ACTION ANTIPYRÉTIQUE NON LIÉE AU CŒUR

observations qui précèdent montre que le ralentissement du cœur n'est nullement dû à la diminution de la chaleur; il la précède souvent et ne lui est pas parallèle ; il persiste longtemps après que la température s'est relevée, il peut exister sans elle; dans les maladies apyrétiques du cœur, la digitale ralentit toujours le pouls et peut n'avoir aucune action sur la température. C'est l'action sur le pouls qui a d'abord frappé les observateurs; c'est cette action qui a été surtout expérimentalement étudiée. L'influence sur la température n'a été reconnue que plus tard, elle n'a pas été analysée par l'expérience; la plupart des cliniciens la font dépendre du ralentissement du pouls. Déjà nos observations cliniques nous ont montré que cette opinion n'est pas fondée. Nous avons étudié l'action de la digitale sur les centres d'innervation cardiaque; nous renvoyons le lecteur à cette étude critique.

Quel que soit d'ailleurs le mécanisme de l'action de la digitale sur le cœur, le ralentissement de cet organe ne suffît pas, je le répète, à expliquer l'abaissement de la température. J'insiste encore sur ce fait que les deux phénomènes ne sont pas toujours parallèles, qu'ils ne coexistent pas toujours, que l'un peut exister sans l'autre, qu'ils ne sont pas liés par une subordination réciproque. La clinique nous a imposé cette conclusion : qu'il est impossible de rapporter l'action sur la température à l'action sur le cœur. Il semblait naturel de penser que la température baisse quand le cœur bat moins souvent ; mais « le ralentissement du cœur n'est pas synonyme de celui du sang; quelques contractions énergiques mais complètes du cœur, se succédant lentement, propulsent plus vite le sang à travers le cercle qii'il doit parcourir. » (Hirtz.)La

vitesse du sang ne dépend pas seulement du nombre des pulsations du cœur; elle dépend surtout de la quantité do mouvement imprimé par le cœur au sang qu'il projette dans le système artériel, et des obstacles que le sang rencontre dans le système périphérique, obstacles tels, par exemple, que ceux résultant de la contraction ou de la dilatation des petits vaisseaux par leurs muscles vasculaires. Nous avons vu dans l'expérience de Boehm (page 579) le cœur digitalisé battre plus lentement, et cependant le liquide être projeté plus vite dans le vase gradué; c'est-i\dire que la circulation a été activée malgré le ralentissement du cœur; il est à croire qu'à doses thérapeutiques, la digitale, tout en ralentissant le cœur, augmente son travail et accélère le cours du sang.

L'attention des physiologistes ne s'est pas portée sur l'action antipyrétique de la digitale; ils n'ont étudié expérimentalement que le mécanisme du poison cardiaque, paraissant déduire l'action sur la température de l'action sur le pouls. Un physiologiste clinicien, celui de tous qui a consacré le plus de travail et d'intelligence à cette étude (j'ai nommé Traube^l, devait cependant se rendre à l'évidence des faits d'observation, a Je ne considère plus, ditil, l'action antipyrétique de la digitale comme liée à son action sur le cœur. Par une série de faits, on arrive à conclure que cette propriété de la digitale est due vraisemblablement à son action sur le système vaso-moteur ou sur les muscles vasculaires. )>

Cette idée est en rapport avec la théorie que le célèbre clinicien a émise sur la fièvre ('). Nous sommes amenés

Cl Traube. AUgemeine med. Centraizeitung, t. XXXII. ISG3. N"* 52, 54 et 102.

CONDITIONS DE ï/ÉLÉVATlON DE LA TEMPÉRAtURE. .S75

ici à quelques considérations succinctes sur le mécanisme de la chaleur fébrile; car, pour concevoir le mode d'action des antipyrétiques, ou du moins dans quel sens les recherches pourront aboutir à élucider ce problème, il nous faut concevoir autant que possible les conditions de l'élévation de la température dans la fièvre.

