CLI.Nlyl E MÉDICALE. — T. II. S

Lorsque Thydropisie de la A^ésicule se produit spontanément, en dehors de la lithiase biliaire, les conditions pathogéniques sont beaucoup plus obscures, mais le mécanisme de la distension vésiculaire est toujours le même : il s'agit encore d'une oblitération graduelle plus ou moins complète de l'orifice du canal cystique. Dans certains cas, la compression du canal par les ganglions rétrohépatiques hypertrophiés paraît en être la cause. D'autres lois, il peut se produire une péritonite localisée au niveau de l'arrière-cavilé des épiploons, susceptible d'enserrer la vésicule et d'intercepter la sécrétion biliaire. Mon collègue et ami Terrillon a publié, il y a quelques mois\ un fait très instructif de ce genre. Une femme éprouve, en 188(3, des douleurs sourdes dans la région de l'hypochondre droit; l'année suivante, elle constate le développement d'une petite tumeur bosselée, dure, assez pénible à la pression, et qui grossit graduellement; elle se décide à se faire opérer, et l'on trouve une vésicule biliaire dilatée, remplie de mucus, sans calcul biliaire; tout autour, des adhérences péritonéales serrées formaient une sorte d'enveloppe fibreuse à la tumeur.

De ce que l'on ne trouve pas de calculs dans des vésicules ainsi distendues, ce n'est pas toujours une raison de conclure à la non-existence d'une lithiase biliaire. Il peut se faire, en eft'et, que l'oblitération du canal cystique ait été consécutive à l'expulsion d'un calcul primitivement contenu dans l'intérieur de la vésicule. Le calcul détermine en parei] cas une ulcération graduelle de l'orifice du canal et finit par tomber dans l'intestin : une cicatrice succède à ce travail ulcératif et amène secondairement l'occlusion complète du canal. On conçoit dès lors que les symptômes d'hydropisie vésiculaire soient très notablement postérieurs à l'élimination du calcul et paraissent indépendants de la lithiase bihaire qui cependant en est la cause première.

Enfin il est un dernier ordre d'hydropisies de la vésicule

* Terrillon. Progrès médical, 4 mai 1889.

IIYDUOPISIE DE LA VÉSICULE BILLVIRE 115

biliaire qui semble pouvoir se rattacher nettement à des traumatismes. Cette cause pathogénique est assurément peu commune, mais quelques cas bien observés ne permettent guère d'en mettre en doute l'authenticité.

Ratjen' a publié, il y a quelques années, l'observation très intéressante d'un enfant de quinze ans qui, au mois de mars 1885, fait une chute sur le côté droit de l'abdomen et se contusionne gravement la région hépatique. A partir de cette époque, se développe graduellement, au-dessous du foie, une tumeur kystique qui, d'abord peu volumineuse et indolente, ne tarde pas à devenir considérable et à déterminer de l'ictère. Au mois d'août, on est obligé d'intervenir chirurgicalement, et Ton constate qu'il s'agit bien de la vésicule biliaire énormément distendue, sans trace de calculs. Pour l'auteur allemand, le traumatisme est la seule cause plausible de la production de cette hydropisie vésiculaire.

AppHquons ces données pathogéniques au cas de notre malade.

11 est certain que chez elle la vésicule bihaire est distendue par du liquide ; mais nous ne pouvons affirmer que cela. Si, théoriquement, la présence de calculs est probable en pareil cas, rien ne la démontre d'une façon absolue. L'exploration de la tumeur ne permet de sentir ni bosselures, ni saillies inégalement dures et douloureuses. Tout l'organe offre une consistance pierreuse, il est vrai, mais cette sensation indique seulement l'extrême tension de la paroi vésiculaire sous la pression du liquide : d'ailleurs, après l'application locale de sangsues, nous avons vu diminuer la dureté de la tumeur et le kyste se détendre dans une certaine mesure. Bien entendu, nous n'avons pu constater le choc produit par la collision des calculs, signe [)lus théoricpic (|ue pralitpie.

