LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Leur frûquencc démontrée par nos observations : l" cas de congestion pulmonaire aiguë généralisée, mortelle; 2p cas de congestions partielles, plus ou moins étendues, avec trouilles fonctionnels; .> cas de congestions latentes, sans grands troubles Ibnctionnels, reconnaissablcs à la percussion et à l'auscultation. — Observation de rhumatisme articulaire avec œdème et ascite rhumatismale. — Un cas de rhumatisme spinal, articulaire et pulmonaire. — Les pneumonies rhuraatisuudos des auteurs ne sont, le jikis souvent, que des congestions pulmonaires, avec lésions secondaires. — Nature de ces congestions : action directe du principe rhumatismal sur le poumon ou action indirecte par hyperémic névro-paralytique due à une alTection des centres vaso-moteurs.

Je désire appeler l'attention sur les symptômes pulmonaires qui peuvent accompagner le rliumatisme articulaire aigu : ces symptômes se rapportent, je crois, à un cLat de congestion localisée ou généralisée dans les poumons. Je veux établir que cette congestion pulmonaire est très-fré- (jucnte dans le cours du rhumatisme aigu , à des degrés divers ; tantôt latente, elle ne se révèle qu'à un examen minutieux de la poitrine, tantôt orageuse, elle envahit les deux poumons et tue avec une grande rapidité. Voilà ce que j'espère déduire des observations recueillies depuis deux ans dans mon service, où nous ne recevons cependant (|u'un nombre restreint de rhumatismes articulaires;

je dis cela pour établir la fréquence de cette complication qui, dans sa forme la plus bénigne, peut-être la plus fréquente, passe ordinairement inaperçue, mais qu'on découvrira quand on voudra bien la chercher.

J'aborde les faits, c'est-à-dire les observations; je les résumerai brièvement, car la plupart d'entre elles sont publiées in extenso dans la thèse (') que mon interne, M. Moreau, a présentée à la Faculté.

Dans une première série de cas, la congestion pulmonaire aiguë et généralisée détermine une mort rapide. Les cas de ce genre sont très-rares. Voici un exemple observé à la clinique :

Odseuyation I. — hhumatisme poly -articulaire aigu. — Congestion pulmonaire cVabord localisée au sommet gaucJie, puis généralisée. — Mort.

Baoly (Marie -M;iileleine), :2:2 ans, cigarièrc, enire à riiôpilal lo \'.\ novembre lS7-i. Nerveuse, cliloro-anéniique, sans maiatlie anlérieure, n'ayant jamais élé enrhumée, elle éprouve depuis six mois environ îles douleurs dans les arliculalions des premières et deuxièmes plialanj^es des mains, douleurs peu vives qui ne l'empèchaient pas de travailler. Depuis trois semaines, le mal a envahi les poignets, les coudes el les cous-de-pied, et Ta forcée de s'a li 1er. Un constate : endolorisscmcnt sans routeur ni gonnemenl des arliculalions libio-tarsiennes et des épaules. Léger bruit de souille à lu base du cœur se propageant dans les carotides.

T., 38"; P., 00. Toux peu fréquente, sans expectoration. 5/^/lances et raies secs (frotlements plevréiigucs ?) dans la fosse sousépineuse gauche. — Traitement: Vin de quinquina, 100 grammes; eau de goudron, 2 verres; solution de Fowler, 12 gouttes.

15 novendjro : T., 38'\; P., 92; R., 32. Mêmes symptômes articulaires; légère diminution Je sonorité dans la fosse sous-épineuse gauche; râles secs (frottements plcurétiqucs?) dans toute la hauteur de ce côté ; respiration rude en arrière et à droite. — Traile-

i') Moreau. De la Congestion pulmonaire dans le rliumatisme articulaire subaigu. Thèse de Ntmcy, 1870.

490 UIlU.MATlSilE PULMONAIUE.

inenl : Suppiiiiicr liqueur de Fowler et c;iu de goudron; vésicaloire sur cou-de-pied gauche; lisano de cliiendent avec 10 grammes de bicarbonate de soude. — Soir : T , 39"0; P., 104 ; R., 40.