Vous savez que le corps fait de la chaleur par les divers procès chimiques de nutrition et de dénutrition dont il est le siépfe ; d'autre part, il perd de la chaleur par le rayonnement des surfaces, par la vaporisation de l'eau exhalée pai- les surfaces cutanées et respiratoires, etc. Sa température dépend, à chaque instant, du rapport qui existe entre la production de calorique et la déperdition. Lors donc que cette température s'élève, cela peut tenir ou à la production accrue ou à la déperdition diminuée de chaleur. Or, suivant Traube, c'est à cette dernière cause qu'est due l'élévation de température dans la fièvre; les pertes de chaleur seraient diminuées par la contraction spasmodique des petits vaisseaux de la périphérie; la peau recevant moins de sang, rayonne moins ; les capillaires fournissent moins à l'évaporation insensible; il en résulte que ces deux sources de dépense de chaleur, rayonnement et évaporation insensibles, sont diminuées ; de sorte que la chaleur produite restant la même, étant perdue en moindre quantité, s'accumule et élève la température du corps. On conçoit qu'un médicament peut abaisser cette température en diminuant de nouveau le spasme vasculaire.

Que la théorie de Traube soit vraie ou non, ce que nous ne voulons pas examiner maintenant, il est certain que les modifications dans le resserrement et la dilatation vasculaires influent sur la température du corps; les vaisseaux

de la périphérie, dilatés, contiennent plus de sang, laissent rayonner et se perdre plus de chaleur et par suite amènent un refroidissement du corps. Les physiologistes ont montré que la section de la moelle cervicale chez les animaux est suivie d'un abaissement notable de température; cet abaissement est dû à la section des filets vaso-moteurs contenus dans la moelle et à la dilatation consécutive des vaisseaux cutanés ; car on peut préserver les animaux de ce refroidissement en les mettant dans une atmosphère chauffée de 26° à 30", de manière que leur surface étant en équilibre de température avec le milieu ambiant ne perd plus rien par le rayonnement.

Il serait donc possible que le mécanisme antipyrétique de la digitale consistât dans le relâchement paralytique des vaisseaux de la périphérie.

Mais, comme nous l'avons vu ailleurs, rien ne prouve expérimentalement que la digitale paralyse le centre vasomoteur ou agisse directement sur les muscles vasculaires. Aucun physiologiste n'admet que la digitale, à dose thérapeutique, produise une paralysie vaso-motrice; au contraire, les expérimentateurs, et Traube lui-même, expliquant l'augmentation de tension artérielle par la contraction vasculaire, admettent que la digitale excite la région du myélencéphale qui a été considérée comme le centre de toutes les actions vaso-motrices. Comment concilier ce fait qui, de l'avis de Vulpian, n'est rien moins que démontré, rétrécissement du calibre des vaisseaux, avec l'action antipyrétique qui devrait exiger, au contraire, ce me semble, d'après Traube, un relâchement des vaisseaux contractés par la fièvre? Rien ne prouve non \)\\is cliniquemevt que la digitale relâche les vaisseaux cutanés.

THÉORIE DE IIEIDEMIAIN ET DACKERMANN. 377

Pendant la défervescence qui succède à l'administration de la digitale, la peau devient souvent moins colorée et moins chaude. Si on se rappelle de plus que, pendant la fièvre, le stade de frisson écoulé, la peau est chaude, turgescente, injectée, souvent la face et tout le corps vultueux, comme s'il y avait paralysie vasculaire, alors que cependant la température du corps reste stationnaire ou même augmente, on sera tenté de croire que cette paralysie vaso-motrice ne suffit pas nécessairement à juger la fièvre; celle-ci existe avec tous les états de la peau, moite, sèche, pâle ou hyperémiée ; l'immense sueur de la mihaire ou du rhumatisme ne la juge pas ; toutes les sueurs fébriles ne sont pas critiques.

Il existe des expériences qui s'adaptent à chaque théorie. On ne peut expliquer l'action antipyrétique de la digitale par une paralysie vaso-motrice qu'elle ne produit pas ; on a cherché à l'expliquer par une contraction vasomotrice que la plupart des physiologistes attribuent à la digitale, mais qui n'est pas démontrée (voir page 284). lleidenhain croit avoir établi par des expériences directes que la vitesse du sang dans les capillaires et dans les veines s'accroît pendant la contraction des petits vaisseaux et l'augmentation de pression artérielle qui en résulte. De là abaissement de température, parce que le sang refroidi à la périphérie chemine plus vite sous l'influence de la contraction vasculaire produite, par exemple, par l'excitation du centre vaso-moteur de la moelle, et vient abaisser le niveau thermométrique dans la veine cave. Ackermann ('), ayant cherché à déterminer la tem-

