CLI.NlyLE MKOICALE. — T. II

DE L'ICTERE SYPHILITIQUE

SOMMAIRE

Ictère simple coïncidant avec une éruption discrète de syphilides papuleuses. — Corrélations pathologiques entre l'ictère et la syphilis. — La symptomatologie de l'ictère syphilitique précoce est identiquement celle de l'ictère catarrhal. — Sa marche seule diffère quelque peu : le début est plus lent, ne s'accompagne pas de troubles digestifs aussi accusés, et sa disparition est plus longue à s'effectuer. — Hypothèses émises au sujet de cette variété d'ictère : présomptions sur lesquelles s'appuie son existence comme entité morbide spéciale. — Théories pathogéniques sur le mécanisme de l'ictère syphilitique. — Difficultés de diagnostic de l'ictère syphilique. — Traitement.

La clinique journalière nous permet d'étudier deux classes de maladies ; celles qui ont une anatomie patholoj^ique bien défmie, et dont les symptômes découlent d'une lésion connue; et les autres, dont on ignore le substratum anatomique. Ces dernières, presque aussi communes, ont souvent une symptomatologie frappante, mais elles prêtent à la discussion et aux divergences d'interprétation. Le fait dont je veux aujourd'hui vous entretenir rentre dans cette catégorie.

Nous avons en ce moment à la salle Delpech une jeune femme de vingt-cinq ans, entrée le 19 novembre dernier pour un ictère datant de quinze jours, et survenu sans cause appréciable. Les symptômes qu'elle présentait, le jour de son admission, étaient les suivants : coloration très accentuée, de couleur d'ocre, étendue à la face et aux téguments : suflusion jaune des sclérotiques, des gencives, de la voûte pala-

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tine, de la face inférieure de la langue : urines moyennement abondantes (1,:200 grammes par jour) ressemblant à de la bière brune, riches en pigments biliaires et donnant abondamment avec l'acide nitrique la réaction classique ; du reste ne renfermant ni sucre ni albumine. Absence de fièvre, pouls à 72, régulier et mou : point de prurit cutané, aucune tendance hémorrhagique.

-Malgré l'intensité de l'ictère, les troubles fonctionnels étaient presque nuls. L'appétit se maintenait bon; les digestions faciles ; il n'y avait point de nausées, ni de vomissements, ni de flatulence, et les fonctions gastriques paraissaient s'exercer comme à l'état normal : le seul symptôme qu'elle accusât était une sensation d'amertume de la bouche perçue à la base de la langue. Du C(jté de l'intestin, à part la décoloration des garde-robes qui était absolue, aucun désordre n'était à signaler.

L'exploration du foie était également négative. La région épigastrique et l'hypochondre étaient indolents à la p;dpation : le foie, loin d'être augmenté de volume, paraissait plutôt petit et ne mesurait que 7 centimètres 1/2 de matité verticale. La rate était normale et tous les autres organes absolument sains. En résumé, l'ictère constituait l'unique trouble fonctionnel, et malgré son intensité, il n'avait altért' en rien la santé générale.

Il était évident, cependant, que la bile ne pénétrait plus dans l'intestin, et «{u'il y avait une obstruction conqilète, au moins momentanément, des conduits biliaires: (|uelque chose qui rappelait les phénomènes de l'ictère catarrhal.

Comme dans l'ictère catarrhal également, les circonstances qui avaient précédé l'apparition de la jaunisse étaient obscures, et leur interprétation discutable. Voici ce que nous apprenait l'interrogatoire de cette malade.

.lus(]u'alors, elle avait joui d'une bonne santé; elle habitait Paris depuis cinq ans et s'y portait bien, sauf quehjues irrégularités dans sa menstruation. Elle avait de temps en tiMups des troubles d'estomac passagers et une constipation

habituelle. Elle n'avait éprouvé aucun malaise particulier dans la semaine pendant laquelle était survenue la jaunisse. L'étiologie qu'elle invoquait pour expliquer son ictère était une frayeur : mais, vérification faite, c'est quinze jours auparavant qu'était survenue cette émotion morale, qui n'avait été suivie d'aucune conséquence fâcheuse immédiate. Ceci suffisait pour exclure l'hypothèse d'un ictère émotif, lequel se produit presque instantanément, quelques heures après la cause occasionnelle.

Somme toute, à part les quelques troubles digestifs qui pouvaient jouer un certain rôle pathogénique dans la production de l'ictère, nous ne trouvions rien qui justifiât l'apparition de ce trouble fonctionnel, et le cas semblait rentrer dans les faits vulgaires et mal définis qu'on englobe si souvent sous le nom d ictère catarrhal.

Mais voici qui sort de la banalité et rend intéressant cet ictère en apparence insignifiant.

En examinant cette malade, nous constatons sur le côté droit du cou une éruption discrète caractéristique. Il existe en ce point trois larges plaques surélevées, de couleur violacée tirant sur le brun, déprimées en leur centre et recouvertes à ce niveau d'une croûtelle noirâtre, tandis que la périphérie est entourée d'une collerette de squamules. D'autres papules du même genre, moins avancées dans leur évolution, plus petites et nettement circulaires, sont disséminées à la nuque : deux d'entre elles commencent à croûter vers leur partie centrale.

A ces caractères on ne saurait méconnaître la lésion cutanée que Bazin appelait la plaque muqueuse de la peau, et à laquelle Fournier donne le nom de syphilide papulosquameuse. C'est, en effet, une éruption nettement syphilitique à laquelle nous avons affaire, et l'examen des organes génitaux confirme cette première impression , en montrant sur les grandes lèvres des syphilides papulo-hypertrophiques et de véritables condy lûmes. Des plaques muqueuses végétantes disséminées se voient également sur le périnée.

à la marge de l'anus et dans le pli interfessier : enfin, sur la bouche et au niveau de la commissure des lèvres, existent des fissures qui sans être accompagnées d'éruptions spécifiques, relèvent manifestement de la même origine. La gorge, les amygdales et la langue sont indemnes.

Il est à remarquer, qu'à part les éléments papuleux localisés au cou et aux organes génitaux, la syphilis de cette femme ne donne lieu pour ainsi dire à aucun symptôme. Ainsi, on ne trouve aucune trace de roséole, ni de ces érythèmes polymorphes si fréquents sur le tronc dans les premières périodes de la maladie. Nulle part il n'existe d'engorgement gangUonnaire, ni d'induration des vaisseaux lymphatiques superficiels. Les troubles fonctionnels font également défaut. A aucun moment, la malade ne s'est plainte de céphalée ; elle n'a pas passé par cette période de malaise général qui s'accompagne si souvent de fièvre, d'anorexie, d'anémie. Bref, chez elle l'infection semble avoir été superficielle et légère, et n'a en aucune façon troublé la santé générale.

En résumé, cette femme présente, d'une part un ictère à type catarrhal, d'autre part une syphilis indiscutable, caractérisée par des pla(|uts muqueuses à tendance hypertropliique.

La question qui se pose est celle-ci : y a-t-il entre ces deux états morbides, une simple coïncidence fortuite, ou un rapport causal ?

Nous devons admettre en principe (pi'entre ces deux termes il n'y a pas de corrélation nécessaire. En effet, la plupart des syphilitiques n'ont pas d'ictère, et les accidents viscéraux spécifiques sont relativement rares aux premières périodes de la maladie. ( )r, il ne saurait inconleslabh'ment être question ici d'une iiiHUi-alion gommeuse du foie. J^a syphilis dont cette femme est atteinte est de date récente : l'enquête que nous avons faite à cet égard ne donne lieu à aucun\loule. Les premières plaques niu(|ueuses ont apparu auK organes génitaux vers le 1"" novembre, c'est-à-dire il y

a cinq semaines. Nous n'avons constaté aucune trace du chancre initial, mais on sait combien fréquente est chez la femme la transformation surplace de l'induration chancreuse en plaque muqueuse. Nous pouvons donc admettre comme très vraisemblable que l'une des plaques condylomateuses des grandes lèvres représente l'accident primitif modifié. Or, cette évolution suppose un délai de trois semaines environ, ce qui ferait dater la contamination des premiers jours d'octobre, et l'apparition du chancre du 20 au 25 de ce même mois. Nous sommes donc en présence d'une syphilis en pleine période d'accidents secondaires, remontant à six semaines ou deux mois au plus.

A cette phase de la maladie, l'ictère est relativement rare : il ne se montre peut-être pas une fois sur 100 cas.

Il ne faut pas perdre de vue, non plus, que tout ictère survenant chez un syphilitique n'est pas nécessairement la conséquence de l'infection syphilitique. Bien d'autres conditions concomitantes servent de causes adjuvantes et occasionnelles, et exercent souvent une influence prépondérante. Ainsi, les excès alcooliques, les écarts de régime, l'abus des boissons stimulantes et du tabac, en provoquant des troubles gastriques et des lésions subinflammatoires de l'estomac, réalisent les conditions pathogéniques de l'ictère : or, parmi la population qui fournit le plus large tribut à la syphilis, toutes ces influences se confondent. Qui oserait dire que la syphilis joue, en pareil cas, le principal rôle ?

C'est donc une question litigieuse et discutable que celle de l'ictère syphilitique, et bien qu'à priori le problème paraisse facile à résoudre par l'observation clinique, on comprend qu'il y ait place souvent à des interprétations divergentes, quant à la réalité de l'action pathogénique du virus spécifique.

L'idée que le foie peut être contaminé d'emblée par le poison de la vérole n'est pas neuve ; on peut même dire qu'elle est contemporaine de l'histoire de la syphilis. Dans les anciennes théories physiologiques, le foie était considéré comme le centre

oïl Tenaient s'élaborer les principaux phénomènes de la vie organique, et le yieil adage : vena porta, porta malorum, exprime bien cette pensée. Dès lors, dans une maladie aussi foncièrement infectieuse et générale que la syphilis, comment admettre que le foie pût rester indemne? Aussi, retrouve-t-on dans les écrits de Fallope, dès le xvi^ siècle, et d'Astruc, plus tard (1740), la notion d'engorgements du foie d'origine syphilitique. Sous ce rapport, quand Portai, Rayer et Ricord ont établi, au commencement du siècle, la réalité de la syphihs hépatique, il n'ont fait que raviver les antiques doctrines. Mais tous ces auteurs n'avaient en vue que la syphilis tertiaire, et ne visaient que l'infiltration gommeuse du foie. C'est là une question toute différente de celle qui nous occupe, et depuis longtemps elle est hors de cause.

