HYPOSTASE PULMONAIRE

nasale l'enduit fuligineux que les muqueuses à sensibilité émoussée ne chassent plus par des réactions réflexes. Depuis que, suivant les préceptes de mon ami le D' Netter, je recommande de laver et de nettoyer plusieurs fois par jour la langue et la bouche des malades, je ne vois plus cet état fuligineux noir et les accidents buccaux, comme par exemple les parotides, qui en peuvent résulter. Ne peut-on pas concevoir que dans les bronches il y a quelque chose d'analogue et que les produits de décomposition accumulés sont pour quelque chose dans les processus de broncho-pneumonie ou d'hypostase si fréquents chez les typhoïdes?

Mais parmi toutes les causes qui peuvent intervenir dans la genèse do l'hypostase, la plus importante à mentionner, celle qui joue en tout cas le pUis grand rôle, c'est l'affaiblissement fonctionnel du cœur. Chaque fois que le cœur faiblit, que ce soit dans une fièvre typhoïde ou dans une autre maladie, le poumon s'engoue dans ses bases, s'infiltre de sang et de sérosité et subit toutes les altérations que nous avons décrites comme hypostatiques. La congestion pulmonaire chronique des affections asystoliques du cœur ne diffère en rien de la précédente. Hypostase pulmonaire, cœur flasque et mou, sont deux lésions liées l'une à l'autre et que vous rencontrez dans presque toutes les autopsies de fièvre typhoïde.

Le muscle cardiaque n'est pas le seul qui dégénère, les muscles de la vie volontaire subissent aussi des altérations sur lesquelles Zenkera, en 1864, appelé l'attention; beaucoup de fibres musculaires se remplissent de granulations en partie solubles dans l'acide acétique, c'est-à-dire protéiques, puis graisseuses, qui effacent la striation ; à côté

de ces fibres, d'autres deviennent cireuses ou vitreuses. Cette altération consiste essentiellement dans la transformation de la substance contractile des faisceaux primitifs en une masse homogène, incolore, d'un brillant mat, d'aspect cireux, avec disparition ou effacement par rapprochement des stries transversales; cette substance vitreuse, très-fragile, se fragmente en blocs homogènes ou euxmêmes fendillés en divers sens. Souvent cette lésion n'est pas reconnaissable à l'œil nu : le muscle ne présente pas toujours la coloration grise spéciale, chair de poisson, signalée par Zenker ; l'examen histologique est nécessaire pour la constater.

Cette altération n'est pas spécialement dévolue à la fièvre typhoïde ; Zenker et tous ceux qui cherchèrent après lui, la trouvèrent non-seulement dans beaucoup de maladies générales, dans les fièvres infectieuses et éruptives, mais aussi dans les maladies locales du muscle, abcès, traumatisme, etc.

Quelle est la nature de cette altération? C'est une question encore bien controversée, à laquelle je veuxm'arrêter ici pour rappeler certains faits que j'ai exposés en 1870 à la Société de médecine de Strasbourg, mais qui n'ont pas suffisamment éveillé l'attention des histologistes.

« La dégénérescence cireuse, dit Zenker, ne diffère que par un degré de la dégénérescence granuleuse avec laquelle elle coexiste. Les deux formes dépendent de la pénétration d'une nouvelle substance dans le faisceau primitif. Si cette substance pénètre en plus petite quantité, ou plus lentement peut-être, elle se sépare en granulations qui se déposent entre les sarcous-éléments primitifs et n'entraînent la désorganisation du faisceau que par leur

accumulation progressive. Mais si cette substance pénètre d'amblée en grande masse et rapidement, elle est absorbée par les sarcous-éléments ; ceux-ci se gonflent et se fusionnent en masses homogènes dites cireuses. »

Quoi qu'il en soit, cette altération continue à être décrite sous le nom de dégénérescence cireuse, vitreuse, colloïde ; on la range à côté de Taltération granulo-graisseuse, de l'infiltration muqueuse, de l'inflammation parenchymateuse. Cependant le D' W. Erb, de Heidelberg ('), a démontré, en 1868, qu'on peut la produire artificiellement.

