HYDROPISIE DE LA VÉSICULE BILL\IRE

SOMMAIRE

Observation d'une tumeur abdominale sous-hépatique développée insidieusement à la suite de troubles gastro-intestinaux mal définis. — Diagnostic différentiel de cette tumeur : ce n'est ni un cancer du foie, ni une induration pylorique, ni une tumeur épiploïde : elle siège manifestement dans la vésicule biliaire. — Le diagnostic se circonscrit entre une cholécystite subaigué ou une hydropisie de la vésicule. Rapports pathogéniques de ces deux lésions. — L'hydropisie cystiqueesl presque toujours en rapport avec la lilhiane biliaire, même quand on ne constate pas la présence matérielle des calculs. — Rôle pathogénique possible du traumatisme sur le développement de la tumeur biliaire. — Marche de la lésion : éventualités possibles qui en sont la conséquence. — Indications thérapeutiques. Le traitement médical est presque toujours insuffisant, l'intervention chirurgicale devient nécessaire. — De la cholécystolomie : indications opératoires et statistique. — V'aleur comparative de la cholécystotomie et de la cholécystectomie. — Description de l'opération faite à la malade.

Nous avons en ce moment dans nos salles une malade atteinte d'une tumeur abdominale dont le diagnostic a soulevé plus d'une discussion et qui offre un réel intérêt clinique et thérapeutique.

C'est une femme âgée de quarante-sept ans, employée aux abattoirs, o'i die dépouille de leurs soies les porcs qui viennent d'être tués : profession fatigante et pénible, (jui ne peut-être exercée f|ue par des personnels robustes.

Pliysiipiement, la malade a raspiM-t vigoureux, et en l'interrogeant, nous ne trouvons aucune maladie grave dans son passé pathologique. Jus({u'à (juiii/.»' ans, elle jouit d'une santé parfaite ; à cette épo([iie, elUî coniiin'iice à èti-e réglée, et sa formation coïncide avec (|uel(]ues troubles dyspepti(iues

106 MALADIKS DU FOIE

accompagnés de vomissements, mais ces malaises ne se renouvellent pas et ne laissent aucune trace.

Plus tard, elle se marie, et, à la suite d'une grossesse, éprouve quelques accidents utérins et gastriques, sans qu'on puisse établir d'une façon précise une corrélation entre ces deux ordres de symptômes. A vingt-huit ans, elle fait une fausse couche qui est suivie de douleurs lombaires persistantes et d'irrégularités menstruelles : elle a certainement eu de la métrite à cette époque.

Enfm, à l'âge de trente-sept ans, elle paraît avoir eu des phénomènes de gastrite subaiguë, caractérisée par des vomissements muqueux et le retour presque quotidien de pituites matinales. Ces accidents semblent être en rapport avec des habitudes alcooliques qui existaient alors ; la malade en efl'et consommait beaucoup de café et de vulnéraire. On dut la soumettre au régime lacté, et la guérison ne tarda pas à se produire. Toutefois, depuis lors, les digestions sont restées lentes et difficiles : de temps en temps elle éprouve des douleurs abdominales sourdes, mal définies, des coliques fugaces suivies de diarrhées passagères : elle a même quelquefois des vomissements bilieux, qui surviennent chez elle sans malaises douloureux prémonitoires ; du moins, c'est ce qu'elle affirme.

Il ressort de ces renseignements que depuis quelques années, l'estomac et l'intestin paraissent fonctionner assez mal chez cette femme, ce qui tient vraisemblablement à ses anciens écarts de régime et à l'irrégularité de sa vie actuelle : il paraît en effet qu'elle ne fait qu'un repas par jour, à des heures inégales, et que dans l'intervalle elle se nourrit assez mal.