Ainsi les résultats fournis par l'examen direct de la tumeur n'indiquent rien au sujet de la nature de son contenu : nous ne pouvons pas affirmer la [)résence d'un calcul, non [iliis

' Uatjon. Soc. médio. île Hambourg, 188G.

que la nier. L'absence d'ictère à toutes les périodes de la maladie de cette femme n'est pas plus probante ; de volumineux calculs se développent journellement dans la vésicule biliaire sans donner lieu à ce symptôme, et passent inaperçus jusqu'à l'autopsie. D'autre part, les antécédents morbides de la malade ne fournissent que des présomptions très vagues au sujet d'une lithiase possible. Assurément on doit se demander si les douleurs éprouvées par elle quelque temps après les repas n'étaient pas des crises hépatiques larvées, mais l'analyse des symptômes gastriques que j'ai tâché de faire le plus exactement possible ne m'a conduit, vous vous le rappelez, à aucune conclusion certaine à cet égard.

J'avoue que, sans être absolument affirmatif, j'aurais de la tendance à croire au rôle pathogénique du traumatisme chez cette femme. Le coup qu'elle a reçu, assez violent pour déterminer une fracture de côtes, a pu assurément contusionner la vésicule biliaire et déterminer l'inflammation de sa paroi : à plus forte raison si déjà la vésicule était le siège d'un calcul resté latent jusqu'alors, et devenu irritant pour la muqueuse, par le fait de cette provocation accidentelle.

Cette supposition me paraît d'autant plus plausible, que l'hydropisie de la vésicule, en pareil cas, est loin d'être contemporaine du traumatisme. Dans le fait de Ratjen que je vous rappelais il y a quelques instants, la contusion datait du mois de mars, et en juin seulement la tumeur devenait appréciable.

Au point de vue clinique, la question du diagnostic pathogénique reste donc indécise. Pourtant, comme il faut raisonner d'après les éventualités les plus communes, et comme, de toutes les causes d'hydropisie de la vésicule, la plus fréquente est sans contredit la lithiase biliaire, il y a, somme toute, de grandes probabilités en faveur d'un calcul enchatonné qui, jusqu'à présent, n'aurait donné lieu à aucun symp tome fonctionnel, et dont la présence se serait pour la première fois révélée à l'occasion du traumatisme.

Depuis que les chirurgiens interviennent dans des cas

IIYDROPISIE DE LA VÉSICULE lîlLLURE 117

semblables, les faits de lithiase biliaire sans manifestations fonctionnelles se multiplient tous les jours et justifient l'hypothèse à laquelle je crois devoir me rattacher. J'en relève deux, parmi les observations récemment publiées, qui me paraissent particulièrement probantes.

Tavlor ' rapporte l'histoire d'une femme de quarante-deux ans, sans antécédents de lithiase biliaire ni de jaunisse antérieure, qui se présente avec une tumeur kystique de l'hypochondre droit. On Topère et l'on retire quatre calculs dont un. enchatonné dans le canal cystique et extrêmement adhérent, était la cause de l'hydropisie vésiculaire.

Terrillon a également publié en 1888, dans laUevue de ijarurgie, un fait identique. 11 s'agissait d'un gros calcul unique enchatonné dans le canal cystique. Gomme dans le fait précédent, la malade n'avait jamais eu d'ictère ni de symptômes de coliques hépatiques, et l'on aurait pu croire à une hydropisie spontanée de la vésicule biliaire. Un cas analogue est mentionné dans l'ouvrage de Frerichs.

Il résulte de cette discussion que très probablement notre malade est atteinte de lithiase, bien qu'elle n'en ait jamais présenté les symptômes, et que c'est un calcul enclavé dans le canal cystique qui détermine chez elle la rétention du mucus et la distension de la vésicule. 11 est vraisemblable que la contusion de la région hépatique a donné un coup de fouet à la lésion et activé un processus irritatif resté jus({u'alors absolument latent : en tout cas, elle a dû provocpier de la péritonite locale, car même actuellement la zone douloureuse constatable à la pression s'étend notablement en dehors des limites de la vésicule.

Les indications pronostiques d'un cas de ce genre sont fort difficiles à préciser exactement, et elles se ressentent de l'incertitude du diagnostic. Nous n'avons en ell'el ([ue des présomptions, et aucune donnée certaine sur les points essentiels à connaître, par exemple le degré de perméabilité du

• Tavlor. UvU. mcd. jouvn.. jaiiv. 1S86.

118 MALADII-S DU FOIE

canal cystique. Nous sommes donc réduits à des conjectures relativement à Tissue probable de la maladie, et nous ne pouvons que discuter les diverses éventualités possibles.

