INFLUENCE DE LA DIGITALE

menteuses modifient les fonctions de l'organisme dans un sens qui peut être favorable à l'évolution heureuse de la maladie. C'est ainsi envisagée, que nous voulons étudier l'action de la digitale dans la fièvre typhoïde. Comment modifie-t-ellc l'évolution thcrmométrique et sphygmographiquc de la maladie? Et comment cette modification iiHlue-t-elle sur la marche de la maladie elle-même? Voilà les questions auxquelles nous essayerons de répondre, autant que nous le permettent nos observations, s'ajoutant à celles publiées par les observateurs allemands. Puis ces données cliniques nous permettront quelques réflexions destinées sinon à élucider, au moins à concevoir les problèmes relatifs au mécanisme pathogénique de la fièvre et au mécanisme antipyrétique de la digitale.

Et d'abord la digitale peut-elle, en abattant la fièvre, enrayer la marche de la fièvre typhoïde, arrêter son évolution, la faire avorter?

Sur 53 observations que nous avons sous les yeux, nous en trouvons 6 dans lesquelles la défervescence terminale a suivi l'administration de la digitale. Dans une seule d'entre elles, cette défervescence s'est faite assez brusquement le Séjour à partir de la première cuillerée; le malade avait pris en tout l^'"", 50. Mais en examinant cette observation, on constate que la maladie avait débuté brusquement par un frisson, sans prodromes, mode de début qui appartient aux fièvres abortives. Dans les autres cas, la digitale n'a fait qu'une rémission qui s'est continuée les matins suivants, alternant avec des exacerbations vespertines, de manière que l'apyrexie définitive n'était obtenue que 4 à 7 jours après la rémission digitalienne. Dans un cas, la défervescence commençant le 9' jour, était achevée le 17^

Dans un second, commencée le 10", elle était achevée le 16^ jour. Dans un troisième, commencée le 13®, elle se terminait le 17' jour. Dans un quatrième, commencée le 12", le lendemain de la première prise de digitale, elle se terminait le ^^^ jour. Dans un cinquième enfin, commencée le li*" jour, elle se terminait le ^2^2% pour être suivie d'une nouvelle fièvre de convalescence.

11 serait téméraire de conclure que la digitale peut enrayer la marche de la fièvre typhoïde. Cette conclusion est infirmée par les 47 observations dans lesquelles la maladie a continué en dépit de Faction antipyrétique de la digitale. Ajoutons que les observations de Wunderlich, Thomas, Ferber, Hankel, contredisent aussi cette conclusion. La défervescence normale de la maladie pouvant commencer le 12^ jour, il est évident que, dans certains cas, elle peut se confondre avec la digitalisation ou la suivre de trèsprès. De plus, le nombre des fièvres qui avortent spontanément, des fébricules, est assez considérable pour qu'on ne soit pas autorisé à rapporter cet avortement à l'intervention thérapeutique. Il résulte au contraire de presque toutes nos observations, que la digitale modifie l'évolution typhoïde sans l'enrayer.

Prenons, comme exemple de cette influence, deux de ces observations.

Observation. (Voir Iracé pi. III, n° 2.) — Fièci-e typhoïde traitée par la digitale. — Fièvre de coiwalescoice.

Daul (Caroline), domestique alsacienne, habitant Nancy depuis quatre mois, entre à la salle Sainte-Françoise, le :28 janvier 1873, le 3" jour d'une fièvre typhoïde, précédée de trois semaines de prodromes. Bien constituée, d'un tempérament nervoso-sanguin, elle a, depuis trois jours, de la fièvre, des vertiges, de l'anorexie,

de la ilinrrhée, de rinsoiniiie. Pns d'épistnxis; pas de douleur alidoluinale, ventre un peu tendu, sans i^ari^ouillemenl, sans taches; 5 ou 6 selles liquides par jour. lnlellij;ence nette; pas de symptômes tlioraciques. Le 3* jour au soir: T., 40"; P., 140; U., 30.

4"" jour: T.,39"7;I*., 130; R. ,36. Le pouls présente un dicrotisme faible, une ondée sanguine petite; tension artérielle faible. Sommeil assez bon; rêvasseries. Soir : T., 40°.; P., 136;R.,32. — Traitement : Boissons tempérantes. Limonade.

5* jour: T., 39"; P., 1:28; R., 28. Mêmes symptômes, persistance de la diarrhée (0 selles liquides). Soir: T., 39°'2 ; P., 120; R., 32.

Le 3 février, 9'^ jour, la malade, qui jusqu'ici allait assez bien, présente des symptômes plus giaves; elle est agitée, n'a pas dormi, a eu des cauchemars. Ce matin: T , 39»; P.; 120; R., 32. Soif trèsvive; diarrhée très-forte; ventre sensible; gargouillement dans la fosse iliaque droite. Langue rouge et sèche. Depuis hier soir, toux et dyspnée. A la percussion, submatité à droite, en arrière et au sommet. A l'auscultation, râles sous-crépitants dans tout le côté droit; souille tubaire dans la fosse sus-épineuse droite. Pas d'expectoration (pneumonie catarrhale du poumon droit). Soir : T., 38°; P., 140; R., 38. Quelques taches rosées lenticulaires disséminées. — Prescription : Infusion d'herbe de digitale, O-^TS.