10 novembre: T., 38"2, P., 104; R., 32, Genoux rouges, tuméfies avec hydartlirose; épaule et bras droit légèrement atteints. Pas (rexpecluralion — Trailcrnent : Vésicaloire sur les deux genoux. — Soir : T., Wù ; P., 108 ; R., 40.

il novembre: T., 39";" P., 108; R., 32. Les douleurs ont quille les genoux et les jambes, occupent le côlé droit, coude, épaule et [ihalanges. Respiration biboricuse, lèvres un peu cyanosées; on ne peut examiner la malade qui ne peut s'asseoir. Le soir: T., 41"; P., 128; R., 52. — Traitement: Vésicatoire précordial; lavement ];ixatit\

18 novembre : T., 39"8; P., 132; R., 52. Pouls petit, précipité; clioc du cœur et bruits nets, pas de souille. Dyspnée intense, cyano.se de la face et des lèvres. Ilespirat/ou sovfpée avec rdlcs secs (froltemcnts plciirétiqiies) dans les deux poumons, en arrière, surtout dans les sommets. Bruit vésiciilaire ajfaibli dans tout le reste du 1,'torax. — Traitement: Vésicatoire à la |)oitrine; digitale, Cs',75. — Soir:T., 40"4;P., 128; R., 48.

19 novembre : T., 40"2; P., 140; R., 44. Dyspnée plus forte; face boufTie; râles trachéaux; refroidissement des extrémités. Bruits du cœur sourds et fréquents. — Traitement: Sujipression de la digilale; potion avec liqueur ammoniacale anisée, 2 grammes; thé vert avec 40 grammes de rhum ; ventouses sèches ; lavement la.\atif. — Soir: T., 38^0; P., IIG; R., 48.

20 novembre: T., 38^,4; P., 120; R., 50. Les douleurs rhumatismales ont disparu depuis deux jours. Agitation extrême, angoisse, oppression. L'expectoration, d'abord raie , devient trcs-abondunte; écume sanglante et visqueuse. Sibilances en avant, des deux côtés. Diminution de sonorité dans la fosse sous-épineuse gauche. liâtes crépitants consonnants dans la région interscapulaire, surtout à druUe. — Soir : T., 38"2; P., 100; R., 52.

21 novembre: T., 37"2; P., 110; R., 48. E.xpecloralion abondante. Gros râles trachéaux. Somnolence. Cyanose. Mort dans la nuit du 21 au 22 novembre.

Autopsie. — Les poumons sont d'une coloration rouge foncé, augmentés de volume, marqués de l'empreinlcdes côtes ; le tissu est partout très-peu crépitant et comme splénisé; cependant tous les

fraginenls surnagent. A la coupe il s'écoule de la sérosité sanguinolente, sortant du parenchyme pulmonaire et des bronches; on voit les artérioles béantes et on peut en extraire des caillots de sang noir et mou. Le poumon a partout la même consistance molle; il n'y a pas d'infarctus, pas de noyau distinct d'induration ou de pneumonie lobulaire. Ce n'est qu'une congestion pulmonaire intense et généralisée. Les plèvres présentent quelques légères adhérences au\ sonmiels; pas d'épanchement. Le péricarde ne contient pas de liquide; le cœur a un volume normal; son tissu musculaire est un peu dégénéré. Sur les bords de la valvule mitrale légèrement épaissie, on voit, surtout au niveau du bord droit et au-dessus de l'insertion des teiulons, une série de végétations verruqueuses dont quelques-unes sont flottantes, compactes, de consistance cartilagineuse. Cependant la valvule fonctionne bien; ni rétrécissement, ni insulfisance; la paroi du ventricule n'est pas hypertrophiée. L'artère pulmonaire et ses branches ne contiennent pas de caillots anciens. Viscères abdominaux fortement hyperémiés.

En résumé, une jeune fille atteinte de rhumatisme articulaire subaigu présente quelques symptômes localisés au sommet gauche du poimion, de la submatité dans la fosse sous-épineuse, avec des sibilances et quelques râles secs. Ces symptômes localisés me parurent si remarquables que je songeai à une tuberculose pulmonaire; je développai cette idée au lit de la malade, devant les élèves, et je n'hésitai sur ce diagnostic qu'en raison de l'antagonisme bien connu entre la tuberculose et le i-humatisme articulaire aigu. Le lendemain, les râles secs étaient étendus à toute la hauteur du poumon. Deux jours après, la respiration était laborieuse, il y avait de la cyanose; puis on constata une respiration soufflée dans les deux sommets, un affaiblissement général du bruit vésiculaire; l'expectoration devint abondante, visqueuse et sanglante. La congestion pulmonaire, d'abord localisée au sommet postérieui\ puis étendue à toute la hauteur du poumon

gauche, s'était généralisée aux deux poumons, en même temps que les symptômes articulaires avaient disparu. La malade succomba 7 jours après les premiers symptômes pulmonaires constatés.

Cette observation m'avait vivement frappé ; je recherchai dès lors, dans tous les cas de rhumatisme articulaire aigu qui se présentèrent à la clinique, les symptômes qui pouvaient exister aux poumons, et je fus surpris d'en rencontrer souvent.

