QU'ELLE SUBIT PAR LE TRAITEMENT ANTIPYRÉTIQUE

Évolution fébrile normale. — Type régulier classique. — Variantes de ce type par prolongation de la période d'état. — Type compliqué par période amphibole. — Fièvre typhoïde aborlivo. — Faits en désaccord avec une proposition de Wunderlich.

Après la grande découverte de Laennec, la thermométrie est certainement la plus belle conquête qui ait enrichi la clinique de notre siècle. L'application méthodique du thermomètre à l'étude des maladies fébriles a introduit dans l'observation un élément de précision des plus utiles au diagnostic, au pronostic et à la thérapeutique. Parmi les maladies dont l'étude doit au thermomètre un grand et incontestable progrès, se trouve, en première ligne, la fièvre typhoïde. On a reconnu que, de môme que toutes les pyrcxies, celle-ci a une chaleur qui marche d'une façon typique et régulière, que la fièvre mesurée par la chaleur domine son évolution, de telle sorte que tout le décours de la maladie est, jusqu'à un certain points

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figuré par la courbe thermooiétrique. Je dis jusqu'à un certain point, car nous verrons que la fièvre ne représente pas toute la maladie ; nous verrons que celle-ci peut, à la rigueur, être détachée de son appareil fébrile, et n'en continuer pas moins son évolution; nous verrons, d'autre part, que la fièvre peut survivre à la maladie et persister pour son propre compte, alors que révolution typhoïde est depuis longtemps terminée.

Jetons d'abord un coup d'œil rapide sur la courbe Ihermométrique normale de la fièvre typhoïde, celle qu'elle affecte lorsqu'elle n'est point troublée par l'intervention de l'art. Cette courbe est loin d'être aussi régulière que celle de la pneumonie et des fièvres éruptives. Entre les formes bénignes, soit comme durée, soit comme symptômes, et les formes les plus graves existent tous les intermédiaires possibles. Les évolutions qu'on a l'habitude de tracer doivent donc être considérées comme des tracés schématiques dont se rapproche plus ou moins chaque cas individuel.

Voici d'abord un premier type, le plus simple, d'une fièvre typhoïde bien caractérisée, courte et bénigne, qui fait son évolution en trois septénaires : il comprend une période d'augment, d'état et de déclin.

La période d"augment ou d'ascension de la courbe dure d'ordinaire 3 à 4 jours; la température monte en zigzag, s'élevant du matin au soir de un à un degré et demi, baissant du soir au matin d'un demi à trois quarts de degré ; l'acmé est atteint le plus souvent du 4" au 5^ jour ; cette température maxima varie de 40" à 40"5; mais habituellement elle est entre 40"^ et 40"8. Ce chiffre, dit Wunderlich, n'est atteint que pendant un seul jour, d'ordinaire

dans l'après-midi, parfois aussi pendant deux et rarement pendant cinq jours.

La période d'état commence. Durant toute la seconde moitié du premier septénaire, les exacerbations du soir se rapprochent de ce maximum, les rémissions matinales sont d'un demi à 1 degré et demi; parfois il y a une rémission passagère plus forte pendant un seul jour.

A partir du T ou 8' jour, quelquefois du 9^ au 10% les exacerbations du soir sont un peu moins fortes, et les rémissions matinales un peu plus basses. Au milieu du second septénaire, entre le 9^ et le 12® jour, les cas graves se distinguent d'avec les cas bénins. Dans ces derniers cas, la défervescence commence le plus souvent vers le 12^ jour; elle est précédée parfois d'une perturbation critique, qui consiste, soit dans une élévation insolite de température, soit dans une simple absence de rémission matinale. La défervescence commence par des rémissions matinales plus fortes, la température du soir restant élevée. Quand vous voyez sur le tracé ces grandes lignes de descente du soir au matin, vous pouvez prédire le commencement de la période de déclin. Puis, vers le commencement du troisième septénaire, les exacerbations du soir deviennent aussi plus faibles et moins longues; la courbe descend en zigzag pendant 6 à 10 jours; la température est alors redevenue normale, matin et soir.