10"= jour: T., 39"; P., 128; R., 40. Langue rouge et sèche; les lèvres commencent à devenir fuligineuses; douleurs abdominales vives ; insomnie ; céphalalgie; vertiges; un peu de surdité; selles diarrhéiques volontaires ; taches rosées plus abondantes. La tou.'C augmente; crachats peu aérés, muco-purulcnls, avec quelques filets de sang. Mêmes signes physiques. Prescription : Digitale, 0'',75. — Extrait de quinquina, 2 grammes. Soir: T., 39"2 ; P., 140; R., 32.

11"= jour: T., 38"0 ; P., 104; R., 28. Somnolence presque continuelle; subdélire: sueurs fréquentes ; lèvres et dents fuligineuses; langue sèche. La digitale n'a pas encore eiï d'influence sur la température; mais le pouls est moins fréquent et les pulsations sont irrégulières en longueur. — Continuer la digitale et le quinquina. Soir:T., 39°4;P., 9G;R.,30.

12" jour, matin: T., 38''9; P., 80; R., 36. Soir: T., 38°1 ; P., 80; R., 40. La température et le pouls éprouvent ensemble les effets de la digitale. La malade a un peu dormi et dit se trouver mieux en général; la diarrhée persiste (<» à 8 selles liquides) avec douleurs abdominales assez vives. La somnolence persiste. R;"des

sous-ciépilarits à droite avec rhonclius et sibilaiices. Crachats opalins. — 4* potion de digitale.

1:i^ jour : T., 37^8 ; P., 64; R., 30. Soir: T., P^S^i; P., 72; R., 40. Suppression de la digitale. L'action du médicament se manifeste de plus en plus. Le pouls a une amplitude faible; le dicrotisme est reporté plus haut sur la ligne de descente et tend à s'effacer; cette dernière tend à être conve.xe en haut; tracé sensiblement régulier. Légère amélioration de l'état général; la diarrhée et les douleurs abdominales diminuent un peu. Même état du poumon droit.

14^ jour: T., 37'%S; P., 72; R., 28. Soir : T., 38^; P., 88; R., 40. Le pouls présente une amplitude assez considérable, lignes d'ascension et de descente presque verticales, dicrotisme bas et accentué; pouls irrégulier. Le tracé coïncide avec une aggravation de Tétat général. Subdélire pendant toute la nuit, ventre ballonné ; deux selles diarrliéiques seulement. Langue humide. Quelques soubresauts des tendons. E.vpectoration purulente et rouillée. — Prescription: Tisane de café.

15^ jour : T., 37 -G ; P., 72 ; R.; 34. Soir : 38»G ; P., 88 ; R., 40. État général meilleur. Le tracé sphygmographique est de nouveau comme au 13'= jour. Toujours somnolence profonde; décubitus dorsal, prostration. Deux selles liquides.

16« jour : T., 38» ; P., 80 ; R., 36. Soir : T., 38^' ; P„ 80 ; R., 3(3. Etal stationnaire. Epistaxis assez abondante. Toujours souffle dans la fosse sus-épineuse droite et râles sous crépitants.

17<= jour: T., 38"2 ; P., 80; R., 32. Soir: T., 38»2; P., 76 ; R., 32. Ventre très-ballonné, non douloureux. Prostration. Lèvres fuligineuses. Adynamie. Langue blanche et humide. Diarrhée. Érosions superficielles et rougeur au sacrum: on couche la malade sur un matelas à eau.

18^ jour: T., 38''2 ; P., 80 ; R., 30. Soir: T., 38"2 ; P., 70; R., 40. Le tracé sphygmographique montre de nouveau une ascension assez brusque, surmontée d'un plateau , une descente rapide, un dicrotisme bas et accentué, de l'irrégularité dans les longueurs des pulsations. Pendant toute la nuit, délire, gémissements. Œdème léger dos extrémités inférieures; epistaxis assez abondantes. Deux selles liquides dans la nuit ; quelquefois urines involontaires. Eschares très-douloureuses.

l 'r jour : T., Se^-O ; P., 72 ; R., 32 ; Soir : T., 38°0 ; P., 72 ; R., 32. L'état général ne s'est pas amélioré ; 7 ou 8 selles liquides dans les

ACTION DE L.V DIGITALt:. — OBSERVATION. 353

24 heures; beaucoup de délire; peu de sommeil. Venlre ballonné. Le soir on constale, outre le souffle et les râles sous-crépitants en arrière et à droite, du souffle dans la fosse sus-épineuse gauche. — Traitement : 20 ventouses sèches. Thé au rhum ; vin de quinquina. Esprit de nilre dulcifié , 4 grammes, avec teinture de cannelle, 1 gramme.

