CLINIQUE MÉDICALE. — T. II

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diations pénibles vers l'épaule droite et d'une légère suffusion des conjonctives.

La répétition de ces crises, sous l'influence des médicaments cholagogues, et leurs allures cliniques ne. permettent pas de douter qu'il ne s'agisse de coliques hépatiques avortées, et confirment de tous poinls le diagnostic porté. Toutes les fois que la malade est au repos et la sécrétion biliaire réduite au minimum, les phénomènes douloureux se calment et l'ictère est nul, probablement parce que la bile passe entre le calcul et les parois du canal cholédoque. Dès que pour une raison ou une autre la sécrétion s'exagère, des signes de rétention biliaire apparaissent, amenant une recrudescence de souffrances.

D'autres symptômes secondaires concordent également avec la supposition d'un calcul biliaire. Il y a deux semaines, la malade a eu pendant trois jours consécutifs une série d'épistaxis, or c'est là, comme vous le savez, un épiphénomène fréquent au cours des affections hépatiques.

Ceci m'amène à revenir sur les hématémèses qui se sont répétées à plusieurs reprises, et qui contribuaient à faire craindre chez notre malade une lésion organique. L'interprétation de ce symptôme est discutable. On peut se demander si en pareil cas il ne se produit pas du côté de l'estomac des poussées congestives locales, allant jusqu'à l'hémorrhagie, sous l'influence de l'irritation que cause la présence du calcul. Murchison a signalé des hémorrhagies intestinales qui se montrent parfois dans les mêmes circonstances. Peut être aussi faut-il invoquer le traumatisme direct du canal cholédoque au voisinage de l'ampoule de Vater, pour peu que le calcul soit inégal et hérissé de saillies. Comme je n'ai aucun renseignement sur la façon dont se sont produites ces hématémèses, j'ignore absolument si elles ont été précédées de douleurs hépatiques et de crises de coliques, et je ne puis me prononcer à cet égard. Mais ce que je puis affirmer, c'est que parfois des vomissements de sang considérables se produisent au passage d'un calcul

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biliaire. L'an dernier, j'ai été appelé à xMontrougc auprès d'un malade qui, au milieu d une colique hépatique atrocement douloureuse, avait vomi, en moins d'un quart d'heure, une demi-cuvette de sang : le lendemain un calcul volumineux se retrouvait dans les garde-robes, et c'était là évidemment la cause de rhématémèse qui ne se reproduisit plus. L'hématémèse n'est donc pas exclusivement l'indice d'une affection ulcéreuse de l'estomac, et l'on sait d'ailleurs depuis les recherches de M. Bucquoy sur l'ulcère duodénal, que le sang épanché à la surface de l'intestin remonte dans l'estomac, tout comme la bile. D'ailleurs il semble que ces vomissements de sang diffèrent par l'absence de douleur gastrique antérieure ou consécutive : notre malade, interrogée sur ce point, nous a affirmé n'avoir pas souffert, et c'est encore là une raison de présumer que jamais chez elle l'estomac n'a été en cause.

Revenons maintenant sur la sclérose du foie, qui est évidemment en rapport avec la lithiase biliaire. Je vous ai déjà dit comment je considérais la genèse des lésions : le calcul enchatonné dans le canal cholédoque, amenant la rétrodilatalion des conduits hépatiques : l'angiocholite consécutive à cette dilatation, et finalement le parenchyme du foie se prenant à son tour, par l'irritation de sa trame interstitielle. C'est là un processus bien connu, depuis les travaux de Charcot et les ligatures expérimentales du canal cholé(lo(|ue pratiquées par Gombault. Ainsi s'expliquent parfaitement l'accroissement uniforme de volume (jue présente le foie, la conservation de sa forme, l'augmentation de sa consistance. Seulement nous sommes en droit de nous demander pourquoi cette malade n'est pas restée ictéri(|ue, puis(jue l'ictère est le symptôme prédominant dans la plupart des cirrhoses d'origine biliaire.

