PNEUMONIES TYPHOÏDES

grincement de dents, pas de ronlractiire. Les pupilles se contractent bien, mais la ilroile est un peu plus dilatée ; vision bonne. Le malade mange très-peu, refuse loute espèce de médicament, dit que c'est du mauvais butin, regarde en Tair comme s'il avait des ballucinations de la vue, respiration calme; on ne découvre rien d'anormal, ni du côté de la poitrine, ni du côté de l'abdomen.

28 février : T., iO^Ô; P., 120; R., 16. Le soir : T., iCi; P., 120; R., 24. Même état. A eu une selle solide liier.

1" mars : T., i(r8; R., 2i; P., 120. Pas de selle depuis avanthier. A'entre plat, sans tache rosée, gargouillant. Pas de symptôme du côté de la poitrine. Même état cérébral. Reste assez calme, rêveur et parlant peu.

Le soir: T.,4I"1 ; P., 128; R., 20. Dans la nuit, le malade se lève et marche dans la salle; il a une selle liquide involontaire.

2 mars: T., 41", P., 124; R.,20; tousse sans expectoration; toujours mouvements singuliers des yeux, gargouillement dans la fosse iliaque droite. Le malade délire dans la journée, urine sur le plancher, lance des coups de pied à l'infirmier, a (les selles et urines involontaires, crie et chante dans la nuit.

3 mars : T., 40°5; P., 120; R., 26. Même aspect; regard vague, haleine fétide. Langue blanche, poisseuse. (Le diagnostic de fièvre typhoïde dans le cours du troisième septénaire semble confirmé.) Traitement : sulfate de quinine, 1 gramme.

4 mars : T., SlfS; P., 128; R., 28. Langue sèche, jaunâtre. Amaigrissement. Gargouillement dans la fosse iliaque droite; regard haineux. S'est encore levé dans la nuit, a uriné contre le mur; a moins crié que la nuit précédente. A l'examen de la poitrine on constate un affaiblissement général du bruit vésiculaire, surfout en arrière et à gauche. Soir: T., 40''2; P., 140; R., 48. (A pris 1 gramme de quinine en une fois dans la matinée.)

5 mars: T., 39''4; P., 120; R., 32. Dans la nuit, délire agité; selles et urines involontaires. Langue rouge et sèche. Adynamie. Agitation des yeux divergents. Dans les poumons, alfaiblissement du bruit vésiculaire et submatité dans les bases; expiration soufflée vers les omoplates. Abattement considérable.

6 mars : Abattement extrême; le malade est tranquille, pâle; cyanose; respiration laborieuse. Succombe à 1 heure.

Autopsie : Dans le péricarde, quelques cuillerées de sérosité liquide; cœur mou, friable, sans altération valvulaire. Sang noir.

sirupeux, snns caillols, dans les cavités. Au microscope on constate que les globules rouges sont crénelés et accolés par leurs bords; il y a, de plus, une augmentation notable des globules blancs. Les plèvres ne renferment pas de liquide. Le poumon droit ne présente ({u'un peu de congestion à la base; le lobe inférieur du pounH)n gauclie offre une consistance très-dure, il est compacte, liomogène, grisâtre, plongeant dans l'eau; ii la coupe, il s'écoule de toutes les petites broncbes une grande quantité de spumosité purulente. Foie volumineux, très-gras. Rate volumineuse et friable. Absence complète de lésion intestinale et d'engorgement des ganglions mésentériques. La substance corticale des reins présente un léger degré de dégénérescence graisseuse. Le cerveau, sauf une injection assez prononcée des méninges et un état sablé, n'offre rien de particulier; pas d'épancliement sous-aracbiioidien ni ventriculaire.