Tel est le premier type qui représente la forme la plus régulière de l'évolution typhique. On peut lui considérer des variétés plus graves. Ainsi dans une première variété, la température, tout en baissant un peu, d'un demi-degré, durant la troisième semaine, reste cependant encore élevée,

avec de faibles rémissions matinales. Les grandes rémissions n'ont lieu que la troisième semaine. Dans une seconde variante, la température ne baisse pas la troisième semaine; elle est égale ou même supérieure à celle de la deuxième semaine ; la période d'état se prolonge ainsi jusqu'à une époque qui varie depuis le milieu de la troisième semaine jusqu'à la fm de la quatrième.

Ce qui caractérise ce type avec ces deux variantes, c'est son évolution toujours régulière, quelle que soit sa durée. Les périodes d'augment et d'état durent de 1 semaine et demie à 3 et même 4 semaines. Ces périodes correspondent à l'évolution progressive des lésions organiques, déterminations locales de la maladie dans l'appareil lymphoïde de l'intestin. La seconde période de décliu;, stade de défervescence qui dure 1 semaine à 1 semaine et demie, correspond à l'évolution régressive de ces lésions. On conçoit d'ailleurs que, suivant que les plaques sont molles ou dures, que l'éruption de toutes ces plaques se fait simultanément ou successivement, l'évolution, tout en restant régulière, peut être plus ou moins prolongée.

Le second type se distingue du précédent en ce que la courbe ne conserve pas sa régularité pendant la période d'état. Tandis que jusque vers la troisième semaine elle parcourait régulièrement le cercle décrit, elle affecte alors une marche irrégulière, non cyclique, variable dans chaque cas. Cette irrégularité commence au milieu de la troisième semaine, rarement à son début, parfois au début de la quatrième ; elle est quelquefois annoncée par une rémission profonde ou même par un collapus. La maladie présente donc dans ces cas une période régulière et une période irrégulière ; la première correspond à l'évo-

lution typhique proprement dite, à ses déterminations diverses, notamment dans les plaques de Peyer. Cette évolution peut être terminée ; les plaques de Peyer ulcérées sont en voie régressive lorsque la seconde période commence, à moins que des éruptions intestinales successives et subintrantes ne prolongent le processus typhique. Mais ce qui entretient la fièvre, ce qui fait sa marche irrégulière et indécise, ce qui fait ce stade que Wunderlich appelle indécis et amphibole, c'est l'évolution secondaire des lésions que ce procès terminé a laissées à sa suite : altération nécrobiotique des ulcérations, hémorrhagies, péritonites, propagation de la bronchite typhoïde aux vésicules pulmonaires, eschares, altération secondaire du sang et des humeurs par résorption de produits putrides et régressifs, lésions variables des centres nerveux, dénutrition, etc. Telles sont les causes diverses qui influent d'une façon variable sur la température et qui font à la maladie cette période secondaire.

La défervescence a lieu comme dans le premier type, mais elle est en général plus longue; elle est précédée très-souvent d'une perturbation critique qui dure de quelques heures à quelques jours ; elle est interrompue souvent par de petits retours qui peuvent simuler des accès de fièvre périodique, ou bien le stade secondaire se continue ; la fièvre devient chronique et reste irrégulière ; ce sont les cas où une bronchite suppurée, des ulcérations rebelles, des eschares progressives ou d'autres lésions consécutives, amènent le marasme et la fièvre hectique.

La conception des deux périodes de la fièvre typhoïde est antérieure au développement de la thermométrie clinique. Elle fut formulée, en 1846, par Hamernyk, de

Prague ('), qui l'établit en la basant en partie sur l'ancienne doctrine des crises. Traube, en 1850 (-), reconnut que la fièvre typhoïde tue souvent par des lésions secondaires à une période où, comme l'autopsie le démontre, les lésions intestinales sont cicatrisées ou en voie de cicatrisation ; d'après ces données anatomo-pathologiques, Traube admit une période des maladies consécutives. La thermomôtrie vint donner à cette conception une base plus scientifique et dessiner par la courbe la période irrégulière faisant suite à la période régulière. Wunderlich appelle cette période amphibole on indécise; Griesinger l'appelle seconde période; et mon éminent maître Hirtz, dont les idées à ce sujet sont exposées dans la thèse de M. Gzernicki {Thèse de Strasbourg^ 1867), l'appelle période d'infection secondaire. Je préfère le nom de période secondaire, qui a l'avantage de ne pas préjuger la nature des lésions spéciales, variables comme on sait, qui peuvent la déterminer.