Celles-ci sont de plusieurs ordres et d'issues bien différentes.

Tout d'abord, il est permis d'espérer que la collection qui distend la vésicule biliaire est susceptible de se résorber, et que le liquide de la poche kystique s'écoulera graduellement par les voies normales. Cette supposition n'a rien d'invraisemblable, si réellement il s'agit d'une lésion inflammatoire, d'une cholécystite chronique d'origine traumatique ; mais pour qu'elle se réalise, il faut que le canal cystique soit resté perméable ; or, nous avons lieu de douter de sa perméabilité.

Dans le même ordre d'idées, il est possible que la guérison survienne spontanément, s'il s'agit d'un calcul biliaire engagé dans le canal cystique et non encore enchatonné : on voit parfois de semblables calculs se déplacer lentement, cheminer dans le canal cholédoque, et finalement s'éliminer par le duodénum.

Que si, au contraire, le canal cystique est oblitéré, ou trop peu perméable pour laisser passer un gravier biliaire, plusieurs éventualités, toutes menaçantes, sont à craindre :

La sécrétion de la muqueuse cystique continuant à se produire, la distension de la vésicule ira croissant, et la tumeur biliaire prendra des proportions de plus en plus considérables. On cite à cet égard des cas presque invraisemblables, qui montrent à quel degré de dilatation peut parvenir une vésicule biliaire hydropique. Mon collègue Bouilly ' a présenté, en 187:2, à la Société anatomique une vésicule distendue au point de contenir plusieurs litres de liquide ; la collection liquide avait été prise pour de l'ascite et ponctionnée : on avait diagnostiqué une cirrhose. Dans le fait de Ratjen dont je vous parlais tout à l'heure, la tumeur biliaire dépassait la

1 Bouilly. Bull. Soe. anat., p. 402, oct. 1872.

HÏDUOPISIE DE LA VESICULE DILLUllE 119

capacité d'un litre. On conçoit combien, en pareil cas, les dangers d'une rupture et d'une péritonite par perforation sont menaçants.

Il est juste de dire que rarement la tumeur biliaire continue à s'accroître dans des proportions aussi considérables. Le plus souvent elle reste sinon stationnaire, du moins médiocrement volumineuse ; seulement elle devient le siège de poussées inflammatoires et fluxionnaires qui s'accompagnent de péritonite par propagation et entraînent la formation d'adhérences fdjreuses. il en résulte une tumeur complexe, intimement unie aux organes voisins, donnant lieu à des troubles fonctionnels graves du côté de l'intestin et de l'estomac, et entraînant le dépérissement progressif des malades.

Une pareille lésion est donc loin d'être indifl'érente, et Ton ne saurait se contenter de l'expectation comme méthode générale de traitement. L'hydropisie de la vésicule biliaire doit être activement traitée, dès le début, quelle que soit sa forme et sa bénignité apparente.

Lorsque la tumeur biliaire affecte les allures d'une cholécystite aiguë ou subaiguë, et qu'elle s'accompagne de douleurs localisées, l'indication thérapeutique immédiate est de recourir aux émissions sanguines. Quelques sangsues appliquées au niveau de la vésicule suffisent en général à diminuer la douleur et à faire tomber la fièvre ; à plus forte raison cette médication s'impose-t-elle, s'il existe simultanément des symptômes ou (les menaces de péritonite.

Dans les cas ordinaires, les choses ne se passent pas ainsi. L'atfection est a|)yi'éti(|ue, souvent indolente, ou tout au moins peu doulonrense; la tunienr biliaire constitue toute la lésion. Mèint.' dans ces condilions, en ai)[)ai"eiice bt-nignes, il ne faut pas oublier (|iir l'hydropisie de la \(''sicule est. au fond, une affection d'origine inllainmatoire ; l'indication des révulsifs s<' retrouve aussi net le ([ue dans les formes aigui'S douloureuses, i^'appliration réitérée de vésicatoires volants ou de

Moinles (le fcil. l'cild ;dor- de \ t'-rilaliles ser\ices. et \(Mls

avez vu qu'à l'aide de ces moyens, employés chez notre malade, la tuméfaction de la vésicule biliaire a diminué, ainsi que la sensibilité à la pression.