IN'est-il j)as évident que dans ces deux observations la pneumonie n'a joué qu'un rôle secondaire dans l'ensemble des symptômes? Elle a été précédée, pendant plus de quinze jours, de symptômes généraux typhoïdes, infectieux, sur lesquels elle ne s'est greffée qu'à titi\^ de localisation ultime, car ce n'est que dans les derniers jours qu'elle fut constatée; il est vrai qu'une pneumonie centrale eût pu se dérober à l'investigation phvsique et être latente jusqu'au moment où la surface du poumon affectée devînt accessible à la percussion et à l'auscultation. Mais les deux tracés (VIII et IX) montrent que le nombre des mouvements respiratoires ne s'est accéléré que trois jours avant la mort, lorsque les signes physiques de la pneumonie furent constatés, que par conséquent celle-ci ne datait que de ce moment. Enfin l'autopsie, en démontrant, à côté de la lésion })ulmonaire, les altérations du foie, de la rate, du cœur et du sang, qu'on a coutume de rencontrer dans les fièvres infectieuses, montre que nos deux maL^des étaient affectés d'une fièvre infectieuse aiguë avec

détermination pneumoniquo ullinie. Cette évolution diffère notablement de l'évolution franche et rapide de la pneumonie classique que nous avons retracée devant vous (Obs. II). Mais entre ce cas pour ainsi dire typique et ces deux derniers' exemples de fièvre infectieuse pneumonique, vous avez vu, dans la série d'observations qui se sont déroulées à nos yeux, des types intermédiaires qui établissent pour ainsi dire la transition et viennent à l'appui de cette doctrine, aujourd'hui admise par beaucoup de médecins, que la pneumonie est moins une affection locale du poumon qu'une pyrexic localisée dans le poumon.

La pneumonie offre encore, dans son bisloire, une particularité qui me semble la rapprocher de la fièvre typhoïde : je veux parler de l'antagonisme qui existe entre elle et la tuberculose. Je n'ai jamais vu un phthisique prendre la fièvre typhoïde'; je n'ai jamais vu un tuljerculeux en cours d'évolution prendre une pneumonie franche. Il se développe, dans la tuberculose, des pneumonies catarrhales, c'est-à-dire des bronchites capillaires étendues aux alvéoles pulmonaires; on peut môme dire que la broncho-pneumonie est le substratum organique sur lequel naissent les lésions tuberculeuses. Mais de véritables pneumonies évoluant en sept à neuf jours avec expectoration rouillée, souille et râles crépitants, je n'en ai pas observé chez des phthisiques; jamais non plus je n'ai vu une pneumonie, ayant débuté franchement, devenir caséeuse ; la phthisie ne succède pas souvent à la fluxion de poitrine. Et cependant, quand on voit un lobe du poumon hépatisé, compacte, les alvéoles remplies de fibrine et de leucocytes, il semble que toute cette masse qui les obture n'a qu'à devenir

granulo-graisseiise et à se dessécher, à s'inspisser, pour constituer de la pneumonie caséeuse. Au point de vue anatomique, rien ne semble plus facile, rien ne semble devoir être plus fréquent que cette évolution chronique de la pneumonie passant à l'état caséeux. Mais voyez comme la clinique dément les prévisions les mieux fondées en apparence de l'anatomie pathologique! Entre la pneumonie fibrineuse aiguë et la pneumonie dite caséeuse, il peut y avoir des analogies anatomiques ; au point de vue clinique il n'y a, je le répète, que de Tantagonisme. Car la pneumonie, comme la tuberculose, n'est pas tout entière dans la lésion locale ; l'état général qui domine la pneumonie n'est pas le même que celui qui domine la tuberculose.

Ceci était écrit quand j'ai observé un fait qui tout d'abord paraissait infirmer la proposition qui précède. Voici cette observation.

Observation X. (Voiv tracé, plnnclie 11.^ — Michel Emanuel, âgé de 2-i mis, employé de commerce, entre à l'hôpital Saint-Charles le 15 décembre 1875. Lymphatique, assez grêle, il est malade depuis trois jours; il a de la fièvre et de l'oppression; il n"a pas eu de point de côté. Il y a trois ans, ce jeune homme a eu une hémoptysie assez considérable sans récidive; depuis il tousse habituellement un peu le matin, mais n'expectore pas, se porte bien, n"a pas maigri et n'a pas été arrêté un jour dans ses occupations.

État actuel : 15 décembre au soir: T., SO-'S; P., 84; R. 36.