Mon maître, Gubler, est le premier qui ait signalé la présence fréquente de l'ictère à la première période de la syphilis, et qui, d'emblée, ait admis la nature spécifique de cet ictère. Ses recherches datent de 1853 et ont été bientôt suivies de celles de Luton et de Leudet. Depuis lors, la question est entrée dans le domaine classique, mais, comme vous allez voir, elle n'est pas définitivement jugée et reste litigieuse.

Etablissons d'abord la symptomatologie de cet ictère, et voyons comment il se comporte.

C'est en général quatre ou cinq semaines après l'apparition du chancre que se montrent, comme vous le savez, les éruptions syphihtiques initiales. Elles sont en général caractérisées par des érythèmes d'apparence polymorphe où prédomine la roséole. Déjà, dès cette période, on voit se produire des éléments éruplifs papuleux, discrets ou confluents, (|ui s'associent aux érythèmes et qui, à la bouche et aux organes génitaux, prennent l'apparence bien connue de plaques muqueuses. L'ictère fait son apparition à peu près à la même époque.

Cette dat(; n'est pas a])solue, elle ne représente qu'une moyenne, mais c'est de beaucon|;) la j)his fréquente. Les cas où l'ictère s'est montré tardivement, au ])Out de huit mois.

dans une observation de Lacombe, de dix mois, dans un fait de Luton, sont exceptionnels,

11 est à remarquer qu'il n'y a aucune corrélation entre la gravité des manifestations initiales de la syphilis et la fréquence de l'ictère. La sévérité des éruptions cutanées spécifiques n'est nullement une présomption en faveur de la précocité des accidents viscéraux; des syphilis absolument bénignes s'accompagnent aussi bien d'ictère que les syphilis graves. Le cas présent en est la preuve.

Toutefois, on voit de temps en temps l'ictère s'associer à des syphilis qui dès le début portent de préférence leur action sur les viscères. Dans ces cas, les accidents généraux ouvrent en général la scène; ce sont des céphalées tenaces, accompagnées de périostites frontales; ou encore des phénomènes fébriles entraînant une anémie profonde ; on constate chez les malades une généralisation ganglionnaire précoce, et même déjà des lésions d'organes. Besnier a signalé l'hypertrophie de la rate et Quinquaud l'albuminurie à cette période initiale. Les troubles fonctionnels hépatiques ne font alors que s'ajouter au cortège des symptômes généraux. Mais je le répète, c'est là l'exception; d'ordinaire, c'est au cours des syphihs légères qu'apparaît l'ictère, et il n'y aucune parité à établir entre la gravité des accidents cutanés, et les probabilités de manifestations hépatiques.

L'invasion de l'ictère survient graduellement, d'ordinaire avec lenteur. Il faut plusieurs jours, presque une semaine, pour qu'il soit complètement établi, à l'inverse des ictères émotifs d'origine nerveuse, et même de ceux qui se produisent à l'occasion de calculs bihaires, dont l'évolution est sensiblement plus rapide.

Au point de vue des caractères objectifs, c'est d'ailleurs un ictère simple, absolument banal, et qui n'ofî're aucune particularité spéciale. La coloration des téguments est d'ordinaire moyennement intense (notre malade est sous ce rapport une exception). Les urines ont franchement la couleur et les réactions des urines biheuses, les garde- robes sont

DE LICÏÈRE SYPHILITIQUE il

décolorées, pas aussi complètement cependant que dans les cas d'obstruction calculeuse. Le prurit est variable, en général médiocre.

L'état du foie n'est pas constant. D'après le professeur Fournier, il est peu modifié et garde ses dimensions normales, la palpation et la percussion ne sont pas douloureuses. Tel n'est pas l'avis de M. Delavarenne, qui a fait une bonne monographie sur la question ' ; pour cet auteur, il y a toujours un certain degré d'hypertrophie du foie et une sensibilité anormale de l'organe, parfois môme un véritable endolorissement de la région. La congestion du foie serait un élément si constant de cet état morbide, qu'elle se montrerait dans des cas oii l'ictère est assez peu prononcé et fait presque complètement défaut.

Il y a là, je crois, non seulement une exagération, mais une erreur. Que l'ictère puisse coïncider avec un petit foie, non douloureux, l'exemple actuel le prouve, puisque les dimensions de la matité hépatique chez notre malade n'excèdent pas 8 centimètres. De plus, vouloir faire de la congestion et de l'ictère deux termes morbides connexes et dépendant l'un de l'autre est une véritable faute de pathologie. J'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion de vous le dire, et je ne saurais trop vous le répéter, l'ictère n'a rien à voir avec la congestion du foie; les deux syndromes peuvent se rencontrer simultanément, mais le plus souvent ils sont dissociés, et s'excluent même dans une certaine mesure; à plus forte raison ne sont-ils pas la conséquence l'un de l'autre.

Les symptômes fonctionnels provocjués j)ar la présence de l'ictère sont variables. D'ordinaire, les malades éprouvent un sentiment de malaise et de lassitude, une courbature générale, parfois môme un léger mouvement tcbi-ilt'. L'appétit est presque toujours diminué et la langue sale. Au iond, ce sont les symptômes vulgaires de l'embari-as gastri(iue, et la description précédente pourrait servir de type à celle de

' ïhcse de Paris, 1870.

l'ictère catarrhal. On a voulu différencier Tictère syphilitique de ce dernier par l'absence ou tout au moins le très faible degré des troubles gastriques. Le cas actuel serait favorable à cette manière de voir. Mais ce sont là des caractères tellement variables qu'il n'y a pas lieu de faire aucun fonds de leur présence ou de leur absence. C'est une question de degré entièrement individuelle et qui n'a pas plus de valeur que les différences d'intensité de la coloration de la peau.

La marche de l'ictère syphilitique offre peut-être quelques caractères distinctifs plus sérieux. J'ai déjà insisté sur la lenteur de son apparition. Une fois installé, il persiste longtemps et disparaît certainement moins vite que l'ictère catarrhal. Presque jamais il ne dure moins de trois semaines. Parfois il se maintient deux et même trois mois. C'est en somme un ictère subaigu dont la tendance est de passer à l'état chronique.

On ne peut pas dire, cependant, que ce soit là une règle absolue, ni faire de ce caractère un critérium pour le diagnostic différentiel, car Fournier a cité des cas légers, dont l'évolution était rapide, et, d'autre part, tous les médecins ont rencontré des exemples d'ictère simple, considéré comme catarrhal, n'ayant rien à voir avec la syphilis, et qui se sont prolongés pendant plus de six semaines.

En résumé, l'ictère syphilitique, au point de vue symptomatique, n'offre aucun caractère qui lui soit propre, et il serait impossible de le distinguer de l'ictère catarrhal, s'il n'existait en même temps des stigmates spécifiques sur la peau et sur les muqueuses, et si la jaunisse ne coïncidait pas presque toujours avec la roséole.

Cette identité symptomatiquc a fait naître des doutes sur la réalité de cette espèce morbide. Après avoir été accepté presque sans conteste, sous l'influence de l'autorité de Gubler, l'ictère syphilitique précoce a été mis en discussion, et un certain nombre d'observateurs excellents en ont nié l'existence. Le professeur Hardy, sans oser le rejeter absolument, croit que la plupart du temps l'ictère n'est qu'une

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coïncidence, et ne se rattache pas nécessairement à la syphilis. Cornil, au nom de l'anatomie pathologique, le rejette comme n'ayant pas de lésions spéciales, raisonnement plus spécieux que logique. Fournier croit à son existence, et ne voit pas l'efTet du hasard dans sa coïncidence fréquente, mais il se prononce avec réserve sur sa nature, et sur son authenticité. Quanta Delavarenne, il en est le fervent défenseur, mais malheureusement il étage sa théorie sur une doctrine exclusive qui ne me semble pas exacte, celle de l'hypertrophie hépatique. On voit combien les avis des cliniciens sont partagés sur l'existence de l'ictère syphiliti([ue ; c'est qu'on ne peut en effet s'appuyer que sur des présomptions, sans certitude réelle.

Ces présomptions pourtant me semblent assez nombreuses et assez convaincantes pour faire accepter l'idée de l'ictère syphilitique, et avec Gubler et Lancereaux, je suis disposé à voir dans ce syndrome une manifestation bien réelle de la syphilis. Les arguments qui me paraissent militer en faveur de cette interprétation sont les suivants :

En premier lieu, la fréquence plus grande de l'ictère chez les femmes, alors que si l'ictère était la conséquence d'excès et d'écarts de régime, il devrait se rencontrer bien plus communément chez les hommes.

L'absence de cause occasionnelle appréciable est également un motif de croire à l'action pathogénique du poison syphilitique. L'ictère, en cncl, débute presque toujours d'une façon spontanée^ lentement et insidieusement, en dehors de toute provocation appréciable.

Enfin, il apparaît constamment en même ienq)s que les éruptions cutanées spécifiques, comme si à l'cxanllième extérieur correspondait un exanthème interne de même origine.

Ces remanpies sont applicables au cas qui nous occupe. Notre mahuh; n'élait |)as dysp('|)li(jiie, elle n'a pas le moindre; signe d'alcoolisme, elle aninnc n'avoii- l'ail aucun ('•cari de régiuic pendant les jours (|ui ont pi-t'-cédé l'iclri'c. (Iclui-ci s'est manifesté spontani'meut il y a li'ois semaines, et c'est à

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la môme époque que la malade a constaté la présence, sur le cou et sur les organes génitaux, de son éruption papuleuse-

On ne saurait invoquer ici l'influence des causes morales et la contrariété qu'aurait éprouvée la malade en se voyant atteinte de la syphilis, puisqu'elle semblait ignorer son mal, et en tout cas ne s'en préoccupait nullement.