20"= jour: T., 'SS^H ; P., 80; U., 40. Soir: T., 38-8 ; P., 80; R., 38. La respiration s'accélère; la iuce est un peu cyanosée. Délire constant; météorisme assez considérable; mêmes symptômes pulmonaires. Infusion d'herbe de digitale, 1 gramme.

21' jour: T., 38°2; P., 80; II., 38. Soir: T., 38^6; P., 80; U., 48. État général très-grave. Selles et urines involontaires. Délire. Sonmolence continuelle. Adynamie profonde. Respiration superficielle et fréquente. Souffle et râles sous-crépitants dans les deux poumons. — Continuer la digitale.

22*^ jour: T., 37-2; P., M; R., 48. Soir: T., 38"; P.,92;R., 48. Nuit agitée. Selles involontaires, moins fréquentes et moins liquides. Mêmes symptômes pulmonaires; de plus, obscurité du bruit vésiculaire dans les deu.K bases, la malade ne peut plus expectorer. Suppression de la digitale.

23«jour: T.,*37o6; P., 64; R., 54. Soir: T., 38°; P., 76; R., 56. La malade est sous l'influence de la digitale ; le pouls est irrégulier, accompagné de soubresauts de tendons. Assoupissement continuel. Délire. Diarrhée persistante (4 selles liquides). Venlre un peu moins ballonné.

24-= jour : T., 37°4 ; P., 60; R., 50. Soir: T., 37°8; P., 80; R., 48. La respiration, toujours fréquente et superlicielle, est très-inquiélante. Prostration moindre. Sommeil toujours agité par un délire douv et constant. Diarrhée moindre (2 à 3 selles). Langue bonne. Sueurs fréquentes et profuses.

25« jour : T., 37»8 ; P., 64 ; R., 48. Soir : T , 3'J» ; P., 80 ; R., 50. L'action de la digitale persiste. Délire. Eschares douloureuses. Mêmes signes sléthoscopiques.

26'= jour: T., 37"6 ; P., 08; R., 40. Soir: T., 38°8; P., 80; R., 48. Même état général. Délire, prostration. Souffle et râles souscrépitants dans les deu.x fosses sus-épineuses.

27*= jour : T., 37"8 ; P., 68; R., iO. Soir : T., 30''4 ; P., 'JO ; R., 47. Encore délire pendant la nuit; 4 à 5 selles diarrhéiques. Respiration meilleure.

354 FIÈVUE TYPHOÏDE ET ANTIPYRÉTIQUES.

28e jour: T., 38"; P., 80; U., 40. Soir: T., 38''G ; P, 9-2; R., 48. Amélioration notable ; somnolence moindre ; les eschares sont à peu près guéries.

■29e jour: T., ST-S; P., 92; R., 32.* Soir: T., 38"9 ; P., 96; R., 40. Le pouls se relève, est un peu plus fréquent; amplitude un peu plus grande, dicrotisme toujours assez marqué; irrégularités dans la longueur des pulsations, dues encore à l'influence tardive de la digitale. Diarrhée. Selles involontaires. Délire.

30^ jour : T., 37'^ ; P., 88 ; R., 40. Soir : T., 38"4 ; P., 88 ; R., 44. La défervescence continue. Encore selles involontaires et délire pendant le sommeil.

3P= jour : T., 3(^4 ; P., 64; R., 32. Soir : T., 38% P., 80; R., 34. Amendement général de tous les symptômes. — Prescription: Vin rouge, 100 grammes ; extrait de quinquina, 4 grammes ; rhum, 30 grammes; extrait de ratanliia, 2 grammes.

32e jour: t., 36n ; P., 65; R., 32. Soir: T., 38''6; P., 80; R., 44. Selles involontaires, solides. Anorexie. Subdelirium. Moins de somnolence. — Continuer la potion.

33<= jour : T., 37"; P., 60 ; R., 32. Soir: T., 37<'6; P., 08; R., 36. Plus de diarrhée; l'état général s'améliore de jour en jour.

34'= jour: Convalescence; la malade maigrit considérablement; elle se nourrit de bouillon, lait, jus de viande.

35* jour : Température presque normale matin et soir. Tracé sphygmographique à peu près normal. Il ne reste plus qu'à relever les forces de la malade. On entend toujours du souffle dans les deux fosses sus-épineuses ; mais les râles sous-crépitants et les sibilances ont à peu près disparu.

Le 38'' jour, la malade se lève pour la première fois.

Du 39*' au 45^ jour, la température a oscillé entre 36''5 et 37°5. L'état général n'a fait que s'améliorer.

Du 45" au 51* jour, la température subit de nouveau des exacerbations le soir, qui augmentent tous les jours de 2 ou 3 dixièmes de degré ; cette fièvre vespertine ne s'accompagne d'aucun trouble fonctionnel. Le matin, les températures sont hyponormales à 36°. La malade reçoit, le 52% le 54* et le 55* jour, 0-',50 de sulfate de quinine et la température finit par se régulariser. Caroline Daul quitte l'hôpital en bonne santé le 05* jour de sa maladie.

