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graves, typhoïdes ou autres, la pneumatose est le résultat de la paralysie du plexus solaire, quelle que soit la quantité réelle des gaz contenus dans lés anses intestinales.

On peut mêmt' dire que toutes les lois qu'en apparence il y a rétention mécanique des gaz de l'abdomen, il s'y joint constamment, pour déterminer le météorisme, un état paralytique de l'intestin. C'est ce qui se voit de la façon la plus frappante, dans le cas d'une occlusion intestinale aiguë. Si en pareil cas le ventre se pneumatise et se ballonne, souvent d'une manière excessive, cela ne tient pas seulement à l'obstacle matériel produit par l'iléus ou le volvulus intestinal, mais aussi et surtout à la sidération nerveuse que détermine la lésion sur les plexus abdominaux, et à la parésie intestinale qui en est la conséquence.

Ces prémisses physiologiques une fois étabhes, nous pouvons analyser maintenant les diverses variétés de tympanite en connaissance de cause.

Il convient d'éliminer tout d'abord, la plupart des cas ou le météorisme abdominal se montre au cours d'une affection aiguë, infectieuse ou non : par exemple à l'occasion de la fièvre typhoïde ou des maladies septiques, ou comme premier symptôme d'une péritonite aiguë ou d'une occlusion intestinale. En pareil cas le diagnostic est toujours aisé, à cause de l'intensité, delà brusquerie d;'s symptômes, et aussi des phénomènes concomitants qui précisent la localisation et la nature de la lésion morbide.

La vraie difficulté consiste à établir le diagnostic d'une tympanite chronique spontanée, qui se présente comme le symptôme unique, ou tout au moins prédominant, dans des circonstances déterminées. En pareil cas, l'hésitation est per mise et il faut songer successivement aux diverses éventualités qui peuvent provoquer la distension abdominale.

Une des causes les plus communes des tympanites chroniques est l'obstruction intestinale incomplète qui se produit, soit à l'occasion d'une tumeur comprimant l'extrémité inférieure du rectum, soit d'un néoplasme rétrécissant la lumière

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du canal digestif, soit enfin d'une invagination à marche lente. On soupçonnera cette variété de tympanite d'origine mécanique aux caractères suivants :

Tout d'aljord la forme du ventre est ordinairement très spéciale. Gomme l'obstacle, en pareil cas, siège infmimeni plus souvent sur le trajet du gros intestin que sur celui de l'intestin grêle, les colons ascendant et transverse se distendent o.utre mesure, incomparablement plus que les anses de l'intestin grêle. De là une forme de météorisme particulière oii le ventre est étalé et a son maximum de distension à la périphérie. Pour peu que le sujet soit maigre, on voit se dessiner une voussure sous-diaphragmatiquc qui descend le long du flanc droit et forme comme un anneau à la circonférence de l'abdomen. Le cas le plus curieux que j'ai vu de ce genre est celui d'un malade qui a séjourné en 1881 dans mon service à l'hùpilal Tenon, et qui présentait un développement de l'abdomen véritablement extraordinaire. Le gros intestin dont le relief faisait saillie sur la peau, avait plus de 10 centimètres de diamètre et formait une double courbure qui remplissait tout le ventre : la cause de ctte dilatation excessive était une tumeur congénitale, probablement dermoïde, du sacrum, qui avait toute la vie entraîné une constipation extrême. La tympanite était d'ailleurs indolente, sauf pendant les efforts de défécation, et la santé générale s'était maintenue passable.

Ces douleurs sourdes, paroxystiques, qui se produisent au moment des contractions de l'intestin distendu, sont encore un caractère important qui, dans les cas douteux, indique la présence d'un rétrécissement intestinal. Vous vous souvenez que, chez notre seconde malade, c'était le seul indice qui pût faire admettre une sténose du gros intestin. Dans les périodt^s de calme, le ventre paraissait uniformément l)allonné ; mais dès que les douleurs survenaient, on voyait obscurément se dessiner une voussure épigastri({ue : c'est d'après cet unique signe que j'ai porté le diagnostic d'un épithéliome annulaire de l'S iliaque.

Indépendamment de ces symptômes, il y a lieu, en pareil cas, de tenir grand compte de la façon dont s'accomplit la circulation des matières intestinales. L'alte.rnance de la diarrhée et de la constipation fournit des présomptions sérieuses en faveur d'un obstacle situé sur le trajet du tube digestif, et, sans avoir la valeur des signes précédents, doit faire songer à la possibilité d'une tumeur ou d'un rétrécissement organique.