Gomme exemple de congestion généralisée, je citerai encore deux faits dont l'un a été observé par Aran, l'autre par M. Gharcot.

OnsEnvATiox II. — Rhvmatisme articulaire. — Congestion pulmonaire n'ayant pas eu le temps de se clccelopper par suite de lu mort de la malade.

X., liliiiichisscu.se, âgée de 31 ans, entre au service de M Aran, le 13 juin 1860. Lymphatique, sans mahidie antérieure, elle était malade depuis huit jours; elle avait d'abord eu quelques douleurs dans le poignet droit; plus tard le genou gauche s'était pris. On constate, le i-4 juin: peau chaude et moite; pouls 72, régulier; souffle dou.x au premier temps à la base du cœur, propagé dans les vaisseaux. Respiration régulière, pas de toux. On constate une diminution de son au sommet droit, arec faiblesse du murmure respiratoire et retentissement notable de la toux et de la voix. Langue hiunide; apjtélit ii peu près conservé. Articulations phalango-phalangieiines et métacarpo-plialangiennes droites rouges, gondées, douloureuses; le genou gauche est rouge, tuméfié, douloureux et (lucluaiil; les autres articulations sont libres. — Traitement: Sulfate de (luinine, 1 gramme en 4 prises.

Le 15 juin, douleurs dans les deux poignets. Sulfate de quinine, l''",50. — Le 16 juin : douleurs moindres au poignet droit et au genou gauche; peau sudorale. Continuer la quinine. — Le 20 juin : amélioration. Suppression de la quinine.

Le 22 juin, la fièvre a reparu avec les douleurs dans les deux poignets et le genou gauche.

Le 23 juin, la fièvre était niointlro et les douleurs articulaires avaient diminué; la malade allait mieux, quand vers H heures du soir, elle se plaint tout à coup d'une grande gOne de respiration. L'interne de garde constate une dyspnée extrême avec cyanose, refroidissement des extrémités, Ijaltcments du cœur Irès-irréguliers et tumultueux; pouls à 110, dépressible; il n'y a pas d'expectoration et l'on ne trouve rien à l'auscultation, ni à la percussion de la poitrine. L'interne de garde croit à l'existence d'une congestion pulmonaire et prescrit des ventouses sèches cl des sinapismes. Une heure et demie après le début des accidents, la malade était morte.

A l'autopsie, quelques adhérences anciennes au sommet du poumon droit; (juclques cuillerées de sérosité dans les plèvres; les deux poumons sont perméables et crépitants et ne présentent qu'une congestion assez modérée dans les pnrties déclives. Aucun épanchement dans le péricarde Rien de particulier au cœur, ni dans les artères pulmonaires.

Remarquons que dans cette observation, comme dans la notre, on a constaté, dès l'entrée de la malade, des symptômes localisés à un sommet du poumon ; diminution de son au sommet droit avec faiblesse du murmure vcsiculaire et retentissement de la voix; 9 jours plus tard, survient une dyspnée foudroyante. La congestion pulmonaire n'a-t-elle pas eu le temps de se développer? Car, tant que le sang est contenu seulement dans les vaisseaux, ceux-ci peuvent se vider après la mort et l'hyperémie pulmonaire disparaître, connue pâlissent les exanthèmes cutanés ; mais lorsque Thyperémie a persisté quelque temps, du sang et de la sérosité se sont extravasés dans les tissus et des lésions persistantes visibles sont constituées.

Observation III. — Rhumatisme arlicufaire subaigu. — Morl rapide avec symptômes de congestion pulmonaire.

C, fille de service, âgée de 57 ans, est entrée le 25 janvier 18G5 au service ilc M. Cliarcot, à la Salpètrièrc. Grasse, pléthorique, su-

500 IIIIUMAÏISME PULMONAIRE.

jette depuis quelques années à des coups de snng qui entraîiiLMit une perte de connaissance passngère et depuis 15 ans à des atteintes de rJiumalisinc articulaire. Depuis dix jours, douleurs dans les membres inlerieurs; genoux et articulations métacarpo-phalangiennes gonflés. Pouls irrégulier, à 100; fièvre légère.

L'affection subit des allernalives de rémission et d'exacerbation. Le 21 avril, on constate une raideur très-marquée et presque convulsive du genou gaucbe, qui est très-douloureux. Quand on essaie de flécbir cette articulation, la malade contracte éncrgiquement les muscles extenseurs. Le 25 avril, on essaie de vaincre celte résistance, et pendant cette tentative, la malade fait de violents efforts pour résister. Dix minutes plus tard, il se déclare un accès d'oppression subile, une légère liémoptysie a lieu, puis la malade est prise de tous les symptômes d'une asphyxie imminente. Elle rend par la bouche et les narines une écume abondante, pâlit, se refroidit, et expire au bout de 5 minutes.

