DE LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE SECONDAIRE

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Evolution d'une méningite au cours d"une tuberculose pulmonaire chronique. Valeur de la céphalée, des vomissements et des troubles oculo-pupillaires. — Importance des phénomènes d'hypércslhésie prémonitoires. — Influence de l'apparition des symptômes méningés sur la marche de la tuberculose : suppression rapide de la toux, de l'expectoration et de la dyspnée : valeur du ralentissement du pouls. — Difficultés du diagnostic de la méningite tuberculeuse secondaire chez les vieillards. — Possibilités d'erreur avec les tumeurs cérébrales, les vésauies, la paralysie générale et le ramollissement progressif par athérome artériel. — Faits d'urémie et d'hystérie simulant la méningite. — Comparaison des symptômes et des lésions ; résultat de l'autopsie.

Messieurs,

• Vous venez d'assister à la phase terminale d'une complication cérébrale survenue au cours d'une tuberculose pulmonaire chronique. Il s'agit d'une jeune malade couchée au n° 0 de la salle Delpech, et qui se meurt de méningite. Vous l'avez vue, la figure congestionnée et déjà cyanique, les pupilles dilatées, plongée dans un sommeil comateux, indifférente à ce qui l'entoure, insensible en apparence aux excitations extérieures, laissant retomber ses bras d'une manière inerte quand on les soulève. Toutefois vous avez pu remarquer qu'elle exécute encore quelques mouvements intentionnels , et qu'en stimulant fortement son système nerveux, elle n'a pas perdu complètement la perception du

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contact et de la douleur. A ce tableau, il est facile de reconnaître une tuberculisation méningée arrivée à la dernière période : le diagnostic est écrit ici sur le visage de la malade. Mais il était loin d'être aussi évident il y a quelques jours, et c'est sur les signes d'invasion de la complication cérébrale, au cours de la tuberculose pulmonaire, que je veux aujourd'hui vous entretenir, car c'est là un point de clinifjue souvent délicat, sur lequel les traités de pathologie n'insistent pas suffisammeni.

Je vous rappelle en quelques mots Thistoire de cette jeune femme. Les antécédents héréditaires étaient bons. Sa mère est morte en couches, son père vit encore, et rien de suspect ne se rencontre chez ses proches. Elle-même était forte et bien constituée, sa santé a été parfaite jusqu'au commencement de sa midadie. Elle ne semble pas avoir supporté de fatigues exagérées ; elle n'a pas eu de grossesses répétées. Kien, en un mot, ne nous explique pourquoi elle est devenue tuberculeuse.

il y a quinze mois, elle commença à tousser: puis, en juillet 1887, ses règles se supprimèrent : elle eut alors une hémoptysie que l'on regarda comme supplémentaire des règles. Kemar({uez à ce propos, Messieurs, (ju'il faut se mélier de ces liémoptysies dites supplémentaires : assurément, elles peuvent être compatibles avec une santé robuste; et n'ont pas nécessairement une s',i:nificat;( n .urcve : mais, contrairement aux assertions de Trousseau, je; crois (|ue très souvent elles surviennent à propos d'une lésion pulmonaire latente réveillée par la congestion menstruelle, qui leui- sert de cause occasionnelle. .Ius(|u iiu mois d'octobre les règles ne reparurent pas, mais sans retour de l'hémoptysie. Depuis lors, la toux et les signes de bronchite persistèrent; de temps en ti-mps survenaient des vomissements, et la malade constatait une diniinulion de ses foires; loutefoiii, l'hiver se passa sans altération sérieuse de sa santé.

Au commencement du mois de mai, sans cause ap[)réciable, la maladie entra dans une nouvelle phase. \a\ toux

aug-menta, et, poui* la première fois, des accès de fièvre se montrèrent le soir, entraînant d'abondantes transpirations nocturnes.

A une évolution assez lente avait succédé spontanément une recrudescence aiguë. Cependant ce n'était pas pour sa bronchite que la malade venait se faire soigner à l'hôpital, mais pour des maux de tête et une courbature générale qui étaient survenus depuis près d'une semaine.

Au moment où la malade se présenta à la consultation, le !27 mai, elle avait le faciès et l'apparence extérieure d'une typhique. Elle offrait des alternatives de pâleur et de rougeur de la face, ses lèvres étaient sèches, sa langue rouge et trémulante : elle avait peine à se tenir debout et se plaignait d'un violent mal de tète. Le lendemain, elle paraissait moins prostrée, toutefois la céphalée ne l'avait pas quittée et la nuit avait été mauvaise. La fièvre, d'ailleurs, était modérée (P. lUO, T. 38", 4j et la toux médiocre. L'examen physique de la poitrine décelait des signes non douteux de tuberculose : les deux sommets étaient mats à la percussion et l'on entendait des râles muqueux et sous-crépitants à gauche, des râles fins et crépitants à droite.