Simultanément, il faut provoquer avec modération, mais avec persévérance, la sécrétion de la bile, et réveiller les contractions des canaux biliaires pour faciliter le cheminement des calculs. Dans ce but, les laxatifs répétés et les purgatifs cholagogus sont indiqués, mais à petites doses : je fais prendre à la malade tous les deux jours une pilule contenant cinq centigrammes de calomeletd'aloès, et trois centigrammes de gomme gutte ; en même temps elle boit un ou deux verres d'eau de Vichy à chaque repas, aussi bien pour facihter la digestion gastrique que pour solHciter la sécrétion biliaire. Les pilules bleues mercurielles, vantées par Trousseau et par les médecins anglais, trouvent également leur emploi dans ces circonstances.

Malgré ces indications rationnelles de traitement, il arrive trop souvent que la tumeur bihaire reste stationnaire et que, tout en étant moins douloureuse, elle continue à s'accroître. En pareil cas, que faut-il faire? Doit-on attendre indéfiniment qu'une éventualité heureuse se produise, ou faut-il provoquer une intervention chirurgicale?

Il y a une vingtaine d'années, cette question n'était môme pas soulevée, et l'idée d'aller chercher avec le bistouri un calcul dans la vésicule biliaire aurait paru une de ces audaces chirurgicales plutôt dignes dy réprobation que d'éloges. Et pourtant aujourd'hui, la cholécystotomie est entrée dans le domaine de la chirurgie usuelle et tout médecin instruit doit être au courant du manuel opératoire et des résultats de l'intervention chirurgicale. C'est ce qui m'engage à faire une incursion momentanée et sommaire dans le domaine de mes confrères les chirurgiens.

La cholécystotomie n'est pas une opération nouvelle, car il y a plus d'un siècle que Jean-Louis Petit l'a tentée, et même pratiquée heureusement. Mais avant le chloroforme, et sans l'antisepsie, les difficultés et les dangers d'une semblable

HYDROPISIE DE LA VÉSICULE BILL\IRE l'21

opération étaient tels, que forcément elle devait tomber en désuétude.

C'est en 18G9 que presque simultanément LawsonTait' en Angleterre et Bobbs en Amérique, reprirent l'idée de Jean- Louis Petit et pratiquèrent la section de la vésicule biliaire pour en extraire les calculs. Le procédé de Tait, qui est le plus communément adopté, offre quelques analogies avec l'opération de l'anus artificiel. Dans un premier temps, la paroi abdominale est sectionnée jusqu'à la vésicule, et la plaie laissée en place pour favoriser l'établissement d'adhérences : puis la vésicule est mise au contact de la plaie abdominale par une série de sutures : après quoi elle est ouverte et vidée de son contenu, lequel ne peut s'infiltrer de la sorte dans la cavité péritonéale. Après avoir exploré l'intérieur de la vésicule, on procède à la recherche et à l'extirpation des calculs et on laisse la fistule s'oblitérer progressivement, sans chercher à la refermer de suite. Gomme vous le voyez, ce procédé ressemble à la façon dont on ouvre les kystes hydatiques suppures et généralement toutes les collections du foie dont le contenu pourrait s'épancher dans l'abdomen.

La cholécystotomie, malgré les perfectionnements incessants apportés à son exécution, est encore une opération grave, <{ui coùl(.' la vie, en moyenne, à un opéré sur cinq. Il est juste dédire que l'habileté personnelle du chirurgien joue un grand rôle dans les résultats obtenus, car, tandis que, dans son récent ouvrage sur la chirurgie du foie, L. Tait publie une statistique de 55 opérations personnelles' suivies seulement de 3déci'S, un autre cliii'urgien anglais de grande valeur. Parkes, accuse une uiortjililé de près de 2/ii. Il y a donc là des écarts (|ui doivent dépendre à la fois des conditions plus ou moins défavorables des sujets et aussi de la façon de procéder iU'> cliirurtiieiis. .Mais, juscpi'à nouvel ordre, les ris(jues opératoires sont assez sérieux pour (ju'on ne doive y recourir «inà bon escient ef dans des cii'conslances diMei-minées.

* Lawson Tait. Kd'uiiliHvjli mcdic. Joiirn., seplemijrc, octobre, 1S80.

Les indications d'opérer sont de plusieurs ordres.