A l'autopsie, on trouve les poumons volumineux, très-congestionnés et œdématiés. Le cœur présentait un rétrécissement mitral; quelques végétations du volume d'un grain de millet étaient répandues sur la face auriculaire de la valvule, ainsi que sur les valvules semi-lunaires de l'aorte.

S'il était permis de conclure d'après ces trois observations, nous dirions : Dans le cours du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, peuvent se développer des accidents de congestion pulmonaire aiguë et généralisée. Le malade qui respirait bien et n'avait aucun symptôme alarmant, est pris subitement d'une grande gène de la respiration, avec cyanose, asphyxie imminente, refroidissement des extrémités, quelquefois hémoptysie ou écume sanguinolente à la bouche ; le pouls devient petit, fréquent, faible, et le malade meurt en quelques minutes ou après quelques heures. D'autres fois la marche est moins aiguë; la congestion est d'abord localisée au poumon, par exemple à l'un des sommets; elle s'y traduit par une diminution de sonoiMté, une faiblesse du bruit vésiculaire ou bien une respiration

rugueuse et des râles secs; puis cette congestion peut s'étendre, donner lieu à de la matité étendue, à du souffle avec des râles consonnants ; l'expectoration, d'abord nulle ou modérée, devient plus abondante, quelquefois visqueuse et sanguinolente. Enfin, au bout de quelques jours, les deux poumons étant envahis plus ou moins brusquement, surviennent de la dyspnée, de l'angoisse, de la cyanose, des râles généralisés dans les poumons et la mort par asphyxie.

Ces cas constituent, je le répète, l'exception. L'affection pulmonaire reste plus souvent localisée et moins grave, comme dans les observations suivantes. Voici cette seconde série de cas : les symptômes thoraciques, moins formidables, ont cependant été très-accentués.

OnSERVATiON IV. — Rhumatisme polij-articulaire subaicju; congestions pulmonaires passagères et vai-iables de siège dès le début. — Œdème passager des membres inférieurs et de l'avant-bras droit.

Priakman (Marguerite), 25 ans, domestique, entre le 7 mai 1875 au service pour un rlminalisnie articul;iire subaigu, datant de huit jours. Excellente santé anlérieure. Plusieurs jointures sont prises. Toux depuis le début; expectoration peu abondante. On constate, le ".) mai: diminution de sonorité et ajfaiblisscment du brnitvésiculaire sous la clavicule gauche. En arrière, diminulion de sonorité au sommet gauche; respiration obscure et râles fins dans les deux bases. Le 10 mai, mêmes symptômes; de plus, diminulion de sonorité au sommet postérieur droit et à la base du même côté; expiration prolongée dans la région inlerscapulaire gauche.

Le 13 mai, diminution de sonorité à droite et en avant. Respiralion un peu SGufïlée dans la région inlerscapulaire droite. Submalité et quelques râles niuquoux dans les deux bases. Le 15 mai, respiration laborieuse; sibilances à distance; et à l'auscultation, sihilances cl râles muqueux généralisés; respiration souflïée avec reteiilissemenl de la voix dans les sommets postérieurs. Arlhropalliies multiples. Œdème non douloureux des membres inférieurs.

Bruits du cœur légèrement soufflés au premier temps. Pas d'albuminurie.

Le 22 mai, les articulations sont libres depuis hier. Orlhopnée (44 respirations par minute). Expectoration visqueuse, plus abondante, et par places un peu rouillée. Mêmes symptômes pulmonaires. Le son est plus aigu et plus vide sous la clavicule droite. En arrière, la matité domine dans la fosse sous-épineuse droite et à la base, respiration soufflée aux deux sommets; rhoncbus ctsibilances généralisés.

Le 23 mai, mémos signes stéthoscopiques, avec cette différence que la submatité domine en avant sous la clavicule gauche, et en arrière la matité est égale aux deux bases. Œdème considérable des deux membres inférieurs et de l'avant-bras droit; articulations libres.

Le 26 mai, l'œdème a disparu à la main droite. Expectoration moins abondante et toux moins fréquente. La sonorité est rcdevenue claire en avant ; reste encore un peu obscure dans les sommets, en arrière; la respiration soufflée a disparu; la respiration est encore rude aux deux sommets, en arrière; obscure aux deux bases et sous la clavicule gauche.

Le 31 mai, la malade est levée, n'a plus d'œdème et ne tousse plus.