En résumé^ dans une fièvre typhoïde grave, avec symp-

tomes adynaniiqucs et pneumonie catarrhale, la digitale, donnée pendant 4 jours du 9^ au 12" jour de la maladie, a produit, au bout de ce temps, une rémission de 4 degré et demi de la température, et un ralentissement considérable du pouls, qui de 140 est descendu au-dessous de 80. La température a continué à évoluer à un niveau inférieur, s'écartant peu de 38 degrés; le pouls est resté ralenti pendant il jours. Mais, malgré cet abaissement persistant de la température et du pouls, l'évolution typhoïde a continué son cours; le délire, la diarrhée, la somnolence, les phénomènes d'adynamie ont persisté, et la défervescence normale avec la convalescence n'a commencé que le 28° jour. Conclurons-nous que la modification subie par le pouls et la température n'a pas eu d'influence favorable sur la marche de la maladie? Non! nous croyons au contraire qu'elle a empêché d'autres accidents qui eussent pu devenir mortels. Nous reviendrons sur cette question ; pour le moment, enregistrons simplement cette modification subie par l'évolution fébrile.

Dans l'observation suivante la digitale a produit une défervescence complète.

Obseuvation. (Voir pi. IV, n" 2.) — Fièvre typhoïde traitée par la digitale. — Défervescence complète avec collapsiis. — Conlinuatioti de la maladie à un niveau fébrile inférieur au niveau primitif.

François (Horlonse), Agée de 17 ans, entre à la clinique le 11 octobre 1875, atteinte de lièvre typhoïde dont on ne peut e.\actement préciser la date. Elle n'est alitée que depuis trois jours, a* des vertiges, de l'insomnie, des bourdonnements d'oreilles de[iuis huit jours; a eu, la semaine dernière, de la diarrhée pendant huit jours, laquelle, suspendue pendant trois jours, a repris hier. Enfm, depuis quatre semaines elle serait affeclée de bronchite.

Ou constate, le M octobre au soir: T., o9"8 ; P., 120; K., 32.

Le 12 au matin: T., 4-0°; P., 128; R., 32. Abadeinent ; langue blanche au milieu, bordée de rouge, humide ; taches rosées abondantes; ventre assez souple, indolore; trois à quatre selles diarrîiéiques depuis hier soir. Râles sonores graves et slbilances fines en avant; en arrière, mêmes signes; de plus, quelques rfdes muqueux et submatilé au tiers inférieur droit. Nous estimons que la malade est au 10'' jour environ de sa maladie. Prescription : potion avec 0"',75 de digitale. Soir : T., 404); P., 124; R., 30.

13 octobre, l^jour: T., 39"8 ; P., 120; R., 28. Langue plus sèche; poisseuse; ventre bouffi, sensible, un peu gargouillant; quatre selles diarrhéiques dans la journée. Mêmes signes pulmonaires. Prescription : 2^ potion de digitale; vin de quinquina, 100 grammes. Soir : T., 40° ; P., 128 ; R., 32.

14 octobre, 12« jour : T., 3'J°0; P., 120; R., 32. A déliré et s'est levée dans la Jiuit. Insomnie. A eu 7 ou 8 selles diarrhéiques. Ce matin : intelligence nette; langue humide. Prescription : 3*^ potion de digitale; lavement amidonné avec 10 gouttes de laudanum. Soir: T., 40°; P., 128; R., 36.

15 octobre, 13e jour: T., 38»; P., 108; R., 24. A eu du délire hier soir; 6 selles liquides dans les 24 heures. A divagué ce matin. A la visite, on constate: stupeur, faciès indifférent; langue humide. Bruits du cœur nets, irréguliers. Râles muqueu.x abondants dans les deu.x poumons. Prescription; supprimer la digitale; continuer le vin de quinquina et lavement d'amitlon laudanisé ; tisane de café, avec 40 grammes de rhum ; lotions vinaigrées. Dans la journée, de 1 à 5 heures, la malade a eu un collapsus ; elle a été sans connaissance, délirant, les extrémités fraîches ; a vomi à plusieurs reprises. A 5 heures: T., 37"8; P., 84; R., 24.

16 octobre, U" jour : T., 37° ; P., 52 ; R., 28, Va mieux ce malin ; le pouls est assez faible; les bruits du cœur sont réguliers; n'a plus vomi; 5 ou 6 selles diarrhéiques; langue assez humide. Prescription : lavement d'amidon sans laudanum; café noir. Soir : T., 39"2; P., 108; R, 36.

17 octobre, iï)' jour: T., 30°; P., 120; R., 32. N'a plus déliré; a eu 4 selles diarrhéiques ; a un peu vomi ce matin. Langue nette; ventre sensible. Râles sous-crépitants nombreux et submatité aux deux bases; bruits du cœur faibles. Prescription : tisane de calé avec 40 grammes de rhum ; vin de quinquina, 100 grammes. Soir : T., 39°8; P., 110; R., 30.

18 octobre, 10" jour: T., SS"!; P., 120; R., 32. A passé une bonne journée; ne délire plus ; n'a eu que 2 selles dinrrnéiques. Ce malin, physionomie meilleure; bruits ilu cœur plus forts. Soir: T., 37-'6;P./l04;R.,32.