Quelques particularités secondaires sont également à relever dans l'évolution clinique de cette variété d'ictère et contribuent à lui donner une physionomie un peu spéciale. Je veux parler de sa durée, qui est toujours assez considérable, et aussi de l'intégrité relative des voies digestives. Notre malade a gardé intact son appétit, elle n'a ni le dégoût de la nourriture si commun au cours du catarrhe gastrique, ni les troubles intestinaux qui l'accompagnent d'ordinaire. Enfin, un dernier argument est tiré de l'inefficacité du traitement classique de l'ictère catarrhal lorsqu'on l'emploie chez ces malades. L'usage répété des lavements froids suivant la méthode de Krull, celui des purgatifs, de Teau de Yichy aux repas, n'amène que très lentement et d'une manière insignifiante l'amélioration de l'ictère syphilitique. Au contraire, le traitement antisyphihtique semble agir efficacement et avec rapidité sur le rétablissement du cours de la bile. C'est là, suivant moi, une considération qui ne manque pas d'intérêt et qui milite en faveur de la nature spécifique de ce syndrome.

En pathologie, il faut assurément se garder de croire que toute association de symptômes a une relation causale ; mais on doit se garder de l'excès inverse. Nombre d'entités morbides sont acceptées journellement, qui ne reposent que sur des présomptions de ce genre et qui n'ont pas la sanction de l'anatomie pathologique. Nous n'hésitons pas à admettre l'existence de la grippe, nous croyons aux fluxions viscérales et aux poussées congestives pulmonaires de nature goutteuse : et cependant, les signes objectifs, dans les deux cas, sont ceux d'une bronchite simple ; les constatations anatomiques elles-mêmes ne nous apprendraient rien de plus. Pourquoi raisonner autrement vis-à-vis de l'ictère syphilitique ? Le

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m«mie syndrome clinique ne peut-il pas résultei' de causes pathogéniques dissemblables ? Ce qui est certain, c'est que la syphilis, à sa période secondaire, s'accompagne fréquemment d'ictère : que cet ictère, tout en ayant les allures d'un ictère catarrhal, en diffère presque toujours par l'absence des causes provocatrices ordinaires et des troubles digestifs concomitants : et qu'en général il cède aisément au traitement mercuriel. Si la constatation matérielle de lésions spécifiques du foie n'est pas possible à fournir, ce n'est pas une raison pour nier l'origine syphilitique de l'ictère, et nous croyons qu'il y a des présomptions suffisantes pour la faire admettre.

■ Quant au mécanisme en vertu duquel la syphilis donne lieu à la jaunisse, nous l'ignorons absolument. On a prétendu, par analogie, qu'en pareil cas le foie est le siège d'une sorte d'hépatite interstitielle aiguë. Sans compter que personne n'a constaté cette lésion, elle est peu vraisemblable, car le foie n'est presque jamais augmenté de volume au cours de l'ictère, ce qui ne pourrait manquer de se produire dans l'hypothèse d'une hépatite. Gubler croyait qu'il se faisait une poussée congestive vers les conduits biliaires comme il se fait une éruption sur la peau, et qu'il s'ensuivait une rétention biliaire : c'est possible, mais cette roséole du canal cholédoque dont on s'est quehpie peu égayé n'est qu'une liypothèse ingénieuse peu en rapport avec la longue durée habituelle de l'ictère.

On ne saurait non plus invoquer une perturbation nerveuse amenant une hypersécrétion biliaire et de la polycholie, car on n'a jamais signalé au début de l'ictère la diarrlu''e bilieuse, qui devrait avoir lieu, si la sécrétion hépati(iue était exagérée. 11 est certain ({u'il y a, au contraire, une entrave au cours de la bile et une obstruction inécani([ue du canal cholédoque, tout comme dans l'ictère catarrhal. Pour ('\[tli(|ii( r cette obstruction, Lancereaux et Coriiil ont supposé que les ganglions du bile du foie s'hypcrfi'opliiaicnt par le fait de la syphilis et conqjrimaient les conduits biliaires. .Mais c'est là

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une vue de l'esprit qui ne me parait guère soutenable. Combien de fois, en effet, au cours des cancers viscéraux, ne trouve-t-on pas les ganglions rétro-hépatiques engorgés et dégénérés, sans que l'ictère ait été constaté du vivant du malade ! Et réciproquement, combien souvent l'ictère syphilitique se rencontre chez des sujets dont le système ganglionnaire est resté absolument indemne ! Notre malade en est un exemple : chez elle on ne constate aucune trace d'adénopathie, pas même aux régions inguinale et cervicale qui correspondent aux plaques muqueuses. N'est-ce pas forcer l'analogie que de supposer précisément une hyperplasie ganglionnaire viscérale, alors que tout le reste du système lymphatique, est normal?

Une conception plus rationnelle de l'ictère syphilitique a été proposée par Delavarenne. Cet auteur suppose que le virus syphilitique atteint directement les voies biliaires et les irrite, et que cette irritation se propage au parenchyme hépatique : d'où l'augmentation du foie que l'on constaterait presque toujours.

Malheureusement, nous avons vu que le fait clinique qui sert de base à cette théorie est loin de se vérifier constamment, et que d'ordinaire les dimensions du foie ne sont nullement modifiées du fait de l'ictère.

En réalité, nous ignorons complètement le mécanisme de l'ictère syphilitique, et nous ne pouvons affirmer qu'une chose, c'est qu'il y a rétention biliaire, et non excès de sécrétion. Il est juste d'ajouter que nous ne sommes guère plus avancés en ce qui concerne la pathogénie* de l'ictère catarrhal. Mon collègue Chauffard a récemment montré que l'ancienne étiologie de l'ictère simple ne suffit pas à satisfaire l'esprit, et que la gastro-duodénite et le bouchon muqueux du canal cholédoque ne répondent pas à tous les faits cliniques. Il faut très probablement faire intervenir dans la conception pathogénique de l'ictère l'action de certains poisons organiques, nés des fermentations intestinales, et propagés directement de l'intestin aux voies biliaires. Le canal cholé-

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doque, siège de cette irritation spécifique, s'enflamme, et les conditions de la rétention biliaire se trouvent ainsi réalisées.

La syphilis joue-t-elle un rôle analogue? Est-on autorisé à dire que le virus syphilitique agit sur les voies biliaires directement, ou indirectement parles fermentations spéciales qu'il développe dans l'intestin? Autant de questions qu'on peut se poser, mais qu'on ne saurait résoudre.

Revenons à l'histoire clinique de l'ictère syphilitique. En général, son diagnostic est facile et se fonde sur la coexistence d'accidents spécifiques de date récente. Parfois, cependant, on peut le méconnaître et le prendre pour un simple ictère catari'hal, lorsque la roséole est absente ou fort peu accentuée, ce qui est fréquent, et lorsqu'il n'existe que des localisations génitales de la syphilis. L'omission de l'examen complet du malade peut faire méconnaître l'infection spécifique. Il suffit d'y penser, et on évitera toujours l'erreur en recherchant avec soin les stigmates ganglionnaires et cutanés delà vérole.

Il faut également songer à la possibilité d'une affection hépatique intercurrente survenant chez un syphilitique. 11 y a quelques semaines, vous avez vu une malade soignée pour une angine syphilitique, être prise de coliques hépatiques et d'ictère. La seule difficulté du diagnostic, en pareil cas, eût consisté à voir l'ictère sans savoir dans quelles conditions il s'était produit ; un interrogatoire approfondi rétablirait aisément la filiation des symptômes.

On peut cependant se trouver en face dt^ cas litigieux où l'erreur est possible. La confusion porte alors sur certaines variétés d'ictère liées véritablement à la syphilis, mais correspondant à des poussées d'in-palitc; gomuieuse. Quoitjue l'ictère syphiliti({ue tertiaire affecte en général des allures cliniques toutes différentes, il y a des circonstances où le diagnostic avec l'ictère précoce est assez difficile. Ainsi, Delavarenne rapporte le fiiit d'un malade de Potain<pii en un an eut trois alta({ues successives d'ictère rappelant chacpie fois l'évolution de l'ictère catarrhal, mais s'accompaguant de lu-

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m(''faction douloureuse du foie. Cet homme avait eu la syphilis quinze ans auparavant, et son ictère disparut sous l'influence de l'iodure de potassium et du sirop de Gibert. Dans ces cas, la notion des antécédents spécifiques a une grande valeur, et la constatation des stigmates de la syphihs peut seule conduire à un traitement rationnel.

D'ordinaire, le diagnostic de la nature de l'ictère est fait dès qu'on sait l'existence et l'âge de la syphilis : je puis même dire que le pronostic en découle, car ce genre d'accidents est habituellement d'une bénignité absolue.

Il faut cependant faire quelques réserves, car on a publié des cas où l'ictère, s'annonçant comme très léger, s'est compliqué d'accidents graves et s'est transformé en ictère infectieux. Charcot, Hilton Fagge et Andrew ont signalé des observations de ce genre ; mais presque toujours il s'agissait alors d'individus entachés d'alcoolisme ou de femmes en état de puerpéralité, circonstances qui doivent entrer en ligne de compte dans l'appréciation des faits chniques. Ici, rien de semblable n'est à craindre : la malade est jeune, bien portante : ses reins fonctionnent bien, ses voies digestives sont intactes : or, c'est presque toujours quand l'appareil rénal est atteint de lésions latentes que se produisent les complications qui aboutissent à l'ictère grave.

Une question se pose à propos du traitement. Faut-il, chez ces malades, traiter spécialement l'ictère ou diriger la médication dans le sens de la syphihs ?

Nous avons expérimenté ici les deux méthodes, et voici quel en a été le résultat :

Pendant six jours consécutifs, nous avons soumis exclusivement la malade à l'action de grands lavements froids, d'après le procédé delvrull, qui réussit d'ordinaire rapidement à rétablir le cours de la bile dans l'ictère catarrhal. Simultanément, l'eau de Vichy a été prescrite aux repas. L'ictère n'a subi aucune modification, et les garde-robes ont continué à être décolorées.

Au bout de ce temps, le traitement mercuriel, associé à l'io-

dure de potassium, a été substitué à la médication, et la malade a pris, par jour, une cuillerée de liqueur de Van Swieten et 2 grammes d'iodure. Très rapidement, nous avons constaté les bons effets de ce traitement, non seulement au point de vue de la syphilis, mais de l'ictère. Moins d'une semaine après, les éruptions papuleuses du cou et des grandes lèvres s'étaient notablement affaissées, et les garde-robes commençaient à être colorées. A partir de ce moment, l'amélioration a été continue, et l'ictère a pâli progressivement. Actuellement, la disparition complète des phénomènes hépatiques n'est plus qu'une affaire de jours, et la guérison peut être considérée comme certaine.