« Si sur un animal vivant, dit Erb, grenouille, chien, lapin, ou stir l'homme, on excise un fragment de muscle, qu'on le prépare dans un liquide indifl'érent, tel que sérum du sang, blanc d'œuf filtré, sérum iodé, solution de 1 p. 100 de sel de cuisine, et qu'on le soumette à l'examen microscopique, on voit, au bout d'un quart d'heure à une demi-heure, se produire toutes les altérations décrites sous le nom de dégénérescence cireuse.

« Elles débutent, au bout d'une -demi-heure à une heure chez la grenouille, d'un quart d'heure à une demi-heure chez le lapin. Elles ont atteint leur maximum en peu d'heures, deux à trois ; la plupart des faisceaux, et souvent dans une étendue notable, sont transformés. »

J'ai répété l'expérience d'Erb. Examinant des fibres musculaires de grenouille vivante dans le sérum iodé de Schultze, j'ai vu l'altération se produire, comme la décrit Erb. Môme il n'est pas besoin de liquide conservateur. Contrairement à ce que dit l'auteur allemand, l'altération

(') Archives de Virchow, t. XLVIII, 1868.

408 FIÈVRK TYPHOÏDE ET ANTIPYRÉTIQUES.

se produit aussi bien et aussi vite dans Teau simple, et dans tout liquide capable d'imbiber la fibre musculaire.

En second lieu, j'ai vu d'ordinaire l'altération débuter plus tôt et se terminer plus vite que ne le dit Erb. A peine la préparation est-elle faite et additionnée d'eau, qu'on voit déjà plusieurs bouts de fibres tuméfiés et brillants, et au bout dune demi-heure, ou même parfois de plusieurs minutes, laltération m'a paru achevée.

En troisième lieu, j'ai constaté que non-seulement il n'est pas besoin de liquide conservateur pour produire l'altération, mais qu'il n'est même pas nécessaire que le muscle soit pris sur l'animal vivant. Elle se fait sur le muscle de fanimal mort, toujours dans' les rfiêmes conditions, c'est-à-dire non spontanément, mais lorsqu'on dissocie les fibres et qu'on ajoute un liquide qui les imbibe, par exemple de l'eau simple, pour les soumettre à l'examen.

Les muscles de la grenouille s'altèrent encore au bout de trois et même quatre jours après la mort. Ceux des animaux à sang chaud, du lapin par exemple, et de l'homme cessent de s'altérer au bout de quelques heures ; après ce temps, quatre à six heures au plus, temps qui varie selon l'animal, le genre de mort, la température et d'autres conditions non encore définies, les fibres musculaires ne subissent plus que les altérations décrites par Kùhne, comme dues à la rigidité cadavérique du muscle.

Dans toutes ces conditions, on voit se passer sous ses yeux, en quelques minutes, tous les phénomènes que Zenker rattachait à une évolution morbide qui serait parallèle à l'évolution des autres lésions typhiques. De toutes les figures reproduites dans le livre de Zenker, il n'est

pas une que je n'aie vue se dessiner promptement sous le microscope : gonflement et aspect blanc mat, d'une réfringence caractéristique, des fibres; rapprochement jusqu'à disparition complète de la striation transversale; ruptures et crevasses plus ou moins nombreuses; formation de disques vitreux, dont les bords sont plus ou moins fendillés, fragmentés; rétraction dusarcolemme vide entre les blocs cireux. Tantôt le faisceau est converti en une série de fragments brillants clairs ou granuleux, irrégulièrement disposés; tantôt ces fragments, disposés le long du ûiisceau avec l'enveloppe revenue sur elle-même dans l'intervalle, figurent un. chapelet; tantôt le faisceau gonflé reste d'un calibre uniforme et représente une masse homogène incolore ou moirée, marbrée, irrégulière, qui correspond à ce que Zenker et Ilayem ont décrit sous le nom de dégénérescence cireuse opaque.

