DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU CANCER DE L'ESTOMAC

et qui semble, ici, avoir une réelle importance. Chez le premier malade, l'investigation la plus attentive ne révélait aucun empâtement, aucune tumeur. Or, en palpant profondément et sur une large surface la région de l'épigastre, on trouve, chez le second malade, une rénitence vague, qui correspond au point où est perçue la douleur profonde, et qui est située au niveau du ventre supérieur du muscle droit de l'abdomen. Il faut se méfier de ces sensations de rénitence qui, bien souvent, sont produites par la contraction même de la paroi abdominale.

Ici, cependant, la rénitence paraît bien être réellement d'origine gastrique, car en faisant respirer largement le malade, on la sent obscurément se déplacer sous la main immobile. Or, les mouvements d'élévation et d'abaissement du diaphragme ne peuvent évidemment avoir aucune influence sur la paroi abdominale. On peut donc conclure que chez ce malade il existe une sorte d'empâtement profond vers la région pylorique sans qu'il soit permis d'affirmer en aucune façon l'existence d'une tumeur.

ilésumons en quelques mots l'histoire de ces deux malades. Voici deux hommes âgés, tous deux d'une bonne santé jusque-là, qui sont pris &ans cause appréciable de phénomènes dyspeptiques et d'intolérance gastrique, et qui vomissent presque quotidiennement. Chez l'un comme chez l'autre, les symptômes fonctionnels sont peu caractéristiques, <'t les signes physiques obscurs. Le seul fait qui se dégage nettement, c'est l'existence d'une dilatation de l'estomac dont il s'agit de discuter la valeur.

Les ectasies gastriques, en effet, constituent un groupe pathologi(|ue et ne correspondent point à une entité morbide constante. La constatation de la dilatation gastrique n'est (jiie la premièrt; étape du diagnostic, il faut encore en établir la cause et la nature. Or, cett(! appréciation (''tiologi(jiie est loin d'être ciios(; facile. Ln effet, l'estomac peut élrc! passagèrement distendu ou définitivement accru dans ses dimensions, l'ectasie peut être simple, primitive, avec ou sans modilica-

tion de structure des parois, ou au contraire secondaire, symptomatique d'une dégénérescence pariétale ou d'un obstacle pylorique. Il est donc de première importance, en clinique, de savoir discerner les dilatations simples des dilatations symptomatiques.

Pour établir ce diagnostic différentiel, passons en revue, dans une rapide analyse, les symptômes fonctionnels, en regard des signes fournis par l'exploration physique.

Interrogeons d'abord les symptômes fonctionnels.

Tous les malades atteints d'affections de l'estomac ont de l'inappétence ; mais cette inappétence varie singulièrement suivant les sujets. On a cherché à voir, dans le degré d'anorexie des dyspeptiques, des indications sur la nature de leur mal. C'est en effet un caractère connu des affections cancéreuses de déterminer presque constamment, et d'une façon précoce, un dégoût profond pour la viande, et en général pour les aliments azotés. Mais il ne faudrait pas se fier trop exclusivement à ce symptôme. De nos deux malades, l'un, le dernier, éprouve cette répugnance pour la viande à un haut degré, tandis que l'autre s'en nourrit volontiers. Gela ne veut pas dire que celui-là seul soit cancéreux. D'autre part, nombre de personnes, atteintes d'affections gastriques non cancéreuses, ont cette répulsion pour la nourriture animale; tels sont, par exemple, les alcooliques qui presque jamais n'ont faim et qui se nourrissent alors de préférence de légumes. En réalité, la plupart des sujets en proie à une maladie chronique consomptive, telle que la tuberculose, l'albuminurie, l'anémie saturnine, deviennent à un moment donné des dyspeptiques anorexiques, et leur anorexie est souvent invincible. Rappelez-vous la difficulté que nous éprouvons, en ce moment même, pour alimenter le malade couché au n" 29 de notre sahe d'hommes ; ce n'est cependant ni un cancéreux, ni un albuminurique ; c'est un hépatique ; il a de la lithiase biliaire et de la périhépatite ; son foie fonctionne mal, et ce trouble fonctionnel se traduit chez lui par un dégoût insurmontable pour toute nourriture animalisée.

