CLINIQUE MÉDICALE. — T. II

162 MALADIKS DE L'INTESTIN

considérations qui précèdent, nous voyons que l'anasarque lié à la diarrhée chronique est toujours un phénomène complexe. Ce que Ton peut affirmer, c'est que les évacuations alvines prolongées créent des conditions d'imminence morbide, par l'affaiblissement où elles jettent les malades, et que, par suite, l'organisme devient moins résistant vis-à-vis des causes extérieures occasionnelles. En outre, la diarrhée paraît agir directement sur le centre génito-spinal de la moelle, en amenant un certain degré de paralysie vasomotrice ; on peut donc dire que chez ces malades les troubles nerveux marchent de pair avec la dyscrasie sanguine pour provoquer l'hydropisie. Quant aux lésions du réseau lymphatique, elles sont possibles, mais rien ne prouve qu'elles existent, et nous ne savons rien à leur égard.

Revenons à la question pratique, que cette discussion pathogénique nous a fait perdre de vue. Quel est le pronostic de ces œdèmes liés à la diarrhée chronique ?

D'une façon générale, il n'est pas facile de dire ce que deviendra une hydropisie de ce genre ; car la gravité de cette complication dépend principalement de la nature de la diarrhée, et du degré des lésions intestinales ; or, en fait de diarrhée chronique, il est souvent bien difficile de se prononcer. D'une manière générale, l'œdème qui tient à l'inanition et à une mauvaise alimentation est de tous le plus facile à guérir ; il suffit d'un bon régime pour le faire disparaître. Lorsque au contraire il existe des lésions irrémédiables, comme des ulcérations tuberculeuses ou cancéreuses, l'anasarque a évidemment pende chances de se modifier. 11 ne faut cependant pas désespérer, car môme dans ces conditions en apparence si défavorables, on voit parfois rétrocéder l'anasarque; j'ai vu une femme atteinte de cancer utérin et qui avait les deux membres inférieurs distendus par une énorme infiltration s'améliorer considérablement, bien que l'œdème ne parût pas être la conséquence d'une phlébite.

Toute la question clinique, ici, consiste donc à détermiuL'r

DES IIYKROPISIES LIÉES A LA DLVRnilfiE CimONIQl'E 163

la nature delà diarrhée dont souffre notre malade. Or, voici ce que nous avons appris à cet égard.

Le type de cette diarrhée n'est pas sans importance. Elle est périodique et revient régulièrement toutes les nuits, laissant les journées relativement calmes. Ce caractère intermittent, à prédominance nocturne, a été signalé par Guéneau de Mussy, mon ancien maître, comme fréquent chez les diathésiques ; c'est en effet chez les goutteux, ou plus généralement chez les arthritiques qu'on le rencontre de préférence ; mais il est à remarcjuer que les garde-robes au lieu de se produire la nuit, comme dans le cas présent, ont lieu le matin; différence d'allures qui semble indiquer que la digestion du repas du soir se fait particulièrement mal chez notre malade. D'ailleurs, nous ne trouvons dans ses antécédents ni goutte, ni rhumatisme, ni syphilis ; mais il a eu jadis, dans son enfance, des fièvres intermittentes, et il est né dans la vallée de la Somme, pays essentiellement humide et marécageux.

Faut-il imputer à l'impaludisme les accidents actuels? C'est très douteux, si l'on songe que depuis l'âge de vingtcinq ans ce malade habite Paris et [qu'il n'a jamais eu de retour de fièvres intermittentes; pourtant, c'est là un élément dont il faut tenir compte.

J'ai l'intention de traiter ce malade par la ({uiuinc, non pas tant à cause de cette influence palustre possible, mais problémati([ue, qu'en raison du caractère périodi(|ue de la diarrhée. Depuis que .hilcs Simon a montré l'heureuse influence du sulfate de quinine dans la diarrhée palustre, cette médication a été souvent employée, et l'on n'a pas tardé à reconnaître ({u'elle produisait souvent les plus merveilleux efl'ets dans des diarrhées chroiii(|ues simples, exemples d'impaludisme. C'est la pratifjue journalièi-e de mon maître, M. ]V)tain, et j'ai pu vérilier plus d'une fois sous sa direction les bons effets de cette tliéi'a[)euli(|ue. Il ne faut pas oublier, en etl'et, (pie la (|iiiniiie n'aiiit pas seulement comme antipériodique, c'est surtout un aiicnt antizynioti(]ue,

qui supprime, ou du moins modère les fermentations intestinales ; il est donc doublement indiqué dans le cas actuel.