Il semble donc résulter de l'évolution de ce cas que dès le début il faut s'adresser au traitement mixte, mercuriel et ioduré, si l'on veut obtenir rapidement tous les effets utiles ; concurremment il est indiqué, ainsi que le recommande Mauriac, de solHciter la sécrétion bihaire au moyen de laxatifs légers, particulièrement de l'aloès et des purgatifs drastiques employés à faible dose.

CLIMQUE M1.DICALE.

ICTÈRE INFECTIEUX (Maladie de Veil)

SOMMAIRE

Observation d'un cas de maladie de Veil. Début, en pleine santé, d'accidents stimulant un typhus : puis développement d'un ictère à symptômes hémorrhagiques coïncidant avec un abaissement de la température et de l'anurie. — Réapparition de la fièvre et des phénomènes d'ictère grave, puis défervescence caractérisée par une crise sudorale. — Historique de la question. — Description des symptômes et de la marche du typhus hépatique bénin : diagnostic différentiel avec l'ictère grave. — Etiologie et nature probable de l'affection : pronostic et traitement.

Je vous entretenais, il y a quelques jours, d'une variété d'ictère liée à la syphilis. Aujourd'hui, je veux vous parler d'un autre malade également affecté d'ictère, mais dans des circonstances et avec une gravité bien différentes. Il s'agit d'un individu atteint de la maladie de Veil, affection assez rare, en ce moment à l'étude, dont le diagnostic comme le pronostic ont offert de réelles difficultés.

Pierre D..., âgé de vingt-six ans, épicier, est entré à l'hôpital Necker le 18 décembre, au dixième jour d'une maladie aiguë caractérisée par de l'ictère. Le début des accidents, paraît-il, a été brusque, assez semblable à une invasion de typhus : le malade a été pris de mal de tête, de douleurs rachialgiques, et d'une courbature générale; en même temps survenaient des frissons, de la fièvre et une prostration extrême. L'appétit s'est de suite perdu, la bouche était amère, la langue sale et saburrale.

Pendant près de huit jours, ces symptômes persistèrent

presque sans modification, sauf les frissons qui ne se renouvelaient plus ; la céphalée et l'inappétence étaient les phénonomènes prédominants ; l'état général était celui d'un typhique adynamique, avec cette différence que les symptômes abdominaux manquaient complètement, le malade n'ayant ni vomissements, ni diarrhée.

Au moment de son entrée, nous lui trouvions de la fièvre, une température élevée (39'', 5), de l'abattement, un teint rouge et vultueux, une céphalée intolérable. Les conjonctives présentaient une légère suffusion jaunâtre, qui n'était pas encore marquée sur les téguments. Le malade n'était pas très abattu ; il se plaignait d'un endolorissement général et d'une sensation pénible de constriction épigastrique. Le ventre pourtant n'était pas ballonné, on n'y constatait pas d'éruption lenticulaire, ni de taches purpuriques, mais il existait une douleur marquée à la fosse iliaque droite, manifestement exaspérée par la pression, et la rate était grosse. La langue était saburrale, le malade avait un dégoût absolu pour la nourriture et de la constipation. Depuis deux jours était apparue, sur le front et sur les oreilles, une éruption confluente de vésicules d'herpès.

Le diagnostic ne laissait pas d'être difficile. La première impression qui venait à l'esprit était celle d'une fièvre continue, à cause du mode de début de la fièvre, de la prédominance de la céphalée et de l'adynamie, et de la prostration insohteque présentait le malade. La douleur iliaque et l'état de la rate complétaient l'analogie. Mais l'absence d'éruption abdomiiuile, de complications puhnonaires, d'épistaxis, ne concordaient guère avec cette hypothèse; et surtout cet herpès considérable, survenant au dixième jour de la maladie, était un phénomène tout à fait anormal au cours d'une fièvre typhoïde. D'autre part, la teinte subictéricjue des scléroti(jues était si peu accentuée qu'elle n'attirait pas spécialement l'attention du coté du foie; elle était incomparablement moindre (|ue celle (juc l'on constate au cours de certaines pneumonies. L'hypotiièse d'une pneumonie du sommet à

marche insidieuse était discutable, car souvent en pareil cas les signes d'auscultation sont obscurs, la dyspnée peu accentuée, la prostration considérable; enfin, l'herpès se montre fréquemment au cours de l'affection. Mais l'examen le plus soigneux des voies respiratoires avait été absolument négatif à cet égard; il n'y avait ni toux, ni expectoration, ni dyspnée; il était certain que nous n'avions pas affaire à une pneumonie.

Dans l'impossibilité de poser un diagnostic précis, je pensai qu'il s'agissait d'un état infectieux mal défini, se traduisant par un embarras gastrique fébrile, quelque chose d'analogue à la fièvre bilieuse de Stahl, et je prescrivis un ipéca.

Le lendemain, le tableau clinique avait changé, et l'ictère devenait le symptôme prédominant. Non seulement les sclérotiques étaient plus jaunes que la veille, mais les téguments avaient pris une teinte uniformément citrine. La fièvre persistait, la céphalée était toujours aussi violente, et la prostration extrême. De nombreux groupes de vésicules d'herpès s'étaient développés sur le front et sur les oreilles. Les urines étaient rares, foncées, manifestement biheuses ; les garde-robes n'étaient pas décolorées, et il n'y avait pas de signes d'obstruction biliaire.

20 décembre. — Pour la première fois, nous trouvons le malade avec moins de fièvre ; il s'est fait une rémission trèb notable, le thermomètre, de 39°, 5 est tombé à 37°, 8, mais l'état général est pour le moins aussi grave. La céphalée persiste avec une acuité excessive, aussi violente que si le malade avait une méningite ; l'adynamie s'est acccentuée davantage. L'herpès continue à grandir ; des groupes de vésicules ont apparu au niveau des coudes. Une épistaxis assez considérable n'a pas soulagé le malade ni diminué la douleur de tête. L'ictère est manifestement plus foncé, les téguments ont une teinte ocreuse généralisée. Les urines sont rares; depuis la veille, elles n'atteignent pas 700 grammes, leur couleur est celle de la bière brune et elles renferment en grande quantité du pigment biliaire ; cependant les garde-

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robes sont colorées, non argileuses. Le foie est manifestement augmenté de volume et douloureux à la pression, la rate grosse.

Le soir, la fièvre reparaît, miis moindre que les jours précédents, le thermomètre marque 38"^, 4.

21 décembre. — La température s'est abaissée à 37°, le pouls est tombé à 84. Malgré ces signes de défervescence apparente, jamais l'état général n'a paru plus inquiétant. Le malade est plongé dans la torpeur, indifférent à ce qui l'entoure ; sa langue est sèche et sale : l'ictère est plus foncé encore que la veille, les urines sont réduites à un demi-litre à peine et ressemblent à de la décoction de séné : un nouvel épistaxis, beaucoup plus considérable que celui de la veille, est survenu dans la matinée. L'aspect général est tout à fait celui de l'ictère grave à tendances hémorrhagiques (Bain).

Le lendemain, deux épistaxis énormes se répètent à quel ques heures d'intervalle : le malade est toujours aussi prostré, il a rêvassé toute la nuit et répond mal aux questions, l'ictère est d'une intensité excessive. La fièvre s'est rallumée et le thermomètre est remonté à 39°. Des taches pourprées se montrent aux membres inférieurs et s'accompagnent de plaques érythémateuses. La céphalée et les douleurs des membres persistent. Heureusement, le pouls a gardé une certaine force et les battements du cœur ne sont pas affaiblis ; mais la situation semble très périlleuse, surtout en raison du mauvais fonctionnement des reins. Les urines continuent à être sécrétées bien au-dessous de la normale.

Le malade, depuis deux jours, prend 1 gramme de quinine et 4 grammes d'eau de iiabel en potion : on lui redonne un grand bain : thé et régime lacté.

Le 23 décembre, pour la première fois, nous constatons une amélioration notable, et dfux symptômes rassurants semblent indiquer une détente dans les phénomènes infectieux. L'urine est devenue brusquement plus abondante, la diurèse a dépassé un litre : en même temps, la peau, de sèche et de terreuse qu'elle était, est devenue moite et luili-

tueuse. Elle est le siège de démangeaisons vives, mais les taches pourprées ne se sont pas étendues. Pourtant les tendances hémorrhagiques n'ont pas complètement cessé, le malade a eu encore un épistaxis. Mais l'état général est incontestablement meilleur , la céphalée est moindre ainsi que l'adynamie.

Cet état de choses s'accentue le lendemain. La diurèse est considérable et dépasse deux litres'; les urines, encore très foncées, sont cependant plus claires et l'ictère a pâli. Le foie est moins gros qu'à la période d'état de la maladie : il ne s'est plus produit d'épistaxis. Le malade a bien dormi la nuit et abondamment transpiré.

A partir de ce moment, la convalescence s'établit franchement, et aujourd'hui, bien que les téguments soient encore jaunes, la langue sale et la faiblesse grande, l'état typhoïde a complètement disparu et la guérison n'est plus qu'une affaire de jours.

En résumé, un jeune homme vigoureux est pris, en pleine santé, d'accidents fébriles impliquant l'idée d'un début de typhus : pendant une huitaine de jours cet état s'accentue, avec une céphalée atroce, et à cette date apparaît un herpès confluent. Puis survient un ictère, d'abord médiocrement prononcé, bientôt très intense, et compliqué de phénomènes hémorrhagiques et de troubles urinaires qui font craindre l'invasion d'un ictère grave. Cette période coïncide d'abord avec un abaissement très marqué de l'hyperthermie et de la fièvre, mais celle-ci reparaît à mesure que s'accentuent les manifestations infectieuses et les symptômes hémorrhagiques, vers le treizième et le quatorzième jour de la maladie. Enfin la défervescence se produit rapidement et s'accuse par une diurèse abondante; à partir de ce moment, la convalescence marche rapidement, et le malade revient en quelques jours à la santé.

Tel est le fait intéressant qui vient de se dérouler sous nos yeux. Revenons maintenant sur le diagnostic et discutons les diverses hypothèses que suggère l'évolution des symptômes.