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Le caractère des souffrances qui accompagnent la dyspepsie va-t-il nous fournir de meilleures indications de diagnostic différentiel? Pas davantage. La forme de la dyspepsie dépend essentiellement des malades, et n'a rien depathognomonique. En général, la dyspepsie des cancéreux est atonique et relativement indolente. Lorsque le cancer siège au pylore et détermine de la dilatation de l'estomac, les douleurs sont intermittentes, et plutôt en rapport avec la distension de l'organe qu'avec l'irritation directe de la paroi.

Rien de plus net à cet égard, que l'exemple de notre premier malade. Il passe souvent deux ou trois jours sans vomir ; son estomac se distend de plus en plus, et il souffre ; puis surviennent des vomissements abondants et il est soulagé. Le jour qui précède le vomissement, il a du malaise, de l'agitation, de l'insomnie ; dès que son estomac est vide, il retrouve le calme. Mais il ne faut pas oublier que tous les cas ne se comportent pas de même et que certains cancers gastriques sont très douloureux ; tels sont ceux, par exemple, 0;i les ganglions envahis englobent des nerfs du plexus solaire; il en résulte alors d'atroces névralgies.

Ainsi ni le dégoût pour la viande, ni la forme atonique de la dyspepsie n'ont rien de caractéristique et ne sauraient faire affii-iner l'existence d'un cancer. Il en est de même des renvois qui sont la preuve de fermentations gastriques liées soit à l'insuffisance de l'acide chlorhydrique, soit au défaut de coiitractilité des parois. On peut les observer dans toutes les lésions stomacales et même en l'absence de toute lésion, comme chez les chlorotiques et les hystériques, .h^ dois dire cependant que les renvois nidoreux ont une certaine valeur; bien qu'ils se rencontrent parfois en l'absence de cancer, ils sont beaucoup plus fi'éqiieiits dans celte affection.

Poursuivons cette analyse des symptômes fonctionnels.

Les vomissements, (jui donnent la mesure de l'état des sécrétions gastriques, vont-ils au moins nous servir de base précise pour le diagnostic? A priori, on pourrait le croire, et pourtant, c'est là encore un élément d'appréciation insuf-

fisant et trompeur. D'abord, les vomissements pituiteux et muqueux que présentent nos deux malades n'ont rien de caractéristique. Ils peuvent manquer dans la dilatation gastrique pure, et se rencontrer en dehors de cet état pathologique; le plus ordinairement, ils indiquent une irritation chronique de la muqueuse, la gastrite dont les alcooliques nous offrent si communément l'exemple. Quant aux vomissements bilieux ou alimentaires qui se reproduisent de loin en loin avec une grande abondance, ils peuvent bien faire conclure à l'existence d'une dilatation de l'estomac, mais ne permettent nullement de pre'^juger si cette dilatation est symptomatique d'une lésion organique. Ils signifient simplement que l'organe est atonique et se laisse passivement distendre sans réagir, de là une accumulation de matières alimentaires qui fermentent, se digèrent incomplètement, et finissent par être rejetées en bloc, quand l'estomac devient intolérant.

Les vomissements noirâtres offrent incontestablement une valeur séméiotique beaucoup plus grande, et quand ils sont nettement hématiques, ils indiquent presque à coup sûr que la lésion de l'estomac est cancéreuse. Mais bien souvent, en pratique, la présence du sang dans les vomissements est peu évidente. Il y a des vomissements bruns, de couleur plus ou moins foncée, analogues à du chocolat délayé dans de l'eau, qui ne sont pas teintés par la matière colorante du sang. Pour peu que des fermentations putrides se soient produites dans la cavité stomacale, les matières vomies peuvent présenter cette apparence. C'est ce qui se voit notamment à la suite de l'ingestion de certains aliments riches en soufre, tels que les œufs et les choux, et généralement les légumes tirés de la famille des crucifères.