Une autre indication qui ressort de ce cas, c'est de calmer l'irritabilité de l'intestin et son intolérance. Nous obtiendrons, je pense, ce résultat en faisant prendre au malade deux gouttes noires anglaises au repas du matin, et quatre à celui du soir, la diarrhée offrant toujours une recrudescence nocturne. Enfin, simultanément, les fonctions de la peau seront stimulées par des bains de Barèges tous les deux jours, et par une friction alcoolique faite quotidiennement sur l'abdomen.

Il va sans dire qu'en pareil cas le régime est de la plus haute importance. Avant tout, l'alimentation doit être azotée et réparatrice sous un petit volume. Le malade prendra de préférence de la viande rôtie ou bouillie, peu de légumes, peu de pain et point d'aliments gras. Comme boisson, le lait est ce qui convient le mieux pour le moment, car c'est à la fois un aliment complet et le meilleur des diurétiques. Dans quelque temps, si la diarrhée se calme, nous reviendrons à un régime moins rigoureux.

NOTE ADDITIONNELLE

Le malade, sous l'influence du traitement, vit très rapidement sa diarrhée s'améliorer. Au bout d'une semaine, les selles nocturnes avaient disparu, et le sommeil n'était plus gêné par les troubles intestinaux. Bientôt, sous l'influence du régime lacté partiel, une diurèse considérable se produisit, et l'ascite disparut : l'œdème des jambes fit de même. Nous avons gardé ce malade six semaines en observation. Dès la quatrième semaine, il n'y avait plus trace d'infiltration, mais les forces étaient encore médiocres. Le régime fut alors changé et le malade fut admis à manger comme tout le monde ; la diarrhée ne se reproduisit pas. La guérison paraissait complète quand cette homme quitta l'hôpital, dans la seconde semaine de février 1889.

DE LA TYMPANITE

SOMMAIRE

Comparaison de deux malades atteints de tympanite abdominale : le premier vraisemblablement atteint de cirrhose, le second d'une obstruction intestinale à marche lente. Discussion de ce dernier cas : probabilités en faveur d'un cancer épithélial annulaire siégeant au niveau du colon descendant.

— Etude générale du symptôme tympanite. — a). Tympanite péritonéale proprement dite, par perforation intestinale : exemples à l'appui. — b). Tympanites intestinales : leur mécanisme : la paralysie de l'intestin a beaucoup plus d'importance dans le phénomène que la tension des gaz.

— Variétés cliniques de la tympanite intestinale. — Tympanites liées aux obstructions aiguës et subaiguës de l'intestin : leurs caractères. — Tympanite de la constipation chronique. — Tympanite des péritonites : importance de l'ascite concomitante. — Difficultés de diagnostic dans certains cas de péritonite tuberculeuse. — Le météorisme des cardiaques et des cirrhotiques relève de lésions périlonéales et appartient à cette catégorie de tympanites.

J(i désire aujourd'hui vous entretenir de la valeur soniéioloj;Çi((ue de l;i tympanite, à propos de deu.\ malades chez lesquels ce symptôme existe d'une manière très prononcé'e et se montre comme phénomène prépondérant, bien qu'il ait dans les deux cas une signification fort diirérente.

Le premier de ces malades est un cocher, âgé de cin- (juante-ncul' ans, homme vigoureu.x et fortement constitué, <|tii n'a jamais l'ait jus(|u'ici de maladies sérieuses. Depuis si.\ mois, il a des malaises abdominaux ([ui vont s'aggravant, et qui l'ont forcé de renoncer à toute espèce de travail. Au début, c'était de simples troubles digestifs (|ui se répétaient à l'occasion de clia(|ue repas : une heure environ après avoir

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mangé, il ressentait de la plénitude, de la tension épigastrique, son ventre se gonflait. Ce symptôme s'accentua au point de devenir douloureux, et alors, de lui-même, il restreignit sa nourriture et mangea le moins possible pour éviter la flatulence. La conséquence de cette inanitiation relative fut un amaigrissement notable et une sensible diminution de forces.