Tantôt il s'agit de malades torturés depuis des années par des souffrances vives et qui veulent à tout prix sortir d'une situation intolérable ' : ce n'est pas le cas le plus fréquent. D'ordinaire, l'intervention chirurgicale se pose quand la santé générale des malades est gravement atteinte ; c'est ce qui arrive presque toujours à un moment donné lorsqu'il existe de l'ictère chronique et une obstruction permanente des conduits biliaires. Enfin, la distension de la vésicule, au delà d'une certaine limite, est par elle-même une indication d'opérer, car il y a lieu de craindre en pareil cas la rupture spontanée de la paroi, et la possibilité d'une péritonite aiguë.

Ici, aucune de ces conditions d'indications opératoires urgentes ne se réahse actuellement, et l'intervention chirurgicale ne s'impose évidemment pas. Mais aujourd'hui que les statistisques de la cholécystotomie sont devenues meilleures, on est en droit de se demander s'il est opportun d'attendre trop longtemps avant d'intervenir. Il ne faut pas oublier, en effet, que les difficultés opératoires accroissent beaucoup les risques de mort, et que ces difficultés opératoires sont presque toujours dues, soit aux adhérences péritonéales qui rehent la vésicule aux organes voisins, soit àl'enchatonnement invétéré du calcul. On a publié des cas où pour extraire le corps étranger il a fallu ruginer le tissu hépatique avec le thermocautère, ou encore, broyer le calcul après dilatation préalable des canaux cystique et cholédoque rétractés". Dans de pareilles manœuvres, les chances de rupture ou de sphacèle des voies biliaires sont à craindre et les dangers opératoires énormes. Aussi est-il permis de supposer que, dans bien des cas, une intervention plus hâtive rendrait l'intervention moins périlleuse et plus sure. On raisonnera probablement d'ici peu pour la cholécystotomie comme pour le traitement des kystes de l'ovaire ou de l'empyème ; l'opération est devenue relative-

' Tliiriar. Bnll. Soc. chir., XIII., p. 720., 1888.

^ Knowsley Tliorntoii. Ttrit. imd. jmirn . nov. ISST.

IIYDUOPISIE DE LA VÉSICULK lULIAHŒ 123

ment bénigne du jour où on s'est décidé à la pratiquer de bonne heure.

Je suis donc d'avis, pour notre malade, d'attendre quelques semaines et de surveiller les effets du traitement médical, mais je ne crois pas qu'il faille rester indéfiniment dans l'expectation, même si la douleur est médiocre et les troubles fonctionnels peu prononcés. La persistance de la tumeur sans modification pendant trois ou quatre mois consécutits justifierait pour moi l'intervention opératoire.

Quant au mode d'opération qu'il conviendrait en pareil cas de tenter, c'est une question trop directement chirurgicale pour que je puisse me permettre de formuler un avis. Mais je dois vous dire, en quelques mots, quels sont les divers procédés qu'emploient les chirurgiens en pareille circonstance.

Tout d'abord, il faut proscrire absolument la ponction de la vésicule. Même une simple ponction exploratrice capillaire est à éviter. C'est une manœuvre dangereuse, qui expose à la péritonite, et qui est non seulement inefficace au point de vu(! curatif, mais insuffisante pour fixer le diagnostic. Quand on est décidé à intervenir, il faut le faire largement, et prati(|uer d'emblée la laparotomie.

Une fois la tumeur biliaire mise à découvert, le chirurgien peut opter entre deux opérations différentes :

La première consiste à sectionner la vésicuk' et à eu vider le contenu, c'est la cholécystotomie : je vous ai déjà dit «'ii quehjues mots le principe de l'opération et la facoii dniil elle est usuellement ])rati()uée, je n'y reveindi-ai pas. C'est de beaucoup le procédé le plus sur et h; nutins dangereux : c'est celui ([ui entre les mains de Lawsou Tait a rourni une mortalité iiiiniiiie, un décès 0[)t''i'at()ii'e [xmr dix-liuit cas.