(') AcKEBMANX. Ueber die Wirknnfjen (1er DigiUilis (Volhmanns Sammlung h'iinisclier Vortrûge. N" 48.)

pérature dans la veine cave inférieure pendant l'action de la digitale, a constaté que cette température baisse avec l'augmentation et s'élève avec la diminution de la pression sanguine dans les artères. Or, cette augmentation de pression artérielle serait due à l'excitation du centre vasomoteur qui produit une contraction des petits vaisseaux, et par suite, pense Ackermann, d'accord avec Heidenhain, une accélération du cours du sang; d'où résulterait que le sang allant plus vite se refroidir à la surface, retourne plus vite vers le centre dont il abaisse la chaleur. On voit que nous sommes loin de la théorie de Traube, qui trouve au contraire dans la contraction des petits vaisseaux la cause de la chaleur fébrile.

Les expériences de Heidenhain et d'Ackermann sont sujettes à des interprétations diverses. Ce qu'on ne saurait, en tout cas, admettre avec eux, c'est que l'excitation du centre vaso-moteur accélère la circulation. La contraction vasculaire, portant plus particulièrement sur les petits vaisseaux plus riches en éléments musculaires, crée un obstacle au cours du sang qui le ralentit loin de l'accélérer. Il est vrai que si un tube offre des rétrécissements, c'est dans les points rétrécis que le liquide coule le plus vite, mais en somme la quantité totale de liquide qui s'écoule en un temps donné par le tube, c'est-à-dire la vitesse totale de ce liquide, est diminuée.

La vitesse du sang, dit Ackermann, est augmentée parce que la pression artérielle est accrue et que la vitesse du sang à travers les capillaires dépend de la différence de pression entre les systèmes veineux et artériels. Gela est vrai lorsque la cause qui augmente la tension artérielle ou diminue la tension veineuse est au sommet des cônes

THÉORIE DE IIEIDENHAIN ET D'aCKERMANN. 379

vasculaires, c'est-à-diro au cœur. Car c'est du cœur que procède tout le travail qui met le sang en mouvement. Lorsqu'une cause périphérique, telle que la contraction des petits vaisseaux, augmente seulement la tension périphérique sans augmenter dans la même proportion la tension à l'origine de l'aorte, alors la vitesse du sang est au contraire ralentie, parce qu'il n'y a pas augmentation de travail du cœur et que le même travail rencontre devant lui, dans cette tension périphérique accrue, une somme de résistances plus grande à surmonter. Il y a donc là, ce me semble, une erreur d'interprétation commise par Heidenhain et Ackermann. Si leurs expériences étaient confirmées, s'il était démontré que l'augmentation de tension artérielle donne toujours lieu à un abaissement de température, je m'expliquerais ce résultat par une augmentation de la tension aortique plutôt que de la tension périphérique, augmentation résultant d'une activité renforcée du cœur. Alors, en effet, le cours du sang jusqu'aux capillaires serait accéléré ; plus de chaleur arriverait à la périphérie et pourrait se perdre par rayonnement. L'accroissement de la pression centrale et la diminution de la pression périphérique peuvent, on le conçoit, aboutir au même résultat ; tout les deux ont pour conséquence un alTlux plus rapide du sang vers la périphérie, d'où, ayant abandonné de sa chaleur, il revient plus vite vers le centre.

C'est pour n'avoir pas bien analysé ces faits que les auteurs expliquent l'abaissement de température par un mécanisme tout opposé. Tandis que les uns, comme nous venons* de le voir, attribuent ce phénomène à l'augmentation de tension artérielle et à l'accélération d«i courant

sanguin, d'autres disent avec Nothnagel : « L'action antipyrétique de la digitale est due vraisemblablement au ralentissement du courant sanguin et à la diminution de la tension artérielle. Cependant ce point n'est pas encore bien établi ('). » Les deux choses ne sont pas connexes; il y a au contraire accélération du sang lorsque la diminution de tension est seulement périphérique.