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L'ictère ici a été incontestablement le phénomène capital, et tous les accidents qu'a présentés le malade étaient la conséquence d'un empoisonnement biliaire. Quelles sont les affections du foie susceptibles de donner lieu à un pareil syndrome clinique?

Il est évident, tout d'abord, que nous n'avons pas eu affaire à un simple ictère catarrhal, si exceptionnellement intense et sérieux qu'on puisse le supposer. Il y a des cas, en effet, où l'ictère catarrhal est une vraie maladie, qui se complique d'abattement, d'anorexie, d'un malaise général et même d'un certain état d'adynamie; mais jamais ces symptômes ne présentent la gravité de ceux que nous avons constatés chez notre malade. L'évolution est également bien différente. Au lieu de ce début franchement fébrile, par un frisson et une courbature générale, qui rappelait l'invasion d'un typhus, l'ictère catarrhal commence lentement, insidieusement, il est toujours consécutif à un trouble gastrointestinal et ne donne lieu à aucune fièvre. Pendant toute sa durée, il reste indolent, et n'entraîne jamais ces maux de tète excessifs qui avec la jaunisse ont été le symptôme prédominant dans le cas actuel. Enfin le volume du foie n'est pas modifié dans l'ictère catarrhal, tandis qu'ici l'organe était gros et douloureux. Inutile d'insister davantage.

L'ictère grave est la maladie à laquelle nous devions tout naturellement penser, en présence d'un syndrome pareil. La fièvre, l'adynamie, l'abondance et la fréquence des hémorrhagies, le délire, en sont en effet les éléments essentiels ; or, tous ces symptômes se sont rencontrés chez notre malade. Pourtant, malgré ces analogies étroites, le tableau clinique n'a pas été identiquement celui de l'hépatite parenchymateuse, de l'atropliie jaune aiguë de Frerichs. Voici en effet comment se comporte l'ictère infectieux classique. Après un début presque toujours insidieux, l'ictère s'installe graduellement, au milieu d'un cortèges de syinpfùincs ({ui trompent par leur bénignité apparente. Puis brusquement la scène change : le délire s'allume, la langue se sèche, des hémor-

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rhagies se produisent sur la peau, et les muqueuses et sans grande souffrance, le malade tombe dans un état de collapsus qui ne se termine que par la mort. Il est remarquable que très rarement en pareil cas on observe de la fièvre véritable et de l'hyperthermie.

Chez notre malade, chacun de ces symptômes en particulier s'est montré, mais leur association et surtout l'évolution des accidents, a été fort différente. De très longs prodromes ont précédé l'apparition de l'ictère : pendant dix jours, les troubles fonctionnels étaient ceux d'une maladie typhoïde commençante ; l'aspect vultueux du malade, l'intensité de la fièvre et de la céphalalgie^ l'hyperthermie, l'apparition de l'herpès indiquaient plutôt une affection aiguë à type inflammatoire qu'un état infectieux, surtout à localisation hépatique. La lenteur de l'apparition de l'ictère a été un phénomène très caractéristique : dans le véritable ictère grave, la jaunisse est un phénomène précoce, et l'aggravation de l'état général marche parallèlement avec les progrès de lasuffusion biliaire : ici, l'ictère est venu compléter une situation déjà mauvaise., et, chose remarquable, son apparition a coïncidé avec une détente dans les phénomènes fébriles, ce qui n'est pas le fait de l'hépatite parenchymateuse.

Enfin, tandis que dans cette dernière maladie le volume du foie subit des variations rapides, et qu'on voit se produire en quelques jours une atrophie aiguë de l'organe, qui se traduit par la diminution progressive de la matité hépatique, ici au contraire l'organe est resté constamment gros, et n'a commencé à décroître qu'au moment de la convalescence.

Ainsi donc, bien que les phénomènes constatés chez notre malade aient été en partie ceux de l'ictère grave, néanmoins on ne peut pas les assimiler absolument, et la marche de la maladie a gardé une physionomie particulière. On ne peut pas davantage admettre ici une de ces congestions du foie, d'origine alcoolique, qu'a décrites Leudet et qui s'accompagnent, au cours de leur évolution, de phénomènes fébriles et d'accidents typhoïdes. L'étiologie en est très différente,

puisque chez notre malade ralcoolisme ne semble pas en cause; déplus, la symptomatologie est tout autre. L'affection, qui succède toujours à des excès, débute par une fièvre violente et une douleur de côté, localisée à la région du foie, qui persiste plusieurs jours avant l'apparition de l'ictère : celui-ci n'est qu'un épipliénomène pour ainsi dire secondaire et jamais il ne présente une intensité notable; les symptômes prédominants sont l'exagération du volume du foie, sa sensibilité considérable, et des vomissements incessants qui manquent presque toujours dans le véritable ictère grave ; enfin, les complications hémorrhagiques sont relativement plus rares.

Quelques maladies générales d'origine infectieuse sont susceptibles de retentir sur le foie, et de provoquer des symptômes analogues à ceux de l'ictère grave ; tels sont la fièvre typhoïde compliquée d'ictère, l'endocardite ulcéreuse et la fièvre récurrente bilieuse. Mais ici, l'hypothèse d'une fièvre typhoïde était inadmissible, et l'absence de troubles cardiaques ne permettait pas de supposer une endocardite infectieuse. Quant à la fièvre récurrente, ce n'est pas une maladie de nos pays, et d'ailleurs la marche en est fort différente.

L'affection qui nous occupe ne rentre donc pas dans le cadre des types morbides catalogués dans les livres classiques ; c'est en effet un exemple parfaitement net de la maladie décrite récemment en Allemagne et connue maintenant sous le nom de maladie de Veil.

C'est là un nom nouveau, appliqué à une afi'ection ancienne, car il est certain que cette entité morljide a été vue et même signalée depuis longtemps. On trouverait aisément, en compulsant la littérature de l'ictère grave, des faits qui s'adaptent à la description de la maladie de Veil. Les épidémies d'ictère grave curable publiées autrefois par Garville', les faits plus récents de Uondot ", rcnli-cnl probablemeni dans celte caté-

• Curville. Arrh. (jiUi. de méilcinc, aofil 18Gi.

2 Horulul. Les ictères graves spor idi'jnes eurailes (Gizctie hcbd. dr» sciences iinhl. de bordeaux, octobre 188ij.

gorie; il en est de môme des cas mentionnés dans la thèse de Grellety Bosviel^ et décrits par cet auteur sous le nom significatif d'ictère pseudo-grave.

Sans remonter aussi loin, le premier exemple parfaitement authentique de maladie de Veil a été publié par un médecin français, Albert Mathieu, dans la Revue de médecine de juillet 1866, sous le nom de typhus hépatique bénin, qui vaut bien la dénomination allemande. Voici le résumé de cette observation qui fait date. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-trois ans qui, après avoir bu de la bière avec excès, fut pris pendant cinq jours de malaises gastriques, puis de vomissements, de céphalalgie et de frissons. A ces prodromes succéda une fièvre ardente, accompagnée d'insomnie, de courbature générale, et d'un état typhique sans diarrhée. Comme chez notre malade, la température à cette période atteignait près de 40*^, la rate était grosse, la fosse iliaque droite douloureuse à la pression, bien qu'il n'y eût pas de signes d'entérite typhoïde. Cet état dura quatre jours, puis survint de lïctère, dont l'apparition coïncida avec une épistaxis et des vomissements bilieux.

Les jours suivants, l'état général s'aggrava. L'ictère devint de plus en plus foncé, en même temps que la température s'abaissait et que les accidents hémorrhagiques s'accentuaient davantage. Des taches pétéchiales apparurent sur les membres, d'énormes épistaxis se répétèrent, le malade tomba dans un état de prostration presque comateuse, et le foie sembla même diminuer de volume. En môme temps, comme chez notre malade, on notait une diminution considérable de la quantité des urines et un ralentissement du pouls caractéristique. Le diagnostic d'ictère grave pernicieux fut porté, et la mort semblait probable quand, au huitième jour de l'ictère, une crise favorable se produisit, caractérisée par une diurèse et une diaphorèse abondante. Un mieux notable s'ensuivit, qui dura près d'une semaine; mais à cette date, sans

* Grellety Bosviel. De l'ictère pseudo-grave (Thèse de Paris, 1873).

cause connue, un grand frisson survint de nouveau, avec élévation fébrile considérable, recrudescence de l'ictère et réapparition des phénomènes hémorrhagiques. Cette rechute dura peu, du reste, et fut suivie d'une guérison définitive.

Le cas de Mathieu est antérieur de quelques mois au mémoire de Veil \ paru la même année dans les Archives allemandes de médecine clinique : la priorité de la description lui appartient donc incontestablement, bien qu'on affecte au delà du Rhin d'ignorer cette observation. Le mérite de l'auteur allemand est d'avoir mis en reHef, mieux que ses devanciers, l'existence d'une rechute presque constante au cours de l'affection. Les quatre cas qu'il publie ont trait à des adultes qui sont pris brusquement, en pleine santé, de fièvre et de symptômes typhoïdes, et chez lesquels survient de l'ictère hémorrhagique compliqué de splénomégalic et d'albuminurie, avec recrudescence des symptômes après une rémission passagère.

Depuis, les exemples de cette affection se sont beaucoup multipliés, surtout en Allemagne. Quelques semaines après la communication de Veil, Goldschmidt^ en a fait connaître un nouveau cas. L'année suivante, en 1887, Fiedler^ réunit dans une monographie intéressante treize faits de ce genre : Schaper* publie l'histoire d'un soldat atteint à la suite d'un embarras gastrique de céphalée, de symptômes typhoïdes et d'ictère grave ; Kirschner*et Hueber*, également surdes soldats, étudient de véritables épidémies localisées, très analogues à celle de la prison de Gaillon, décrite jadis par Carville.

Grâce à ces documents, il est possible dès aujourd'hui de

' Vcil. IkiUsch Arch. f. Klin. Mcd., XXXIX, p. 20'J, 1880. • (ioldschmidt. IbicL, XI., heft 2, p. 238. ' Fiedlcr. Zur Weiisclun Kranklieil {ibii.,\\M, p. 201), 1887. *Schapcr. EinFallvur fiche rkaflcn Iclcrus {Dculsch. militxiarztl Zcitschr, ]}. 202, 1888).