La seconde méthode consiste à exciser la vésicule et à la détruire complèt(;ment. Elle a été praticpiée par J^angeiibuch pour la prenuère fois en 188:2, et elle paraît spécialement convenii- aux cas oii la vésicule (îst éj)aissie, relradi'e el atrophiée, avec oblitération complète du canal cysli((ue. La

l-2i MALADIES DU FOIE

cholécystectomie est une opération radicale qui a pour avantage de supprimer les fistules consécutives souvent fort longues à guérir, mais elle est certainement plus dangereuse ; la statistique des cas opérées de cette façon donne en effet une proportion de un tiers à un quart de morts. Elle ne devient nécessaire que quand on ne peut extirper les calculs enclavés dans le canal cystique. Sans oser trancher une question qui n'est pas de mon ressort, je crois qu'il faut plutôt recourir à la méthode la moins dangereuse, même au prix d'une fistule hiliaire lente à se cicatriser.

NOTE ADDITIONNELLE

La malade, après être restée six semaines dans mon service, a été confiée aux soins de M. le D^" Terrier. Son état général était alors satisfaisant ; elle ne souffrait pas , mangeait bien et paraissait en parfaite santé ; mais la tumeur, quoique un peu diminuée de volume et devenue complètement indolente, n'en persistait pas moins presque sans modifications. Dans ces conditions l'intervention chirurginale était indiquée.

M. Terrier pratiqua, le 14 avril, l'opération suivante'.

Incision latérale en dehors du bord externe du droit antérieur.

Incision verticale mesurant 8 à 10 centimètres.

La vésicule fait hernie dansla plaie, sous forme d'unetuméfaction arrondie, grossièrement p3'riforme, d'aspect blanc bleuâtre, et sillonnée de quelques traînées vasculaires.

Décortication et dissection de la tumeur que l'on isole des parties voisines ; le décollement est rendu relativement facile par l'épaississement du péritoine à son niveau, lequel constitue une sorte de coque résistante que l'on ne craint pas de voir se rompre.

* Ces renseignements m'ont été fournis par M. Magdeleine, externe du service de M. Terrier, qui avait suivi la malade dès le début de son affection, et qui a bien voulu compléter son observation.

IIYDROPISIE DE LA VÉSICULE BILLXIRE 12Ô

On décolle la vésicule de la fossette que lui offre le foie, ce qui entraîne une légère hémorrhagie (quelques ligatures).

La tumeur est fluctuante manifestement ; il est certains points cependant où la consistance est plus dure (calculs).

Ponction aspiratrice donnant 50 à 60 grammes d'un liquide blanc jaunâtre rappelant les caractères physiques du pus (peut-être est-ce une simple émulsion de substances grasses).

Cholécystotomie. — On pratique une ouverture assez large. Extirpation de nombreux calciih de grosseur variable, les plus gros atteignant le volume d'une noisette moyenne ; calculs à facettes aplaties.

\J exploration du col de la vésicule révèle Vexistence d'un f/ros calcul enclavé dans la terminaison du canal cystique à la vésicule.

De nombreux essais d'extirpation au doigt, à la curette, aux pinces mousses, restent infructueux.

On n'ose trop insister, de crainte de léser le canal cystique peu résistant (accident qui était arrivé au professeur Trélat dans une opération antérieure).

La cholécystectomie est jugée nécessaire avec l'excision de la portion terminale du canal cystique.

Ligature au-dessous du calcul et excision. Une première ligature laisse échapper de la bile ; on en pratique une seconde à un centimètre au delà. Avec les débris de la coque péritonéale rattachés aux lèvres de la plaie cutanée, on circonscrit une petite cavité distincte de la grande cavité péritonéale, limitée d'une part par la coque et d'autre part par le foie (jui répond à l'emplacement de la vésicule.

Le canal cystique lié fait hernie au niveau de la partie profonde et se trouve renfermé dans cette cavité.

Drainage de cette petite cavité à l'aide d'un gros tube.

Suture de la plaie de la paroi au-dessus et au-dessous du drain.

Durée de l'opération, une heure vingt-cinq.

Le lendemain, ce pansement est inondé de bile; on est obhgé de le changer.

126 IilALADIES DU FOIE

Les jours suivants, le suintement incessant de la bile, malgré la ligature très serrée du canal cystique, nécessite deux pansements par jour.

Grâce aux précautions prises (petite cavité isolée de la grande cavité séreuse), l'isolement péritonéal semble absolu.

Pas de traces de péritonisme.

L'état général est très satisfaisant.

Pas la moindre poussée fébrile. Température et pouls normaux.

Le 27 avril, 13'^ jour de l'opération, l'écoulement de bile a cessé.

L'état général est très bon. La plaie est en parfait état : la guérison est certaine d'ici à quelques jours.

