DES IIYDROPISIES LIÉES A LA DIARRHÉE CÏIRON'IQUE

lui que la misère physiologique ; c'est la diarrhée. Depuis plus de quinze mois, sans cause appréciable, ses garde-robes sont devenues fréquentes et liquides. Toutes les nuits, invariablement, elles se produisent : coup sur coup il a cinq ou six selles aqueuses, indolentes, non précédées de coliques, puis, le matin, ces phénomènes se calment, et la journée se passe à peu près sans malaise. Cette diarrhée périodique est devenue pour lui une habitude : au début, il ne s'en préoccupait pas ; depuis, il a essayé, à plusieurs reprises, de changer l'heure de ses repas et de modifier son régime alimentaire : toutes ses tentatives ont été inutiles.

L'œdème a commencé, il y a six mois, d'une façon progressive, sous l'influence d'une recrudescence de la diarrhée : depuis six semaines, il s'est installé définitivement, et en ce moment il fait de sensibles progrès, puisqu'il se transforme en anasarque et s'accompagne d'épanchements dans les cavités séreuses.

Nul doute qu'il n'y ait une relation de cause à effet entre la diarrhée et l'œdème. C'est un fait bien connu cliniquement, et môme assez commun pour paraître banal. Mais quand on cherche à établir la théorie de cet œdème, et le mécanisme en vertu duquel il se produit, on se heurte à de grandes difficultés, et l'on s'aperçoit bien vite qu<.' la (|uestion est loin d'être élucidée. Il n'est donc pas hors de propos de chercher à dégager l'état actuel de nos connaissances à cet égard

On peut diviser, au point de vue pratique, les hydropisies en trois grandes classes. Les unes dépendent d'un trouble mécani(|ue de la circulation sanguine qui porte sur le cœur ou les gros vaisseaux ; le type de ces œdèmes, les plus simples comme mécanisme, est celui ({u'oii obscrv*' chez les cardia({ues, ou à l'occasion d'une tliiouibosc veineuse.

Une autre catégorie d'd'dèmeest en ra[)[)ort avec une gène de la circulation lymphatique ; c'était autrefois la seule théorie admise pour expliquer la genèse des hydropisies, mais depuis que Bouillaud a fait voir le rôle capital des

oblitérations veineuses dans la production de ce phénomène, le système lymphatique a été considéré comme n'ayant qu'une influence tout à fait accessoire. Gela est vrai d'une manière générale; cependant on tend aujourd'hui à revenir partiellement à l'opinion ancienne ; il est certain qu'il existe des œdèmes de cause purement lymphatique, ne serait-ce que l'éléphantiasis.

A côté de ces hydropisies mécaniques, il en est d'autres qui ne paraissent pas liées à un obstacle circulatoire matériel, mais qui sont d'origine humorale, dyscrasique.

L'anasarque dont notre malade est affecté rentre évidemment dans cette catégorie : mais dire qu'il existe en pareil cas une altération du sang, c'est énoncer, bien à la légère, une assertion qui aurait besoin d'être prouvée, et qui n'est que probable. D'ailleurs, au point de vue pathogénique, ce groupe des œdèmes par dyscrasie sanguine est singulièrement complexe, et comprend très certainement des faits disparates dont le mécanisme est loin d'être connu.

Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer les œdèmes consécutifs à la diarrhée chronique.

On a supposé d'abord que, sous l'influence de la diarrhée, il se fait une déperdition continue de substances albuminoïdes et protéiques qui finit, à la longue, par modifier la" composition du sang. Le sérum devient pauvre en albumine et trop riche en eau ; il y a simultanément hypoalbuminose et hydrémie. La conséquence de cet état est la facilité anormale avec laquelle la sérosité transsude à travers les vaisseaux et s'infiltre dans le tissu cellulaire.

Cette hypothèse n'est pas purement théorique, elle compte à son actif un certain nombre de faits cliniques.

L'analyse de la sérosité de l'œdème, d'abord, montre une teneur en eau plus considérable que celle du sérum sanguin, et une proportion moindre d'albumine. Robin donne comme composition respective de ces liquides les chiffres suivants :

990 à 980 parties d'eau, et 5 à 7 d'albumine pour la sérosité;

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910 à 950 parties d'uau, et 19 à 45 d'albumine pour le sérum sanguin. Les différences, comme on le voit, portent surtout sur la quantité d'albumine, et l'hypoalbuminose est plus marquée que Thydrémie.

