DE LA NÉPHRITE AU COURS DE LA PNEUMONIE

Le premier de ces malades est un homme de vingt-neuf ans, entré le 1:2 mars, il y a près d'un mois, dans le service pour une pneumonie classique en apparence, et qui vient de mourir il y a trois jours. Vous vous souvenez des circonstances au milieu desquelles la maladie avait débuté. Quarantehuit heures avant son admission, en pleine santé, sans cause appréciable de refroidissement, cet homme avait été pris de frisson, de point de côté, de vomissements. Nous le trouvions avec une grosse fièvre, une dyspnée modérée, du souffle et de la matité à la base du poumon droit ; une expectoration peu abondante de crachats rouilles. C'était en apparence la pneumonie la plus franche et la plus simple.

Cependant, dès le premier jour, nous constations un symptôme qui, quoique fréquent, avait ici une intensité anormale, je veux parler de l'albuminurie. L'urine, dont la quantité ne dépassait guère un litre, était rouge, rare, chargée d'urates ; avec l'acide nitrique, on y déterminait la précipitation d'une albumine abondante, rétractile : il y en avait, mesuré à l'albuminimètred'Esbach, environ 1 gramme par litre. Or, c'est là, messieurs, une proportion tout à fait insolite : la plupart du temps, l'urine des pneumoniques renferme des traces d'albumine, comme celle de la plupart des malades fébriles, mais le précipité reste opalin et le dosage ne dépasse guère 15 à ^0 centigrammes. J'en conclus (ju'il fallait éviter dans le traitement tout ce (|ui pouvait irriter le rein : je me bornai à prescrire des ventouses scarifiées, une potion cordiale à l'acétate d'ammoniaque et un peu' d'opium, et j'attendis l'évolution de la pneumonie.

Celle-ci marcha tout à fait régulièrement. Les signes physi([ues d'hépalisation progressèrent graduellement pendant les six premiers jours, avec une haute tenqiérature, puis commença une détervescenc(! Iraînanb' (jui mil li-ois Jours à s'accomplir. Le neuvième jour cependant, tout semblait fini quant à la [incumonie, la crise sudoralr avait eu lieu franchement, le llicrinomètrr ('lail descendu à .'{7°, le malade se sentait mieux. .Mais la crise uriuaire si abondante qui signale

le début de la convalescence ne s'était pas produite d'une façon nette et l'albuminurie persistait aussi copieuse que les premiers jours. Or, c'est là encore une anomalie. Lorain et Chalvet ont montré que les urines de la défervescence pneumonique, beaucoup plus riches en chlorures, sont pauvres en urée et ne renferment que rarement de l'albumine, à l'inverse de celles de la période d'état.

Cette continuation de l'albuminurie ne laissait pas que de me préoccuper : pourtant toutes les apparences étaient en faveur d'un pronostic bénin et d'une guérison prochaine. L'état général était bon, l'appétit revenu, il n'était plus question des lésions pulmonaires, le malade se levait et parlait de quitter l'hôpital, quand brusquement, le 28 mars, éclatèrent des accidents inattendus. Sans motif appréciable de refroidissement, cet homme, qui se levait depuis quelques jours, fut pris d'un malaise indéfinissable, d'une sensation de défaillance générale ; en même temps survint de la céphalée > le lendemain matin les jambes étaient enflées et les urines rares, il n'y avait cependant pas de fièvre. Deux jours plus tard, la quantité d'urine émise dans les vingt-quatre heures était encore plus faible, elle n'atteignait pas un litre, et les urines, rouges et sédimenteuses, contenaient !2 grammes d'albumine. L'hydropisie s'accentuait, les paupières étaient bouffies, les jambes infiltrées. Malgré des ventouses scarifiées apphquées sur la région lombaire et le régime lacté exclusif, il était évident que les reins restaient peu perméables.

Les accidents se précipitèrent avec une rapidité inouïe. Dès le 4 avril, le malade avait l'apparence extérieure d'un brightique chronique: pâle, bouffi, tuméfié par l'anasarque, souffrant d'une céphalée persistante, commençant à avoir la vue trouble, ayant perdu l'appétit et vomissant de temps à autre, il réalisait le tableau clinique de l'homme en imminence d'intoxication urémique. L'urine était descendue à un demi-litre à peine; elle se prenait en masse par l'acide nitrique. Les purgatifs drastiques, les inhalations d'oxygène étaient impuissants à enrayer le mal. Deux jours plus tard, le poumon

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commença ù être envahi par l'œdème : malgré une saignée la dyspnée fît d'énormes progrès, et l'anurie devint complète, La mort survint quarante-huit heures après.