La raison de cette anomalie, suivant moi, est qu'en réalité il n'existe pas de rétention biliaire à proprement parler chez cette malade. La bile passe dans riiitcstiii irrégulièrenieiil et incomplètement, sans aucun doute, mais assez pour ne pas

entraîner d'ictère : d'ailleurs je vous ai expliqué comment il y avait torpeur fonctionnelle du foie, et ralentissement de la sécrétion biliaire, nouveau motif pour que la jaunisse fasse défaut. Celle-ci n'apparaît, avons-nous vu, et encore à l'état d'ébauche, que quand les agents médicamenteux viennent solliciter le foie et stimuler outre mesure la production de ki bile.

Nous pouvons maintenant nous rendre compte de tous les troubles fonctionnels que ressent la malade; et son histoire n'est pas seulement intéressante au point de vue clinique, elle l'est encore au point de vue physiologique, car elle nous montre, pris sur le vif, le rôle de la bile dans la digestion et les effets de l'insuffisance biliaire.

Certains physiologistes, nullement cliniciens, je n'ai pas besoin de vous le dire, ont soutenu que la bile n'était pis nécessaire à la digestion, et de ce que des chiens ou des oies pouvaient vivre longtemps avec une fistule biliaire, en sont arrivés à nier le rôle digestif de ce liquide.

Des faits comme celui-ci sont la meilleure réponse qu'on puisse opposer à ces paradoxes théoriques.

La bile en efTet, joue un double rôle. Elle agit par ellemême comme agent modificateur de certains groupes d'aliments, et de plus elle exerce une influence indéniable sur les sécrétions concomitantes. Son action sur les graisses qu'elle émulsionne et saponifie est bien connue : son action sur les albuminoïdes n'est pas moins réelle : seulement elle s'efl'ectue indirectement, par l'intermédiaire des sucs gastrique et pancréatique. La suppression de la sécrétion biliaire entrave, dans une proportion considérable, les fonctions de l'estomac et du pancréas. De là une forme spéciale de dyspepsie, évidemment en rapport avec de la paresse stomacale, et qui ressemble à s'y méprendre à celle des affections graves de la muqueuse gastrique. Le dégoût des aliments, l'horreur de la viande, l'inappétence absolue et l'absence de soif sont les signes présomptifs du cancer gastrique; ils se retrouvent identiquement quand la bile cesse de fonctionner.

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Nombre de fois on a ainsi diagnostiqué une lésion organique de l'estomac, alors que le foie était seul en cause : c'est un fait clinique qu'il faut retenir.

Au point de vue des fonctions intestinales, l'absence de bile se fait également sentir. Les garde-robes sont rares, décolorées, ordinairement fétides, parce que la bile jouit de propriétés antiseptiques, et qu'elle sollicite les contractions de l'intestin.

Enfin, la plupart des troubles fonctionnels que ressent notre malade trouvent également une explication plausible. L'amertume de la bouche, l'état saburral de la langue, concordent avec l'atonie de l'estomac et les désordres concomitants de la sécrétion gastrique : peut être, comme l'a soutenu Murchison, à la présence dans la salive des acides biliaires. Comme dans la plupart des affections hépatiques, il n'y a pas de fièvre et le pouls est môme remarquablement lent. La diminution de l'urée ici n'a que peu de valeur, car elle est en rapport avec l'inappétence et avec l'insuffisance de l'ahmentation.

Il est à noter qu'à l'inverse des dyspepsies purement stomacales, les dyspepsies d'origine hépatique n'entraînent que fort rarement des accidents réflexes vertigineux ou cardiaques. A aucun moment, notre malade n'a eu de palpitations ni d'étoufFements, et malgré son état d'anémie elle ne s'est jamais plaint de vertiges.

Le pronostic, malgré ces conditions relativement favorables, doit être fort réservé. Pour le moment, la malade va mieux, a recouvré en partie son appétit et digère moins difficilement, mais elle est toujours pâle, anémique et faible. Rien ne prouve que le calcul soit éliminé, et tant qu'il ne sera pas définitivement expulsé, de nombreux accidents sont à craindre. Le cours de la bile peut se supprimer brusquement, avec l'ictère chronique pour conséquence et les phénomènes de l'intoxication biliaire. Les canaux hépatiques peuvent s'enflammer, et sous l'influence de fermentations d'origine intestinale, devenir le siège d'une angiocholite

suppurée : enfin la sclérose elle-même, en s'accentuant davantage, peut devenir la source de dangers et conduire la malade à une cachexie graduelle. Cependant il ne faut pas oublier qu'à côté de ces éventualités menaçantes il y a les terminaisons favorables : que souvent on voit des calculs depuis longtemps arrêtés dans leur passage finir par franchir l'ampoule de Yater : ou tomber dans l'intestin par une voie anormale, à la suite d'une ulcération spontanée. Ce cas est donc de ceux dont on ne peut prévoir l'issue d'avance, et qui ont tout autant de chances de guérir que de se compliquer de quelque accident imprévu.

