INSUFFISANCE AIGUË 15T NON RÉTRÉCISSEMENT

que vous connaissez, il existe au-dessus du mamelon un autre bruit de souffle plus rude, près de l'articulation chondro-sternalc gauche, également au premier temps, indice certain d'un rétrécissement aor tique.

Ainsi, après avoirvu comment finissentles maladies du cœur, vous voyez de quelle façon elles commencent; le plus souvent s'est dans le cours d'une affection rhumatismale.

Vous comprenez, je pense, la production de l'insuffisance que nous avons eu si souvent l'occasion d'étudier avec vous : il se produit sur les faces correspondantes des deux lames de la valvule mitrale des saillies sous forme de plaques, qui s'opposent à la parfaite juxtaposition de ces lames, d'où inocclusion ou insuffisance de la valvule, insuffisance dont le détroit sera d'autant plus large, que les plaques formées au niveau de la partie la plus superficielle de l'endocarde seront plus épaisses et plus saillantes. De plus, les muscles papillaires, qui sont chargés de présider à la tension normale de la valvule, se trouvent le plus souvent entravés dans leur contraction. Il n'y a pas paralysie, mais maladresse de ces muscles, dont la contraction régulière est une des conditions .indispensables au fonctionnement normal de la valvule. Et cette deuxième cause d'insuffisance n'a pas une moindre valeur que la première. Ainsi deux causes peuvent concourir à la production d'une insuffisance valvulaire :

•1° La présence de plaques saillantes à la surface de la valvule ;

2° La maladresse, ou, si vous aimez mieux, la pseudo-paralysie des muscles tenseurs de cette môme valvule.

Comme preuve de cette maladresse des muscles situés au voisinage d'une membrane enflammée, laissez-moi vous citer un exemple.

L'un de vous a vu en ville avec moi une malade atteinte d'angine simple : quarante-huit heures après le début de l'angine, la malade se plaignit de rendre les liquides par le nez, et quelquelois des parcelles d'aliments solides tombaient sur les cordes vocales inférieures et déterminaient de violents accès de toux; la malade, pour prévenir cet inconvénient, refusait toute nourritare. C'est alors que la famille, effrayée, me fit appeler. Pouvait-

on songer à une véritable paralysie? Evidemment non. Dans l'angine simple aussi bien que dans l'angine diphtbérique, la paralysie n'arrive qu'après la disparition des symptômes aigus; elle constitue une des complications possibles de la convalescence. Je rassurai donc la famille et déclarai qu'il n'y avait pas de paralysie, mais bien une pseudo-paralysie, une sorte de maladresse ou de contraction irrégulière des muscles chargés de la déglutition. Le lendemain, ce symptôme si effrayant en apparence avait disparu.

Eh bien, il en est de même pour les muscles papillaires, qui,, consécutivement à l'endocardite, perdent en partie leur activité de contraction, et ne peuvent exécuter librement et régulièrement leurs mouvements.

Or, messieurs, c'est précisément parce que cette dernière cause d'insuffisance peut s'amoindrir ou disparaître qu'on peut s'expliquer l'amoindrissement et même la disparition du bruit de souffle, caractéristique de l'insuffisance ; car l'action de cette cause n'est pas de sa nature permanente; on conçoit qu'elle puisse être momentanée et par suite que l'insuffisance valvulaire puisse être transitoire, ou tout au moins que la valvule puisse devenir moins insuffisante. D'un autre côté, les plaques ellesmêmes peuvent s'affaisser et même se résorber, au moins en partie, ce qui diminue d'autant l'insuffisance qu'elles produisaient mécaniquement. Malheureusement, chez l'adulte, ces plaques persistent presque toujours et subissent les altérations régressives, dont je vous ai parlé à propos de YEndartérite (1). Dans le jeune âge, le fait de la résolution est moins rare; ainsi, je vous ai cité le cas d'un enfant de trois ans, qui a parfaitement guéri d'une maladie mitrale des plus évidentes (2).

Nous verrons plus tard que le rhumatisme ne peut produire d'une façon aiguë qu'une lésion de valvule et non une lésion d'orifice, une insuffisance et non un rétrécissement. Aussi le seul bruit que vous entendrez, à une première attaque de rhumatisme aigu, est-il un bruit d'insuffisance et d'insuffisance mUr th Ne cherchez donc qu'au-dessous du mamelon le souffle indica-

(1) Voir, phi s haut, p. 312.

(2) Voir les Maladies du cœur, XIII- leçon, p. 870-272.