HYDROPISIE DE LA VESICULE BILL\IRE

la glande hépatique et qu'elle se déplace avec elle ; en suivant les oscillations respiratoires. On ne peut pas la dissocier ni lui imprimer de mouvements séparés, bien que sa partie libre soit légèrement mobile.

La forme de cette tumeur est celle d'un ovoïde pyriforme, à grosse extrémité tournée en bas, perpendiculairement au bord libre du foie : elle semble s'amincir vers la profondeur ; elle ne présente ni bosselures, ni saillies inégales, mais une dureté considérable, presque pierreuse, La palpation provoque des douleurs assez vives, non seulement au niveau de la portion libre et superficielle de la tumeur, mais profondément, vers son insertion au foie : la glande hépatique ellemême paraît douée d'une sensibilité exagérée à ce niveau.

Ces caractères suffisent pour faire affirmer que la tumeur est constituée par la vésicule biliaire épaissie, distendue et probablement enflammée. Voyons en effet quels seraient les caractères des autres tumeurs susceptibles de se rencontrer dans cette région.

On ne peut songer à un cancer primitif du foie, même isolé et massif; le volume de l'organe serait infiniment plus considérable, sa surface convexe serait bosselée, son bord libre abaissé au niveau de la tumeur; celle-ci serait absolument fixe au lieu de présenter une mobihté relative ; en somme, on sentirait aisément que la tumeur serait constituée par le parenchyme hépati({ue lui-même, au lieu d'être appendue au foie, comme dans le cas présent. En outre, la présence d'un cancer hépatique entraîne presque toujours comme conséquence l'ascite, qui fait ici défaut, ainsi qu'un état de cachexie générale que nous ne rencontrons pas chez la malade.

Une tumeur épiploïque pourrait offrir une partie des signes ({ue nous constatons ici, et c'est une hypothèse (]ui mérite d'être discutée, car on rencontre parfois des empâtements circonscrits de l'épiploon (juien imposent pour une néoplasie des voies biliaires. Mais le caractère commun à toutes les irritations épiploïques est de donner lieu à des indurations

mal limitées. Jamais on ne constate des bords nets, bien détachés des organes adjacents : la tumeur donne une sensation d'empâtement, de rénitence irrégulière, dont les contours sont indécis, et qui se continue sans ligne de démarcation appréciable avec les parties environnantes. Ici, au contraire, la tuméfaction est isolée, parfaitement distincte de ce qui l'entoure. De plus elle est franchement située dans la région de l'hypochondre droit, ce qui est encore un caractère différentiel des tumeurs épiploïques : celles-ci étant rarement latérales, et occupant presque toujours la région épigastrique, là où s'étend normalement l'épiploon. 11 est donc peu probable que le péritoine soit en cause.

Aurions-nous affaire à une induration pylorique circonscrite, fixée dans l'hypochondre droit par des adhérences et simulant une tumeur biliaire? Même en nous tenant aux caractères objectifs de la tumeur, nous devons rejeter cette hypothèse. Précisément en ce moment même un malade couché au n'' ^0 de la salle Chauffard nous présente une lésion pylorique de ce genre, et il vous est facile de voir combien la sensation fournie par l'exploration de l'abdomen diffère dans les deux cas. Chez cet homme, la tumeur est bien située vers l'hypochondre droit, mais plus près de la ligne médiane et de l'épigastre ; elle est de plus orientée tout différemment : son grand diamètre se trouve dirigé transversalement, ou tout au moins obliquement, au lieu d'être vertical ; elle jouit d'une mobihté beaucoup plus étendue et l'on sent parfaitement qu'elle ne fait pas corps avec le foie, dont on suit le bord libre sans interruption. Enfin, l'estomac fournit des signes concomitants précieux, et dans l'espèce absolument décisifs. On constate, en effet, une dilatation gastrique énorme, qui se dessine sous les téguments et forme une voussure considérable, pour peu que l'estomac soit distendu, ce qui manque totalement chez notre autre malade. Ajoutez à ces caractères différentiels les troubles profonds que développe la présence d'un carcinome pylorique, le dégoût de la nourriture, la dyspepsie douloureuse, les vomis-

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sements intermittents qui dépendent de la dilatation gastrique : autant de symptômes qui précisent le diagnostic et ne permettent pas un seul instant la confusion.

Par exclusion, nous arrivons donc à conclure que la vésicule biliaire est seule en cause, et qu'il ne s'agit ni d'une tumeur pylorique, ni d'une induration épiploïque. Le bon état relatif de la santé générale, la conservation de l'appétit et des fonctions gastriques en sont encore des preuves indirectes.

Reste à déterminer quelle est la nature de la lésion ainsi localisée à la vésicule biliaire.

A priori, nous devons éliminer l'idée d'une affection cancéreuse. Le caninome de la vésicule biliaire s'accompagne constamment d'un ictère chronique à début lent, et entraîne comme symptômes secondaires un dépérissement progressif, une anorexie absolue, souvent des vomissements et des hémorrliagies intestinales, bref un état foncièrement grave qui fait défaut ici. De plus, il est à remarquer que la constatation de la tumeur biliaire manque fréquemment dans les cas de maladie organique de la vésicule, et que, quand elle existe, elle donne lieu d'ordinaire à un empâtement diffus et mal limité qui ne ressemble en rien à la tumeur pédiculée (|ue nous constatons ici. Par aucun côté, le cancer de la vésicule biliaire ne ressemble à ce que nous observons chez cette femme.