L'analyse du sérum du sang de la saignée a été faite, et j'attire votre attention sur les résultats qu'elle a donnés. Au lieu de 1:2 à 15 centigrammes d'urée, chiffre normal par litre de sang, la proportion atteignait 1 gr. GO, plus de dix fois plus ! Ce fait viendrait donc à l'appui de la théorie qui attribue les accidents de l'urémie à l'accumulation de l'urée, si l'on ne savait d'autre part qu'indépendamment de l'urée l'urine renferme en pareil cas bien d'autres matières extractives : or, ces déchets organiques sont infîniment plus toxiques que l'urée, laquelle agit plutôt comme un diurétique.

Ainsi, voilà un homme jeune, robuste, dont la pneumonie évolue franchement, qui fait sa défervescence dans les délais habituels et sans incident notable, mais qui, tout le temps de sa maladie, présente une albuminurie relativement considérable. Au moment où l'on pouvait légitimement croire à la guérison, les symptômes d'une inflammation rénale suraiguë se déclarent et en moins de trois semaines nous voyons se dérouler tous les accidents d'une néphrite diffuse qui aboutit à la mort par urémie.

Le second malade, V.., âgé de trente-deux ans (Salle Chauffard, n'' 18;, entri; dans le service presque en même temps que le précédent, au quatrième jour d'une pneumonie franche, locahsée au poumon gauche. Comme lui, il a été pris brusquement en pleine santé de frisson et de point de côté; il n'a aucun antécédent pathologicjuc, sauf un traumatisme grave du crâne (jui a donné lieu à des accès d'épilepsie, mais qui n'a rien à voir avec sa pneumonie actuelle. Il offre un ('crtain degré d'excitation cérébrale, en rapport avec des habitudes d'alcoolisme.

Ce cas serait absolument classi(|U(', sans une pai-ticularité qui nous a frappés dès l'entrée du malade. La veille, il s'est aperçu (juil urinait du sang, et de fait, ses urines, abondantes d'ailiriii-s, avaient une teinte rosée due an mélange d'une

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notable quantité de globules sanguins. Naturellement, elles contenaient une forte proportion d'albumine. C'est là, je n'ai pas besoin de vous le dire, une anomalie dans l'histoire de la pneumonie.

Le tableau clinique a été comparable au précédent, en ce sens que l'évolution des accidents thoraciques s'est faite régulièrement. La température n'a jamais été très élevée : au plus fort de la fièvre, elle n'a pas dépassé 39^', o, puis la descente s'est faite lentement pour arriver à 37° le dixième jour. Gomme chez le malade précédent, la crise de défervescence a donc été entravée par la complication rénale. L'albuminurie, en effet, n'a jamais cessé, et les urines, quoique moins sanglantes que les premiers jours, sont toujours restées hématiques. Nous pouvons donc affirmer que cet homme a les reins malades et qu'il a de la néphrite aiguë, quoique les symptômes soient loin d'avoir la même gravité que chez l'autre pneumonique. On ne peut méconnaître le tableau atténué de la maladie de Bright : il a de la céphalée, de la bouffissure de la face, un certain degré d'excitation cérébrale et de l'anasarque ; il a même eu ces jours derniers un peu d'ascite, aujourd'hui disparue, de l'œdème pulmonaire et un épanchement pleural actuellement résorbé.

Il n'y a pas eu encore d'accidents urémiques, mais on peut les craindre, en raison d'une céphalée persistante et de vomissements passagers survenus en dehors de tout écart de régime. C'est donc une situation qui reste sérieuse, bien que la pneumonie ait aujourd'hui disparu.