Il y a trois semaines, la dyspepsie flatulente s'exaspéra à la suite d'un refroidissement : du moins ce fut la cause attribuée par le malade à sa rechute. La tension du ventre devint considérable : la marche, la station assise, les efforts étaient très difficiles et la respiration gênée : le moindre mouvement était suivi d'anhélation et de palpitations cardiaques. Dans ces conditions, le malade se fit transporter à l'hôpital.

Vous venez d'examiner cet homme, et vous avez pu constater que la tympanite est le symptôme presque exclusif qu'il présente. Son ventre est énorme, globuleux, disteada uniformément, sans saillie appréciable des anses intestinales : d'une dureté telle, qu'on pourrait croire à une tumeur solide ou à un kyste plein de liquide, si la percussion ne donnait une sonorité diffuse, atonalité élevée, sans modifications notables de timbre dans les diverses régions de l'abdomen. Aucun indice ne fait soupçonner la présence de l'ascite, et jusque dans la fosse ihaque, la sonorité est absolue : cependant vers les flancs il semble exister un léger bruit de tympanisme hydro-aérique, et il se peut que d'ici à quelques jours nous constations un certain degré d'exsudation péritonéale.

La conséquence d'une pareille distension de l'abdomen est le refoulement du diaphragme et des viscères sous-diaphragmatiques. Le foie ne se sent pas et semble avoir disparu sous la poussée intestinale : la palpation des deux hypochondres ne permet de sentir ni tumeur, ni empâtement : la malité hépatique et splénique est pour ainsi dire nulle : on ne la retrouve qu'à la limite supérieure de la convexité diaphragmatique, sur une hauteur de (3 à 7 centimètres. Le cœur est refoulé à gauche et bat inégalement, quoique régu-

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lièrement; la respiration est courte, sans lésions pulmonaires appréciables, la région diaphragmatique est immobilisée. La palpation de l'abdomen est médiocrement douloureuse, cependant assez sensible partout, mais plus spécialement au niveau de l'épigastre et de l'hypochondre droit. Malgré la gène évidente de la circulation abdominale, il est à remarquer que les veines sous-cutanées abdominales ne sont pas anormalement développées.

Les seuls troubles fonctionnels, outre la gêne respiratoire due à la tension du ventre, sont les malaises digestifs, qui consistent surtout en un dégoût profond pour toute nourriture. Contrairement à ce que l'on pourrait supposer, le malade n'est pas constipé, il a même un certain degré de diarrhée.

Les urines sont rares, rouges, et laissent déposer d'épais sédiments briquetés.

Le diagnostic d'un pareil état malade ne laisse pas d'être difficile. On ne peut évidemment penser à une gastrite simple, malgré les symptômes stomacaux prédominants depuis le début de l'affection ; la tympanite est relativement rare chez les buveurs, et d'ailleurs le malade ne présente pas les symptômes de l'alcoolisme à forme gastrique ; il n'a pas de pituites notamment, ni de régurgitation matutinale. Gela seul suffit pour éliminer ridée d'une aOection exclusivement stomacale.

11 n'est guère probable, non plus, qu'il s'agisse d'une <'ntérile clironi(|ue, malgré la diarrhée (|ui forme un des traits du tableau morl)ide. Ce n'est (|ue récemment qu'est apparu ce symptôme, alors que la tympanite existait déjà depuis plusieurs mois : on ne saurait donc dire (juc le méléorisme soit ici tonction de la diari-hée; du reste, c<'lle-ci sem])le n'être (ju'un accident, et flic ne s'acconqiagne pas de coli(|ues ni de dcjulrurs intestinales, comme dans les véritables entérites.

Il ii(.' serait pas impossible, par contre, qu(? nous fussions en présence d'un début de péritonite chroni([ue cancéreuse ou tuberculeuse. Bien que nous ne constations pas d'ascite conlirmée, et(|u<; la pal[)ation la [)lus attentive ne nous révèle

ni tumeur, ni sensation de gâteau caractéristique, nous n'oserions affirmer l'absence de lésions péritonéales; car il y a des cas où la tympanite est l'unique symptôme du travail néoplasique qui s'accomplit sur le péritoine et où elle empêche complètement de percevoir la présence de tumeurs même volumineuses.