On peut voir par places l'enveloppe se séparer du contenu modifié, se décoller de cette masse solide, laissant entre elle et lui un espace clair, transparent, liquide. On peut voir enfin des blocs cireux se diviser en deux, et l'un des fragments cheminer dans le sarcolemme, se loger à une certaine distance du précédent, laissant entre lui et l'autre la fibre réduite à l'enveloppe et un contenu net, transparent, sans striation; ce tronçon rompu avance tantôt rapidement en quelques secondes, tantôt lentement en queh^ues minutes, comme poussé devant lui par un liquide qui s'accumulerait dans le faisceau. Enfin j'ai vu d'un fragment en train de devenir cireux une traînée granuleuse s'échapper, fuser dans une certaine étendue, puis se concréter et s'arrêter. Il est évident, et j'insiste sur ce point pour y revenir plus tard, qu'au moment où les trans-

formations s'opèrent, une portion du contenu dans les faisceaux est fluide.

Quand on a assisté à ces transformations si curieuses, on a peine à comprendre qu'elles aient échappé aux histologistes, au point que les traités classiques n'en font aucune mention. Ces formes de faisceaux altérées, fragmentées, crevassées, qu'on a dû voir sans les étudier, ont été considérées sans doute comme dues à des défauts de la préparation, écrasée ou dilacérée par les aiguilles, et l'attention fixée à la recherche de la fibre normale ne s'est pas portée sur elles.

Cependant lorsque Zenker eut décrit et dessiné l'état des muscles dans la fièvre typhoïde et lui eut imposé le nom de dégénérescence cireuse, qu'il faut désormais changer en celui à^état cireux, quelques histologistes furent frappés de la similitude d'aspect avec ces figures de celles que les muscles, examinés après la mort, prennent quelquefois sous le microscope. Zenker lui-même faillit découvrir le fait. « Wedl, dit-il, avait vu comme Bennett cette altération dans le voisinage d'un enchondrome de la cuisse, et fit cette remarque très-intéressante que les faisceaux primitifs sont absolument comme ceux des amphibies ou poissons à l'état frais après un léger écrasement ou déchirure. J'ai pu confirmer cette observation même sur des mammifères récemment tués ; j'ai vu sur des préparations fraîches les faisceaux présentei' en de nombreux endroits l'aspect de la dégénérescence cireuse, il ne manque que les ruptures transversales. Cette analogie singulière, si elle devait, à un examen plus minutieux, ne pas être seulement une ressemblance accidentelle, serait à prendre en grande considération dans la question de

la nature de la dégénération. » Zenker ne poursuivit pas cette étude,

W. Krause (*), cité par Erb, remarqua que les muscles de la rigidité cadavérique ressemblent d'une façon frappante aux muscles cireux, et exprima le vœu qu'on recherchât avec soin la relation de la rigidité cadavérique avec l'altération cireuse.

Waldeyer (^) aussi fut frappé de la ressemblance avec les muscles cireux, des muscles frais, là où ces muscles ont été écrasés par la dissociation ou présentent des surfaces déchirées. Après avoir démontré que le muscle cireux présente absolument les mêmes réactions chimiques que le muscle normal, que les noyaux musculaires sont conservés, que la striation n'est pas ordinairement effacée, mais très-rapprochée, il combat l'opinion de Zenker qui fait de l'altération granuleuse des fibres le premier degré en quelque sorte de l'altération cireuse. Avec Bowman, il croit à des conditions simplement mécaniques dans la production de l'aspect cireux. « Quand les portions du muscle atteintes par le procès typhique se contractent fortement, ce qu'on peut bien admettre, vu la nature inflammatoire de ce procès, et quand elles perdent leur élasticité normale par coagulation de la myosine, de façon à être fixées dans la situation prise, il arrivera que tantôt la fibre paraîtra élargie, tantôt elle se divisera facilement en fragments. L'éclat particulier s'expliquerait par le rétrécissement, pendant la contraction, des stries transversales foncées et surtout par le changement de réflexion de la lumière sur les surfaces irrégulières des ruptures. »

(') Kkause. GœUingische cjelehrle Anzeigen. 1865, Stùck 11, S. i3G. ('I Waldever. Archives de Virchow. 18G5, t. XXXIV, p. 472.