A ces deux faits, je puis en ajouter un autre tout récent. Il s'agit d'un malade couché au n° 13 de la salle Chauffard, mais qui se trouve dans des conditions particuhèrement défavorables, et chez lequel la pneumonie a pris dès le début un caractère adynamique des plus graves. C'est un individu qui a fait la campagne du Tonkin, et qui, débihté par les fièvres intermittentes et la dysenterie, a vécu dans la misère depuis son retour en France. La pneumonie l'a trouvé sans résistance et quand il est entré, au cinquième jour des acci-

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(lents tlîoraciques, nous avons trouvé tout le poumon droit hépatisé, et le côté gauche en train de se prendre. Chez ce malade, l'extension de la lésion pulmonaire et l'état asphyxique qui en résulte suffisent à expliquer la congestion rénale; néanmoins je tiens à vous faire remarquer que l'albuminurie existait très abondante dès le jour de son entrée, et (ju'elle a persisté depuis en s'aggravant, parallèlement aux progrès de la pneumonie. C'est là encore un exemple de la gravité des complications rénales qui accompagnent l'épidémie actuelle.

Voilà donc trois malades chez lesquels, à côté de pneumonies plus ou moins graves, mais en apparences franches et légitimes, nous constatons des accidents rénaux qui marchent de pair avec les phénomènes tlîoraciques, modifiant la marche naturelle de l'affection pulmonaire, et finalement déterminant des complications d'une haute gravité. L'occasion est favorable pour étudier les relations réciproques de l'albuminurie et de la pneumonie, et les conditions pathogéniques qui déterminent l'envahissement des reins.

Tout d'abord, on doit se demander si dans ces faits il v a une simple superposition de deux états pathologiques distincts, ou s'il existe réellement une relation de cause à effet entre l'albuminurie et la pneumonie. En d'autres termes, la p'neumonie a-t-elle déterminé la néphrite, ou celle-ci existaitelle déjàau moment de l'invasion des accidents tlîoraciques?

Cette dernière hypothèse est plausible, car très souvent l'albuminurie existe sans se décehjr par aucun symptôme, et beaucoup de ces albuminuries latentes, ou plut(')t méconnues, sont compatibles avec une bonne santé. Pour mettre en relief leur présence, il faut l'apparition ^tfmie maladie (|ui exagèn; le' trouble rénal : on s'aperçoit alors pour la pn.'inière fois qu'il existe des lésions du rein, et tout naturellement on a de la tendance à les rapporter à l'affection inlerciii'rcntr (|iii les a mises en évidence. Vouv éli'e rigoureusement adiriuatil, chez les trois malades dont je vous ai rapporté l'histoire, il faudi-ait Jivoir pu examiner les

urines antérieurement à la pneumonie, ce qu'on a bien rarement l'occasion de faire même en ville où il est plus facile de suivre les malades. Mais à défaut de ce renseignement décisif, les données fournies par l'histoire antérieure des malades ont ici une grande importance. Or, voici ce que nous savons de notre premier sujet. En 1875, il a eu une fièvre typhoïde, affection qui se complique toujours d'albuminurie, mais qui entraîne rarement la néphrite définitive. Depuis treize ans, sa santé a été absolument bonne, ce qui autorise à supposer que la dothiénentérie n'avait pas laissé chez lui de traces rénales. De plus, il a été opéré l'an dernier d'une hernie ombilicale de la ligne blanche, et les suites de l'opération ont été des plus simples : or, vous savez la gravité des traumatismes chirurgicaux chez les albuminuriques. C'est donc là encore une preuve indirecte que les reins étaient sains chez lui, car le chirurgien qui l'a opéré a dû très certainement s'assurer préalablement de l'état des urines.

Enfin, il y a six mois, il a été soigné dans le service de M. Rigal pour de la dyspepsie et du vertige gastrique, et soumis au régime lacté qui l'a très vite amélioré. On a examiné alors ses urines, mais il n'a pu nous dire si l'on a trouvé de l'albuminurie. C'est là un point que nous n'avons pu éclaircir.

Nous n'oserions donc pas affirmer que ce malade fût absolument indemne de toute tare rénale au moment où éclata sa pneumonie ; mais ce qu'il y a de certain, c'est qu'il n'en souffrait aucunement et que sa santé était parfaite, tandis que dès le début des accidents thoraciques l'albumine s'est montrée dans ses urines avec une abondance tout à fait anormale.

Le second fait est plus démonstratif. A part les accès d'épilepsie consécutifs à son traumatisme crânien, Y... n'a jamais été malade et n'a été exposé à aucune affection pathogène de l'albuminurie. Ici la pneumonie paraît bien èlre la seule cause qu'on puisse invoquer.