Reste encore, parmi les moyens d'investigation directe, l'analyse chimique du contenu stomacal. C'est là un côté de l'histoire du diagnostic qui depuis quelques années est l'objet de très nombreuses recherches, et qui est entré dans le domaine de la clinique courante. Vous savez que l'un des premiers, Rommelaëre, de Bruxelles, a indiqué la diminution

DIAGNOSTIC DIFFKP.F.NTIEL IH; CANCKII DE L'ESTOMAC 9

de l'acide chlorhydrique du suc gastrique comme un excellent signe de lésion organique stomacale. Depuis, les recherches de Riegel' et de Hùbner-, en Allemagne, celles de M. le professeur Sée et de Debove', en France, ont montré tout le parti que l'on pouvait tirer, dans certains cas difficiles, de la notion fournie par l'absence d'acide clilorhydrique. C'est donc un mode d'examen quon ne doit pas négliger. Toutefois il ne faudrait pas s'exagérer la valeur de ce nouveau signe. Gahn et Mering% en 188(3, et depuis, Noorden et Honigmann' ont publié des faits où la présence de; l'acide chlorhydrique libre dans le contenu de l'estomac avait été constatée sur le vivant, alors que l'autopsie démontrait l'existence d'un cancer. Par contre, Ewald et Wolff'^ont vu manquer l'acide chlorhydrique dans des cas ou l'estomac n'était nullement cancéreux. Ce n'est donc pas une loi pathologique absolue de voir le suc gastrique perdre son acidité quand l'estomac est le siège d'une lésion organique ; mais c'est un signe de présomption important, qui répond à la majorité des cas et doit faire craindre, sinon affirmer, l'existence du cancer.

D'une façon générale, les signes physiques ont plus de valeur que tous ces troubles fonctionnels. Cependant la sensibilité épigastrique à la pression ne prouve rien ; la voussure abdominale pas davantage. La rénitence à la palpation est souvent d'appréciation difficile : on peut la trouver quand il s'agit simplement d'un amas stercoral Mes cliniciens de la valeur de Trousseau et de Bai'lh ont commis cette erreur), ou encore, de la contraction de la portion supérieure du muscle droit de l'abdomen. Chaque portion de ce muscle, peut, en effet, se contracter isolément. Aussi faut-il faire dans celle

' l'.irL'.-l. U ri Kiiii. Wuch., mai ixsti.

- '.. lliihnor. IhiiL. mars 188(1.

■' Uebove. .Soc. iw-d. Iiùp., 2i mars 18.S0.

* Cahn et Von .Mering. Dculsch. Xrck.f. Kl. mM.. \\\I\, ISS7.

ifonigmann et NoorJen. Zrt7.sT/t. f. KL iwl.. Mil. ISST.

i:\valil cl Wolir. «•;•/. Kl. UV/(.,p. iiiO, jiiillrl 1S87.

région une exploration très lente et très méthodique, car en palpant brusquement Fabdomen on provoque des contractions réflexes localisées au segment supérieur du muscle droit, et capables d'en imposer pour une tumeur.

D'autres conditions pathologiques peuvent également donner lieu à une sensation d'empâtement dans la région épigastrique : ainsi une masse épiploïque, des adhérences péritonéales, un pancréas de volume exagéré, perceptible chez un sujet amaigri ; enfin, un pylore induré, mais non cancéreux. Cette dernière lésion, comme vous le pensez, est d'un diagnostic à peu près impossible, et ce n'est que la marche de la maladie, fort diff'érente de celle du cancer, qui peut y faire songer. Je donne mes soins en ville, depuis 1878, à une dame actuellement âgée de quatre-vingts ans, ancienne cliente de M. le professeur Potain, qui la traitait pour une dyspepsie suspecte, et avait constaté, en 1877, la présence d'une induration de la région pylorique. Le diagnostic porté à cette date avait été celui du cancer. Or, voilà dix ans que cet état de choses subsiste ; l'estomac est manifestement dilaté, et son extrémité pylorique donne la sensation d'une tumeur marronée, dure et peu douloureuse. Malgré cela, la santé générale se maintient, et les digestions sont bonnes, à la condition de se restreindre cà un régime très strict, presque exclusivement lacté. Depuis quelques années, des signes d'artériosclérose diffuse se sont développés chez cette dame : elle a de l'insuffisance aortique et delà néphrite interstitieHe, et il est vraisemblable que l'induration pylorique tient à une sclérose analogue, d'origine également vasculaire. Voilà donc un cas où tous les signes rationnels du cancer, y compris la tumeur, se trouvent réunis et oh cependant il n'y a pas de lésion organique.

Ainsi, ni l'analyse des symptômes fonctionnels, ni la constatation méthodique des signes physiques, ne suffisent pas toujours à faire affirmer un cancer de l'estomac; et l'on peut dire sans paradoxe, qu'il n'existe pas un seul caractère clinique qui ait une valeur diagnostique absolument certaine.