DE LA -NKPIIRITE AU COURS DE LA PNEUMONIE

un médecin n'oserait s'exprimer ainsi, et tout le monde est d'accord pour admettre qu'il y a non pas une pneumonie unique, mais des pneumonies variables de nature et de cause. La notion de l'épidémicité et de la contagion, pour certaines pneumonies, ne fait plus de doute : des exemples d'épidémies de maisons, de villages, de familles, ont été publiés en si grand nombre dans ces dernières années que sur ce point tout le monde est d'accord.

On ne l'est plus, quand il s'agit de déterminer oli s'arrêtent les pneumonies infectieuses et oîi commencent les pneumonies simples, dites inflammatoires. Là les divergences sont absolues.

Pour mon compte, j'incline à penser que toutes les pneumonies, même celles qui paraissent le plus nettement consécutives à l'impression du froid, sont de véritables maladies infectieuses, au même titre ({ue les pneumonies épidémiques et contagieuses; seulement à des degrés varial)les suivant les individus, et peut-être aussi suivant leur cause pathogène. Si l'origine microbienne des phlegmasies pulmonaires paraît en effet hors de doute, par contre on ne sait pas encore d'une manière délinitive, si c'est toujours le même organisme pathogène qui cause le mal. Parmi les divers microbes trouvés dans les crachats et les tissus des pneumoni([ues, deux surtout semblent avoir une action prépondérante, le pneumocoque encapsulé de i'^ricdlandri-, et li' niicrobi' de l'^'o'ukel, coccus qui se renconti-(^ très souvent, sinon normalement, dans la salive hum;une, et dont l'inoculation aux animaux détermine presque à coup sûr des pneumonies. Or, qu'il s'agisse du pneumococpn^ ou du coccus de la septicémie salivaire, le résultat est le même : ce u'est pas seulement une inflammation locale du poumon (jui succède à l'inoculation expérimentale des cultuics microbiennes, c'est une iulectiou générale, caractérisi'c pai- le gonllcnu'ul de l.i rate, la congestion du rein et l'aUjuminurif.

Il est facile de comprrudre la [)0i't(''(' clini((ue de ces expériences etd(; les applitpier à hi pathogénie des accidents n'-iiaux

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qui surviennent chez les pneumoniques. L'albuminurie que l'on rencontre en pareil cas est le fait d'une véritable néphrite infectieuse, due à l'élimination des microbes pathogènes, qui agissent comme irritants, altèrent la structure de l'épithélium rénal et déterminent même de véritables embolies capillaires, des infarctus sep tiques. En effet, les micro-organismes se localisent dans le poumon, oa ils pullulent, et bien qu'il soit fort difficile de démontrer leur présence dans le sang, il est certain qu'ils sont transportés dans le torrent circulatoire et charriés avec les globules; seulement ils s'y détruisent vite et sont absorbés par les globules blancs, qui jouent le rôle de phagocytes, ainsi que l'ont prouvé les très remarquables recherches de Menschnikoff. La plupart d'entre eux se fixent dans les organes, ou se trouvent arrêtés au passage par le filtre rénal. Lorsqu'ils sont en quantité médiocre, les reins sont légèrement et momentanément touchés ; c'est l'albuminurie transitoire de la plupart des pneumoniques. Mais d'autres fois la lésion rénale reste définitive, et il est permis de supposer alors, ou que la c^uantité des microbes pathogènes est plus considérable, ou que leur virulence est plus grande.

Pour justifier d'une manière décisive cette manière de voir, il faudrait démontrer sur les reins ainsi malades la présence du ou des bacilles pneumoniques. Cette vérification a été tentée par mon interne, M. Chartier, mais sans résultat positif. C'est presque toujours ce qui arrive en pareil cas, et la raison en est facile à comprendre. Le pneumocoque de Friedlander, comme le coccus de Fraenkel, sont des organismes à pullulation rapide, mais à vitalité peu durable : une culture pure de ces microbes ne se conserve guère plus ■de sept à huit jours, et c'est même là, pour le dire en passant, un fait bien curieux à rapprocher de l'évolution cyclique de la pneumonie. Il peut donc se faire, et bien certainement c'est ce qui arrive dans la majorité des cas, que les organismes pathogènes de la pneumonie aient depuis longtemps disparu, tout en ayant laissé des traces durables et irremé-

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diables de leur passage dans Torganismc. Les malades succombent bien aux lésions de la néphrite, mais l'agent provocateur de cette néphrite n'existe plus. Si l'on songe que chez notre malade, malgré la rapidité insolite des accidents rénaux, plus de trois semaines s'étaient écoulées entre le moment de la défervescence de la pneumonie et celui de la mort, il n'y a pas lieu de s'étonner que l'examen bacillaire ait été négatif; on no retrouve jamais le pneumocoque quand la fièvre pneumonique est tombée.