Un autre argument s'oppose d'ailleurs à ce que l'on cou-

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sidère la néphrit(3 comme priaiitivo, et la pneumonie comme secondaire : c'est que l'évolution de l'alTection pulmonaire n'a ressemblé nullement à celle des complications tlioraciques de la maladie de Bright. Comparez le tableau clinique que présente la malade actuellement couchée au n" 13 de la salle Delpech : elle a de la dyspnée, des râles muqueux dans toute la poitrine, de l'anxiété respiratoire paroxystique, des signes de bronchite généralisée : tout C(;la est survenu graduellement, chez une femme depuis longtemps œdématiée, urinant mal et atteinte d'amblyopie progressive: voilà comment se comportent les accidents pulmonaires des albuminuriques. Les lésions sont toujours bilatérales et congestives : rarement elles ont l'allure d'une pneumonie vraie : il s'y joint souvent des fluxions hémoptoïques et de véritables crachements de sang, sur la valeur desquels insistait avec raison Lasègue. Lorsque la congestion est dépassée et tend vers l'hépatisation, c'est plutôt une broncho-pneumonie double que l'on observe, avec sa courbe irrégulière et nullement cycli({ue. Ici, au contraire, chez nos deux malades, le début a été absolument net, celui d'une pneumonie franche survenant en pleine santé, avec des signes indubitables d'hépatisation : la marche a été également celle de la pneumonie légitime, sauf pour la défervescence ({ui n'a pas eu sa brusquerie ordinaire. Il est donc logique de conclure de cette discussion (|ue l'albuminui-ie n'a du survenir qu'avec la pneumonie.

Keste' une aulrtî hypolhèsi; ([ui se présentr à l'esprit. Estil nécessaire de supposm* une subordination pathogénique entre le poumon et le rein malade, et lui peut-on admettre une cause uniciue, le froid par exemple, retentissant à la fois sur les deux organes ? C'est encore là une supposition plausible, c.ir l'cxi^lcnce ilc la né[)liril(' <( fruinrc est aussi bien piouvée (|ue celle de la pneumonie par refroidissement. <)n a vu des sujets, indemnes de toute maladie, devenir brus(|uement albuminuricpies à la suite d'un froid vif, de l'immersion dans l'eau, circonstances qui peuvent également déterminer

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des pneumonies. Mais l'association des phénomènes thora- -ciques et rénaux, sous l'influence de ces conditions, est exceptionnelle; très rarement il y a contemporanéité absolue •entre les deux ordres de phénomènes, et alors ce sont des congestions pulmonaires doubles, et non des pneumonies unilatérales que l'on observe. Un fait récent dont je viens d'être témoin va vous donner l'idée de la marche que suivent en pareil cas les accidents. Un de mes amis et anciens collègues d'internat se refroidit, il y a une quinzaine de jours, en faisant une course par un temps de brouillard : il est pris de frisson , de céphalée atroce, d'une suppression d'urine presque absolue, et d'oppression thoracique. Tandis que l'examen des urines, noires comme de l'eau de café, décèle la présence du sang et d'une néphrite aiguë, de nombreux râles bronchiques, disséminés dans les deux poumons, donnent l'explication de la dyspnée, mais à aucun moment on ne constate les signes de la pneumonie : le point de côté, les vomissements, la matité et les ■signes d'hépatisation font absolument défaut. Combien ce tableau clinique diffère de celui que nous ont offert nos deux malades !

Je crois donc pouvoir établir d'une façon indiscutable ce premier fait. La pneumonie, dans les deux cas que nous ■étudions, a été le processus initial, elle a créé l'albuminurie, ou tout au moins l'a singulièrement augmentée, si l'on accepte que le premier de nos malades y fut antérieurement prédisposé.

Par quel mécanisme la pneumonie donne-t-elle lieu à l'albuminurie? C'est là une question que Ton n'eût pas songé à soulever il y a une quinzaine d'années, et qui même aujourd'hui est loin d'être comprise de la même manière par tous les médecins.

A mon maître Gubler revient le mérite d'avoir, un des premiers, cherché à expliquer les relations pathogéniques de l'albuminurie chez les pneumoniques. Il avait reconnu et décrit le fait clinique, à savoir la fréquence de l'albuminurie