ULCÉRATION DE L'APPP]NDICE ILÉO-CŒCAL SUIVIE DE PYOHÉMIE

f)ES INFECTIONS PURULENTES SPONTANÉES VISCÉRALES

SOMMATUE

Olipervalioli d"un cas d'infection purulente spontanée d'origine incertaine. — I)él)ul par des accidenls[lyplioideset de la diarrhée : puis frissons répétés accompaj.'nés d'hyperthermie et de sueurs profuses : finalement péritonite généralisée. — L'autopsie révèle une ulcération de l'appendice iléo-cœcal, et. un phlegmon circonscrit gangreneux au niveau du psoas : le foie et le ])Oumon présenlentde nombreux abcès niétastatiques putrides. — Réflexions sur ce cas. — Obscurité de la cause de l'ulcération primitive de l'appendice. — Diflérences cliniques de la typhlite et de l'appendice. — Latence des abcès hépatiques secondaires, qui ne se sont révélés par aucun symptôme. — Remarques sur les pyohémies spontanées de cause médicale. On doit presque toujours en rechercher l'origine dans un foyer intestinal ou utérin. La bouche, l'oreille, la vésicule biliaire, la trompe et les annexes utérins peuvent également servir de point de départ à l'infection. — Indications pronostiques et thérapeutiques.

Vous venez d'assistei- ù l'ùvoltilion (riiiio lésion inlestinule (|iii, jKir ses allnr<'S insidieuses et sa marclie insolite, a donné lieu à des diificultés de diagnostic insurmontables. En etl'et, les seuls symptômes constatés pendant la vie ont été ceux (riiiir infection purulente en ap[)areii('r spoiilaiiéc : en sorte (|iic. si la présence d'un foyer septi(]ue initial a été dès le début certaine, par contre le sièy-e de c.' foyer est resté jusqu'à la lin douteu.x.

Marthe D..., jeune lillc àt-ée de vinut ans, d'une excelleiile santé antérieure, habitant Paris (le|)uis deux ans et p;ir consé(pient acclimatée à la ,ui'aiide ville, nous est amenée le

5 février, pour une maladie aiguë datant de dix jours. L'affection a débuté d'une manière obscure. Le 27 janvier, elle se plaint d'un violent mal de gorge et d'une courbature générale : un médecin, appelé auprès d'elle, constate une angine érythémateuse de moyenne intensité, et un état fébrile hors de proportion avec la lésion locale. Le lendemain et les jours suivants, la rougeur de la gorge persiste en s'atténuant, mais les symptômes généraux s'accusent de plus en plus. L'abattement est extrême, la malade est prostrée et somnolente : de la céphalée, des douleurs lombaires, de la diarrhée, viennent s'ajouter aux signes de l'angine initiale. On modifie le diagnostic porté tout d'abord, et on l'envoie à l'hôpital comme atteinte de fièvre typhoïde.

Cette interprétation paraissait d'autant plus justifiée, que le début de la dothiénentérie par une angine n'est pas très rare chez les jeunes sujets, et qu'alors les choses se comportent exactement comme dans le cas actuel, les symptômes pharyngés ouvrant la scène, et s'effaçant à mesure que s'accentuent les manifestations d'un état général infectieux. Le jour OLi cette jeune fille entra à l'hôpital, il eût été difficile de ne pas accepter l'idée d'une fièvre typhoïde. La malade, très abattue et adynamique, avait le visage vultueux, congestif, le pouls plein, modérément fréquent (96), les battements du cœur normaux et fortement frappés : la température du corps était très élevée (40"); la langue sale, le ventre tendu et douloureux, surtout au niveau de la fosse iliaque droite : en ce point on percevait du gargouillement. La douleur se faisait sentir également d'une façon difTuse, vers l'hypochondre droit et l'épigastre : la rate, sans être fort développée, paraissait plus grosse qu'à l'état normal. Il y avait une diarrhée abondante et fétide.

Quelques signes pourtant manquaient au tableau d'une fièvre typhoïde régulière. Bien que la maladie datât de dix jours, on ne voyait pas de trace d'éruption typhique sur l'abdomen, ni à la surface du corps, et, d'autre part, la diarrhée n'avait pas la couleur ocreuse spéciale à la dothiénen-

PÉRITYPIILITE. — PYOHÉMIE 129

térie. De plus, malgré radynamie déjà fort prononcée, les poumons ne paraissaient pas congestionnés et n'offraient aucun râle. Enfin la malade avait sur les lèvres une éruption d'herpès récente, symptôme tout à fait insolite au début d'une fièvre continue, et qui, sans avoir une valeur décisive, devait inspirer quelques doutes au sujet de la réalité de l'infection typliique.