En second lieu, les diarrhées albumineuses produisent bien plus sûrement l'œdème que les diarrhées aqueuses. Comparez à ce point de vue deux affections qui donnent lieu à des évacuations excessives, la dysenterie et le choléra. Dans la première, les garde-robes sont composées de sang d'abord, puis de matières albumineuses ; dans la seconde, les selles aqueuses prédominent. Or, l'œdème est un symptôme fréquent chez les dysentériques, presque inconnu chez les cholériques.

Le problème est du reste complexe, et la pathogénie de Tœdèmc!, en pareil cas, ne se résume pas en une simple question de déshydratation et de transsudation mécanique. Il faut également tenir compte de l'acuité ou de la chronicité du processus. Jamais les déperditions aiguës de hquide n'amènent d'anasarque ; tout au contraire il se fait alors une dessiccation rapide des tissus qui perdent leur élasticité et se flétrissent; c'est ce que l'on voit au plus haut degré dans le choléra, et même dans la dysenterie aiguë, quand les garde-robes ont été excessives.

Seules, les diarrhées chroniques entraînent l'œdème, et encore, parmi celles-ci, il y a bien des exceptions cliniques à établir. Ainsi, nombre de maladies cachectisantes qui s'accompagnent de lésions intestinales et de diarrhées, devraient théori([uement toujours s'accompagner d'œdème, et cependant rien n'est moins constant. Voyez la malade qui est actuellement couchée au n*^ 0 de la salle Delpech, c'est une phthisique atteinte d'ulcérations intestinales incurables ; elle n'a pas d'œdème. Plus loin, au n° 20, vous trouvez une cancéreuse dont l'utérus détruit communique avec le rectum et donne lieu à une diarrhée incoercible ; de pareilles conditions devraient, ce semble, amener de la cachexie et de l'fi'dèrae des jambes ; or l'amaigrissement est le seul symptôme

chez cette femme, et elle ne présente aucune trace d'infiltration séreuse.

Donc, ni la nature, ni la chronicité de la diarrhée ne rendent un compte satisfaisant de la pathogénie de ces anasarques. D'ailleurs, si l'hydrémie étaitseuleen cause, on s'expliquerait difficilement les allures cliniques de ces œdèmes et leur locahsation presque exclusive aux membres inférieurs. La déclivité joue sans doute un rôle dans la production de ce phénomène, mais cette explication ne convient qu'à un petit nombre de faits ; la plupart des malades cachectiques qui gardent le lit et la situation horizontale n'en ont pas moins les jambes enflées, or les lois de la pesanteur n'ont en pareil cas guère lieu d'intervenir.

Ce qui montre encore mieux que l'hydrémie n'est pas la condition pathogénique dominante, c'est qu'on peut expérimentalement injecter d'immenses quantités d'eau dans les veines d'un animal, modifier par suite la composition de son sang, sans provoquerle moindre œdème. En poussant ces injections d'une manière lente et progressive, comme l'ont fait Stokvis, d'Amsterdam, et plus récemment Picot et Hayem, on peut faire pénétrer dans le sang d'un animal une quantité d'eau égale au huitième du poids total du corps ; l'animal se débarrasse de cet excès de liquide par une diurèse énorme, mais il ne devient pas hydropique. Par contre, si une quantité même moindre d'eau est poussée brusquement dans le système circulatoire, elle y détermine des phénomènes d'effraction dont l'œdème est la conséquence ; en opérant de la sorte, Magendie a provoqué des hydropisies.

On a mis en avant d'autres théories pour expliquer l'anasarque des diarrhéiques. C'est par l'inanitiation progressive que provoquent les flux alvins prolongés que se produirait la tendance aux œdèmes.