■' Kirschiior. Ibid., p. lOU.

« Uucber. Ibid., p. 10:3, 1888.

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dégager les traits essentiels de cette nouvelle entité morbide et d'en donner les caractères cliniques.

On peut la diviser en quatre périodes : un stade prodromique préictérique, une période d'état où prédominent les signes de l'ictère grave ; une récurrence fébrile secondaire, et enfin une période de défervescence.

Le début n'est pas toujours comparable. D'après Veil, il est d'ordinaire traînant et insidieux ; pendant deux ou trois jours les malades se plaignent de malaise, de courbature et d'inappétence, sans phénomènes caractéristiques. Mais c'est là peut-être une exception, et dans la plupart des observations publiées, l'invasion de la maladie a été toute différente. Chez le malade de Mathieu, comme chez le nôtre, la fièvre s'est allumée d'emblée, par un ou plusieurs frissons, à la façon du typhus : en quelques heures, les malades sont prostrés, souffrent d'une céphalée considérable, et souvent d'une rachialgie comparable à celle de la variole. Hueber et Kirschner considèrent le frisson initial comme caractéristique. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est la rareté des phénomènes gastro-intestinaux à cette période delà maladie. Sauf dans l'observation de Schaper, où le mal parut débuter par une indigestion, les symptômes sont toujours ceux d'une fièvre sans localisation abdominale : c'est bien une maladie générale qui commence et qui envahit d'emblée l'organisme en déprimant le système nerveux.

Deux symptômes, dans ce stade préictérique delà maladie, sont parlicuhèrement prédominants. Le premier est la céphalée qui est atroce et comparable à celle de la méningite : elle est gravative, incessante, aussi violente la nuit que le jour, et entraînant une insomnie absolue. Cette céphalée semble être de nature congestive, car elle coïncide toujours avec un état vultaeux de la face et une injection des conjonctives; mais, malgré cela, elle s'accompagne rarement d'excitation cérébrale et de délire. Le second est une courbature générale qui se traduit par des douleurs musculaires diffu-ies et par une sensation d'anéantissement précoce : aussi

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dès le début les malades sont-ils prostrés, adynamiques comme au cours d'une fièvre typhoïde, et l'impression première qu'ils produisent est celle de l'invasion d'un typhus.

L'état des voies digestives confirme cette induction ; la langue est en effet, dès le premier jour, large, sale et saburrale, rouge à la pointe et sur les bords ; mais elle n'est pas fuligineuse et sèche comme dans la dothiénentérie confirmée. L'abdomen reste souple, non ballonné ; la constipation est la règle. Ce qui achève de compléter l'analogie avec une fièvre typhoïde commençante , c'est que la fosse iliaque droite est fréquemment douloureuse. Chez le malade de Mathieu, on constatait nettement du gargouillement iléocœcal. Parfois il existe à cette période des vomissements bilieux plus ou moins abondants.

Enfin, la rate est presque toujours augmentée de volume, comme dans la plupart des maladies infectieuses, tandis que, par une singuhère anomahe. Ut foie n'offre en général aucun indice de congestion. Cependant la tuméfaction du foie a été signalée comme phénomène précoce dans quelques-unes des observations de Fiedler et de Hueber.

La marche de la fièvre est très importante à considérer. 11 ne semble pas qu'elle mette plusieurs jours à se développer, et qu'on observe les oscillations ascendantes qui annoncent l'invasion de la fièvre typhoïde. Bien que l'on ait rarement pu étudier, le thermomètre à la main, les premiers stades de l'affection, il paraît pro])able (pic l'iiypcrthermie survient rapidement : ce qu'il y a de sûr, c'est que, dès les premiers jours, la température s'élève au taux h^ plus élevé qu'elle doive atteindre dans tout le cours de la maladie, iO" et môme davantage: d'habitude, c'est entre 39" et ■iO'' qu'elle se maintient, et cela pimdant plusieurs jours. D'ordinaire, le stade fébrile préictérirjue dure de cin(| à six jours"; il peut se prolonger davantage, témoin notre malade ([ui avait dix jours de prodromes au moment de son arrivée à riiùpilal.

Vers la fin de cette période, il n'est [)as exceptionnel de voir apparaître une éruption plus ou moins confluenlc

d'herpès. Cet épiphénomène, qui était si caractéristique chez notre malade qu'on eût pu songer un instant à une fièvre herpétique, a été signalé dans une des observations de Fiedler. Il précède l'invasion des symptômes graves et l'apparition de l'ictère, qui caractérise la seconde phase de la maladie.

L'ictère est le symptôme capital de l'affection. Il débute plus ou moins rapidement, avec des allures souvent insidieuses. Peu foncé d'abord et localisé aux sclérotiques, il ne tarde pas, au bout de 24 ou de 36 heures, à se généraliser aux téguments . Dès le début , les urines sont rares , rouges, ressemblant à de l'acajou foncé, et l'on pourrait penser que la coloration jaune des conjonctives est d'origine hémaphéique, si très rapidement la présence du pigment biliaire ne venait se manifester dans l'urine par sa réaction caractéristique avec l'acide azotique. Mais, dès l'apparition de l'ictère, il y a de l'albuminurie, au moins se montre-t-elle fréquemment, ce qui indique bien que l'on n'a pas affaire à un simple ictère catarrhal, mais à une maladie infectieuse compliquée d'ictère. L'albuminurie, toutefois, n'est pas un symptôme constant: notre malade n'en a jamais présenté de traces, et, dans l'épidémie de Breslau, sur huit cas, elle ne s'est rencontrée qu'une fois.

Les autres caractères de l'ictère montrent bien qu'il y a sinon un obstacle complet au cours de la bile, du moins une certaine gêne dans la circulation bihaire. Les garde-robes sont presque toujours décolorées, cependant elles gardent assez souvent une teinte jaunâtre qui témoigne de la présence d'une quantité de bile insuffisante ; elles ne sont pas argileuses et blanches comme dans les véritables obstructions biliaires. La sécrétion hépatique, du reste, paraît plutôt diminuée qu'exagérée, et il ne semble pas y avoir de polycholie. Les malades sont presque toujours constipés, comme il arrive quand la bile s'écoule dans l'intestin en moins grande abondance, et la diarrhée est exceptionnelle, bien que l'un des malades de Hueber en ait présenté.

Chose remarquable, à partir du moment oii l'ictère a fait son apparition, les vomissements bilieux du début cessent de se produire et ils ne se renouvellent plus pendant tout le reste de l'évolution de la maladie.

Le pouls se ralentit progressivement, à mesure que l'ictère s'accentue : de l!20 et même davantage, il descend à 90 et même 80 pulsations, mais se maintient à ce chiffre sans atteindre 70 et 00, comme on le voit si fréquemment au cours de l'ictère catarrhal; il y a donc, par conséquent, diminution, mais non disparition de l'état fébrile; la température d'ailleurs le prouve, car elle oscille vers cette période entre 38° et 38«o.

Ce c[ui donne une physionomie frappante aux malades à cette phase de leur afl'ection, c'est qu'en même temps que la fièvre décroît, l'état général s'aggrave dans des proportions considérables. La céphalée persiste avec une intensité bien supérieure à celle que Ton constate chez les typhiques ; l'abattement, la prostration s'accentuent au point qu'ils ressemblent presque d'emblée à des malades atteints d'ictère grave, et cette similitude s'impose à l'esprit, quand on voit se produire les comphcations hémorrhagiques qui semblent indiquer une profonde altération du sang.

De ces hémorrhagies, la plus fréquente est incontestablement l'épistaxis ({ui est signalée dans presque toutes les observations, et qui, par sa répétition et son abondance, devient parfois un véritable danger. Chez mon malade, en trois jours, la perte de sang a été considérable, et a dépassé un litre; un moment il a été question de lui pratiquer le tamponnement des fosses nasales. Souvent on a été obligé d'y recourir, et, même malgré ce moyen, l'hémorrhagie a persisté : c'est donc un accident ({ui peut être sérieux.

Les hémoptysies, par contre, sont exceptionnelles, <'t dans les cas OLi on les a signalées, il est possible qu'on les ait confondues avec des épistaxis ; le sang tombé dans )*• pharynx était alors rejeté par la bouclie el simulait nn crachement de sang.

Les hémorrbagies cutanées sont également fréquentes. Les taches purpuriques et les pétéchies sont signalées dans la plupart des observations; Veil, Fiedler, insistent sur l'apparence scorbutique des malades. Le purpura est irrégulièrement diffusé, en général, sous l'aspect de petites ponctuations miliaires plus ou moins confluentes aux membres inférieurs; mais le tronc et même la face n'en sont pas exempts; les muqueuses sont ordinairement indemnes. En même temps que les suffusions hémorrhagiques, on voit apparaître souvent des plaques congestives et des marbrures érythémateuses qui disparaissent lentement à la pression et qui gardent une teinte violacée : ce phénomène, vous vous le rappelez, était très caractéristique chez notre malade ; c'est souvent la transition à de véritables ecchymoses cutanées.

Un caractère négatif qui, dans l'espèce, a de l'importance, c'est l'absence d'hémorrhagies intestinales. L'hématémèse et le mélœna n'ont jamais été observés jusqu'à présent, que je sache, au cours de la maladie de Veil, et c'est là un fait d'autant plus intéressant que, dans l'ictère grave et dans la fièvre jaune, ce sont les accidents hémorrhagiques les plus habituellement prédominants.

Gomme dans l'ictère grave, par contre, le rein fonctionne mal, et les urines sont constamment diminuées. C'est là un phénomène très important, et qui permet en quelque sorte de mesurer l'intensité du mal. En même temps que l'ictère augmente et que l'adynamie s'accentue, les urines deviennent rares, brunâtres, et presque nulles; à cette période, l'albuminurie est fréquente. On peut se demander si l'anurie ne contribue pas, pour sa part, à l'état typhoïde, en donnant lieu à des accidents urémiques ; à coup sûr, il est permis de supposer que l'insuffisance de l'émonction rénale aggrave sensiblement l'état infectieux préexistant.

L'état du foie est éminemment variable; souvent il est peu volumineux et indolent à la pression ; d'ordinaire il est plutôt gros et douloureux ; mais on n'observe pas du jour au lendemain ces différences de volume, qui accusent l'atrophie

rapide de la glande et sa destruction parenchymateuse. Ce serait là un signe difîérentiel important avec l'ictère grave, si l'on ne savait combien l'état du foie est peu caractéristique dans cette dernière maladie, et combien l'atrophie de l'organe manque souvent.