Il me reste à dire un mot d'un troisième type, type accessoire, connu sous le nom de fièvre typhoïde abortive. Il correspond probablement aux cas dans lesquels les plaques de Peyer se résolvent sans s'ulcérer. Lebert décrit comme typhus abortifs, des cas ayant 21 jours et plus de durée; nous les considérons comme des fièvres typhoïdes développées, mais légères {typhus levissimus), atténuées dans leur expression symptomatique, mais qui rentrent dans le premier type. Le nom de typhus abortif ne peut convenir que lorsque la durée de la maladie est trop courte pour que l'évolution analomique des plaques ait

{*) Prager Vierteljahrsschri/t. X. Band. 1846.

(*l Traube. Charité-Annalen. \. Jahrgang, 1850, p. Ciô, et GesammeUe Beitrûge. Zwpiter Band. Ersfe Abth.

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pu se faire ; elles n'ont pas dépassé la période d'engouement; la maladie a avorté. Sur 87 cas étudiés par le professeur Jùrgensen ('), d^Kiel, la maladie dura : dans 16 cas, de 4 à 7 jours; dans 17, de 8 à iO ; dans 24 de 11 à 13, et dans 28 de 13 à 16 jours; Griesinger et Laveran admettent aussi des cas où la maladie ne durerait que 4 à 5 jours.

Au point de vue thermométrique, la fièvre typhoïde abortive est caractérisée par un début brusque, sans prodromes, de manière que le malade peut préciser le jour où l'affection a débuté : il en fut ainsi chez 74 malades sur 87 observés par Jùrgensen ; ,et dans tous les cas, sans exception, dans lesquels la maladie ne dura pas plus de 10 jours, le début fut brusque.

Dans la moitié des cas, l'invasion est môme marquée par un frisson violent; l'ascension est rapide; souvent, 36 heures après le début, la température est à 40 degrés; la température reste quelques jours à ce degré; quelquefois elle est plus élevée encore et marque à l'aisselle 41 degrés, si bien qu'on pourrait croire à une fièvre typhoïde très-grave; cependant il n'en est pas toujours ainsi, la fièvre abortive peut aussi être légère et ne pas arriver à 40 ni même à 39 degrés. Quelle que soit l'intensité de la chaleur fébrile, la défervescence commence du 4' au 15® jour; elle se fait en terrasse comme dans la fièvre typhoïde normale, avec cette différence qu'elle est beaucoup plus rapide. Ordinairement elle est complète au bout de 24 à 72 heures

Dans ces cas, les taches rosées et la tuméfaction

(') Vcbcr die leichteren Formen des Abdominal-Typhus, in Volhmanns Sammlung klinischei' Vorlrûffc. n" 61.

su FIÈVRE TYPHOÏDE ET ANTIPYRÉTIQUES.

de la rate se montrent de bonne heure, du 2« au 5* jour; les taches rosées existent, d'après Jûrgensen, 75 fois sur 100; la tuméfaction de la rate, 80 fois sur 100; la diarrhée, 16 fois sur 100 seulement; mais presque toujours il y a de la sensibilité dans la fosse iliaque. J'insiste sur ces symptômes, bien que mon dessein ne soit pas de faire l'histoire clinique des diverses formes de fièvre typhoïde, afin qu'il soit bien établi que les auteurs n'ont pas porté à la légère le diagnostic de fièvre typhoïde abortive.

En résumé, révolution thermomélrique de la fièvre typhoïde non abortive est comprise dans la formule suivante: Période initiale, 3 à 4 jours; période d'état, tm à trois septénaires; période de déclin, 6 à iO jours. Dans les cas graves, période secondaire irrégulière commençant vers le troisième septénaire.

La fièvre typhoïde abortive a un début brusque ; période d'augment, i à 2 jours ; période d'état, 2 à i4 jours ; période de déclin, 24 à 12 heures.

Je ne veux pas insister sur toutes les indications que le thermomètre fournit au diagnostic et au pronostic de la fièvre typhoïde. Elles sont formulées dans les livres classiques de Wunderlich et de Griesinger. Pour ne pas appeler votre attention sur trop de choses à la fois, examinons seulement une ou deux propositions qui se déduisent des faits que nous avons observés :

Quand un individu est pris brusquement de fièvre intense avec ou sans frisson et que le premier ou le deuxième jour de cette fièvre la température est à 40 degrés, il est probable quil s'agit, ou dune fièvre typhoïde abortive, ou d'une maladie fébrile autre que la fièvre typhoïde. Cette

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proposition so confirme dans la grande majorité des cas, surtout chez les adultes.