Que cette cause puisse agir, ce n'est pas douteux. La plupart des malades misérables, privés d'asile et de nourriture suffisante, finissent par devenir hydropiques, et l'influence de l'inanition sur la production de l'anasarque ne se vérifie

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que trop souvent. Keportez-vous au malade couché au n° 1 de la salle Chauffard ; il nous est arrivé dans des conditions de misère absolue, et il se mourait littéralement de besoin; eh bien, lui aussi, avait une diarrhée chronique, accompapagnée d'infiltration diffuse du tissu cellulaire et d'un état lichénoïde et pigmenté de la peau. Il a suffi de lui donner une nourriture saine pour voir disparaître en quelques jours tous ces accidents, y compris la diarrhée. L'hydropisie peut devenir épidémique, lorsque les circonstances déterminent rinanitiation d'un grand nombre de personnes; c'est ce qui se voyait jadis lors des années de disette, ou dans les villes assiégées ; en 1870, la population de Paris a présenté plus d'un exemple de cet hydrops famehcus que connaissaient trop bien les médecins d'autrefois.

Malgré cela, l'inanitiation, tout comme l'hypoalbuminose et l'hydrémie, ne joue, par rapport à l'œdème, que le rôle d'une cause prédisposante ; elle ne le crée pas directement. Les individus atteints de cancer gastrique, et quis'inanilient au premier chef, n'ont pas tous de l'œdème des jambes, tant s'en faut. Cette seconde hypothèse a donc sa valeur, mais ne répond pas à la généralité des faits cliniques.

Il faut évidemment faire intervenir dans la pafhogénie complexe de ces œdèmes l'influence du système nerveux, prépondérante ici, comme pour toutes les hydropisies en général. Vous connaissez tous l'expérience capitale de Ranvier, (|ui a révélé pour la première fois ce rôle du système nerveux. Il lie la veine fémorale d'un lapin, sans réussir à déterminer de l'œdème ; simultanément il sectionne le nerf sciatique, immédiatement l'a'dème apparaît.

Appli(|uons ces données à ce qui se passe pour la diarrhée chronique. 11 (.-st inconfestabh; (jue dans cet étal palhologi({ue entre un élément nerveux important, et qu'il existe des troubles fonctionnels constants dans la sphère du plexus solaire. Toute diai'i'ln''e chronicpie retentit phis ou moins profondément sur le centre génito-spinal, et vraisemblablement aussi sur l'origine des nerfs vasomoteurs des membres infé-

rieurs. Je n'en veux d'autre preuve que la sensation spéciale de fatigue lombaire et de brisement des membres qui succède à toutes les diarrhées un peu fortes, même passagères ; de môme, les arthropathies, qu'on observe au cours de la dyssenterie, les paraplégies plus ou moins durables qui accompagnent ou suivent cette maladie sont une preuve de la répercussion que produit la lésion intestinale sur la moelle.

Que si, dans ces conditions, l'alimentation est insuffisante ou mauvaise, entraînant une assimilation incomplète, elle devient une nouvelle cause d'affaiblissement, qui a pour conséquence la diminution de la tonicité vasculaire et nerveuse. L'œdème se produit alors d'autant plus facilement, que les conditions de résistance des malades sont moindres, et que ses tissus ont moins de vitalité. Une expérience de Brûcke met bien en lumière cette influence de la débilitation physiologique. Cet auteur coupe le nerf sciatique d'une grenouille et la plonge dans l'eau; la patte se paralyse, mais il ne se produit pas d'œdème. Il affaibht l'animal en le laissant jeûner; au bout de quelques jours d'inanition, l'œdème apparaît.

Ces données sont de tous points applicables à notre malade. La diarrhée a diminué sa résistance organique et la plus petite cause occasionnelle, un reh'oidissement par exemple, a pu suffire à déterminer chez lui des accidents qui ne seraient pas survenus chez d'autres individus. Ainsi peutêtre s'expliquent les alternatives d'apparition et de disparition de l'œdème qui se sont succédées au début de la diarrhée, alors qu'il était plus résistant; et aussi la localisation de l'infdtration séreuse aux membres inférieurs. C'est là, en effet, que se font sentir le plus activement les effets de la débilitation. Les malades convalescents de la fièvre typhoïde et qui font leurs premiers pas ont presque toujours les jambes enflées pendant quelques jours, et l'enflure disparaît progressivement, à mesure que se réparent leurs forces sous l'influence d'une alimentation plus abondante. Il n'est pas irrationnel de supposer que ces conditions adjuvantes, telles