Enfin, on peut supposer és^alement que le malade est atteint de cirrhose et que l'affection irritative du foie est la cause des malaises digestifs aussi bien que du météorisme abdominal. C'est l'hypothèse que je considère comme la plus rationnelle, pour plusieurs motifs. Effectivement, bien que cet homme n'ait pas les stigmates indubitables de l'alcoolisme, il a fait de nombreux excès de boisson : pendant quinze ans consécutifs, son ordinaire quotidien a consisté en deux litres de vin, plus un certain nombre de petits verres : il y a là des raisons suffisantes pour avoir provoqué des lésions hépatiques. Il a d'ailleurs présenté à une certaine époque des insomnies, de l'agitation nocturne, des rêves professionnels; il conserve encore un notable degré de tremblement des mains. Son teint est coloré, un peu jaunâtre, ses pommettes rouges et variqueuses, comme il arrive souvent au cours des affections hépatiques. Ses urines ont le caractère de celles de la cirrhose : rares, riches en couleur et en urates qui se déposent et forment des sédiments briquetés. Enfin l'état du foie justifie cette impression, car, malgré la difficulté de l'exploration abdominale, il semble plutôt petit que gros : la mensuration nous a donné une hauteur approximative de 10 à 11 centimètres et l'on peut affirmer qu'il n'est pas volumineux. Par contre, la rate est peut-être plus développée que de coutume et sans oser affirmer qu'elle déborde les côtes, j'ai cru sentir, en déprimant les anses intestinales tympanisées, le bord mousse d'un viscère qui correspond à la région splénique.

Ce sont donc là des présomptions, rien que des présomptions il est vrai, en faveur de l'idée d'une cirrhose arrivée à la période où le péritoine se prend, et où l'ascite est imminente. J'ai déjà eu l'occasion d'insister sur ce fait que les

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lésions d'hépatite interstitielle, par elles-mêmes, n'ont pas de symptomatologie, et qu'elles restent absolument latentes jusqu'au jour oii le péritoine traduit son irritation par des phénomènes d'ascite et de tympanite. Contrairement à ce qui est enseigné couramment, je ne crois guère, dans l'immense majorité des cas, au rôle de l'obstruction porte sur la genèse de l'ascite, et quant à la tympanite, c'est le résultat d'un processus complexe qui aboutit à l'atonie des parois intestinales. Les fermentations digestives, accrues par l'insuffisance des sécrétions biliaire et pancréatique, en sont probablement un des facteurs ; l'autre, le plus important peut-être, dépend de l'irritation du péritoine qui arrive parfois jusqu'à la péritonite véritable.

Tout autre est notre second malade, dont la tympanite me semble reconnaître une cause pathogénique très différente.

Marie F..., âgée de soixante et un ans, a été amenée salle Delpech, le 13 mars dernier. C'est une pauvre femme qui a toute .sa vie été misérable et qui, dans ces derniers temps surtout, se nourrissait fort mal. Sa mère a succombé à une maladie de poitrine et elle-même a été fréquemment sujette aux bronchites. Pourtant l'examen de ses poumons ne révèle rien de suspect et c'est accidentellement que paraît s'être développée l'affection qu'elle présente aujourd'hui.

Huit jours avant son arrivée à l'hôpital, elle a été prise sans caus(! appréciable de douhnirs violentes dans l'abdomen, et en (juelques heures, sou ventre s'est accru dans des proportions considérables. Depuis lors, le météorisme a persisté, entraînant une tension al)doniinale permanente, et des crises paroxysti([iu;s douloureuses par intervalles. Les mouvements, la marche, la station assise exagèrent la douIenr;la malade est oi)ligée de garder un repos absDhi (hins le décubitus dorsal. La constipation est absolue, et même les gaz intestinaux ont de la peini! à s'échapper : depuis cinq jours, la malade n'est alié(! (|u'nn(; Ibis à la selle. Elle n'a, du reste, ni vomissements, ni naiis(''es, ni renvois acides; elle a faim et mangerait volontiers, si elle ne savait par expérience que l'ingurgi-

170 MALADIES DE L'IMESTJN

tation de toute espèce d'aliment ou de boisson réveille des douleurs. L'estomac ne semble donc pas ici en cause.

