RAISON DES LÉSIONS VALVULAIRES. 8Ë

dante de toule idée préconçue est d'accord avec les conceptions indur lires.

Voici le cœur d'une femme de soixante-douze ans, naguère couchée au n° 12 de la salle Saint-Charles ; elle était atteinte à la fois de phthisie pulmonaire et de rétrécissement aorlique. Or, en opposition aux deux petites plaques laiteuses à peine saillantes de l'endocarde ventriculaire gauche, vous voyez l'altération profonde des valvules sigmoïdes de l'aorte, qui ont subi la dégénérescence calcaire dans presque toute leur étendue, et dont les plaques sont surtout marquées et saillantes au bord libre et à la face ventriculaire des valves, c'est-à-dire aux points dont je vous ai parlé.

Voici, d'autre part, le cœur de cette femme du n° 6, qui a succombé à Vurinémie brightique. Ici l'endocardite valvulaire est récente. Vous voyez des végétations d'apparence verruqueuse développées sur toute l'étendue du bord libre des valves de la valvule mitrale : elles sont transparentes, un peu rosées, et elles n existent que sur le bord libre, qui en est comme frangé Elles avaient produitpendant la vie une insuffisance légère, reconnaisse, vous l'avez constaté comme moi, à un bruit de souffle doux au premier temps et sous le mamelon.

Voici maintenant ce que ditBouillaud (I): «Les végétations ou granulations affectent une remarquable prédilection pour les val- • mies, et se plaisent particulièrement sur leur bord libre » Et plus lom, P. 183, l'illustre auteur ajoute : « Il est une autre espèce d adhérences des valvules bien plus commune que la précédente je veux parler de celle qui s'établit entre les bords opposés des âmes valvulaires, dans certains cas de rétrécissement des orifices. »

Enfin je reviens au beau travail des savants dont j'ai déjà nvoque les recherches, Ranvier et Cornil ; ce qu'ils disenj

^voici : « C'est toujours la face mpéneurr ou auriculaire de la a vu e aunculo-ventriculaire qui est altérée primitivement et au Ï lGS ^ocardites valvulaires. . Et plus loin,

Parlant des valvules sigmoïdes, ils ajoutent : a Les endocardites

(M Bouillaud, Traité clinique des malades du cœur, t. II, |W<

ga,, LE RHUMATISME AIGU.

valvulaires se localisent de préférence à la face inférieure, près du bord libre des valvules artérielles, dans la couche à cellules aplaties qui est la plus épaisse. »

Plus loin encore, ces mômes observateurs, complétant leurs

recherches, impriment ce qui suit :

« T/endocardite se manifeste le plus fréquemment sur les values. „ — J'ai essayé de vous faire voir pourquoi.

« Dans les endocardites valvulaires suraiguës, comme on en observe en particulier dans la fièvre puerpérale, le processus se passe tout entier dans la couche des cellules aplaties, à la face supérieure ou auriculaire des valvules mitrale et tricuspide, inférieure ou ventriculaire des valvules sigmoïdes artérielles. » - C'est-à-dire, ainsi que je vous l'ai donné à entendre, aux points de ces valvules qui frottent l'un sur l'autre.

« Ces lésions se produisent habituellement sur la partie de la valvule privée de vaisseaux, au niveau de son bord libre. » — C'està-dire au niveau des points essentiellement épithéliaux, et par suite les moins élevés dans la hiérarchie des tissus vivants. C'est toujours l'histoire du rhumatisme qui se continue.

« Un fait remarquable, c'est que la prolifération débute par la partie la plus superficielle de la couche interne, et que c'est toujours là qu'elle est le plus active. » -La partie la plus superficielle est exclusivement épithéliale : ici comme là, comme ailleurs, sous la diversité apparente des formes nous retrouvons l'identité

des manifestations.

Et notez bien, je vous prie, que les habiles anatomistes dontje vous cite les travaux ont entrepris ceux-ci au point de vue anatomique pur ; qu'ils se sont bornés à constater les faits, que leur observation est vierge de toute violence de l'à priori. Or, leurs recherches s'accordent merveilleusement avec tout ce que je vous ai dit du rhumatisme, frappant d'élection les tissus épithéliaux et parmi ceux-ci affectant surtout ceux qui sont le plus soumis a des actions purement physiques.

Je n'insiste pas davantage, pensant la proposition démon rée.

Cependant il est un point de la valvule mitrale dont 1 altération est des plus fréquentes, et où la loi que j'invoque sembl n'être pas vérifiée. On va voir qu'il n'en est rien. Le point dontje ,

parle est situé à la jonction ou au voisinage de la jonction de la

valve antérieure de la valvule mitrale avec la paroi ventriculaire.

Là, cette portion de la valve forme avec la- paroi un angle que j'ai appelé sinus mitro-sigmoidien, où va se heurter une portion

de la colonne sanguine lancée vers l'aorte, tandis que le reste de t el te masse liquide chemine sans rencontrer d'obstacle le long de la surface du reste de la valve, laquelle se continue, comme vous savez, avec les valvules sigmoïdes de l'aorte. Eh bien, ce point de la valve est le siège fréquent de plaques athéromateuses ou calcaires, qui font saillie, non pas à la surface auriculaire, mais à la surface ventriculaire de la valvule. Or, cette apparente infraction à la loi du frottement n'en est, au' contraire, qu'une nouvelle vérification, attendu que ce point supporte le choc répété du sang lancé vers l'aorte, et qui se brise contre l'obstacle formé par le sinus de la valve et de la paroi (]).