L'affection qui se rapprochait le plus de cet ensemble de symptômes était latyphliteet j'y songeai dès le premier jour. Mais l'exploration la plus attentive de la région cœcale ne révélait ni empâtement, ni tumeur : la douleur à la palpation était médiocre, à peine plus accentuée que sur le reste du ventre, moins prononcée assurément qu'au niveau de l'hypochondre droit. Le début des accidents n'avait pas eu la brusquerie, ni l'intensité de celui de latyphlite, qui s'annonce d'ordinaire comme une péritonite ; les vomissements, la tympanite, la constipation, avaient fait défaut; au contraire, sans l'intervention d'aucun purgatif, la diarrhée s'était accusée dès le troisième jour de la maladie; l'herpès labial ne prouvait évidemment rien en faveur de l'hypothèse d'une inflammation cœcale. On ne pouvait donc soupçonner ni à plus forte raison affirmer la présence d'une typhlite.

Trente-six heures après l'entrée de la malade à l'hôpital, survint un symptôme décisif, qui acheva de démontrer qu'il ne s'agissait pas d'une fièvre typhoïde. Dans la soirée, sans cause provocatrice appréciable, la malade fut prise d'un violent frisson, avec claquement de dents, et d'une hyperthermie considérable. En moins d'une heure, la température, (lui oscillait aux environs de ^9", monta brusquement à ifK) : en même temps les traits s'altérèrent, les lèvres devinrent cyanosées; le pouls, imperceptible, battait LiO fois par minute. A cette crise succéda une transpiration profuse, au sortir de laquelle la température du corps s'abaissa au-dessous de 37".

Ce tableau clini(jue rappelait, à s'y méprendre, les frissons qui se produisent au cours de la pyohémie, quand des produits septi(|ues pénètrent dans le sang. Ce fut le diagnostic

CLINIQLK MKDICALE. — T. II. O

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que je portai le lendemain, quand j'appris ce qui s'était passé, et que je vis la malade encore épuisée par l'accès fébrile de la nuit.

Dans la journée même, deux nouveaux frissons, presque aussi intenses que celui de la veille, se produisirent avec des phases analogues. Il en fut ainsi dans les trois jours qui suivirent : du 8 au 10 février, cinq grands frissons avec claquement de dents se répétèrent à des heures variables, sans que rien dans l'hygiène de la malade justifiât une recrudescence fébrile. Pendant ce temps, l'état général s'aggravait : la stupeur faisait des progrès, et entre les périodes de frissons s'établissait une somnolence permanente : la langue était sèche, fuhgineuse, des épistaxis se produisaient presque quotidiennement, l'éruption typhique manquait toujours.

11 était évident que nous assistions à l'évolution d'une pyohémie d'origine viscérale, mais rien dans l'examen des organes ne permettait de soupçonner en quelle région se produisait le foyer septique. A part une sensibihté diffuse de moyenne intensité, le ventre était souple, peu ballonné : il ne présentait môme plus le gargouillement et la douleur iléocœcale des premiers jours. Les fosses iliaques droite et gauche étaient indolentes : l'utérus n'offrait aucune augmentation de volume et le toucher vaginal ne révélait pas de sensibilité ni d'empâtement dans les culs-de-sac : il était certain qu'on ne pouvait songer à une métrite ou à une pelvipéritonite.

Par contre, l'examen du thorax faisait pressentir des lésions congostives probablement d'origine septique. A la base du poumon droit, on percevait une zone de matité peu étendue, au niveau de laquelle la respiration s'entendait mal et s'accompagnait de râles fins. Bien que je fusse convaincu que l'altération pulmonaire fût secondaire, je me demandai si un foyer de pleurésie purulente n'était pas en train de se produire, et je fis une ponction exploratrice avec une aiguille capillaire, qui ramena quelques gouttes de sérosité sanguinolente un peu louche. Il paraissait donc probable que la plèvre allait devenir le siège d'une suppuration prochaine.