La difficulté clinique consistait à apprécier quelle était, à cette date, la valeur de la céphalalgie chez cette malade. C'était le symptôme prédominant chez el!e, celui dont elle se plaignait presque exclusivement. Or, dans la tuberculose, le mal de tète est tantôt un symptôme banal, tantôt un indice d'une excessive gravité, puisqu'il annonce l'envahissement des méninges et du cerveau. Nombre de tuberculeux souffrent de la tète pour des raisons diverses : les uns parce que depuis longtemps malades, ils sont devenus anémiques ; d'autres parce qu'ils sont dyspeptiques ; quelques-uns parce qu'ils toussent incessamment et que les secousses des quintes de toux ébranlent leur cerveau et y déterminent des troubles circulatoires.

Ici, la céphalalgie offrait certains caractères qui étaient de nature à inquiéter et qui lui donnaient une signification se-

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rieuse. Elle durait depuis huit jours, sans discontinuer, avec une fixité remarquaijle ; elle occupait toute la tète (]ui était comme enserrée dans un étau ; enfin, elle s'accompagnait d'élancements douloureux. Or, ce ne sont pas là les caractères de la céphalalgie qu'on rencontre communément chez les tuberculeux : celle-ci n'est pasd'ordinaire, ni aussi fixe, ni aussi intense. La céphalée, due à l'anémie ou aux secousses de la toux se calme habituellement la nuit, tandis que, chez notre malade, elle s'exaspérait plutôt^ comme dans la syphilis, et ne présentait aucune rémission. Enfin, elle s'accompagnait d'iiTadiations caractéristiques : non seulement la malade se plaignait d'élancements partant de la nuque et de la région irontah', mais elle accusait de l'engourdissement et des fourmillements dans les membres supérieurs, jusqu'aux extrémités des doigts. Détail important : la peau, sur tous ces points, pouvait être pressée, légèrement pincée sans donner lieu à aucune sensation douloureuse : il y avait donc là de ta paresthésie, c'est-à-dire de fausses impressions indiquant, non pas une lésion locale, mais un travail pathologique profond vers li'S méninges. Cette fausse hyperesthésie peut, il est vrai, se rencontrer passagèrement dans (juelques névroses comme la migraine, par exemple, mais elle a une signification sérieuse quand elle est persistante. 11 y a longtemps (|u'Empis et Laboulbène ont signalé sa l'ré(juence comme symptôme initial de la tuberculisation miliaire aiguë.

Nous constations chez notre malade un autre phénomène (]ui, rapproché de la céphalée, prenait une singulière valeur, je venx parler du vomissemcnL Assurément, c'est là encore un accident bien banal an cours de la tuberculose, et (jui reconnaît des causes fort dill'érentes. Certains tuberculeux vomissent [)an-e (pi'ils sont dyspepti(|ues ; d'autres parce qu'ils sont anénii([ues (et en pareil cas le vomissement est probablement d'origine cérébrale; ; chez (luehjues-uns, hîs secousses même de la toux et le cliatouillem(?nt réllexe du pharynx les provoquent ; chez d'autres, on peut invo<juer, pour les expliquer, le mauvais fonctionnement des reins et

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ralbaminurie ; enfin, les femmes tuberculeuses ont souvent des déviations menstruelles et des altérations de l'utérus qui s'accompagnent de troubles digestifs et de vomissements. Mais les allures de ces vomissements et leur nature les font ordinairement reconnaître : presque toujours les malades rejettent des matières muqueuses ou alimentaires, dans des circonstances bien déterminées (présence d'aliments dans l'estomac, quintes de toux, mouv^ements, etc.), et en analysant les conditions au milieu desquelles ces accidents se produisent, on peut aisément remonter à leur origine. Ici, au contraire, vous avez pu remarquer que les vomissements ne sont presque jamais composés d'aliments ni de mucosités, mais de bile pure ; et surtout, vous avez vu que ces vomissements surviennent spontanément, à toute heure du jour, sans aucun motif apparent, avec le caractère bien connu des vomissements cérébraux.

Enfin, dernier signe qui achevait de confirmer l'imminence des accidents encéphaliques chez notre malade, il existait chez elle des troubles oculo-pupillaires permanents. Les deux pupilles étaient contractées, mais inégalement; la gauche sensiblement moins que la droite, et toutes deux réagissaient faiblement à la lumière. Or, vous savez combien ces signes pupillaires ont de valeur dans le diagnostic précoce des irritations cérébrales et méningées, et vous n'ignorez pas que souvent c'est le premier indice apparent d'une périencéphahte diffuse.

A part ces symptômes nerveux surajoutés à ceux de la tuberculose pulmonaire, nous ne trouvions aucune autre preuve de méningite. Il n'y avait ni délire, ni excitation cérébrale, ni crampes musculaires, ni embarras de la parole ; mais on constatait des alternatives de rougeur et de pâleur de la face, qui témoignaient d'une mobihté anormale du système vaso-moteur, et la tache dite méningitique se produisait avec une grande facilité.

Dès le premier jour nous avions la presque certitude qu'il se faisait des déterminations tuberculeuses du coté des mé-