Je dois dire que ce récit de la malade ne me paraît pas très vraisemblable, au point de vue delà marche et de l'évolution des accidents. Cette femme est en effet médiocrement intelligente, et il est difficile d'en tirer des enseignements précis. En l'interrogeant sur ses antécédents, j'ai appris en effet que, depuis deux ou trois mois, elle a des malaises digestifs qu'elle attribue à l'influenza et aussi à la mauvaise nourriture, et qui consistent en flatulences et en constipation. Il est donc probable que l'affectionne date pas de huit jours, mais qu'en réalité elle se prépare depuis plusieurs mois : seulementil semble bien prouvé qu'elle a subi récemment une exacerbation aiguë, et qu'à partir de cette date, les phénomènes ont pris une intensité et une gravité inusitées.

Quoi qu'il en soit, latympanite est chez cette femme, comme chez notre première malade, le symptôme propondérant et presque exclusif. La distension du ventre est générale et diffuse ; elle refoule les viscères sous-diaphragmatiques qu'on ne sent pas, et gêne la circulation au point d'amener un certain œdème des membres inférieurs et des régions inguinales. Le ventre est partout dur et douloureux : la percussion est sonore jusque dans les parties déclives, et il n'y a certainement pas trace d'ascite. Mais la forme de l'abdomen est assez spéciale. Au lieu d'être uniformément globuleux, il présente quelques inégalités qui font soupçonner des bosselures intestinales. C'est surtout dans la région de l'épigastre et du flanc droit que se dessine, vaguement du reste, une sorte de voussure surajoutée à la tympanite générale : la percussion donne une tonalité plus aiguë en ce point, et il est possible de suivre cette différence de tonalité le long du trajet du gros intestin, depuis le colon transverse jusqu'au flanc droit. La palpation de la région cœcale est également plus douloureuse que celle du reste de l'abdomen, quoique partout le ventre soit tendu et sensible à la pression. 11 semble donc qu'il y ait une distension plus accentuée du gros intestin, au moins dans

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le trajet du colon ascendant et du colon transverse : vers le flanc gauche, on ne retrouve pas cette sensation. Nulle part, ai-je besoin de vous le dire, on ne sent ni tumeur, ni empâtement, ni rénitence profonde. L'examen du cœur et du poumon est entièrement négatif : l'urine est rare, pâle, et ne contient pas d'albumine, mais la miction est difficile en raison de l'extrême distension du ventre, qui gène le fonctionnement de la vessie.

Ici encore, le diagnostic est forcément hésitant, bien que circonscrit dans des termes plus étroits peut-être que pour le premier malade. On ne peut évidemment songer à de la tympanite gastri(|ue par dilatation de l'estomac, ni à une cirrhose : il ne saurait être question non plus d'une tympanite fonctionnelle d'origine nerveuse. L'amaigrissement de cette femme, son apparence cachectique, ses allures générales, montrent qu'il y a une lésion grave et excluent complètement l'idée d'une simple névrose.

On doit songer à la possibilité d'une péritonite tuberculeuse et discuter soigneusement ce diagnostic, car cette femme, vous vous le rappelez sans doute, a perdu sa mère de la poitrine. Je dois dire cependant (|ue non seulement l'examen du tliorax ne justifie pas chez elle cette supposition, mais que l'analyse des synq)tomes fonctionnels et delà marche de l'afiection ne concorde guère avec ce que nous savons de la péritonite tuberculeuse. A soixante ans, on a passé l'âge où le péritoine s'infiltre de granulations. De plus, la tuberculose abdominah; se traduit presque toujours par des alternatives de diarrhée et de constipation qui ont lait défaut ici : enfin et surtout, elle donne lieu à des sensations d'empâtement et de rénitence abdominale que nous ne retrouvons })as chez cette malade : et même (jiiaiid ces signes sont absents, on a la notion (|ue le ventre manque de sonplesse et que les anses intestinales glissent difficilement les unes sur les autres.