410 FIÊYRK TYPHOÏDE ET ANTIPYRÉTIQUES.

Klob ('), qui examina les altérations musculaires dans le typhus exanthématique, trouva Taltération granuleuse, ainsi que la dégénération cireuse. Cette dernière ;, toutefois, lui paraît être souvent une altération cadavérique, et sur des muscles de lapin harponnés, comme sur les muscles humains provenant de moignons d'amputation, il a poursuivi, sous le microscope, la production de cette « dégénérescence )).

C'est une altération du même genre que parait avoir vue et interprétée Briicke (■;, lorsqu'il dit : a Quand on examine sous l'eau des fibres musculaires de grenouille ou de scarabée, on sait qu'elles y périssent vite; les bouts s'y gonflent et le contenu contractile fait irruption hors du sarcolemme. Ces masses extravasées, vues sous le microscope à polarisation avec les prismes de Nicol, ne présentent pas de sarcolemme, mais offrent l'apparence d'une poussière gris d'argent disséminée dans le champ visuel. Les sarcous-éléments ont été détruits par l'eau, qui, en les pénétrant, a dissocié les disdiaclastes. »

Il est donc établi que ce qu'on a décrit sous le nom dV7«/ cireux du muscle peut se produire artificiellement après la mort, dans certaines conditions. Reste à préciser quelles sont ces conditions et quelle est la raison du phénomène.

Erb fait intervenir deux conditions : la blessure du muscle et la rigidité cadavérique. Le muscle, étant privé de sa cohérence naturelle par la blessure lorsque la rigidité cadavérique, c'est-à-dire la coagulation, s'y fait, on conçoit les phénomènes qui s'y produisent : déchirure et

)'i Citation empruntée au mcmoire d'Erb.

{*) SiniCKEii. Ilandb. der Lt/ire von dcn Geueben. ;RGO, f' livr.

fente, rétraction de portions du contenu en bloc, expression par le coagiihim d'un liquide dans le sarcolemmc; de là l'aspect cireux.

A ces deux conditions, blessure du muscle et rigidité cadavérique, je crois devoir en ajouter une troisième : l'imbibition par un liquide.

Étudions d'abord le^ rôle de la rigidité cadavérique. Pour le comprendre, il nous faut en quelques mots dire ce qu'est la rigidité. Avec Brûcke, W. Kùhne et la plupart des physiologistes modernes, j'admets, et ce travail vient à l'appui de cette théorie, que le contenu du faisceau musculaire est, au moins en partie, fluide pendant la vie. Les raisons qui démontrent ce fait sont : des mouvements ondulatoires faciles à voir dans certaines circonstances; la constatation, comme dans les autres liquides, du phénomène de Porret, c'est-à-dire du transport du contenu musculaire au piMe négatif par le passage du courant électrique; enfin l'observation faite par Kùhne, d'une nématode se mouvant sans résistance dans une fibre fraîche de grenouille.

Ce contenu des fibres musculaires, Kiihne l'a isolé par divers procédés. Liquide trouble, neutre ou faiblement alcalin, le plasma musculaire ne tarde pas à s'altérer; il se coagule d'abord en gelée uniforme , puis cette gelée durcit, se rétracte comme la fibrine du sang en exprimant un liquide acide. La partie coagulée est une substance albuminoïde, la myosine. A 40" centig. chez les animaux à sang froid, à 48''-50° centig. chez ceux à sang chaud, la coagulation est immédiate. L'eau distillée la précipite aussi.

Ce qui se passe dans le plasma musculaire exprimé du

sarcolemme, se passe dans les tubes musculaires après la mort ou même pendant la vie, lorsque le muscle est privé de sang. La rigidité musculaire n'est autre chose que la coagulation du contenu musculaire. Comme dans le plasma, abandonnée à elle-même, cette coagulation est lente et progressive. Aussitôt que le muscle est mort ou excisé, la myosine se prend en une gelée visqueuse. Mais ce n'est qu'au bout d'un certain temps que cette gelée durcit et que survient le second stade : rétraction du caillot. Alors la rigidité est accomplie, le muscle est solidifié.