La rate, toujours volumineuse dès le début de l'affection, reste stationnaire à la période d'état de la maladie ; elle paraît même souvent plus petite que dans la première semaine, e'i n'est pas sensible à la percussion.

L'ensemble des symptômes, rapproché de la gravité de l'état général, ressemble donc singulièrement à l'ictère grave, et sans la marche de l'affection qui est différente, il serait impossible de l'en distinguer au premier abord. Cette phase de la maladie, caractérisée par l'ictère, l'état typhoïde et les phénomènes hémorrhagiques, dure en moyenne de huit à quinze jours, pendant lesquels la jaunisse ne fait que s'accentuer, et les urines s'abaissent progressivement comme quantité. Puis, au moment oli les accidents atteignent leur maximum, vers le dixième ou le douzième jour, il se fait une défervescence fébrile, la langue cesse d'être sèche, la peau devient moite, et les urines augmentent d'abondance. Cette diurèse a une grande valeur diagnostique et surtout pronosti([ue, car elle marque le moment précis où le danger cesse et où commence une nouvelle phase de la maladie. Le retour des émonctoires cutané et rénal coïncide en général avec la disparition des phénomènes hémorrhagiques.

Mais ce n'est là qu'une ébauche de convalescence et, avant de guérir, les malades passent par une recrudescence de nouveaux accidents. Après une rémission plus ou moins prononcée de tous les symptômes, qui dure de trois à cinq jours. brus([uement la température s'élève de nouveau à un taux qu'elle n'atteignait même pas au plus fort de la maladie, parfois des frissons surviennent, la jaunisse reparaît ou tout au moins s'accentue davantage; (juehjuefois même, comme chez notre malade, des épislaxis se reproduisent, avec ou sans réapparition de taclies purpuriques. Lnfin, pour com-

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pléter le tableau symptomatique, les urines se suppriment de nouveau, et l'adynamie reparaît.

Cette récurrence fébrile, qui semble indiquer un retour offensif de l'intoxication et une véritable réinfection, est le caractère distinctif de la maladie de Veil. Elle avait été déjà signalée par Matbieu, qui chez son malade avait vu se reproduire nettement tous les accidents de la période d'état, alors que la convalescence paraissait franchement commencée, et qui avait montré l'opposition caractéristique de la courbe fébrile ascendante et de la courbe descendante des urines. Depuis, tous les chniciens qui ont vu se dérouler des cas semblables, ont été frappés de cette rémission passagère précédant une reprise des accidents ; il semble que la maladie renaisse avec une nouvelle intensité, et que cette fois, envahissant un organisme épuisé, elle en ait facilement raison.

Heureusement il n'en est rien, et cette dernière recrudescence morbide dure peu, trois à quatre jours environ. Vers le cinquième jour, la défervescence arrive, et cette fois avec des caractères de netteté qui montrent qu'il s'agit d'une convalescence définitive.

Le mal de tête disparait totalement, pour ne plus revenir; un sommeil profond, accompagné de sueurs profuses, annonce la crise, en môme temps que survient une diurèse abondante, qui achève d'éliminer le poison infectieux. Déjà, du reste, ce phénomène avait été noté dans les observations d'ictère grave terminées par la guérison ; des faits d'Hervouët, de Brouardel, de Dupau, montrent les malades urinant 4 ou 5 litres dans les vingt-quatre heures, et, sous cette influence, les accidents tombant rapidement. L'ictère est plus lent à disparaître ; il n'est pas rare de voir persister des démangeaisons ; enfin on voit souvent se produire une véritable desquamation épidermique. Notre malade, indépendamment des croûtes consécutives à ses vésicules d'herpès, a eu sur les jambes et les bras de véritables squames qui pendant plusieurs jours se sont détachées

comme après une scarlatine, et ses téguments ont présenté un état lichénoïde qui n'a disparu qu'à la suite de plusieurs bains.

Ce qui est caractéristique, c'est la rapidité avec laquelle les malades reviennent à la santé, après avoir passé par des accidents aussi graves. En quelques jours, ils reprennent leurs forces, et, sauf un certain amaigrissement, se retrouvent tels qu'ils étaient avant leur ictère : fait remarquable, car il est bien rare que la maladie ne mette pas trois ou quatre semaines à évoluer.

Il est à noter également que, malgré l'état typhoïde et l'adynamie si prononcés dans cette affection, on constate rarement de sérieuses complications cérébrales. Les malades, à part le mal de tète qui est excessif et permanent, n'ont presque jamais de délire ni de céphalalgie : c'est encore là une différence avec le véritable ictère grave, qui s'accompagne fréquemment de délire et même d'accidents convulsifs. De même, les complications de catarrhe bronchique, si communes dans les maladies infectieuses, font ordinairement défaut ; cependant on a signalé la présence de râles thoraciques chez les malades atteints par l'épidémie de Breslau. Par contre, les accidents imputables à l'urémie hépatique et rénale, c'est-à-dire le ralentissement du pouls, l'abaissement simultané de la température et la suppression des urines, sont des caractères constants de la maladie, et manjuent sa période la plus d^ingereuse.

Il est évident, d'après les allures et la marche des accidents, que la maladie de Veil appartient au groupe des maladies infectieuses, et qu'elle est bien une entité morbide spéciale, présentant une physionomie à part. Mathieu avait supposé, en raison de l'analogie du début di; l'an'ection avec la dothiénentérie, qu'il s'agissait peut être d'une localisation anormale du poison typhique, concentrant sa virulence sur le foie et l'appareil biliaire. Hicn ne prouve la réalité tle cette hypothèse, car les symptômes intestinaux caractéristiffues (le la lièvre typhoïde font ici jjn'-cis/'inent délauf. cl

l'on n'observe jamais ni l'entérite infectieuse spéciale aux typhiques ni l'éruption caractéristique lenticulaire.

En Allemagne, on s'est demandé si l'affection n'appartenait pas à un type insolile de la fièvre récurrente, etKirchner a recherché dans le sang la présence du spirille d'Obermayer, le microbe spécifique de cette affection. Jamais il ne l'a rencontré, et d'ailleurs, malgré la recrudescence fébrile qui précède la convalescence, l'évolution générale de l'ictère de Veil ne ressemble en rien à celle de la fièvre récurrente.

Ge qui est certain, c'est qu'il s'agit d'un état infectieux, et d'un empoisonnement qui se fait très vraisemblablement par la voie intestinale. Il est possible qu'il y ait là un agent microbien pathogène qui infecte le sang et l'appareil biliaire : jusqu'ici on ne l'a pas isolé et on ne peut faire que des conjectures. Mais ce que l'on sait de l'étiologie rend cette hypothèse plausible.

L'analogie morbide la plus étroite est celle que présente la maladie de Veil avec l'ictère grave. Or, cette analogie se poursuit au point de vue causal. Il y a des ictères graves dont l'origine est manifestement intestinale, et qui sont de véritables empoisonnements. Au mois d'août 1883, j'étais appelé chez un ingénieur qui depuis la veille était atteint d'accidents ressemblant à une violente indigestion. Ceux-ci étaient survenus à la suite de l'ingestion d'un homard, et d'une glace prise dans la soirée.

Les vomissements et la diarrhée s'étaient succédé toute la nuit, et le malade était prostré dès le lendemain. Le surlendemain matin apparaissait de l'ictère : le soir, du purpura, et trois jours après la mort arrivait, au miheu de symptômes comateux et typhoïdes.

Ge fait n'est pas isolé, et l'on connaît un certain nombre d'exemples d'ictères mortels, avec accidents hémorrhagiques, dont la cause était évidemment due à une intoxication alimentaire. Tôlg et Neusser', en 1885, ont publié un cas d'ic-

' Tolg et Nfusser. Ze'dsch. f. Klin mal., vu, p. 321.

tère gmve survenu à la suite d'ingestion de charcuterie avariée : il est probable, pour ne pas dire certain, que dans ces conditions les malades succombent à un empoisonnement par des ptomaïnes, provoquées par la présence de microbes septiques, ou dues à des décompositions chimiques spontanées.

Or il est remarquable que cette étiologie se retrouve pour la maladie de Veil, au moins pour un certain nombre de cas. Notre malade n'avait pas fait, assure-t-il, d'écart de régime récent au moment où il est devenu souffrant ; mais c'est un alcoolique qui depuis un an a des accidents de gastrite et qui a dû, à plusieurs reprises, se mettre au régime du lait pour pouvoir digérer. Il était donc prédisposé à des accidents gastro-intestinaux. Le malade de Mathieu, ainsi que ceux de Veil, étaient également des alcooliques : l'affection, chez l'un des malades de Veil, avait suivi presque immédiatement l'ingestion d'une certaine quantité de bière prise après un repas copieux. L'alcoolisme est donc, sinon une cause déterminante, au moins une circonstance prédisposante, et d'ailleurs on sait, depuis les travaux de Leudet, que l'alcool à dose massive provoque parfois de l'hépatite aiguë et des phénomènes d'ictère grave.

Si l'on relève avec soin les circonstances étiologiques de lii maladie de Veil, on voit que jusqu'ici elle a frappé presque toujours des hommes jeunes et intempérants, des soldats sui'tout : la plupart des cas mentionnés en Allemagne ont trait à des militaires dont la maladie s'est déclarée à la suite d'excès, ce qui vient confirmer l'influence de l'alcoolisme.

D'autre part, la saison chaude, en aclivant les fermentations organifjues, paraît agir sur le développement de la maladie. C'est au mois de juillet que le malade de M;dhieu entre à l'IIùtel-Dieu ; c'est également pendant les mois d'été que sont atteints les malades dont l'histoire est rapportée [)ar Veil et par Kirchner ; l'épidémie de Breslau éclate dans les mêmes conditions.

Knlin la profession même des malades est instructive à cet

égard. Sur les treize cas recueillis par Fiedler, neuf concernent des garçons bouchers, exposés à respirer en été des émanations putrides de viandes avariées, et même à consommer des déchets de viande avancée. Sans tirer de ces coïncidences des déductions encore prématurées, il est permis de supposer que l'intoxication par les ptomaïnes joue un rôle important dans le développement de l'ictère et que l'origine du poison, quel qu'il soit, est intestinale.