Remarquons les faits suivants : l'affection pulmonaire a débute par une diminution de sonorité et un aflaiblissement du jjruit vésiculaire au sommet gauche; puis on a constaté de l'expiration prolongée et souillée par places; enfin les râles muqueiix et sibilants, sauf dans les bases où ils existaient de bonne heure, ne se sont manifestés que plus tard avec l'expectoration visqueuse légèrement rouillée. Interprétée cliniquement, cette succession de signes veut dire : la congestion pulmonaire, localisée au sommet gauche et aux bases, puis dans les deux sommets, a été la première lésion; le parenchyme pulmonaire plus dense et moins aérien, les alvéoles pulmonaires en partie effacés par la réplétion vasculaii^e de leurs parois, don-

NATURE CONGESTIVE DE l'aFFECTION. 503

nent lieu à la diminution de sonorité et à rafTaiblissement du murmure vésiculairc. Puis, si ces alvéoles viennent à se vider complètement d'air, si leur lumière est oblitérée par la dilatation des vaisseaux, la respiration devient par places bronchique, c'est-à-dire soufïïée. Enfin, cette congestion prolongée détermine secondairement de l'exsudation séro-sanguinolente dans les bronches et les alvéoles, avec prolifération de leur épithélium, d'où raies consécutifs. Cette succession de symptômes est à peu près la même dans la plupart des observations suivantes, et j'insiste sur ce fait, car c'est lui qui établit la nature congestive du procès morbide. Voyez comme les faits se passent autrement dans la bronchite typhoïde et morbilleuse : là les premiers phénomènes constatés sont les l'honchus sonores et les sibilances, c'est-à-dire les symptômes de la tuméfaction et de la sécrétion muqueuse des bronches; si la bronchite devient capillaire ou s'étend aux lobules alvéolaires, alors seulement on peut percevoir de la matité et du souffle; jamais ces symptômes ne sont primitifs (je ne parle pas de Thypostase des bases).

Un autre fait qui établit la nature congestive de l'affection, c'est la miriabilité des symptômes; un jour la submatité domine sous la clavicule droite; le lendemain elle domine sous la clavicule gauche ; la respiration soufflée aussi est susceptible de disparaître, de reparaître, de clianger de place. N'y a-t-il pas là, dans cette variabilité (les phénomènes, dans leur migration rapide d'une place à une autre des poumons, quelque chose qui rappelle l'évolution erratique de la congestion rhumatismale dans les jointures? Et n'est-ce pas un argument en faveur de l'identité de nature et de cause de ces deux déterminations.

articulaires et pulmonaires? Ces remarques s'appliquent aux observations suivantes.

OoSEnvATiON V. — Rhumatisme jw/ij-arliculaire aigu avec congestions pulmonaires partielles .

Mathieu (Célestine), 22 ans, domcslique, entre le 10 mni 1875, le G'' jour d'un rhumatisme arlicuhiirc aiiiu. Bien portante liahituclh;ment, elle a eu, il y a deux ans, une première atteinte qui a duré trois semaines et n'a pas laissé de suite. On constate des arthrnpalhies multiples, de la fièvre (T. 38"5 ;i 30°); souflle cardiarpie doux à la base et au premier temps. Expectoration assez abondante. Diminution de sonorité nous la clavicule el dans la fosse sus-épineuse droites; sonorité exagérée en arrière dans les parties moijennes. Respiration rugueuse avec râles secs en avant des deux côtés; expiration un peu prolongée dans la région interscapulaire gauche.

Le 12 mai, diminution de sonorité dans les deux bases. Diminution du bruit vésiculaire sous la clavicule gauche. Exj)iralion prolongée dans les deux fosses sus- épineuses. Partout ailleurs, respiration rugueuse avec plus de râles secs.

Le n mai, diminution de sonorité sous la clavicule gauche; en arrière, submatité des deux côtés depuis l'angle de l'omoplale jusqu'à la hase. ÂITaiblissement du bruit vésiculaire sous les deux clavicules. Respiration rude aux deux sommets, en arrière, llespiration obscure surtout à la base gauche. Arthropalhie généralisée.

Le 22 mai, son plus élevé et plus vide sous la clavicule gauche. En arrière, dans les deux fosses sus-épineuses, matité, soufile el retentissement de la voix. Matité aux deux bases jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'angle de l'omoplate; respiration rugueuse; râles secs peu nombreux.

Le 25 mai, la toux, quii. avait disparu depuis deux jours, est devenue plus fréquente et plus sèche. La submatité domine en avant sous la clavicule droite. Submatité moins accusée dans les sommets postérieurs.

Le 28 mai, on ne constate plus que de la diminution de sonorité avec rudesse du bruit respiratoire au sommet droit.

Le 29 mai, les arfhropathies ont disparu, les symptômes pulmonaires se sont amendés, la toux a cessé; la malade se lève pour la première fois.