19 octobre, 17<^jour": T., SOo^; P., 112; R , 3G. L'amélioration se soutient; l'affection continue à évoluer régulièrement à une température fébrile modérée, entre 38°5 et SO^S, comme on peut le voir sur le tracé. La diarrhée cesse le 22 octobre. Ce même jour, 20* (le la maladie, la défervescence commence; elle est complètement terminée le 27^' et la convalescence a lieu sans retour.

Voici donc un cas dans lequel la digitale a produit une défervescence complète. Elle a fait plus, elle a produit un véritable collapsus caractérisé par du délire, de la faiblesse avec irrégularité du pouls, du refroidissement des extrémités, des vomissements. Ces accidents d'intoxication ont facilement cédé à quelques boissons stimulantes.

Mais si la digitale impressionne à ce point les malades atteints de fièvre typhoïde, n'est-ce pas un médicament excessivement dangereux? Je me hâte d'ajouter que cette impressionnabilité si grande à l'égard du médicament est un f^iit exceptionnel. Parmi 150 malades qui ont pris trois fois 75 centigrammes de digitale, quelques-uns même en ayant pris 3 grammes à 3^',50, je n'ai observé que trois fois des symptômes analogues, et chaque fois ces symptômes se dissipaient en quelques heures, sous l'influence des stimulants, café, thé et rhum. Je conclus donc que, à la dose de 0'^'',75 répétée trois fois chez un adulte dont le cœur n est pas encore dégénéré par la ma- ^ ladie, la digitale est inolTensive; il faut surveiller toutefois l'administration de ce médicament, la main sur le pouls et l'œil sur le thermomètre, comme le recommande M. llirtz, et la suspendre au moindre signe de collapsus.

Lorsque la maladie est déjà arrivée à une certaine période de son évolution, que le pouls est fréquent et dépressible, que des symptômes de congestion passive du poumon existent qui indiquent un affaiblissement du cœur lié au ramollissement typhique de cet organe, alors la digitale peut être contre-indiquée, parce qu'elle n'a plus prise sur la contractilité d'un muscle dégénéré. (Voir notre leçon sur les indications de la digitale dans les alTections du cœur.) Notre jeune fdle était peut-être dans ce cas; elle était au iO' jour au moins de sa maladie ; le pouls dépassait 120, était dépressible; il y avait de l'hypostase. Sans doute la fibre charnue du cœur était altérée dans sa structure. Dans les cas douteux, lorsqu'on n'est pas certain de l'intégrité de la musculature et de sa résistance à la digitale, il vaut peut-être mieux renoncer à cette médication ou du moins y recourir avec circonspection. Donnez alors des doses de 0''',50 en y associant 4 grammes d'extrait de quinquina et du rhum à dose variable, suivant la susceptibilité individuelle. Mais, je le répète, dans l'immense majorité des cas, en dehors de ces cas spéciaux, la digitale est parfaitement tolérée et exempte d'inconvénients.

Quoi qu'il en soit, la défervescence produite chez notre malade, sur le pouls et sur la température, a duré moins de deux jours ; la température est remontée et a continué son évolution, mais à un niveau inférieur au niveau pri- - mitif ; le pouls aussi, contrairement à ce que nous avons vu dans l'observation précédente, est redevenu fréquent, suivant assez exactement la courbe thermométrique.

Voici maintenant, sous forme de propositions, les conclusions qui se dégagent de l'ensemble de nos observations :

V La digitale administrée dans la fièvre typhoïde, suivant la méthode de M. Hirtz, produit toujours un abaissement de température, soit défervescence complète, soit rémission de 1 à 2 degrés.

La méthode de M. Ilirtz consiste, vous le savez, à administrer la digitale à la dose de 0^%7b à 1 gramme en infusion de poudre d'herbe sur 100 grammes d'eau et 20 grammes de sirop, par cuillerée d'heure en heure. Ordinairement 0^%76 suffisent. On continue pendant 3 jours, jamais plus de 4 jours. J'insiste aussi sur le mode de préparation de la digitale conforme aux préceptes que vous trouverez exposés dans l'article du Dictionnaire de médecine. Chose capitale: la vertu pharmacodynamique d'un médicament dépend de son mode de préparation. Ferber, de Hambourg, a pu donner sans accident jusqu'à 10 grammes en 2 à 3 fois 24 heures, dose hypertoxique avec la digitale des Vosges préparée suivant la méthode Ilepp, et qui réalise, à dose 5 fois moindre, l'effet thérapeutique voulu. Nous avons obtenu toujours un abaissement de température, quelquefois de moins de 1 degré, dans la grande majorité des cas de près de 2 degrés, assez souvent une défervescence complète. Sur 45 cas, nous avons noté 18 fois une défervescence presque complète, même quohjuefois au-dessous de la normale; dans un cas, nous avons vu la température descendre à 35"4, avec collapsus. Wunderlicli n'avait constaté qu'exceptionnellement une défervescence complète et jamais une température hyponormale. Cela tient sans doute, comme le pense M. Ilirtz, aux doses prudentes et à la qualité de la digitale. Nos observations montrent que dans 60 p. 100 des cas on obtient une rémission de 1 à 2 degrés, et dans 40 p. 100

la température devient normale et peut même descendre au-dessous. Ferber et Thomas ont constaté aussi ce fait.