Ce qui est difficile à établir, c'est la limite qui sépare la maladie de Veil des véritables ictères graves. Il est certainement intéressant et utile de dégager cette entité morbide nouvelle, puisque, au point de vue du pronostic, elle est relativement bénigne et en général curable. Mais est-on en droit d'affirmer que l'affection difiere foncièrement de l'ictère malin hémorrhagique ? Assurément non. La maladie de Veil n'est pas, d'ailleurs, toujours suivie de guérison, et tout récemment on vient de signaler en Allemagne des cas mortels. Oîi est, en pareil cas, le critérium différentiel d'avec l'ictère grave? On ne le saura que le jour oî^i l'on aura isolé et cultivé le microbe pathogène de l'ictère grave, et jusqu'à présent, malgré les recherches consciencieuses de Balzer à cet égard, la science est loin d'être fixée.

La thérapeutique se ressent de l'incertitude de nos connaissances sur la nature de la maladie, et le traitement est basé sur les indications symptomatiques. Voici la méthode que je considère comme étant la plus rationnelle.

Au début, pendant la période prodromique, les évacuants me paraissent toujours indiqués, et je donne aux malades, soit un purgatif, soit mieux encore un vomitif, afin de débarrasser les voies digestives. En même temps, dès cette période, j'administre la quinine à haute dose, un gramme par jour en deux prises de 50 centigrammes, matin et soir : et je fais boire aux malades, soit de la limonade, soit un peu de café étendu d'eau, pour combattre l'adynamie commençante et diminuer l'état fébrile. Cette médication me parait répondre à l'idée que le poison, quel qu'il soit, siège dans l'in-

testin, et qu'il est utile de l'éliminer mécaniquement dans la mesure du possible, tandis que la quinine diminue les fermentations organiques.

Le régime qui à cette période semble le mieux convenir est le régime lacté : toutes les trois heures, le malade prend une tasse de lait, additionné ou non de café, de façon à absorber dans les vingt-quatre heures un litre et demi de liquide. Le lait est dans l'espèce préférable au bouillon, non seulement parce qu'il est plus nourrissant sous le même volume, mais surtout parce que le bouillon passe pour favoriser les fermentations microbiennes et pour activer la formation des ptomaïnes.

A la période d'état, quand l'ictère devient le symptôme prédominant, de nouvelles indications surgissent. Il s'agit de favoriser la sécrétion biliaire et d'enrayer autant que possible les phénomènes toxiques. Le calomel répond à cette double destination, à titre d'agent cholagogue, laxatif et antiseptique. Notre malade a pris tous les jours vingt centigrammes de calomel en deux doses pendant une semaine consécutive, sans que le médicament ait déterminé ni diarrhée abondante, ni phénomènes d'hydrargyrisme.

La tendance hémorrhagique qm caractérise la maladie de Veil nécessite également une médication spéciale. Ce sont les acides qui en pareil cas semblent rendre le plus de services. Outre la limonade citrique (jue continuait à boire régulièrement notre malade, il a pris, pendant toute la période grave de ses épistaxis, une potion contenant i grammes d'eau de Kabel, et il m'a paru que cette médication avait eu une influence heureuse sur l'évolution des accidents hémorrhagi({ues.

Plus que jamais, pendant cette période, ralinientalion lactée est indispensable, non seulement pour soutenir les forces et nourrir les malades, mais surtout pour favoriser le bon fonctionnement des reins. Il ne faut pas oubher, en efl'et, que la gravité de l'état général dépend non seulement de l'altération de la sécrétion biliaire, mais aussi de la suppres-

sion de l'émonctoire rénal : le lait est encore le meilleur moyen de parer à l'éventualité des accidents urémiques.

Dès que la convalescence se produit, toute médication active doit être supprimée, et l'on doit favoriser de tout son pouvoir l'élimination da poison morbide par la peau et par les urines. De là^ l'utilité des bains répétés, qui activent les fonctions cutanées, et augmentent la diurèse. A cette période, l'alimentation doit être encore modérée, mais substantielle et réparatrice : l'alcool et les toniques sont souvent utiles, si les malades sont anémiés et débilités.

sommairh;

Ictère chronique accompagné de crises douloureuses et entraînant la mort en deux mois. Coexistence, à l'autopsie, d'un cancer de la vésicule biliaire et de calculs hépatiques. — L'association de la lithiase est le caractère dominant du cancer des voies biliaires. Relations pathogéniques de ces deux lésions morbides. — Valeur diagnostique el pronostique de l'œdème des jambes dans l'ictère chronique. — Rétrodilatation des canaux biliaires et angiocholite concomitante. — L'angiocholite n'a de symptômes que quand elle suppure : la dilatation progressive des conduits biliaires ne donne lieu à aucun trouble fonctionnel. Comparaison de deux cas à évolution très différente.

Parmi les malades atteints d'alïections hépatiques qui ont récemment passé sous vos yeux, il en est une dont je désire vous entretenir parce que le diagnostic a été longtemps difficile et (ju'en efl'et elle présentait sinmltanément une double lésion vé.ifiée à l'autopsie. C'est cette femme qui depuis six semaines occupait le lit n" 8 de la salle Delpecli.

Je vous rappelle en quelques mots son histoire. Le 3 décembre dernier, elle se présentait à la consullalion avec une jaunisse datant de six jours et survenue graduellement, sans cause appréciable. Toutefois, en l'interrogeant soigneusement, nous apprenions que depuis deux mois elle était dyspepti(]ue et (ju'à plusieurs reprises, après ses repas, elle avait souffert de crampes d'estomac douloureuses. Du reste, la digestion

finissait par s'accomplir, quoique lentement, et la malade n'avait jamais vomi. C'étaient là les seuls renseignements que nous eussions sur sa maladie : jusque-là, cette femme, âgée de cinquante-huit ans, avait joui d'une santé parfaite et ne s'était jamais alitée.

Les symptômes qu'elle présentait au moment de son admission étaient ceux d'un ictère par obstruction des voies biliaires : les téguments et les muqueuses étaient d'un jaune citron caractéristique, les urines chargées de pigment biliaire, les garde-robes décolorées : la peau était le siège de démangeaisons assez intenses et c'était le seul malaise dont se plaignît la malade. L'examen du foie montrait l'organe un peu augmenté de volume, débordant d'un travers de doigt les côtes, mais lisse, non bosselé, ayant conservé sa forme et insensible à la pression. Le ventre était un peu ballonné et il y avait de la constipation.

Le diagnostic était obscur. L'idée la plus rationnelle était de songer à un ictère catarrhal ; cependant, l'âge de la malade et l'absence d'embarras gastrique concomitant concordaient mal avec cette supposition. D'autre part, il ne pouvait être question d'une tumeur ni d'un kyste hydatique, et quant au cancer, il paraissait invraisemblable en présence delà conservation parfaite de la santé générale, de la persistance de l'appétit et de l'embonpoint de la malade. Je m'arrêtai à l'idée d'un ictère par rétention calculeuse, à cause des signes de gastralgie obscure qui depuis deux mois avaient préparé l'éclosionde la jaunisse, et je prescrivis le traitement préconisé par mon collègue Chaufï'ard, de l'huile à haute dose, alternant avec des purgatifs légers, de l'eau de Vichy et des préparations de pepsine pour aider la digestion.

Pendant une quinzaine de jours, l'évolution de la maladie sembla confirmer absolument l'idée d'une lithiase bihaire simple. La malade eut, en effet, à trois reprises différentes, des crises douloureuses passagères reproduisant le tableau atténué de la colique hépatique, avec irradiations épigastriques, nausées, gonflement momentané du foie, recrudes-

LITHIASE BILlAIRt ET CA>CKI\ DES VOIES BILIAIRES 75

cence de l'ictère après chaque crise. L'état général, dans l'intervalle de ces accès, restait assez bon : cependant, la malade avait moins d'appétit, commençait à se dégoûter des aliments et maigrissait sensiblement. L'ictère avait pris une teinte plus foncée, le prurit était très pénible, les selles continuaient à être argileuses et sèches, mais jamais, pour le dire en passant, elles n'ont présenté le caractère de selles graisseuses, circonstance qui ne laisse pas d'offrir de l'intérêt, puisqu'à l'autopsie le pancréas a été trouvé complètement désorganisé.

A partir du mois de janvier, de nouveaux symptômes apparurent, et il se produisit une véritable cachexie hépatique qui pouvait être imputable à l'obstruction permanente du canal cholédoque par un calcul, mais qui augmentait trop rapidement pour ne pas éveiller l'idée d'une afTection organique. Le G janvier, de l'œdème se montra aux jambes, cet œdème presque toujours symptomatique des cancers viscéraux: en même temps, l'appétit se perdait complètement et faisait place à un dégoût absolu pour toute espèce d'ahments. Sous cette influence, l'amaigrissement lit des progrès rapides. Le 8 janvier, pour la première t'ois, je constatai une sensation de rénitence à la face inférieure du foie et une tuméfaction de la vésicule bihaire. Ce pouvait être de la cholécystite simple, mais il était plus probable qu'il existait un cancer de la vésicule, car l'empâtement semblait inégal, diffus et mal limité.

Les jours suivants, cette sensation devint de plus en plus nette et la présence d'un cancer fut indubitable. Bientôt les urines se supprimèrent, le ventre se ballonna, des douleurs vives se produisirent au niveau de la région épigastri([ue et la malade tomba dans le collapsus. Elle succomba le 11) janvier, sans avoir jamais présenté la moindre lièvre.

L'autopsie confirma le double diagnostic ([ui a\ait été successivement porté, en montrant l'association de la lithiase biliaire et du cancer, et de plus elle révéla certaines lésions imprévues.

MALADIES DU FOIt;

La vésicule, comme je le supposais, était obstruée par un volumineux calcul qui en occupait tout le bas-fond. Distendue et amincie au niveau de son renflement ampullaire, elle était au contraire épaissie, dure, squirrheuse et rétractée au niveau de son col. Une sorte d'éperon formait vers sa partie moyenne un véritable étranglement qui la partageait en deux poches successives reliées par un étroit pertuis. Le canal cystique était complètement oblitéré,

Coupe anléro-postérieure du foi