Observation VI. — Mumnlisme articulaire avec congestion pulmonaire et fièvre prccL'danl de 2 jours les arthropalhics ; Caffection pulmonaire domine la scène. — Œdème passager des jambes.

Weher (Thérèse), 10 ans, domestique, liabiluellement bien perlante, entre au service le 22 septembre 1875. Depuis la veille, céphalfil|;ic, douleurs abdominales et fièvre. On constate le 23 septembre : T., 39"4; P., 120; R. 34. Langue chargée, ventre un pou bouffî; quelques selles diarrhéiques depuis deux jours, à la suite d'un purgatif. Bruit de souflïe assez fort à la base du cœur au second temps; le cœur n'est pas hypertrophié; la malade n'a jamais ou d'œdème ni de battements de cœur. Submalité légère à la base (lu poumon droit. Dans la journée, le genou droit devient douloureux, chaud et tuméfié; douleurs vagues dans le bras gauche.

Le 2-i, iticm. Obscurité du bruit respiratoire sous la clavicule dioite. Bespiralioii rude dans les deux sommets, en arrière; légèrement soufflée dans la région inlerscapulaire. Submatité à la base droite ; son vide, légèrement lympanique à la base gauche, respiration obscure dans les deux bases.

Le 25, le genou et les bras sont dégagés. Symptômes pulmonaires plu.s marqués. Submatilé dans la fosse sus-épineuse et au quart inférieur droit. Son aigu, tympanique, au quart inférieur gauche. Respiration rude dans les sommets, avec nuance soufflée à la région inlerscapulaire. A droile et à la base, bruit vésiculaire obscur; à gauche,, il s'accompagne de râles sous- crépitants trèsfins et de sibilancesjusque vers l'angle de l'omoplate. Expectoration spumeuse, peu abondante.

Le i" octobre, on note un œdème pronoiicé des malléoles et des jambes; l'expectoration devient plus abondante.

Le 4 octobre, on perçoit des râles sous-crépilants fins au quart inférieur droit, des rhoncims sonores dans toute la hauteur.

Le 7 octobre, l'œdème des extrémités inférieures s'est dissipé, les bruits du cœur ont toujours élé nets, réguliers, avec soiiffl.,' doux, aortique, au 2" temps.

Le 13 octobre, la malade ne tousse plus et n'expectore plus; les symptômes pulmonaires sont les mêmes; les douleurs articulaires ont disparu.

Le 19 octobre, la malade sort; on constate encore de la rudesse du bruit respiratoire et une expiration légèrement souillée dans la région inlerscapulaire.

Dans ce cas, la fièvre et la congestion pulmonaire (submatité à la base du poumon droit) ont précédé de deux jours les arthropathies. Celles-ci se sont résolues rapidement, et TalTection pulmonaire a dominé la scène morbide.

OosEnvATiox VII. — Rhumatisme poly-articulaire aigu; symptômes pvlvionaires concomitants et se dissipant presque en même temps.

Florentin (Marie), 46 ans, tailleuse, entre à la clinique le 19. avril 1875, affectée de rliumrilisme nrlicuUiire aiiru. Lymidintique, anémique, elle a eu à G ans un rhumatisme articulaire qui a duré trois semaines et n'a pas laissé de traces. Le 14 avril, douleurs à la nuque, se propageant d;ins le dos et les reins, avec frisson. Le 10 avril, soir : T., 40"0; P., lOS; R., 2i, Arthropathies multiples. SoufHe douxau cœuret dans les carotides. Depuis trois jours tousse ot crache, signes stéthoscopiques peu nets.

Le 24 avril, le rhumatisme a envahi diverses jointures et est localisé dans Tépaule droite. Oppression, délire la nuit; épistaxis fréquente. Suhmatité et obscurité du bruit respiratoire sous la clavicule gauche.

Le 27 avril, le poignet droit est seul pris. Matité dans les deux hases vers le quart inférieur, respiration un peu soufllée,sans râles, vers l'angle de l'omoplate. Respiration, 40 à 40.

Le 28 avril, suhmatité, respiration fortement soufïlée et retentissement de la voix dans les fosses sus- et sous-épineuse droites. Respiration un peu soufllée au quart inférieur du même côté, avec quelques rhonchus. A gauche et en arrière, respiration rugueuse et quelques rhonchus. Les articulations sont à peu près dégagées.

Le 3 mai, la main droite est tuméfiée et sensible. Son plus vide et moins ample sous la clavicule gauche ; des deux côtés, surtout il droite, respiration rude. Dans la fosse sas-épineuse et à la base droite, la sonorité diminue. Respiration soufllée dans la fosse susépineuse droite. Râles muqueux fins aux deux bases.