2° Le premier effet de la digitale sur la température peut se manifester dè^ le lendemain du jour où on commence à l'administrer. La température la plus basse est obtenue le surlendemain, quelquefois le 4' jour, assez souvent le 5" jour seulement, en comptant depuis le début de l'administration de la digitale.

3° L'abaissement de température se fait ordinairement d'une façon progressive en terrasse ; il se termine le plus souvent par une chute plus brusque. Dans quelques cas, tout l'effet se produit brusquement du 3" au 5" jour, dans l'espace d'une journée ou d'une demi-journée.

4° Pendant l'action de la digitale, les exacerbations du soir peuvent avoir lieu ; mais souvent la température continue à baisser du matin au soir. La défervescence ou le degré le plus bas de la rémission peut apparaître le soir.

Ainsi dans les deux tiers des cas environ, nous avons vu la température descendre lentement et progressivement depuis le second jour et arriver au degré le plus bas par une chute plus rapide. Dans un tiers des cas, du 3*" au 5" jour, la température a baissé progressivement et est arrivée au bas de l'échelle sans chute finale plus rapide. Enfin, dans quelques cas assez rares, la rémission s'est faite non progressivement, mais rapidement dans l'intervalle de deux ou de trois observations.

5** Cette défervescence ou la plus grande rémission obtenue dure de quelques heures à trois jours; puis la température remonte. Dans les deux tiers des cas environ, elle ne remonte plus au niveau primitif, c'est-à-dire antérieur à l'administration de la digitale.

Lorsque la digitale produit l'apyrexie, celle-ci ne se maintient pas au delà de i^ à 24 heures dans plus de la moitié des cas ; plus rarement elle se maintient pendant deux et trois jours. Il en est de même de la simple rémission: le degré le plus bas ne se maintient le plus souvent que de quelques heures à une journée; mais dans un quart des cas, il s'est maintenu de 2 à 3 jours.

Dans les cas où cette rémission n'est pas considérable, elle peut se maintenir et la température continuer à osciller autour de ce niveau.

Le plus souvent la température remonte déjà le lendemain et continue à monter en zigzag pendant quelques jours, s'arrôtant cependant, 2 fois sur 3, au-dessous du degré primitif, à un niveau inférieur autour duquel elle continue désormais à évoluer.

6" L'action delà digitale sur l'évolution tliermométrique de la fièvre typhoïde peut se résumer ainsi : la température est abaissée. En tenant compte de la durée de la descente, du maintien de la courbe en bas et de la réascension, on peut dire que cette période d'oscillation avant que la température ne soit remontée, variable de 3 à 1*2 jours, est en moyenne de 7 jours. Déplus, dans les deux tiers des cas, le thermomètre ne remonte plus au degré primitif et l'évolution se poursuit à un niveau moindre ordinairement de i degré.

Dans quelques observations de Ferber, bien que la digitale ait été continuée après l'effet obtenu, la température n'a pas continué à baisser, mais est au contraire remontée, comme si la digitale avait été suspendue. C'est aussi ce que nous avons constaté plusieurs fois.

Telle est l'évolution thermométrique de la fièvre typhoïde modifiée par l'intervention de la digitale.

362 FIKVRE TVPHOÏrJE ET ANTIPYRÉTIQUES.

Je passe maintenant à rétude des changements que subit le pouls dans la fièvre typhoïde sous la même influence. Comme pour la température, je formule le résultat de mes observations dans quelques propositions.

i° Le pouls baisse ordinairement d'une façon progressive avec la température ; très-rarement la température descend avant le pouls ou le pouls avant la température.

Suivant Wunderlich, l'action sur la température précéderait l'action sur le pouls : la première commencerait à baisser avant que le second ne commence à se ralentir. Cependant l'effet principal des deux se manifeste en même temps; au moment où la ligne thermométrique descend par une chute finale plus rapide, la ligne du pouls subit aussi un abaissement plus brusque. Suivant Traube, ce serait le contraire dans la pneumonie; là l'action sur le pouls précéderait habituellement de 12 heures celle sur la température. Dans presque toutes nos observations, pouls et température sont descendus simultanément; quelquefois le pouls était influencé d'abord, plus rarement c'était la température. Les observations de Ferber contredisent encore davantage la conclusion de Wunderlich : sur 42 de ses observations, dans près de la moitié, le pouls accusa d'abord Tinfluence de la digitale; dans les autres, pouls et température baissèrent ensemble. La qualité de la digitale, son mode d'administration et les dispositions individuelles expliquent sans doute ces différences. Quoi qu'il en soit, que ce soit le pouls ou la température qui commence à baisser, du 3' au 5' jour les deux arrivent généralement ensemble au bas de la ligne de descente. Dans quelques cas, le ralentissement du pouls, au lieu d'être progressif, se fait brusquement du 3" au

ACTION DE LA DKilTALE SUR LE POUJ.S. 363

5' jour, dans l'intervalle de deux ou trois observations ihermométriques.