Le traitement est loin d'être indifférent et doit être conduit avec prudence. La première indication est de provoquer la sécrétion biliaire, afin de réveiller les fonctions hépatiques et de favoriser le cheminement du calcul. Mais il faut procéder avec prudence, car on outre-passerait aisément le but en prescrivant des chologogues énergiques ou des drastiques violents. Vous vous rappelez qu'il a suffi de petites doses de calomel pour stimuler outre mesure la fonction sécrétoire et pour donner naissance à des crises douloureuses. De très petites doses d'aloès et de gomme gutte (0,05 d'aloès et 0,0:î de gomme gutte) répétées tous les deux ou trois jours, paraissent atteindre ce résultat, et jusqu'ici sont bien tolérées par la malade. J'y joins dans le même but des lavements froids de temps en temps, pour solliciter les sécrétions intestinales et agir simultanément sur le foie, ainsi que l'usage de l'eau de Yichy à l'intérieur, à la dose d'un verre à chaque repas.

La seconde indication est de favoriser la digestion en suppléant à l'insuffisance des ferments digestifs. Ce résultat s'obtient aisément au moyen de préparations de pepsine, de pancréatine et de diastase, associées avec les amers. Il semblerait rationnel de prescrire l'extrait de bile de bœuf en pilules en pareil cas, mais cette préparation, très répugnante, ne paraît pas répondre à ce qu'en en attend, et n'offre pas une utihté bien évidente. Notre malade prend tout sim-

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plement dix gouttes de teinture de noix vomique et un verre à bordeaux de vin de pepsine à chaque repas, et depuis elle a sensiblement moins de dégoût pour la nourriture.

Il est évident que le régime est ici d'une haute importance. Il faut, avant tout, éviter de surcharger le foie, en lui faisant absorber une trop grande quantité d'aliments gras. Pour un autre motif, les féculents, les légumes secs, tout ce qui est d'une digestion difficile et provoque des fermentations intestinales doit être proscrit, ou du moins réduit dans l'alimentation quotidienne. La bière doit être préférée au vin comme boisson journalière.

Peut-on espérer de modifier la sclérose? A coup sûr non, si l'hypertrophie du foie dépend uniquement de sa transformation fibreuse : mais dans les gros foies, il faut toujours tenir grand compte de l'élément fluxionnaire, et ne pas oublier (jue la congestion chronique de la glande entre pour une large part dans l'apparence hypertrophi(|ue. On a conseillé en pareil cas l'application de révulsifs répétés, tels que vésicatoireset pointes de feu. Un moyen moins violent, et peut être aussi efficace, consiste à recouvrir la région hépatique avec un large emplâtre de sparadrap de Vigo, qui agit comme résolutif et entrelient une révulsion légèie. Simultanément, on se trouvera bien de faire fonctionner activement la peau au moyen de bains et de douches chaudes. C'est dans ces conditions qu'une saison d'eaux minérales à Vichy amène souvent des résultats inespérés.

NOTl^ ADDITIONM-LLt:

La malade, à partir de la fin de décembre, est entrée franchenuMit en convalescencf. Quand elle a quitté l'hùpital vers le 20 janviei", elle avait repris un certain embonpoint et des forces, et tout en ayant encore des digestions pénibles, elle numgeait volontiers et avec appétit, Son foie restait toujours indolent, mais volumineux et dur. Le progrès le plus

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réel, qui témoignait du retour de la perméabilité des voies biliaires, était la réapparition de la coloration des garderobes. On ne pouvait affirmer la disparition du calcul, mais la plus grande partie des troubles fonctionnels d'origine hépatique s'étaient heureusement modifiés.

J'ai revu la malade au mois d'août 1889^ elle jouissait d'une bonne santé et son foie avait diminué tout en restant gros. Il est donc probable qu'elle a dû éliminer son calcul.