C'est là, comme vous le voyez, une histoire de dyspepsie gastro-intestinale dont l'étiologie reste obscure et dont la symptomatologie n'offre aucun caractère net. J'insiste particuhèrement sur ce fait, que la malade n'a jamais éprouvé les symptômes classiques de la lithiase bihaire. Non seulement eUe n'a pas eu de crises douloureuses suivies d'ictère — elle est absolument aifirmative sur ce point — mais elle n'était pas sujette aux crampes d'estomac qui si souvent sont

HYDROPISIE DE LA VESICULE BILLVIUE 107

l'unique indice de la présence du sable biliaire. Elle ne s'est jamais aperçue que ses urines prissent une teinte plus foncée après ses malaises gastriques, et ceux-ci ne présentaient pas les paroxysmes douloureux et les allures gastralgiques qui décèlent si souvent les crisjs biliaires quand l'ictère fait défaut. Il y a plus : lorsque la malade avait ses vomissements ou ses flux diarrliéiques, il n'y avait aucune relation apparente entre l'éclosion de ces accidents et le moment de la digestion, et il n'a pas été possible d'établir la moindre concordance entre l'heure de la digestion duodénale et celle des malaises. Enfin les garde-robes ont toujours été colorées et les selles normales.

On ne peut donc tirer aucune conclusion nette de ces accidents gastro-intestinaux : il est possible que le foie fût déjà en cause, mais rien ne le prouve, et la mauvaise hygiène paraît avoir eu beaucoup plus de part à leur production que la lithiase biliaire.

C'est dans ces conditions que se produisit, il y a six mois, un incident qui paraît avoir une réelle valeur au point de vue de l'étiologie de la tumeur actuelle.

A cette date, la malade se heurta violemment le côté droit de l'abdomen, à la hauteur des dernières côtes : le choc fut assez brusque pour fracturer la première fausse côte non loin de l'articulation chondro-costale : on sent encore aujourd'hui un cal osseux inégal, et l'os est à ce niveau dévié de sa direction primitive.

Chose remarquable, malgré la violence du traumatisme, qui au moment même avait déterminé une syncope, et qui aurait dû amener une contusion du foie, aucun synq)tôme hépatique ne se produisit. J^a malade afiirme qu'elle n'eut ni jaunisse, ni vomissements, ni tension abdoinimde : la h-acture elle-même ne fut douloureuse que pendant une (juinzaine et S(î consolida seule : tout se borna à une suppression de tivivail de trois semaines. Pourtant, à [)arlii' de celte épo(]ue, elle éprouva des malaises (ju'elh,' n'avait jamais ressentis auparavant : de tenq)s en lenq)s, dans la région du foie, sur-

venaient des crises douloureuses de courte durée, mais fort intenses, qui s'exaspéraient par les mouvements et nécessitaient un repos absolu. Depuis deux mois, ces sortes d'accès paroxystiques se sont beaucoup rapprochés, et il s'y joint une sensation de constriction et de tension permanente de la région sous-diaphragmatique, La malade ne peut se baisser, se courber en avant, sans ressentir en ce point une assez vive douleur : la pression de ses vêtements lui est également pénible. En même temps, les troubles dyspeptiques sont beaucoup plus prononcés, la malade mange mal et sans appétit, elle a parfois des vomissements bilieux, et toujours de la constipation. Elle accuse également une douleur rachidienne fixe correspondant aux premières vertèbres lombaires et qui semble en rapport avec les troubles digestifs.

Tous ces phénomènes s'accroissent pendant les règles, et la dernière époque menstruelle a été caractérisée par une véritable recrudescence de crises douloureuses. C'est dans ces conditions que cette femme est venue demander un lit à l'hôpital.

L'examen des organes nous fournit les renseignements suivants. Il n'existe aucune lésion appréciable dans les divers appareils : les poumons, le cœur, l'utérus, les reins sont dans un état d'intégrité parfaite ; le ventre n'est point ballonné, et l'estomac ne paraît pas dilaté.

Le foie, par contre, est augmenté de volume, il dépasse deux travers de doigt, les cotes et est un peu sensible à la pression.

Il existe, dans l'hypochondre droit, une tumeur marronnée, du volume d'un œuf de poule environ, qui dessine un léger relief sous la peau et se trouve placée au-dessous du foie. Elle est très aisément appréciable à la palpation et semble intimement unie à ce viscère : la matité que l'on perçoit à son niveau se continue en effet sans interruption avec celle du foie, et dessine un appendice oblong, diverticulaire, qui part de la moitié environ du bord libre de l'organe. En palpant la tumeur, il est facile de s'assurer qu'elle dépend de