10 décembre au malin, 5^ jour : T.,WÇ>\ P., 112; Pi., -48. Langue blanche. Anorexie. Oppression. Pas d'expectoration. A l'examen de la poitrine on constate une pneumonie du côté gauche, caractérisée par du souille tubaire dans les fosses sus et sous-épineuses, avec de la matitéjdes râles crépitants et sous-crépitants tlans toute la hauteur, avec de la submalité depuis l'angle de l'omoplate; sous la clavicule, sonorité exagérée, respiration rude et prolongée, râles sous-crépi-

tants. A droite, sonorité normale, respiration rude, supplémentaire, sans râles. Prescription : sulfate de quinine, 1 gramme. Ventouses sèches,

Soir:T., 30°5; P., 104; R., 36.

47 décembre, G" jour : T., S9°G; P., 112; Pi., 30. Mêmes symptômes.

Soir : T., 38"6 ; P., 104; R., 31

18 décembre, 7*= jour : T., 39"; P., 02 ; R., 32. Se trouve beaucoup mieux. Mêmes symptômes physiques. Expectoration visqueuse, peu colorée.

Soir:T., 38°;P., 88;R., 36.

19 décembre, 8«jour: T., 38°2; P., 76; R., 28. Le malade se trouve bien. Mêmes signes. En avant, son tympanique sous la clavicule jusqu'au troisième espace intercostal; râles crépitants et sous-crépitants au-dessous; à droite, respiration suppléuientaire, sans râles. Dans la fosse sus-épineuse gauche, soulfie lointain; à la base du poumon, respiration un peu voilée, bouffées de râles sous-crépitants; submatité.

Soir : T., 37''7; P., 80; R., 32. La température est toujours plus élevée le matin que le soir.

20 décembre, 9Mour: T., 38°; P., 76; R.,36. Expectoration toujours visqueuse, peu colorée. Sueurs assez abondantes.

Soir: T., â7"8;P''., 76 ; R., 28.

21 décembre, 10* jour : T., 38°; P., 80; R.,32. Gros rhonchus et râles sous-crépitanls en avant et à gauche. Les autres signes persistent. La défervescence n'est pas complète; l'appétit est bon.

Soir: T., 38°; P., 72; R., 32.

22 décembre, 11* jour : T., 37°6; P., 88; R., 34. Mêmes signes. Expectoration blanc grisâtre catarrhale non visqueuse. Prescription : rhum, 20 grammes.

Soir : T., 37°8; P., 108; H., 72. Pour la première fois, la température du soir est plus élevée que celle du matin.

Le malade est convalescent; mais la température ne descend pas à 37°; elle oscille entre 37° ou 37"5 le malin, 38° et 38"5 le soir. Le type inver.«e ne se reproduit plus; les signes physiques restent invariablement les mêmes; le son lym[)anique sous-claviculaire seul disparait à partir du 26 décembre; les râles disparaissent en avant; la respiration reste légèrement soufflée; mais, en arrière, le souffle et les râles sous-crépitants persistent comme au premier jour tout le mois de janvier; le malade a en outre quelques sueurs nocturnes.

Du côté droit, on ne constfite qu'une inspiration rude au sommet droit. Cependant le malade se lève à partir du 4 janvier, il mange, n'a pas de diarrhée, mais il reste maigre el ne reprend pas d'embonpoint.

La pneumonie ne s'est pas résolue franchement; le poumon reste engoué; toutefois il n'y a pas de signes de transformation caséeuse; les râles restent ce qu'ils étaient au déclin de la pneumonie.