J'en dirai de même de l'hypothèse d nne perilunite cancéreuse. Le carcinome miliaire du [)ériluine, all'ectiun rare

d'ailleurs et presque toujours secondaire, entraîne d'habitude une ascite précoce et abondante, et offre des allures cliniques très différentes.

La marche des accidents, dans le cas actuel, semble plutôt indiquer la présence d'un obstacle lent et permanent au cours des matières. Depuis deux ou trois mois, la constipation est le trouble fonctionnel prédominant, et l'atonie intestinale a marché de pair avec ce symptôme : la crise aiguë récente n'a fait qu'accentuer un état qui se préparait de longue main. On ne peut dire, assurément, qu'il y ait une obstruction intestinale complète, puisque de temps en temps la malade rend encore quelques matières stercorales et des gaz, mais il est certain qu'il y a de la gêne dans la circulation intestinale. La forme de la tympanite, le rehef qui, à certains moments, se dessine le long du trajet du colon transverse, le prouvent.

Restent à préciser le siège et la nature de la lésion qui entrave ainsi le cours des matières. Or, sur ce point, on ne peut que faire des conjectures,

11 est certain que l'obstacle matériel n'est pas dû à une lésion de l'utérus ou du rectum. Le toucher vaginal ne révèle pas la présence d'un carcinome ni d'un fibrome utérin, non plus que d'une tumeur du petit bassin susceptible de comprimer le gros intestin : au contraire, l'utérus est atrophié et diminué de volume comme chez les vieilles femmes. L'exploration de l'anus n'indique pas d'altération épithéliale, et d'ailleurs il n'existe pas d'écoulement sanieux ni hémorrhagique. L'obstacle est donc intestinal, mais il est impossible de dire en quoi il consiste. Est-ce une bride péritonéale qui étrangle une anse intestinale, ou s'agit-il d'une dégénérescence pariétale qui restreint progressivement la lumière du canal? Je ne saurais l'affirmer, mais j'avoue que cette dernière supposition est celle qui me paraît la plus plausible. Il est fréquent de rencontrer, chez les vieillards, des épithéliomes annulaires qui se développent insidieusement sur le trajet de l'intestin, et qui, tout en ulcérant progressivement

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kl muqueuse, déterminent le froncement et Fépaississement des autres tuniques intestinales, en sorte qu'ils finissent par obstruer presque complètement l'orifice du canal, et par amener une sorte d'étranglement à marche lente. L'évolution des accidents actuels, la cachexie et l'inanition progressives de la malade, l'absence de sensation de tumeur abdominale, répondent parfaitement à cette hypothèse.

Le siège de l'obstacle n'est guère moins conjectural que sa nature ; cependant il me paraît possible de préjuger approximativement sa localisation.

Le rétrécissement est situé certainement dans la portion descendante du gros intestin, puisque la percussion et la palpation concordent pour montrer les colons ascendant et transverse dilatés ; d'autre part, il est acquis que l'extrémité inférieure du rectum est indemne. C'est donc vers l'S iliaque ou peut-être au-dessus, que doit se trouver l'anneau épithélial. s'il existe.

Je sais bien qu'on peut objecter à ce diaguostic un certain nombre d'arguments tirés des symptômes fonctionnels que présente la malade. Il est assurément étonnant qu'elle n'ait pas de nausée et qu'elle ne vomisse pas, avec l'hypothèse d'un rétrécissement intestinal : il n'est pas moins insolite d'apprendre d'elle que la diarrliée n'a point alterné avec la constipation, et qu'elle n'a jamais soufl'ertau point de l'abdomen qui correspond à l'S iliaque. Mais, malgré ces objections, je persiste à croire que l'idée d'un cancer annulaire de la portion descendante du gros intestin est encore la plus rationnrllr. Seule, elle explicpic la persistance et surtout la forme de la tynqianile, coexistant avec le dépérissement progressil'et l'état de cachexie de la malade. Si la douleur est localisée dans lafossiMliaque droite, précisément à l'opposite du siège supposé de la lésion, c'est ([n'rllct'st due à la distension du cœcum et du colon ascendant, et que cette distension se produit toujours en amont do l'obstacle. Quant à la tolérance relative de l'estomac et à l'absence de troubles Ibiiclionnels, elh' s'explique probablement par ce fait que la lésion s'étant établie

très graduellement, n'a pas perturbé A-iolemment l'organisme. Des faits du même ordre sont relevés dans le travail de Rafinesque sur l'invagination chronique intestinale.