2" Très-rarement la température ou le pouls sont seuls influencés l'un à l'exclusion de l'autre.

Dans les cas graves, lorsque l'évolution est avancée et que la fréquence et la faiblesse du pouls indiquent la dégénérescence de la fibre cardiaque, la digitale peut abaisser la température et le pouls rester fréquent. C'est ce que nous avons observé plusieurs fois. En dehors de ces circonstances exceptionnelles, nous n'avons vu que deux fois sur 45 cas la température notablement abaissée alors que le pouls restait fréquent: c'était chez une jeune fille de 18 ans, dont la température avait baissé le 3* jour de la digitale, 9* de la maladie, à 9 heures du soir, à ST^G, venant de 40 degrés; le pouls restait à 116. Le lendemain matin, la température était remontée à 38"2, le pouls étant encore ;H16. La malade guérit. C'était chez un homme de 28 ans, qui eut, le 12'" soir de sa maladie, 2" jour de l'administration de la digitale, une rémission, du matin au soir, de 40''8 à 38"6; le pouls, qui était à près de 80, continua avec la même fréquence, sans se ralentir davantage.

Je n'ai pas vu de cas, du moins je n'en trouve pas sur 50 observations que je consulte, dans lesquels le pouls ait été seul influencé sans la température ; mais très-souvent le pouls l'est beaucoup plus que la température.

3° Le pouls et la température descendent ensemble, mais non parallèlement. Souvent le pouls continue à baisser, môme le soir, tandis que la tempéiature remonte.

Nous avons constaté ce fait dans la moitié environ des

364 fièyp.p: TVPHOïnF: et antipyrétiques.

cas: la température, déjà influencée par la digitale, subit encore les exacerbations plus ou moins accusées du soir, tandis que le pouls continue à se ralentir du matin au soir, soit pendant toute la durée de la descente, soit seulement pendant un ou deux jours.

Lorsque la température, dans son mouvement de descente, reste le soir égale ou devient même inférieure à celle du matin, nous avons toujours vu le pouls suivre ce mouvement, c'est-à-dire celui du soir être égal ou inférieur à celui du matin.

4° Après la réascension de la température, le pouls reste souvent abaissé; il peut même se ralentir davantage et atteindre sa plus petite fréquence plusieurs jours après; il peut rester ralenti durant trois semaines.

Dans la moitié des cas, nous avons vu l'abaissement du pouls survivre à celui de la température. Nous avons vu le minimum du pouls survenir 8 jours seulement après celui du thermomètre; le plus souvent,c'est 2 jours après. Nous avons observé ce ralentissement persistant du pouls, malgré la réascension thermométrique : dans un cas, pendant iO jours, entre 40 et 60 ; dans un second cas, pendant 15 jours, entre 54 et 80; dans un troisième cas, pendant 15 jours, entre 60 et 80; dans un quatrième cas, pendant 1 7 jours, entre 40 et 60 ; dans un cinquième, pendant trois semaines, entre 60 et 80 ; dans un sixième enfin, pendant 22 jours, entre 40 et 60.

5" L'abaissement du pouls varie de 30 à 60 pulsations; dans le plus grand nombre des cas, il va au-dessous de la normale.

La réascension du pouls se fait en général graduellement ; quelquefois cependant il remonte rapidement.

ACTION DE LA DIGITALE Slil LE POULS. 365

Ainsi dans une de mes observations je vois le pouls sauter du soir au matin de 66 à 150, la température restant abaissée. Le pouls resta fréquent pendant 1 jour, puis redescendit à 70 pendant 1 jour et demi, pour remonter définitivement à 158; il resta dès lors très-fréquent une dizaine de jours, pendant lesquels il offrit deux rémissions matinales à 76 et 80.

Durant cette période d'abaissement du pouls, on observe quelquefois des réascensions passagères qui persistent plus ou moins longtemps. Exemple : dans un cas, le seizième jour, le pouls est à 104 le matin avec 37 degrés de température ; le soir il est à 68 avec 41 degrés. Ces réascensions passagères du pouls pendant qu'il est déprimé sous l'influence digitalique, de même que ces réabaissements passagers pendant qu'il est redevenu fréquent, ont été signalés aussi par Thomas et Ferber ; ce dernier auteur attribuait au premier de ces deux phénomènes une certaine signification; il avait cru l'observer seulement à la fin de la troisième semaine; mais les observations de Wunderlich et les nôtres l'accusent à une date quelconque de la maladie. Le tracé thermométrique est sujet aux mêmes variations passagères, et celles du pouls ne concordent pas toujours avec celles de la température. Ajoutons que la défervescence normale delà fièvre typhoïde non digitalisée offre aussi ces anomalies transitoires dans les courbes sphygmo- et thermographiques.