Enfin les sensations fournies par la palpation abdominale, quand elles sont positives, donnent des renseignements qui équivalent presque à une certitude. Mais c'est là un mode d'exploration toujours délicat et qui donne souvent fort peu de résultats, quand la tympanite est considérable. La distension gazeuse des anses intestinales masque en effet complètement les inégalités et les changements de consistance des parties sous-jacentes. Aussi est-il rarement possible de faire d'emblée un diagnostic d'après ce seul signe : il faut répéter souvent l'exploration abdominale dans des conditions différentes, profiter du moment des accalmies et des périodes oîi le météorisme est moindre , palper le ventre, après un purgatif ou après un bain, bref, multiplier les moyens de contrôle. Dans ces conditions on arrivera un jour ou l'autre à sentir la présence d'une tumeur, ou d'une rénitence, dont la valeur diagnostique sera considérable. J'ai vu, en 1883, un fait de ce genre.

Je suis appelé en ville auprès d'un malade, encore vigoureux et d'apparence robuste, sujet depuis longtemps à la constipation, et je le trouve avec tous les signes d'une obstruction intestinale subaiguë : ballonnement énorme de l'abdomen, vomissements bilieux, saillie des anses intestinales, pouls petit et faciès abdominal. Le début des accidents ayant été très graduel et la santé générale paraissant bonne, je pense à une obstruction momentanée de l'intestin par un amas stercoral et je fais donner au malade une cuillerée à dessert de mercure liquide, moyen qui réussit souvent fort bien en pareil cas : effectivement quelques heures après

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■sunient une débâcle et les accidents d'occlusion intestinale disparaissent. Je le considérais comme définitivement guéri, lorsque en palpant l'abdomen je sens dans la fosse iliaque gauche une tumeur marronnée, dense, circonscrite, faisant évidemment corps avec l'S iliaque et manifestement de nature organique. Cette tumeur avait complètement échappé au premier examen, bien que je l'eusse recherchée par le toucher rectal et par la palpation abdominale. Le malade succomba huit mois après, à de nouveaux accidents d'obstruction compliquée de péritonite.

La constipation chronique, au môme titre que les tumeurs, donne lieu à des tympanites tenaces dont le diagnostic clinique offre souvent de grandes difficultés, car il est presque toujours malaisé d'établir si la rétention des matières fécales est la cause ou l'effet de l'atonie intestinale. Les caractères objectifs de cette variété de tympanite ressemblent beaucoup à ceux des tumeurs organiques : là encore, le météorisme porte de préférence sur le gros intestin, et se traduit par la forme étalée de l'abdomen et la présence de bosselures au niveau de l'épigastre et du flanc droit. Ce qui doit faire songer à l'influence de la constipation, c'est d'abord l'âge avancé des malades, la connaissance que l'on a d'une paresse intestinale habituelle, et surtout la con^-tatation, dans la fosse iliaque gauche, d'un empâtement profond qui est parfois douloureux, le j)liis souvent peu sensible. Il y a de grandes chances, en pai-eil cas, pour qu(^ l'on ait afl'aire à un simple engouement stercoral. 11 faut tenir compte également de ce fait, que chez cette catégorie d(' malades les sympiùnies (lu météorisme ne son! jamais j»liis accusés que <]iiim(l l'intestin vi(!nt d'être sollicib!; violciniiiciit par un purgatif (Irastifpic, en sorte (pie l'atonie du tube digestif pci'siste aussi l)ien après l'évacjialion des matières (jui l'encombrent que pendant la période d'engouement.

Une second*; classe de lympaniles. de beaucouj) la plus commune, est fournie par les diverses variétés de péritonite rlironi{jue, et ici encore, nous retrouvons le double mode

patliogénique sur lequel j'ai insisté tout à l'heure, l'accumulation des gaz donnant lieu à une tension douloureuse, et l'atonie paralytique de l'intestin.

Les caractères habituels de la tympanite d'origine péritonéale sont en général faciles à reconnaître, et ont une physionomie à part.

Le signe clinique, de beaucoup le plus important, est la constatation d'un certain degré d'ascite, qui manque rarement dès que le péritoine est en jeu : il faut suspecter grandement toute tympanite compliquée d'un épanchement péritonéal, si peu important qu'il paraisse. Or, il n'est pas toujours aisé de reconnaître, dans un ventre distendu, de petites quantités de liquide. On ne peut compter sur la sensation du flot, ni sur la matité des régions déclives : souvent, le seul indice en pareil cas est la constatation d'un son à timbre particulier, bien connu sous le nom de bruit hydroaérique : encore faut-il se souvenir que, pour que ce signe ait de la valeur, il doit se retrouver d'une façon uniforme dans toute la région abdominale inférieure au pourtour du petit bassin, car la présence d'une anse intestinale remplie simultanément de gaz et de liquide peut donner lieu à des bruits identiques, mais localisés.