Le 11 janvier 1870, le malade est soumis au traitement par la méthode pneumatique de Waldenhurg. Capacité pulmonaire vitale, 2,500 centimètres cubes (au lieu de3,600j; taille du malade, l'",66. Inspiration d'air comprimé, avec pression de 11 millimètres au début, portée plus tard jusqu'à 26 millimètres (yj atmosphère). Une séance de trois cylindres par jour jusqu'au 22 février. Le 19 janvier, la capacité vitale est de 2,750 mètres cubes et se maintient à ce niveau pendant près de trois semaines, sans diminution notable des symplômes à l'auscultation et à la percussion. Plus tard, ces derniers deviennent de moins en moins nets; le 12 février, la sonorité est à peu près revenue dans la fosse sus-épineuse gauche, la respiration est encore soufflée, mais le souffle est moins tubaire; les râles sous-crépitants ont diminué de quantité. Le jour du départ du malade, 22 février, il ne reste plus qu'une légère dimiiiulionde sonorité à gauche en bas, avec quelques râles crépitants fins. Capacité vitale le 22 lévrier, 3,000 centimètres cubes (augmentation de 500 centimètres cubesi; plus d'expectoration; la température est normale, matin et soir, à parlir du 1 1 février. Le malade a repris de l'embonpoint et prétend se porter aussi bien qu'avant sa maladie.

Il s'ngit d'une pneumonie fibinneuse développée sur un terrain probablement lubeixuleux. L hémoptysie antérieure, la toux habituelle et le faciès général de noti^î malade semblent indiquer Texistence de granulations dans le poumon. Mais ces granulations, si elles existaient, comme nous le pensons, étaient stalionnaires; notre jeune homiTie depuis son hémoptysie se portail bien, toussait à peine, n'expectorait pas, n'avait ni fièvre ni sueurs nocturnes, ne fut pas arrêté un seul jour dans son travail ; sa pneumonie l'envahit en pleine santé. Il n'était pas

plilhisique; il avait des tubercules, mais pas d'évolution tuberculeuse. Un poumon contenant quelques granulations tuberculeuses n'est pas réfractaire à la pneumonie fibrineuse ; ce n'est pas entre le tubcrcide et la pneumonie, c'est entre Xévolution tuberculeuse et la pneumonie que l'antagonisme existe.

La pneumonie développée, il était intéressant de savoir si elle deviendrait caséeuse sur ce terrain tuberculeux ou si les granulations tuberculeuses préexistantes ellesmêmes n'allaient pas prendre une évolution active à la faveur de la pneumonie intercurrente. D'abord la courbe thermométrique nous a fait craindre cette issue; la courbe a en effet présenté pendant 6 jours, jusqu'au 9" jour de la maladie, le type inverse, c'est-à-dire une température plus élevée le matin que le soir, type que Wunderlich déjà, et, dans ces derniers temps, le professeur Brunniche ('), de Copenhague, ont signalé comme très-fréquent dans la tuberculose miliaire.

Le défervescence s'est faite en terrasse, elle est restée incomplète; pendant plus de 50 jours la température est restée fébrile le soir; les signes physiques de la pneumonie ont persisté. Toutefois celle-ci n'est pas devenue caséeuse, elle est devenue chronique; la régression des produits constitués dans les alvéoles a tardé à se faire; le poumon est resté induré, mais la persistance du souffle et des râles avec leur même timbre, sans tendance à l'extension ni à' l'amplification de ces signes, puis enfin au bout de deux mois la résolution progressive de ces signes, favorisée peut-être par le traitement pneumatique,

(') Wiener Woclienxchrifl, "S" 1\ . ISTÔ. Vebcr dca Tijpus htvcrsns t/er J\(£i'j)cr(cmj)era ur ula wcrllnolUs Sijmploin dcr MdktrluU'rculosç.

montrèrent qno la })litliisic n'avait pas succédé à la pneumonie.

Si le mouvement fébrile persistant, les sueurs nocturnes et l'amaigrissement ont pu faire craindre pendant quelque temps, sinon que la pneumonie ne dégénérât en matière caséeuse, au moins que les granulations préexistantes ne prissent un essor plus actif, ne fussent réveillées de leur inactivité, ce danger a pu heureusement être conjuré.

Cette observation semble donc établir que la pneumonie fibrineuse, même développée sur un terrain tuberculeux, peut devenir chronique, c'est-à-dire subir un arrêt dans sa phase régressive, sans pour cela se transformer en pneumonie caséeuse.