Vous pouvez voir sur le cœur de ce malade qui est venu mourir, au n° 35 de notre salle Saint-Paul, d'une infection purulente contractée dans la salle de chirurgie, la valve antérieure de la valvule mitrale présenter, au sinus dont je parle, une large plaque atheromateuse, et vous pouvez constater qu'à ce niveau existe bien un petit cul-de-sac où doit se heurter le sang. La valve est g ailleurs malade en d'autres points de son étendue, et particuberement à son bord libre et sur la face supérieure ou auriculaire. Quant aux valvules sigmoïdes de l'aorte, toutes sont altérées, au niveau surtout des nodules d'Arantius, dont deux présentent de belles végétations d'aspect verruqueux.

Maintenant, pour en revenir à la doctrine de la prolifération, tout se comprend remarquablement bien dans cette doctrine ■ voyons donc s'il en serait de même dans celle de l'exsudation! Celle-ci suppose d'abord, ce qui n'est pas, que l'endocarde est une membrane séreuse, et qu'à sa surface enflammée une exsu-

b Ineux ne6"86 °''

"bnneux ne pourrait persister que sur les points les moins m0-

(1) Voir plus haut, sur ce sujet, leçon [II, p. 30. peter. - Clin. méd. 3e édit.

88fl L'ENDOCARDITE.

biles, c'est-à-dire sur l'enclooarde plutôtque sur les valvules; ce qui n'est pas davantage.

En admettant môme que l'exsudal pût se taire à la surface des valvules, il ne pourrait persister que sur les points les moins mobiles de celle-ci, c'est-à-dire le plus loin possible de leur bord libre ; ce qui n'est pas.

11 ne pourrait persister que sur les parties qui frottent le moins l'une sur l'autre : à la partie inférieure ou ventriculaire des valvules auriculo-ventriculaires, et à la partie supérieure ou artérielle des valvules sigmoïdes; ce qui est précisément le contraire

de la vérité. .

Il ne pourrait, enûn, persister et subir son évolution ultérieure que sur les faces de ces valvules qui ne sont pas directement frappées et balayées par le courant sanguin, c'est-à-dire encore à la face inférieure des valvules mitrale et tricuspide, ou supérieure des valvules sigmoïdes ; ce qui, je le répète encore, est contraire

à l'observation. .

De sorte qu'au point de vue de la théorie comme à celui des faits, la doctrine de l'exsudation ne peut se soutenir.

Que peuvent être, après cela, les symptômes de pareilles lésions1? Il est certain d'abord que l'endocarde, insensible a 1 état physiologique, reste tel à l'état de maladie. De même que 1 en- Ûartère,ilne saurait donc se plaindre lorsqu'il est enflamme; aussi ne se plaint-il pas, et l'endocardite est-elle ignorée du malade. Si j'ajoute maintenant que l'inflammation aigué de 1 endocarde ne produisant d'abord que des lésions physiques très peu intenses, il n'en peut résulter que des troubles physiques .souvent à peine appréciables, vous comprendrez comment il s est fait que cette maladie, dont les conséquences ultérieures sont si désastreuses, a pu être si longtemps méconnue.

Nous avons vu que la lésion inllammatoire est la plaque de prolifération : eh bien ! que peut produire cette plaque lorsqu el e siège sur les parois d'une des cavités du cœur? Rien, physiquement et fonctionnellement ; attendu qu'elle est hors d cta troubler en quoi que ce soit la marche du courant sanguin uito en est-il de même quand des plaques se sont développées mu

faces opposées des valvules'? .ssurément non ; et là commence le trouble physique ainsi que le signe également physique qui le trahit. L'observation démontre que la lésion la plus fréquente et la plus intense de l'endocardite se manifeste sur les lames de la valvule mitrale ; ces laines étant celles qui supportent les frottements les plus énergiques. Sur la face auriculaire de ces lames et à leurs bords libres se voient les proliférations parfois végétâmes de l'inflammation. 11 en résulte que les lames de la valvule, ayant cessé d'être lisses, ne se juxtaposent plus hermétiquement ; qu'elles ne se rencontrent plus que par des surfaces inégales, raboteuses ; que, de chaque côté de ces saillies juxtaposées au moment du rapprochement des lames pendant la systole ventriculaire, se trouvent nécessairement des hiatus dont la profondeur et le nombre sont proportionnels à l'épaisseur et au nombre même de ces plaques. Mais ces hiatus sont des voies rétrogrades par lesquelles le sang ventriculaire peut retourner dans l'oreillette ; d'où il suit, en dernière analyse, que le trouble fonctionnel de l'endocardite est une insuffisance valvulaire, et que le signe qui la révèle est un bruit de souffle au premier temps et au-dessous du mamelon (I).