Outre ce caractère tiré de l'ascite concomitante, la tympanite liée à la péritonite chroni([ue offre des allures particulières. Elle n'est généralement pas uniforme. On trouve, en percutant la surface de l'abdomen, des régions de sonorité dilférente, correspondant à des anses intestinales inégalement distendues, quoique ne se traduisant pas par des bosselures ou des saillies appréciables. La palpation permet de sentir des zones plus ou moins empâtées, rénitentes, à côté de portions souples et élastiques : la sensibilité des différentes régions de l'abdomen est également fort différente. S'il y a de l'ascite concomitante, il est aisé de se rendre compte que le liquide se déplace difficilement dans les mouvements imprimés au malade, et que les anses intestinales sont reliées par des exsudais tenaces. Quand ces signes se trou-

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vent réunis et se constatent nettement, le diagnostic de la péritonite chronique est évident.

Mais il faut savoir que l'inflammation sourde du péritoine ne s'accompagne pas constamment d'un cortège de signes aussi caractéristiques. Il peut se faire que la tympanite soit l'unique symptôme qui la manifeste, et en pareil cas on est exposé à de complètes erreurs de diagnostic. Je me souviens d'avoir soigné, quand j'étais l'interne de Gubler, en 187o, une jeune fille qui se présenta à l'hôpital Beaujon avec de la dyspnée due à un météorisme excessif. Elle avait l'apparence d'une santé parfiiite, le teint frais et coloré, mais depuis quelques jours elle vomissait ses aliments et souiï'rait beaucoup d'une constipation qui paraissait la cause prochaine de la tympanite. Au bout de vingt-quatre heures, les vomissements étaient si fréquents et si répétés, que Gubler diagnostiqua une occlusion intestinale et fit venir Dolbeau pour discuter les indications d'une intervention chirurgicale. On fut d'accord pour admettre un ol)stacle au cours des matières, mais l'idée d'une opération fut repoussée, le cas ne paraissant pas suffisamment clair.

Quelques jours après, sous l'influence de purgatifs doux et de grands bains, les pliénomènes aigus d'intolérance gastrique avaient disparu, mais la tympanite persistait, et la dyspnée croissait malgré la diminution du météorisme. Bientôt, une petite toux, accompagnée d'expectoration sanguinolente, révéla des lésions congestives du processus : c'était un(î tuberculose miliaire diffuse, occupant à la fois le poumon et la séreuse péritonéale, qui en moins d'un mois emporta le malade. Or, la tympanite, pendant plus d'une semaine, fut le seul symptôme indi([uaiit W. travail de tuberculisatioii de l;i séreuse p<''rilonéale, et il n'y eu! jamais trace d'ascite concomitante.

C'est là, du rc'sle, l'exagération d'un phénomène normal, il ne faut pas oublier (|ue la périlonile tuberculeuse à sa période initiale, et même pendant une assez longue durée de son évolution, n'entraîne pres(|ue jamais d'épanchement

abdominal, et que la tympanite peut, dès cette époque, être excessive, quoique d'habitude elle se maintienne dans des proportions médiocres. L'appareil symptomatique est, en diminutif, tout à fait comparable à celui de la péritonite aiguë : la constipation et le météorisme sont des signes prédominants, la diarrhée est exceptionnelle : les vomissements se rencontrent fréquemment ; seule la douleur fait défaut : encore est-il commun de la retrouver à la palpation sur certains points de la région du ventre, qui sont plus sensibles à la pression que les anses intestinales voisines.

A ces formes frustes de péritonite il convient de rattacher les tympanites qui sont souvent l'unique expression d'une lésion cardiaque et surtout d'une cirrhose. Dans les maladies du cœur, le ballonnement abdominal n'est pas un phénomène commun : il se rencontre cependant quand le cœur droit fonctionne mal et que la congestion hépatique est intense. C'est presque toujours l'avant-coureur de l'ascite, laquelle ne tarde pas à devenir le symptôme prédominant. Or, quand on fait l'autopsie de ces malades, atteints presque toujours de lésions mitrales avec insuffisance tricuspidienne secondaire, on constate que le péritoine est épaissi et chroniquement enflammé, non seulement au niveau de la capsule de Glisson, mais dans toute l'étendue de la cavité abdominale. C'est donc bien à une variété de péritonite chronique que sont dus les phénomènes de météorisme et l'ascite que l'on observe en pareil cas. L'analogie est plus frappante encore pour la cirrhose, et la tympanite est souvent l'unique symptôme qui révèle l'hépatite interstitielle chronique. Le premier de nos malades en est un exemple : en voici un autre encore plus frappant, car le diagnostic est resté méconnu jusqu'à l'autopsie. Un homme d'une soixantaine d'années nous est amené cette année môme, dans les derniers jours de janvier, pour un état cachectique accompagné de tympanite. L'apparence générale était celle d'un cancer, et c'est le diagnostic qui fut porté, bien qu'on ne sentit aucune tumeur. Le signe prédominant, le seul appréciable, était le

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météorisme abdominal, qui s'opposait à toute exploration approfondie des viscères. Il n'y avait pas trace d'ascite ni de dilatation veineuse. Ce malade fut pris, quelques jours après son arrivée à riiopital, d'épistaxis répétées qui l'affaiblirent rapidement; bientôt il se mit à vomir, et finalement présenta des signes de péritonite aiguë qui l'emportèrent. On trouva une cirrhose atroplii({ue du foie que rien n'avait fait soupçonner, et une péritonite ancienne qui s'était exaspérée dans les derniers jours de la vie, sans que la cause de la recrudescence aiguë ait pu être reconnue.