Du lymi)anisme dans la pnonmonio. — Du bruil de pot fêlé dans la pneumonie. — Des épanchements plourétiques légers concomitanls. -7- De l'influence de la Jaiblesso cardiaque sénile, alcoolique, palhologique sur la mortalité de la pneumonie.

Après ces considérations générales sur la pneumonie, je veux encore appeler votre attention sur un ou deux symptômes qui vous ont particulièrement frappés chez quelquesuns de nos malades. En pi\itiquant la percussion, vous avez constaté souvent une sonorité tynq)anique plus ou moins accentuée, soit dans les régions postérieures et inférieures du thorax, au niveau môme des parties engouées, soit au-dessus, au-dessous, ou en avant du foyer d'hépatisation. Ce son tympanique qui a une résonnance un peu

SON TYMPAMQUE DAXS LA PNEUMONIE. 45

musicale, et dont il est facile de reconnaître la hauteur, est tantôt aigu, c'est-à-dire d'une note élevée, tantôt profond ou grave, c'est-à-dire, d'une note basse. Le même phénomène, vous le savez, s'observe dans la pleurésie. Lorsqu'un épanchement occupe les parties postérieure et inférieure de la cavité pleurale, on rencontre souvent sous la clavicule du côté correspondant un son tympanique ; ce son se produisant dans ces circonstances, a été désigné en France du nom bizarre de son skodique, du nom de Skoda, qui cependant n'a pas le mérite de l'avoir découvert; le modeste médecin de Vienne qui a découvert la percussion, Avenbrugger ('), signale ce phénomène dans le passage suivant : Verum si média pars (une moitié du thorax) aqua rcplcia fueril, evocabitur resonantia major in illa parte quam aquosus hiimor nofi occupaverit. Le tympanisme de la pleurésie est plus connu en France que celui de la pneumonie. Vous ne le trouverez signalé pour cette dernière maladie ni dans les leçons de Trousseau, ni dans celles de Béhier, ni dans le 'rrailé de la pneumonie de Grisolle, qui est cependant encore aujourd'hui, malgré ses imperfections, le meilleur livre clinique qu'on ait écrit suf la pneumonie; le traité classique de Jaccoud seul en fait mention. Et cependant cette résonnance presque tympanique est si commune dans la pneumonie qu'on s'étonne que nos cliniciens français l'aient si longtemps méconnue. Mais souvent en clinique, vous le savez, Messieurs, on ne trouve que lorsqu'on cherche : les phénomènes ne viennent pas tous s'offrir

(') AvE.NBRUiîGER. Souvelle Mélhodc pour reconnaître les vial'idics internes de la poitrine par la percussion, traduite et commentée par CoRriSAUT. Paris, 18US, 'é l.j.

46 LIÎÇO.NS SUR LA l'Nf:L.MONIE.

spontanément à notre observation passive; il faut ipio nos sens, exercés et inslruils, aillent les chercher; il faut écouter et regarder pour voir et entendre.

Glierchons à concevoir cliniquement la raison du son tvmpani(|ue dans les circonstances où nous l'étudions. Sans faire appel aux sciences physiques et aux lois si dilhciles à apprendre de l'acoustique, qu'il nous suffise à nous, cliniciens, de nous faire une grosse conception du phénomène, satisfaisante pour notre esprit, bien que grossière au point de vue scientifique; la clini({ue, d'ailleurs, n'est pas une science exacte; les faits de l'ordre vital ou biologique échappent aux règles inflexibles de la mécani(]ue ou de la chimie, ^'ous sommes obligés de concevoir incomplètement et à peu près \e mécanisme des faits que nous ne pouvons interpréter parfaitement.