Le 0 mai, les jointures sont de nouveau envahies; diarrhée abondante depuis 4 jours; expectoration très-abondante, assez visqueuse. On constate le 0 mai, ii gauche cl en avant, suhmatité, respiration rugueuse, sibilanccs à l'inspiration et à Toxpiration ; à droite,

quelques gros rhoncliu?. En arrière, dans les sommets, surlout à gauclie, mntité, resitiralion Irès-rutle, presque soufilée, et retentissement de la voix. Obscurité du bruit respiraîoire et quelques râles aux deux bases. Le 10 mai, les articulations soiil libres, les signes pulmonaires sont à peu près les mC'mes.

Le 30 mai, symptômes pulmonaires très-peu accusés. Respiration un peu rugueuse en avant; expiration légèrement prolongée au sommet droit en arrière; bruit vésiculaire affaibli dans les bases; râles beaucoup moins nombreux.

A ces observations rapportées in extenso dans La tlièsc (le M. Moreaii, je joindrai les deux suivantes recueillies depuis cette publication.

Observation VIII. — Rhianatisme poly-ariicidaire aigupeitdant 1 semaines. — Bronchite antérieure. — Congestioii pulmonaire étendue et pneumonie catarrhale consécutive. — Ascite survivant au rhumatisme. — Paracoitèse. — Guérison.

X..., âgé de 32 ans, marcaire, entre à la clinique le 10 mai 1870. Il a eu à l'âge de 10 ans un rbumalisme articulaire aigu qui le tint pendant 0 mois; depuis, n'a plus été malade, sauf une toux avec expectoration habituelle peu abondante (une ou deux fois par jour). Depuis G jours, douleurs articulaires qui ont commencé par les genoux et ont envahi successivement les chevilles, les épaules et les poignets. Depuis ce même temps, la toux a augmenté et l'expectoration est devenue abondante, blanche, spumeuse. A son entrée le 10 mai au soir : T., 3'J"G; P., 124; R., 32, Douleurs, sans gonflements, dans les genoux, sous les malléoles internes et dans les articulations du pied. Rruits du cœur normaux, soufile doux à la pointe. Son plus vide, moins ample sous la clavicule droite; respiration rugueuse, rhonchus et sibilances des deux côtés, surtout à droite. En arrière, bruit vésiiulaire faible dans les deux bases et râlrs muqucux devenant un peu consonnants dans les régions iulerscaj.vlaires.

Le 12 mai, on constate, outre les artliropathios (coude et jioignet gauches), de la submalité avec râles sous-crépitants lins à rii)S|)ilalion sous la clavicule droite; des rhonchus et des rAles muqueux à gauche et en arrière disséminés; une expiration soufflée dans la région inlerscapulairc droite. Rien au cœur.

Le 13 mai, de plus, mntilé inferscnpu'aire; le IG, elle n dispnrii, ainsi que l'expiration soufflée; les râles sous-crépilants persisleiit toujours en avant et à droite, les rhonchus et les sibilances partout ailleurs. La fièvre continue entre 39° et SO^S de température, les arthropathies persistent.

Le 25 mai, les arliculalions sont à peu près ('égatçées. Les signes pulmonaires sont : submatité sous la clavicule droite, râles souscrépiliints fins dans toute la hauteur; respiration rude, sans râles, à gauche. En arrière, râles sous-crépitnnts fins à la base droite; peu de râles à gauche, expiration prolongée dans les deux sommets.

Le 2 juin, la température qui, depuis 6 jours, était abaissée entre 38" et 38"5, est remontée à oO^ô; recrudescence des arthropathies, gonfiement douloureux du dos de la main droite et du poignet, du cou-de-pied droit, du genou gauche. Expectoration toujours assez ai)ondante, submatité sous la clavicule droite; sonorité exagérée au 2" el au o" espace intercostal du mèine côté. Râles sous-crépitants moins abondants. Affaiblissement du bruit vésiculaire dans les deux bases.

A partir du 6 juin, la température s'abaisse de nouveau nu-dessous de 38"; les articulations continuent à être envahies. On constate toujours les râles sous-crépitants en avant el à droite, de la submatité dans les fosses sus- et sous-épineuse droites, du retentissement de la voix à ce niveau, des rhonchus disséminés; quelques rfdes sous-crépitants fins s'entendent parfois dans les bases.

Le 14 juin, on constate un épanchement ascitique assez considérable, sans douleur; le foie a son volume normal, pas d'albuminurie, pas (l'œdème des extrémités inférieures. Quelques battements de c(cur depuis plusieurs jours, pouls régulier, assez fort. Souffle syslolique doux à la pointe.