« Cliniquement aussi bien qu'expérimentalement, nous manquons de données précises pour juger l'action de la dii^itale sur la contractilité et sur la tension vasculaire centrale et périphérique. D'après Traube, il se produirait, chez les fébricitants, par la digitale une diminution notable de la tension aortique. M. Hirtz a trouvé généralement une augmentation de tension ; M. Legroux et, selon lui, MM. Marey et Ghauveau ont constaté, au début, une augmentation; Constantin Paul, WinogradofT ont trouvé tantôt une augmentation, tantôt une diminution. Mais nous avons vu que le sphygmographe qui a servi à ces conclusions ne donne pas la tension moyenne et qu'il mesure seulement la vitesse et la quantité de dilatation et de contraction des vaisseaux. Chaque tracé doit être interprété en lui-même; et il nous a paru que ces tracés dénotaient plutôt un accroissement de tension. D'ailleurs la fièvre existe avec un pouls mou et dépressible, aussi bien qu'avec un pouls fort et tendu, et la digitale agit dans un cas comme dans l'autre. Nous avons vu que le pouls peut continuer à se ralentir et cela souvent, je le crois, avec un accroissement de tension manifeste, alors que la température est montée et redevenue fébrile. Il ne semble donc pas que les modifications survenues dans la

tV NOTHXAtEL. llandbuc.h der ArzncimilteUehre, p. 9.j.

circulation du cœur et des vaisseaux puissent rendre compte de rabaissement de température.

La digitale agit-elle directement sur les phénomènes de combustion organique? La plupart des expérimentateurs avaient répondu négativement lorsque M. Mégevand (') crut constater par des expériences faites sur lui-même que par la digitale et la digitaline la proportion d'urée se trouve diminuée dans l'urine presque de 30 p. 100. « Donc, dit cet auteur, la digitale enraye les combustions du corps et met un obstacle à la désassimilation. Ce fait résulte évidemment du ralentissement de la circulation qui empêche ou plutôt ralentit le contact de l'oxygène avec les globules du sang; de telle sorte que les phénomènes chimiques qui doivent transformer les éléments plastiques et respiratoires en éléments assimilables sont diminués en même temps que l'oxygène. » Ainsi, bien que la digitale n'agisse pas directement sur le sang ou les tissus, bien qu'elle soit un poison nerveux, non un poison sanguin, on conçoit cependant que modifiant la circulation, elle puisse agir indirectement sur la nutrition. Est-ce par cette action que la température baisserait dans la fièvre ?

Mais en admettant même, ce qui n'est pas, que ralentissement du pouls implique ralentissement de la circulation, nous avons vu que l'action antipyrétique de la digitale est loin de concorder avec le ralentissement du pouls. D'ailleurs nous avons fait analyser plusieurs fois les urines de nos malades avant et après la défervescence digitalienne, et nous n'avons pas constaté de diminution d'urée ni de matières organiques. Souvent, au contraire,

(') Action de la digitale et de la digitaline. Thèse de Paris, 1S72.

comme dans l'épicrise normale, le chilTre de Turée et des matières organiques augmente, loin de diminuer, après la défervescence ; c'est ce que mon maître, M. Hirtz, avait constaté bien souvent. Le fait se trouve consigné, avec des observations à l'appui, dans la thèse de M. Gharvot ('). Wachsmuth avait constate de même que la défervescence due à d'autres antipyrétiques, tels que la vératrine et la quinine, ne s'accompagne pas d'une diminution delà quantité d'urée excrétée. « Ces faits prouvent, dit-il, qu'on peut artificiellement déprimer la fièvre, sans que les modifications nutritives qu'on considère comme sa seule cause disparaissent; en d'autres termes, l'oxydation élevée, démontrée par l'accroissement d'urée, n'est pas en elle-même la raison de l'élévation de température et des autres symptômes fébriles f ). » D'ailleurs, pour estimer l'influence de la digitale sur la combustion fébrile, il faudrait supputer aussi la quantité d'acide carbonique exhalée, car, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, l'oxydation des corps hydrocarbonés produit plus de chaleur que le dédoublement ou la combustion des matières albuminoïdes; en outre, l'acide carbonique s'élimine au moment même de sa formation, tandis que l'urée et les autres produits résultant de la transformation des matières albuminoïdes peuvent séjourner dans l'organisme.

Il est difficile d'établir le bilan de la combustion fébrile. On peut mesurer les produits qui sortent de l'organisme, mais les produits de dédoublement ou d'oxydation inférieure peuvent ne pas être éliminés immédiatement. Dans

{*) Charvot. Température, pouls, urines dans la crise et la convalescence de quelques pyrexies. Thèse de l'aris, 1872.

(') Wacusmuth. Archiv der Heilkunde, t. IV, 1863, et t. VI, I86ô»