Quand dans une cavité à parois lisses et à forme régulière, les colonnes d'air sont ébranlées de manière à faire des vibralions égales el de même espèce, il en résulte un tau presijue musical, un son f y m panique; quand dans un espace irrégulier les vlbrafions de l'air .vg font inégales, irrégulières et associées à des vibrations de corps solides d'autres espèces, il en résulte un bruif, un son gui n'est pas tijmpanique. Cela posé, si vous percutez un thorax sain, vous obtenez un son clair, mais non tympanique ; si vous extrayez le poumon de la cage thoracique et que vous le percutiez sur la table de l'amphithéâtre, vous obtenez au contraire un son tympanique. Pourquoi cette diflerenre? Dans le thorax, le poumon est obligé d'occuper un volume plus grand que celui (|ue lui concéderait sa rétractilité naturelle; il est poussé vers la paroi thoracique par la pression atmosphérique intra-pulmonaire; il est

SON TYMPAMMIT:: D.VNS LA PNEUMONIK. M

forcé (Inus sou L'iaslicité en rnisoii du vide virliiel de la cavité pleurale; il est tendu. La plèvre ouverte, le poumon obéit à sa rétractilité ; il reprend son volume plus petit, il se relâclie. Le poumo)i fendu a un son non tijmpanique, le poumon relâché a un son tijmpaniquc: voilà le fait d'observation. Peul-on comparer ce fait à celui d'une vessie qu'on insuffle pou à peu? A un certain degré de tension, elle donne à la percussion un son tympanique; si on continue à rinsufller et à la tendre, le son tympanique devient aigu, puis il arrive un moment où le son cesse d'être tympanique. Mais le poumon ne représente pas une vessie pleine d'air, où les vibrations sont égales et régulières ; c'est un tissu spongieux, où il y a des colonnes d'air multiples dont les vibrations sont troublées et interceptées par le réseau alvéolaire. On conçoit que lorsque les mailles de ce réseau sont tendues, non-seulement les vibrations subissent des interférences qui les rendent inégales, mais encore les cloisons alvéolaires vibrent elles-mêmes de concert et ajoutent leur son concomitant au son aérien ; de cet ensemble de vibrations irrégulières et d'espèces différentes, résulte un son non tympanique. Mais lorsqu'au contraire le réseau alvéolaire est relâché, on conçoit qu'il ne puisse plus vibrer, à la façon des cordes trop peu tendues, et l'air du poumon représente alors, dans tme certaine mesure, une colonne qui vibre tout d'une pièce, comme si ces cloisons n'existaient pas. Il en résulte un son plus net et qui, sans être un ton musical d'une pureté absolue, est cependant jusqu'à un certain point tympajiitpie Voilà pourquoi le poumon relâché offre une résonnance un pou tympanique. Vous comprenez maintenant que si, par exemple, un lobe inférieur du poumon vient

à s'iîépatiscr, il augmente de volume, il occupe dans le thorax une capacité plus grande, et, ce faisant, il permet au lobe supérieur non malade d'obéir à sa rétractilité, de revenir sur lui-même ; celui-ci alors, étant relâché, reprend sa sonorité tympanique.

Au début de la pneumonie, les portions qui sont engouées, non encore "hépatisées, donnent un son plus obscur, plus faible ; ce son, bien qu'affaibli, présente quelquefois, non toujours, un timbre légèrement tympanique. Le son est affaibli parce que les alvéoles contiennent moins d'air qui résonne ; le timbre métallique peut s'y ajouter, parce que les alvéoles voisines de celles qui sont engouées sont relâchées, ou parce que les alvéoles engouées elles-mêmes ont subi des altérations de texture (œdème, congestion, etc.) qui ont diminué l'élasticité de leurs parois. Lorsque l'hépatisation est accomplie et que le poumon solidifié est devenu vide d'air, la percussion à ce niveau donne un son mat et faible; la résonnance tympanique n'existe alors, si elle existe, qu'au voisinage du foyer hépatisé. Enfin lorsqu'arrive la période de régression, que le contenu solide des alvéoles se liquéfie et laisse derechef accès à l'air, le tympanisme peut de nouveau apparaître dans les parties mates.

Nous avons insisté aussi sur la hauteur du son tympanique ; nous avons noté tantôt une tonalité élevée, tantôt une tonalité basse de ce son; et le même son est sujet, pendant l'évolution de la maladie, à varier de note, sans qu'on puisse toujours préciser les conditions qui déterminent ces variations, car des circonstances diverses peuvent influer sur la hauteur du son. Parmi elles, signalons la tension des parois et la longueur de la colonne