Ainsi, voilà deux malades, tous deux gravement atteints, ayant certainement des lésions qui doivent les emporter tôt ou tard, et dont le diagnostic reste forcément approximatif, à cause de la difficulté d'apprécier et d'interpréter l'unique signe matériel qu'ils présentent, à savoir la tympanite. Cette coïncidence clinique m'engage à étudier avec vous la valeur de ce symptôme et les indications qu'il fournit au lit du malade.

La tympanite est la conséquence de l'accumulation des gaz dans la cavité abdominale. x'Vnatomiquement, cette accumulation peut affecter trois sièges différents : la cavité péritonéale proprement dite, l'estomac et l'intestin.

La première variété, caractérisée par la diffusion des gaz directement dans la cavité péritonéale, est heureusement rare et a une signification pronostique des plus graves. Elle signifie en effet qu'il s'est produit une perforation soit de l'estomac, soit de l'intestin, et est généralement l'avant-coureur d'une mort prochaine. La tympanite, en pareil cas, a pour conséquence de refouler dans les gouttières vertébrales le paquet des viscères intestinaux, en môme temps que le foie et la rate sont repoussés au-dessous du diaphragme, d'où une dyspnée rapidement croissante. La caractéristique clinique de cette variété de tympanite est la rapidité de sa production, l'intensité de la distension abdominale et la forme particulière de l'abdomen qui pointe en avant et devient colossal. Le son aérique, à la percussion, a une tonalité toujours élevée ; il est facile de se rendre compte que l'épanchement gazeux est superficiel, immédiatement sous-jacent à la paroi abdominale. Jl a de plus le môme timbre dans toutes les régions du ventre, parce qu'il est soumis à une tension uniforme. Enfin, bien mieux que l'analyse des signes physiques, les troubles fonctionnels concomitants et la gravité de l'état général ne permettent presque jamais de méconnaître son origine.

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La perforation du tube digestif, en effet, n'est pas, dans la grande majorité des cas, un accident inopiné ni complètement imprévu : elle est préparée d'avance, souvent de longue main, par des lésions de gastrite ou d'entérite ulcéreuse dont le diagnostic est généralement facile, et quand elle éclate, elle surprend rarement le clinicien. D'ailleurs, l'intensité des troubles fonctionnels suffit presque toujours à la révéler, car elle s'accompagne des symptômes d'une péritonite violente, atteignant de suite son apogée : en même temps qu'une douleur atroce se répand dans l'abdomen, le météroisme devient excessif, le pouls est rapide, petit et misérable ; des hoquets et des vomissements surviennent, le visage s'altère et la mort survient dans le collapsus en quelques heures.

Il faut cependant savoir que le ta])leau clinique n'est pas toujours, en pareil cas, celui de la grande péritonite diffuse; et il peut se rencontrer des circonstances oii la perforation du tube digestif ne donne pas lieu d'emblée aux signes d'une irritation péritonéale. J'ai observé personnellement pendant mon internat, un fait ou le diagnostic a été tout d'abord malaisé à établir. Un jour que j'étais de garde à l'hôpital Saint- Louis, en 1873, une jeune fille se présente vers huit heures du soir, se plaignant d'un gonflement du ventre qui lui était survenu l)rusquement une demi-heure auparavant. Elle souffrait si peu, qu'elle avait pu venir à pied de son domicile, mais elle ressentait une fatigue énorme et une faiblesse des membres inférieurs insolite. L'accident était survenu après un repas assez copieux composé surtout de pommes de terre, j^'exanien de l'abdomen démontra une tympanite considérable, excessivement sonore et conqîlètement indolente; il n'y avait ni vomissements, ni ho(|uets, ni altération notable des traits, mais hî pouls était petit et la respiration gênée au point que les lèvres élaient cyanosées. Celle petitesse du pouls me fit augurer mal du cas, et je pensai à un(; perforation intestinale; possible, en opposition avec l'avis d'un de mes collègues qui croyait à de la tympanite hysléri(]ue. Deux heures après, la malade s'éteignait dans le collapsus,

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sans agonie, et nous trouvions à son autopsie une énorme perforation de l'estomac, grande comme une pièce de 5 francs, qui avait laissé passer dans la cavité péritonéale la plus grand partie du contenu de l'estomac. La mort était survenue en ce cas plutôt par sidération nerveuse que par péritonite véritable, et le tympanisme avait été l'unique indice de la perforation.