Le mécanisme ainsi interprété de la rigidité cadavérique, on conçoit qu'une fibre musculaire, tant qu'elle possède un contenu en partie fluide, puisse modifier sa forme et ses dimensions, soit pendant la vie , soit après la mort; mais une fois rigide et solide, elle ne s'altère plus et conserve sa forme jusqu'au moment où la putréfaction s'en empare. On conçoit pourquoi, chez les animaux à sang froid, tels que la grenouille, où la rigidité cadavérique ne survient que très-tardivement, on observe encore plusieurs jours les modifications de forme décrites sous le nom d'état cireux; et pourquoi, chez les animaux à sang chaud, l'homme, le lapin, etc., dont le muscle se solidifie après quelques heures, il cesse bien vite de s'altérer. Remarquons que chez ces derniers, bientôt après la mort, l'altération devient moins accentuée ; le muscle se gonfle encore par l'addition d'eau, la striation s'eflace, le contenu devient irrégulier, granuleux ou moiré ; mais on n'observe plus que rarement les crevasses, la fragmentation en blocs réfringents avec rétraction du sarcolemme. Il m'a semblé parfois qu'on voit seulement l'eau s'insinuer dans le sarcolemme, la fibre se gonfler, se plisser, quelquefois en-

corc se segmenter, mais sans prendre l'aspect véritablement caractéristique de Télat cireux.

Pour que cet état se produise, il faut donc que le muscle ne soit pas encore rigide. Le muscle rigide n'est plus susceptible de devenir cireux. Pour confirmer ce fait conclu de mes observations, j'ai fait l'expérience suivante :

Une grenouille vivante est soumise à une température d'environ 40 degrés centigrades. A ce degré nous avons vu que la myosine doit se coaguler chez les animaux à sang froid. C'est, en effet, ce qui arrive. Après quelques minutes, la grenouille devient rigide et meurt contracturée, debout sur ses pattes. Si alors on examine les muscles, on les trouve gorgés de liquide ; c'est le sérum musculaire exprimé par la myosine coagulée. Si on dissocie les fibres et qu'on les examine au microscope, sous l'eau, on trouve les fibres opaques, brunâtres, à contenu souvent granuleux et irrégulier, sans striation nette ; mais le calibre est partout uniforme; il n'y a pas de crevasse, pas de réfringence spéciale, rien qui rappelle l'état cireux, et les préparations ne s'altèrent plus sous le champ du microscope.

Lorsque le muscle, intact sur le cadavre, devient rigide sur place, le phénomène ne se produit pas; il ne se produit que sur le muscle excisé. La blessure du muscle est donc nécessaire.

La troisième condition qui doit intervenir est la pénétration d'un liquide dans fintérieur de la fibre musculaire. La fibre est blessée, c'est-à-dire le sarcolemme est ouvert; le liquide s'insinue dans le tube à contenu fluide et y fait l'altération. Aussi se fait-elle d'autant mieux que

la fibre est plus dissociée, c'est-à-dire que la pénétration du liquide y est plus facile. Un fragment de muscle détaché s'altère moins vite et moins complètement que des fibres dissociées, isolées sous le microscope.

Le fait suivant met d'ailleurs en évidence finfluence de l'imbibition: une fibi-e musculaire enlevée sur une grenouille après la mort et examinée à sec, baignée seulement dans un peu de son sérum, est altérée seulement à ses deux extrémités; la plus grande partie du faisceau conserve sa striation normale. Une goutte d'eau placée sur le milieu de la fibre, c'est-à-dire séparée de son contenu par l'enveloppe, la laisse sans changenrent; mais que l'eau soit ajoutée à l'extrémité ouverte du tube: la fibre se gonfle, devient blanche et transparente ; on voit une onde parcourir la fibre gonflée en effaçant la striation et laissant un aspect irrégulier crevassé. Dans les fibres qui s'imbibent moins rapidement, la transformation est plus lente et se propage sous forme d'un nuage granuleux brillant, qui gagne peu à peu comme en fusant.