Il ressort donc de cette analyse que la plupart des tympanites symptomatiqiies de lésions intestinales reconnaissent comme cause fondamentale une irritation primitive du péritoine, une véritable péritonite, et que cet élément se rencontre môme dans les cas où la cause du météorisme semble être exclusivement mécanique, dans les obstructions intestinales par exemple. Au point de vue pathogénique, c'est la grande différence qui sépare ce groupe morbide des tympanites purement nerveuses, qu'il nous reste maintenant à examiner.

NOTE ADDITIONNELLE

Gomme il était facile de le pi'ésoir, la malade à laquelle j'avais diagnosticjué un rétrécissement progressif du gros intestin, probablement cancéreux, finit par succomber aux progrès de l'inanition, après avoir langui plus d'un mois dans le service. Dans Il'S derniei's jours de sa vie, il s'était produit un peu d'ascite, mais jr tableau ciinicjue était resté le niriiii' : tympanite considérable et persistante, vomissements répétés de loin en loin, douleurs abdominales médiocres, constipation absolue. Juscju'au dernier moment, l'exploration de l'abdomen fut négative au point de vue de la constatation d'uncî tumeur. j>a malade succomba le l2:2 avril ISDO.

186 MALADIES DR LINTESTIN

L'autopsie, faite le lendemain, montra les lésions suivantes :

L'abdomen est très distendu : à l'ouverture du ventre, il s'écoule 0 litres environ de sérosité ascitique qui était en partie logée dans le petit bassin et dissimulée sous le paquet des anses intestinales. Celles-ci sont refoulées en haut, le mésentère rétracté. Le péritoine, dans toute son étendue, est grisâtre, de teinte ardoisée, légèrement épaissi : il est évidemment enflammé depuis longtemps, cependant les anses intestinales ne sont pas adhérentes à la paroi abdominale ni étroitement rehées entre elles par des brides.

A premier vue, il y a une grande différence d'aspect entre l'intestin grêle et le gros intestin. L'intestin grêle est modérément distendu; le gros intestin, depuis son origine jusqu'au colon descendant, est au contraire énorme et mesure T centimètres de diamètre : par conséquent, près de ^l centimètres de circonférence. Ln peu au-dessus de l'S iliaque, il se perd dans une masse diffuse adhérente aux parois abdominales, et aux anses voisines : c'est là manifestement le siège de l'occlusion intestinale.

Après avoir détaché cette portion de l'intestin entre deux ligatures, on dissèque avec soin les adhérences et on constate les dispositions suivantes.

L'empâtement du flanc gauche n'est pas constitué par un cancer annulaire, comme je l'avais supposé; mais par une flexion anormale du gros intestin replié sur lui-même et fixé dans cette position vicieuse par des adhérences péritonéales très serrées.

La coudure siège à la partie inférieure du colon descendant, à G centimètres environ au-dessus de l'S iliaque : elle est oblique et dirigée perpendiculairement à l'axe du corps. Tandis que le colon, en amont de l' obstacle, est énormément distendu, en aval le calibre de l'intestin s'atténue brusquement et ses parois sont accolées l'une à l'autre sans laisser d'espace libre. Sur une longueur de 10 centimètres environ, le gros intestin est ainsi replié sur lui-même et forme une

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anse dont les deux branches sont parallèles et soudées comme un canon de fusil double. Le point de réflexion forme une anse très aiguë qui constitue un obstacle absolu au cours des matières, car une injection poussée d'amont en aval n'a pu le franchir. Sur toute l'étendue de la coudure des adhérences très serrées relient intimement les deux anses de l'intestin, et il faut une dissection attentive pour les séparer l'une de l'autre.

Au-dessous de l'obstacle, l'intestin est vide de matières et ne renferme que du mucus : dans l'anse coudée, au contraire, on trouve quelques scybales dures et de vieille date.

Les autres organes sont relativement sains, sauf le foie qui est dur, atrophié, rétracté, présentant de véritables lésions de sclérose. Cette lésion n'avait donné lieu à aucun symptôme appréciable pendant la vie. La rate a son volume et sa consistance normale. Les poumons sont œdémateux et adhérents à la plèvre. Le cœur est petit, les valvules saines.