C'est dans le groupe des affections irrilalives et inllanimatoires de la vésicule que se place tout naturellement le fait actuel. IVjurtant, il ne s'agit certainement pas ici d'une cholécystite aiguë. Dans cette forme de phlegmasie des voies biliaires, les symptômes sont tout dill'érents. C'est une all'ection très douloureuse, mais déterminant constamment un retentissement énorme sur la santé généralr. Tanlôl les phénomènes locaux prédominent et alors se montrent des douleurs atroces, des vomissements, de l'anxiété épigastrique. de la tympaiiite, qui font songer au développement dune péiitonite : d'autres fois, ce sont les symptômes généraux qui

sont d'emblée graves, sans lésions locales bien nettes, et alors le tableau clinique ressemble à s'y méprendre à celui d'une fièvre typhoïde.

La cholécystite cependant n'affecte pas toujours des allures aussi menaçantes, et il existe des formes atténuées dont le diagnostic offre certaines difficultés. Vous avez été témoin, il y a une quinzaine de jours, d'un fait de ce genre qui a donné lieu à quelques discussions d'interprétation. Une jeune femme nous est amenée, avec des symptômes assez analogues à ceux d'une dothiénentérie : fièvre à 40", tension abdominale, langue blanche et sale , inappétence, nausées sans vomissements, constipation opiniâtre. A part ce dernier symptôme, les troubles fonctionnels et l'état général rappelaient, à s'y méprendre, le tableau d'une fièvre typhoïde de moyenne intensité; seulement, au lieu de la douleur classique localisée à la région cœcale, c'était vers l'hypochondre droit, au siège précis de la vésicule biliaire, que la malade accusait une sensibilité infiniment plus prononcée que celle des typhiques. Sur ce seul signe et malgré l'absence d'ictère, je supposai qu'il s'agissait d'une cholécystite et je fis appliquer quelques sangsues au point douloureux : les phénomènes fébriles tombèrent, et un purgatif acheva de faire disparaître les troubles fonctionnels. On put alors sentir une légère rénitence, correspondant à la vésicule tuméfiée et enflammée, que la douleur n'avait pas permis de constater tout d'abord.

Il ne saurait être question ici de ces formes même atténuées de cholécystite; elles se traduisent, en effet, toujours par des accidents fébriles aigus et par une hyperthermie notable, et chez notre malade à aucun moment il n'a existé de fièvre. D'ailleurs la cholécystite aiguë donne fort rarement Heu à de véritables tumeurs et la distension de la vésicule ne dépasse pas d'ordinaire des dimensions fort restreintes.

Par exclusion, le diagnostic se trouve actuellement circonscrit entre les deux hypothèses suivantes : ou il s'agit d'une cholécystite chronique, ou bien d'une hydropisie spontanée de la vésicule biliaire.

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A vrai dire, ces deux états patliologiques sont tellement connexes, qu'il est malaisé d'établir une ligne de démarcation précise entre les deux ordres de lésions. L'hypersécrétion du mucus de la vésicule est en effet presque toujours d'origine inflammatoire, et traduit l'irritation chronique de la muqueuse, exactement comme la pituite stomacale est la conséquence de la gastrite chronique. Pourtant, au point de vue pathogénique, les deux ati'cctions ne sont pas identiques, bien que le mécanisme de l'hypersécrétion muqueuse soit analogue. Dans la cholécystite chronique, il existe toujours une cause matérielle d'irritation, d'ordinaire un calcul biliaire. Le corps étranger provoque l'inflammation de la muqueuse, et par suite l'hypersécrétion du mucus cystique ; mais pour •qu'il y ait accumulation de ce mucus et distension de la vésicule, il faut des conditions spéciales, variables suivant les cas et bien connues dans l'histoire de la cholécystite calculeuse. Tantôt le calcul s'engage dans le canal cystique, et trop volumineux pour le franchir, y reste enclavé ; c'est le mécanisme le plus commun. D'autres fois il agit par sa seule présence, à titre d'agent irritant, qui détermine à la longue l'atrésie du conduit excréteur de la vésicule : il se fait alors une oblitération chronique et définitive du canal cystique. Dans l'une ou l'autre hypothèse, la sécrétion muqueuse s'accumule et distend incessamment la vésicule biliaire. Je ne parle que pour mémoire des cas où le calcul se trouve placé à la façon d'une soupape capable de laisser pénétrer dans la vésicule la bile provenant du foie, et l'empêchant de sortir en allant s'appliquer sur l'orifice du canal cystique. Cette disposition, qui a été mentionnée par Frerichs et par Gvr, est exceptionnelle; on peut même se demander si elle n'a pas été imaginée pour les besoins de la cause afin d'expliquer la présence de la bile dans quehjues vésicules chroniquement distendues. Dans l'immense majorité des cas, en effet, le contenu de ces vésicules ainsi enflammées est du mucus pur, plus ou moins épais et grisâtre, sans aucun mélange de pigment biliaire.