle. Il y a ralentissement et tension artérielle angmentée, parce qu'il y a augmentation d'action dn nerf vagUe et augmentation de l'énergie du cœur, il y a ralentissement et tension abaissée, soit parce que la contractilité est épuisée, soit par l'effet même de cette contractilité trop grande; on conçoit que le cœur ayant perdu l'aptitude de se dilater complètement, reçoive moins de sang, et partant, connue dans l'expérience de Bœlmi, diminue son travail. Knfin l'épuisement du nerf vagne fait l'accélération ultime.

La digitale agit-elle sur le centre vaso-moteur? — Nous venons de dire que cette hypotbèse n'est pas nécessaire poin- expliquer les modifications subies par la tension artérielle. Y a-t-il des expériences décisives qui établissent cette action de la digitale? Traube s'appuie sur ce (ail que, après la section de la moelle, la digitale ralentit encore le cœur, mais ne relève pas la tension vasculaire. Donc l'accroissement de celle-ci ne dépend pas d'une action sur le cœur lui-même. Mègevand montre qu'à raugmenlation de la tension artérielle obtenue par l'injeclion de diiiitalino dans la carotide, la section consécutive dn grand sympatliique correspondani fait succéder nn abaisseniciit de Irnsion, le cœur reslaiit raleiili. Ces

faits fussent-ils bien établis, pourraient recevoir une interprétation différente. Sans admettre pour cela que l'augmentation de pression soit due à la contraction vasomotrice, on concevrait, avec Bœlim, que la dilatation paralytique des vaisseaux périphériques due â la section (le la moelle ou du sympathique diminuât la tension artérielle à tel point que la contractilité cardiaque renforcée par la digitale fût insuffisante à la relever.

Ce n'est donc pas une chose démontrée que l'action de la digitale sur les centres vaso-moteurs. D'ailleurs l'expérience de Traube n'a pas été confirmée par tous les expérimentateurs; Ackermann a mi, au contraire, la pression augmenter encore sous finfluence de la digitaline, chez les animaux dont il avait sectionné la moelle. En outre, ce médecin a observé que les vaisseaux du mésentère d'un lapin mis à nu se contractent invariablement après l'injection de la digitaline dans les jugulaires; ces contractions persistent même après la section de la moelle cervicale. De là Ackermann conclut que cet effet n'est pas dû à faction du poison sur les centres vaso-moteurs, mais à une action directe sur les terminaisons périphériques des nerfs vaso-moteurs, ou sur les muscles vasculaires euxmêmes. Cette conclusion est-elle fondée ?

La difjitale agit-elle sur la périphérie des nerfs vasomoteurs ou sur le muscle va sculaire? — Les expériences d'Ackermann, si même elles étaient hors de conteste, imposent-elles cette conclusion? Je ne saurais mieux faire que de laisser répondre Vulpian : «r II est, en réalité, bien difficile de savoir à quoi s'en tenir au sujet de faction des poisons du cœur sur les vaisseaux. Le cœur est dans de telles relations avec les vaisseaux, directement ou

\)i\v riiitermédiaire du système nerveux, qu'on ne voit pas comment parvenir à reconnaître avec quelque netteté, si ces poisons modifient le calibre des canaux vasculaires et la pression sanguine intra-artérielle par action directe sur la tunique musculaire des vaisseaux ou sur l'appareil vaso-moteur; ou bien, si les modifications dont il s'agit sont dues à nne influence exercée sur l'organe central de la circulation. A l'appui de cette remarque, je citerai une expérience qui démontre que la digitaline modifie le calibre de certains vaisseaux par suite de l'action qu'elle exerce sur le cœur. MM. Garville et Gourvat, après avoir constaté sur un lapin soumis à l'influence de la digitaline, que la pression intra-artérielle générale offrait, au bout d'un certain temps, un notable abaissement, ont sectionné sur cet animal les deux nerfs dépresseurs, au milieu de la hauteur du cou. La pression, mesurée de nouveau au bout de quelques minutes, était remontée à un degré supérieur à celui qu'elle atteignait avant qu'on eût injecté la substance toxique dans le tissu cellulaire sous-cutané. On voit donc que la digitaline détermine une excitation des nerfs dépresseurs ou, pour mieux dire, de leurs extrémités intracardiaques. Sous l'influence de leur excitation, les vaisseaux des diverses parties du corps, ceux de la cavité abdominale surtout, se dilatent; la pression intra-artérielle doit s'abaisser ('). »

Cette conclusion ne me semble pas évidente : que la digitale à forte dose abaisse la tension artérielle par action sur les nerfs dépresseurs, par action directe sur le muscle vasculaire, ou indirectement, par l'affaiblissement du travail du cœur, dans ces trois hypothèses on

(') VuLPiAN. Leçons sur Vappareil vaso-moteur, t. II, p. l\l, 1875.

o8() ACTION DE LA DIGITALE SIR LE CŒUR.

conçoit que son influence puisse être contre-bahuicée, et au delà, par Teflet de la section des nerfs dépresseurs. On voit combien ces faits sont d'une interprétation obscure. Concluons seulement que: il n'est pas ctabll que. la digitale agisse soit sur les vaso-moteurs, soit sur les muscles vasculaires. On ne peut nier cette action, mais on ne peut l'affirmer.

Quelques auteurs, tels que Legroux{'), Laudcr-Brunton et A. B. Meyer (-), ont cru pouvoir tout subordonner à la contraction vaso-motrice. Celle-ci produit une augmentation de pression intra-cardiaque; et delà résulterait par excitation réflexe sur le nerf vague le ralentissement du cœur. Cette théorie ne peut se soutenir, car la digitale ralentit le pouls malgré l'abaissement de tension produite par la section de la moelle.

Terminons là cette analyse critique par cette conclusion:

Il est établi que la digitale peut augmenter la force motrice du cœur et l'irritabilité de son système modérateur. A dose moyenne, thérapeutique, la première action est ordinairement dominante; la pression artérielle reste augmentée, bien que le pouls soit ralenti. Quant à l'action sur les vaso-moteurs ou sur la tunique musculaire des vaisseaux, les expériences positives manquent pour l'affirmer.

Cl Thèse de doctorat. Paris. 1867.

(') Action of Digitalis on the Blood-Ve.ssefs^ Journal of Analomy and Physiologie, t. VIII.