Une température très-clevée pendant le premier septénaire, matin et soir, n'indique pas toujours ime fièvre typhoïde grave et longue; elle peut s'observer même dam les formes abortives. A l'appui de ces propositions, je rapporterai brièvement une observation qui est en même temps une confirmation des données de Jûrgensen sur la fébricule.

Observation. (Voir tracé pi. II, n" 1.) — Pièvi-e typhoïde ahorlive avec température élevée au début.

Verne (Jules), 28 ans, voitiirier, né à Châtenois (Alsace), habite Nancy depuis 1 mois. Il entre à riiôpital le 5 août 1874, malade depuis le 2 août au soir; il précise exactement ce jour et n'a pas éprouvé de prodromes. Le début a été brusque, sans frisson : fièvre, céphalalgie frontale et occipitale pendant deux jours ; fatigue dans les reins et les membres; vertiges; quelques bourdonnements d'oreilles ; pas d'épistaxis ; diarrhée depuis le second jour, et insomnie.

5 août, Séjour, .soir: T., 30"7; P., 90; R., 28.

G août, 4*^ jour, matin : T., iVîl ; P., 80; R., 28. A eu trois selles diarrhéiques depuis hier soir. Pas de délire. Langue blanche au milieu, rouge sur les bords. Ventre un peu tendu; gargouillement dans la fosse iliaque droite. Respiration nette et sans râles. Le malade reçoit, dans la matinée, 1^^,50 de sulfate de quinine, qui ne détermine aucun symptôme particulier, si ce n'est un peu de surdité qui n'a pas persisté. Soir: T., 40°9; P., 76; R., 28.

7 août, 8-= jour, malin: T., 30''8;P., 84; R., 24. Nuit bonne; trois à quatre selles volontaires dans les 24 heures. Intelligence nette; répond bien aux questions. Même état du ventre. Pas de taches rosées. Soir: T., 40^0; P., 84; R., 28.

8 août, G" jour, matin : T., 40"; P., 84; R., 28. Le malade a eu hier, dans la journée, cinq selles diarrhéiques; même état de son ventre; à l'auscullation, on perçoit des rlionchus et des sibilances généralisés. Soir: T., 3«J°5 ; P., 80; R., 28.

9 août, "ejour, mntin : T., SO''^; P., 88; R., 30. A eu encore cinq selles (liarrhéiques iiier dans la journée; a reçu, le soir, un lavement laudanisé ; n'a plus eu de selles dans la nuit. Même état du ventre et de la poitrine. Soir : T., 40"5; P., 88; R., 32.

10 août, 8« jour, matin: T., 38"5; P., 84; R., 24. Intelligence nette; langue moms chargée, ventre toujours un peu tendu ; quelques taches rosées; deux selles dans les 24 heures. Soir: T., 40°2; P., 92; R., 24.

Le H et le 12, la maladie resta stationnaire , la température du matin étant à 39", celle du soir à 40».

Le 13 août, matin, 11^ jour : grande rémission de deux degrés et demi; la température descend à 37,5; c'est le commencement delà défervescence, qui est complètement terminée le 15* jour; en même temps le malade a des selles moulées; il mange de bon appétit,. se lève le 17 août et quitte l'hijpital le 27.

Ainsi le neuvième jour, la température était à 40 degrés; le quatrième jour, elle était à 41 degrés et même au-dessus ; elle est restée à ce niveau toute une journée ; le lendemain encore, elle était au-dessus de 40 degrés. On pouvait s'attendre à une maladie très-grave; mais un médecin, au courant de la science sur ce point, pouvait, d'après la rapidité de l'invasion, sans prodromes, soupçonner, malgré cette élévation considérable de température, une simple fièvre abortive; et en effet, la défervescence commença le dixième jour et fut terminée en 52 heures.

La troisième proposition que j'établis est la suivante :

Une température élevée, mathi et soir, à 40 degrés et mi-dessus, pendant plusieurs jours dans le cours de la deuxième semaine, ou au début de la troisième, n'indique pas sûrement une forme grave et prolongée.

Cette proposition est en désaccord avec celle établie par Wunderlich: « Il faut toujours s'attendre avec une grande