J'ajoute que le liquide n'agit pas comme réactif chimique sur le contenu des tubes, car un muscle de grenouille dissocié dans son propre sérum ou dans un liquide indifférent s'altère tout aussi bien que dans feau. Erb pensait même que l'altération n'a lieu que dans ces liquides.

J'exprime ma théorie dans la proposition suivante, qui résume tout ce qui précède : lorsqu'on blesse une fibre musculaire déjà solidifiée par la rigidité cadavérique et qu'on ajoute un liquide qui l'imbibe, cette fibre ne change plus de forme. Lorsqu'on ouvre un tube musculaire encore fluide, c'est-à-dire avant la rigidité cadavérique, et qu'on ajoute un liquide qui imbibe le contenu, en même temps

qu'il hâte sa coagulation (et nous savons que l'eau distillée jouit de cette propriété), le tube change de forme; il se gonfle, la coagulation est irrégiilière; il se forme des crevasses, des ruptures, en un mot, une série de -modifications identiques à ce que l'on a décrit comme état cireux.

Donner du phénomène une interprétation plus complète serait s'aventurer sur un terrain d'hypotiièses. La structure intime de la fibre musculaire est trop obscure, trop sujette à controverse, -pour qu'on puisse pénétrer en détail ce qui s'y passe, lorsqu'il y a une dissociation aussi rapide de ses éléments.

Maintenant se pose le problème suivant: L'état cireux ainsi interprété peut-il se produire sur le vivant? L'observation et la théorie répondent affirmativement. Dans le voisinage des plaies musculaires, on trouve des fibres cireuses. On sait d'ailleurs qu'une fibre musculaire, blessée sur le vivant, peut se coaguler, soit par le traumatisme, soit par les troubles consécutifs de la circulation; et alors il suffit qu'elle s'imbibe des liquides qui la baignent pour se modifier.

Mais lorsqu'il n'y a pas eu traumatisme et que les muscles non excisés avant la rigidité sont cireux, comme dans le typhus, il semble naturel d'affirmer que cet état existait pendant la vie. Cette induction n'est pas rigoureuse. Qu'il y ait chez les typhiques des altérations musculaires, c'est ce qu'on ne peut contester ; Taltération granuleuse et la prolifération des noyaux du sarcolemmc existent certainement pendant la vie; mais l'altération cireuse pendant la vie n'est pas aussi bien démontrée. Il se pourrait, en effet, que le muscle, modifié dans sa nutrition et diminué

dans sa consistance, se déchirât par places pendant le travail de la rigidité cadavérique, et, s'imbibant de son sérum, prît alors seulement Faspect cireux. En d'autres termes, le- muscle serait altéré pendant la vie de manière à prendre, dans la coagulation poH mortem, l'apparence cireuse. Erb constata dans un cas que du muscle typhique, excisé douze heures après la mort, n'offrit que peu d'altération cireuse; à mesure qu'il prolongea son examen, celle-ci devint plus marquée. « J'abandonnai, dit-il, les fragments du muscle et ne les examinai qu'au bout de vingt-quatre heures. Je trouvai alors, dans un fragment provenant des adducteurs droits, de l'altération à la surface, là, par conséquent, où les fibres pouvaient avoir été blessées par l'excision ; à l'intérieur du muscle il n'y en avait pas trace. Sur du muscle excisé trente-six heures après la mort, je ne trouvai qu'une seule fibre dégénérée sur environ quinze préparations. »

Il n'est donc pas permis d'affirmer l'existence d'un état cireux des muscles chez les typhiques pendant la vie. Si l'on veut rester dans le domaine des vérités scientifiquement démontrées, il faut se borner à dire : Tandis que sur un cadavre abandonné à lui-même jusqu'à la rigidité on ne trouve ordinairement pas d'état cireux des muscles, sur un cadavre de typhique on en trouve. Cet état cireux n'est d'ailleurs pas un procès lié à une évolution pathologique, c'est une modification physico-chimique.