Le pouls devient souvent irrégulier par la digitale. (( Cette irrégularité, dit Thomas, manque rarement lorsque l'action du médicament est bien prononcée; elle manque souvent lorsque cette action n'est que faible et passagère. Rarement elle paraît avant la chute principale, ordinaire-

ment on la constate à l'observation qui accuse cette chute, parfois seulement quelques jours après. Elle n'existe pas d'une manière continue. On la trouve surtout lorsque surviennent de fortes oscillations du pouls, réascensions ou dépressions passagères. Dans l'irrégularité digitalienne du pouls, les différentes pulsations sont en général de force égale, mais quelquefois des pulsations fortes et faibles se suivent d'une façon très-nette; souvent une pulsation manque et cette intermittence revient très-régulièrement. Ces anomalies n'ont pas de rapport défmi avec la nature et l'intensité de Taction du médicament ('). »

J'ai pu confirmer ces données de Thomas ; mais à l'aide du spliygmographe on constate que l'irrégularité du pouls (longueur inégale des pulsations) précède souvent le ralentissement. Les modifications sphygmograpliiques du pouls que nous avons constatées peuvent se résumer dans la proposition suivante :

6" Le tracé sphygmographique subit des modifications par la digitale. Avant le ralentissement du pouls, on constate de l'irrégularité dans les pulsations, qui sont inégales en longueur. Puis l'amplitude du pouls diminue, la ligne d'ascension devient plus courte et plus oblique, la ligne de descente devient plus longue et très-oblique; ledicrotisme, qui était très-accentué et se faisait entre deux pulsations, est moins accentué, tend à s'effacer et est reporté à la partie supérieure de la ligne de descente ; enfin celle-ci tend à former une courbe à convexité supérieure. (Voir page 292, tracés sphygmograpliiques.)

(') Thomas. Ueber Wirksamkeit der Digitalis (Archiv der Heilkvnde, Band VI, 1805. — Voir l'index bil)liographique de Particle Digitale in ^'ouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

ACTION DE LA DIGITArj-: SUR LE POULS. 367

Pendant la période de ralentissement le tracé peut passagèrement redevenir ce qu'il était avant la digitalisation, le pouls restant cependant ralenti ; c'est-à-dire que l'amplitude augmente, les lignes d'ascension et de descente sont de nouveau pres(jue veiticales, le dicrotisme est bas et accentué. De plus, on peut constater des irrégularités diverses : pouls bigéminé ; quelquefois la ligne d'ascension se termine par un crocbet et un plateau comme dans l'insuflisance cardiaque ; d'autres fois le pouls devient tricrote, polycrote ; enlin il peut conserver son amplitude faible, mais avec dicrotisme en bas et irrégularité. Après avoir subi d'une façon passagère ces modifications variées, le pouls peut retrouver ses caractères de digitalisation franche.

Tels sont les changements que la digitale imprime à la fré(iuence et à la forme du pouls dans la fièvre typhoïde. J'ai exposé les faits que j'ai observés.

Après cette étude de l'action de la digitale sur le tracé thermométrique et sphygmographique de cette maladie, et pour que cette étude soit fructueuse pour la clinique, il nous faut examiner l'influence que l'évolution fébrile ainsi modifiée peut avoh" sur la marche et la gravité de la maladie.

368 FIÈVRE TVl'HOÏDE ET ANTIPYRÉTIQUES.

Du mécanisme de la fièvre et des antipyrétiques. — L'accélération du pouls est secondaire dans la fièvre et déterminée par Télévation de température. — L'action antipyrétique ne s'explique pas par le ralentissement du pouls. — Elle ne s'explique ni par la dilatation, ni par la contraction vaso-motrices. — Théorie de Ueidenhain et d'Ackermann. — La digitale agit-elle sur les combustions organiques? Difficultés d'estimation. — Jia combustion accrue dans la fièvre est un phénomène secondaire. — Aptitude du corps à conserver l'excès de chaleur produite. — Rôle du système nerveux dans la fièvre, comme régulateur de la dépense et de la production.

Avant d'aborder la question que nous nous sommes posée, qu'on nous permette une excursion sur le terrain de la physiologie pathologique, car l'étude qui précède est une véritable expérimentation clinique qui apporte .son contingent de lumière à ces deux grands problèmes : le mécanisme de la fièvre et le mécanisme de l'action antipyrétique de la digitale. C'est à la clinique associée à la physiologie expérimentale qu'il appartient d'élucider ces vastes questions qui dominent la pathologie tout entière.

Un des faits cliniques les plus remarquables parmi ceux que nous avons mentionnés est celui-ci :

La chaleur fébrile abaissée par la digitale remonte et continue à évoluer, tandis que le pouls reste abaissé et peut fètre au-dessous de la normale. La fièvre, alors, ne s'affirme plus que par la chaleur, calor prœtcr natiiram, qui est donc l'essence même de la fièvre, sa définition, substantia febrium. L'intervention de l'art, en supprimant ainsi un symptôme que les anciens croyaient essentiel de la fièvre, montre, en traits plus frappants que l'observation seule ne l'avait démontré, ce fait : que Vacccleration du cœur n'est pas nécessaire à la fièvre. De ce