En dehors de ces cas exceptionnels, dont le diagnostic peut donner lieu momentanément à quelque hésitation, la tympanite par perforation est généralement facile à reconnaître et je ne veux pas y insister davantage. D'ailleurs, dans l'immense majorité des cas, l'épanchement gazeux qui donne Heu au météorisme siège dans l'estomac ou dans l'intestin sans lésion de continuité de la paroi, et ce sont ces variétés qu'il importe de bien connaître, car on les rencontre journellement en clinique.

Avant d'en discuter la séméiologie et la valeur pronostique, il est indispensable d'en connaître la pathogénie ; or, le mécanisme de la tympanite intestinale e«t presque toujours complexe.

L'abondance des gaz accumulés dans le tube digestif est évidemment la cause prochaine dn phénomène : ces gaz proviennent de différentes sources. Il y a d'abord, pour la plus grande part, de l'air atmosphérique dégluti avec les aliments et les boissons, et qui pénètre en même temps qu'eux dans^ l'estomac, puis dans l'intestin. L'oxygène ne tarde pas à être absorbé, mais l'azote reste inaltéré, en sorte que c'est lui qui prédomine dans la composition des gaz intestinaux. Il y a de plus les produits de décomposition gazeux provenant des fermentations alimentaires. Les aliments amylacés et les sucres donnent naissance, comme vous le savez, à de l'acide carbonique et à de l'hydrogène : celui-ci entre dans diverses combinaisons secondaires, dont les principales sont l'hydrogène protocarboné et l'hydrogène sulfuré, qui se produisent plus ou moins abondamment, à la suite de l'ingestion des œufs et de certains légumes de la famille des crucifères.

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Ce qu'il importe de savoir, au point de vue clinique, c'est que les gaz accidentels de la digestion se forment d'autant plus aisément que le suc gastrique est moins riche en acide chlorhydrique. L'atonie de l'estomac et la diminution de la sécrétion stomacale, tout autant que l'absence d'acide chlorhydrique, amènent également ce résultat. Planer a démontré que le chyme acidifié développe peu de gaz, tandis que le chyme neutre en produit une grande quantité. 11 y a donc dans les conditions chimiques de la digestion, un élémentpathogénique de la tympanite dont il faut tenir grand compte.

La rapidité avec laquelle se développent les gaz intestinaux, dans certaines conditions, est telle, qu'elle a fait croire à la possibihté d'une sécrétion gazeuse instantanée à la surface de la muqueuse gastro-intestinale. Cette hypothèse a été acceptée par les plus grands noms de la physiologie : Haller y croyait, Magendie l'a enseignée, et des savants comme Budge ctFrerichs l'ont admise sans réserve. Aujourd'hui cependant on s'accorde à penser que la production spontanée des gaz intestinaux n'est qu'une apparence due au relâchement brusque des parois intestinales qui favorise l'expansion dos fluides élastiques. Les gaz, comme vous le savez, sont indéfiniment diiïusibles, et tendent toujours à se. répandre dans la totalité de l'espace libre qu'ils trouvent devant eux. Supposez une paralysie momentanée de l'intestin, ou une suppression fonctionnelle passagère de riniicrvation abdominale, la conséquence immédiate de l'atonie intestinale sera une tympanite subite qui peut, en quchiues instants devenir considéral)le. ïout(; l'explication physiologique de la tympanite est là. Il y a toujours, cjuand l'intestin se météorise, deux facteurs pathogéniques en présence : l'accumulation mécanifjue des gaz d'une part, et l'atonie intestinale de l'autre, cette dernière inHuence étant d'ordinaire de beaucou[) la |)lus importante. Un type de tympanite d'origine mécani(iu(' nous est fonnii parcelle (jni accompagne un repas copieux d'aliments lourds et de farineux : au contraire, dans les cas de paraplégie traumatique, et dans tous les états