Quittons ces questions de pathogénie microbienne encore à l'étude, pour revenir aux considérations cliniques que fournit l'albuminurie.

La coexistence d'une néphrite influe-t-elle sur la marche de la pneumonie? 1^'histoire de nos deux malades est là pour prouver que cette influence, au moins dans les premiers jours, est à peine appréciable. Dans les doux cas, les phénomènes stéthoscopiques ont été classiques, la durée de la pneumonie s'est montrée normale, et son évolution régulière. Le seul fait saillant qui se soit écarté de la règle ordinaire est relatif à la crise du septième jour, prémonitoire de la défervescence. La crise, en olîot, est caractérisée par une poussée naturelle vers les différents émonctoires ; la peau et les reins. Chez nos deux malades la sudation a été bonne et la peau a bien fonctionné, mais la diurèse a été médiocre. La défervescence a eu des allures lonlos vi traînantes. Il y a là, ce me semble, une indication clinique, et surtout pronostique, intéressante à relever. Lorsque chez un pneumonique dont les urines sont albumineuses la défervescence se fait mal, on doit faire des réserves pour l'avenir, surtout quand, aprèslacliiilt'dcla Ifiiipéi-atiii'c, l'albuminuriepersiste.

Quant aux troiiblos fonctionnels, ils n'ont présenté rien de particulici', sauf que les vomissements et les troubles gastri- (jues ont persisté chez nos malades plus (pie d'habitude. Il y a là pt'iil-rln- une rrlalion avec la né[)lirit(' concomitante, et une indication (pic la dt'pui'alioii du sang se faisait d'une manièi'c insuflisautr.

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Le pronostic, en pareil cas, reste donc grave, môme après la défervescence. Autant l'albuminurie du début de la pneumonie a peu de valeur, autant colle qui persiste après la crise est d'un fâcheux augure : régulièrement, l'albuminurie doit disparaître avec la fièvre. Il y a peu d'éléments du pronostic à tirer de l'apparence de l'albumine; je ne pense pas que l'on doive considérer l'albumine rétractile comme de meilleure signification que l'albumine grenue. M. le professeur Bouchard, qui a le premier établi cette distinction, n'attache plus maintenant, je crois, autant d'importance à cette constatation. Par contre, la présence du sang dans l'urine est un symptôme mauvais, car elle indique l'acuité du processus néphritique , et dans les formes ordinaires de la pneumonie, c'est un phénomène très exceptionnel.

Une fois installée, la néphrite offre les mêmes indications pronostiques que les autres néphrites infectieuses. La gravité se mesure à la diminution des urines et à l'insuffisance de leur élimination, qui devient une menace de plus en plus prochaine d'intoxication urémique : l'imminence du danger se traduit par l'apparition des complications thoraciques et de l'œdème pulmonaire, précurseur de l'asphyxie. A cette phase de la maladie, il faut toujours surveiller les séreuses, plèvre et péricarde, qui sont souvent le siège d'exsudations latentes. Notre premier malade a eu dans les derniers jours de sa vie un épanchement péricardique qui nous a échappé, et que nous n'avons constaté qu'à l'autopsie.

Le traitement préventif d'é la néphrite pneumonique, est-il besoin de vous le dire, est forcément nul. Nous n'avons aucun moyen d'empêcher l'invasion microbienne et son élimination par l'émoncloire rénal : tout au plus, théoriquement, pouvons-nous supposer que la quinine agit, en pareil cas, comme antizymotique : il peut être utile de la prescrire à assez haute dose. Pratiquement, la médication symptomatique et les révulsifs rendent encore les meilleurs services. Cependant, en pareil cas, la contre-indication des vésicaloires est for-