Le 19 juin, celte ascite remonte jusqu'à un travers de doigt audessus de l'ombilic. Le poignet gauche reste douloureux. Mêmes symptômes pulmonaires en avant; en arrière, sonorité obscure dans les deux fosses sus-épineuses, à droite se prolongeant dans toute la hauteur; à gauche, le son redevient obscur au quart inférieur. Râles sous-crépitants en arrière et à droite, avec sibilances et expiration renforcée; à gauche, respiration rude, sibilances et râles muqueux. A partir du 21 juin, les arliculalions restent définitivement dégagées, la température se maintient à 37°5; les symptômes pulmonaires et l'ascite persistent. Les membres inférieurs sont un peu redémaliés.

CONGESTION ÉTËNDUliî. — ÂSCITË. ÔOO

Le 4 juillef, cet œdème n presque complètement disparu, le ir.nlacle est levé presque toute la journée, a bon appétit, n'expectore plus. Cependant on constate encore, en avant et à droite, des râles sous-crépitanlsfins, mais la sonorité est redevenue normale; en avant et à yauche, des rlionchus et des sibilances; la sonorité est obscure au sommet droit, en arrière, et on perçoit des râles sous-crépilanls dans les deux bases, surtout à droite. L'ascite persistant toujours, je pratique la paracentèse; 2,550 grammes de sérosité citrine s'écoulent.

A partir de ce moment, le malade peut être considéré comme guéri, l'ascite ne se reproduit pas; il prend de l'embonpoint, a bon appétit; la sonorité redevient à peu près normale; les rfdes souscrépitants fins existent encore dans le poumon droit et quelques râles secs à gauche, quand le malade quitte l'hôpital le 20 juillet.

Bien que ce malade ait eu, avant son rhumatisme, de la lou.x et de l'expectoi^ation habituelles, cependant les signes de la congestion pulmonaire se (!iiïerencient nettement de ceux de la bronchite; de la submatité sous la clavicule droite, un affaiblissement du bruit vésiculaire dans les deux bases sont les premiers symptômes constatés et qui ne ri^lcvent pas d'une simple bronchite. Puis deux jours après, des râles sous-'crépitants fins se développent en avant et à droite; ces râles persistent jusqu'après l'évolution de la maladie, à laquelle ils survivent, témoignant que l'hyperémie pulmonaire a déterminé un exsudât alvéolaii^e persistant, une pneumonie catarrhale. A côté de celte ésion chronique, se développent les signes de congestions fugaces, tels que la matité et le souffle interscapulaires, qui, perceptibles le 13 mai, ont disparu ti^ois jours après. Ce malade a présenté en outre un phénomène que je n'ai jamais vu dans le rhumatisme : Tascite. Elle s'est développée insidieusement, sans douleur, sans œdème des extrémités inférieures, sans albuminurie, sans faiblesse cardiaque, sans aucun symptôme qu'on put rapporter au

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fuie. Sa noii-réapparition après la paracentèse montre bien qu'elle n'était pas dominée par une lésion organique des viscères abdominaux. Est-ce une ascite rhumatismale? Je le crois ; mais c'est là une localisation excessivement rare du rhumatisme.

Notre homme a eu en outre de l'œdème des extrémités inférieures; cet œdème pouvait être consécutif à la compression exercée par l'ascite sur les troncs veineux profonds. Mais cette cause ne peut être invoquée pour deux autres observations : dans l'une (obs. 6), on observa un œdème des malléoles et des jambes qui persista quel(|ues jours; dans l'autre (obs. 4), l'œdème occupa passagère ment les membres inférieurs et l'avant-bras droit. Dans les deux cas, ce fut uil œdème sans rougeur, ni douleur, ni gonflement articulaire voisin. M. Guyon (') a signalé récemment l'œdème inflammatoire des membres de nature rhumatismale, œdème dur, chaud, qui fait penser à un commencement de phlegmon, mais qui, loin'de passer comme celui-ci à la suppuration, se résout rapidement. Chez nos malades, c'était de l'œdème froid, non inflammatoire.

M. Peter a noté dans sa clinique le même symptôme. Dans un cas, c'était « un œdème paie et non douloureux des malléoles et des paupières de l'œil gauche, surtout de la paupière supérieure ». Dans deux autres, c'était de l'œdème passager des extrémités inférieures (-).

L'observation qui suit est particulièrement intéressante; on y verra un cas remarquable de rhumatisme spinal, articulaire et pulmonaire.

(') Progrès médical, 18 mars 187 G, p. 209. {*) Peter. Leçons cliniques, t. I, p. 72ô et 753.