Ce souffle, nous l'avons cherché ensemble et constamment trouvé chez les malades du service atteints de rhumatisme articulaire aigu; ce qui est la vérification de la loi de Bouillaud

Mais l'endocardite peut-elle donner naissance à d'autres bruits ? Non, dans la presque universalité des cas. Tout ce qu'on vous dit théoriquement, de bruits de souffle présystolique ou même diastohque(!), créés par l'endocardite aiguë, est erroné, l.ebruitprésystohque « à la pointe» est le signe du rétrécissement de l'orifice mitral; or, ce rétrécissement résulte de la coarctationde l'orifice ou de l'énorme déformation des valvules, ratatinées, indurées,

souiîe^dSl1,' trèS,eXa(Ct,ement 169 «P>« indiqués, par Bouillaud :« bruit, de ZlL ■ P nt 'a CO,,traction ventricules , ayant sou maximum

soudées entre elles, c'est-à-dire quand depuis longues années l'orifice ou les lames valvulaires sont le siège d'une lésion progressivement implacable. Voilà ce qu'enseigne l'anatomie pathologique. Est-il rien de semblable, voire môme de possible, dans l'endocardite aiguë? Mais, d'ailleurs, notre observation clinique est ici d'accord avec celle de Bouillaud, qui ne mentionne jamais qu'un bruit de souffle systolique dans ses cas d'endocardite aiguë (1). Quant au souffle diastolique <« à la pointe », je vous ai assez dit qu'il n'existait pas pour avoir besoin d'insister ici sur ce sujet (2). Cependant, supposez la production rapide d'une tumeur kystique sur l'une des lames valvulaires, et l'obstacle qu'elle oppose à la libre progression du sang de l'oreillette dans le ventricule pourra donner naissance à un bruit présystolique ; mais alors à fortiori y aura-t-il insuffisance, et le bruit systolique sera beaucoup plus intense que le présystolique. Quant à la production de ces tumeurs valvulaires, ce fait estassez rare pour qu'on en compte les observations.

Donc, bruit systolique et au-dessous du mamelon de 1 insuffisance mitrale, tel est habituellement le signe physique de l'endocardite aiguë.

Mais à quoi doit se rapporter le bruit de souffle, également systolique, au-dessus du mamelon, qu'on entend alors si souvent? Est-ce à un rétrécissement aortique, seule lésion capable de le produire? Je ne le crois pas ; d'abord pour les raisons anatomiques de tout à l'heure à propos du rétrécissement mitral, à savoir que la maladie est trop récente pour avoir pu produire une semblable lésion, qui est toujours le résultat d'un processus chronique , en second lieu, parce que le bruit en question peut être produit par l'anémie, et que cet état du sang existe ordinairement dans la fièvre rhumatismale. La seule lésion admissible sur les valvules sigmoïdes de l'aorte, au cas de souffle rude au-dessus du mamelon et au premier temps, c'est, au niveau des nodules d'Arantius, une prolifération assez considérable pour briser la colonne sanguine en marche vers l'aorte ; mais, je le répète, ce n'est point la un

(1) Bouillaud, op. cit. (première catégorie des cas d'endocardite), t. H, passim.

(2) Voir les Maladies du cœur, IVe leçon, p. 08.

rétrécissement. C'était vraisemblablement une lésion de cette nature qui existait dans un cas d'endocardite ulcéreuse que je vous citerai tout à l'heure.

Maintenant on a invoqué, tout à fait théoriquement et sans pouvoir en fournir aucune espèce de preuve, la paralysie des muscles papillaires, ou tenseurs des lames de la valvule mitrale, comme cause productrice d'une insuffisance valvulaire. Ceux qui énoncent cette assertion n'en savent pas plus que vous et moi, aussi ne m'arrôté-je pas à la discuter. La seule chose certaine dans l'endocardite valvulaire, c'est qu'il y a alors un léger souffle d'insuffisance, et qu'on trouve à l'autopsie des plaques de prolifération produisant un ou plusieurs hiatus capables de provoquer l'insuffisance et d'expliquer le souffle.

Vous comprenez bien, messieurs, que, dans l'énorme majorité des cas, l'insuffisance mitrale naissante est hors d'état de produire un reflux capable lui-môme d'engendrer un trouble fonctionnel dyspnéique. Vous savez, en effet, que le premier résultat de la rétrogression du sang est d'entraver la circulation de l'hématose par trop-plein, et de produire la dyspnée ; or, jamais nous n'avons observé ensemble ce phénomène, et je puis vous assurer que je ne l'ai jamais non plus constaté pour ma part. Nous avons pour règle constante d'ausculter le cœur d'un rhumatisant; constamment ainsi, dès les premiers jours de l'affection, nous-arons pu noter l'apparition du souffle indicateur de l'insuffisance valvuaire naissante ; ce souffle nous l'avons, dans quelques cas, entendu augmenter progressivement d'intensité, et jamais dans ces cas nous n'avons observé ni palpitations, ni dyspnée, ni àfortion de cyanose, symptômes que quelques auteurs ont rapportés à 1 endocardite aiguë.

Eh bien, il est de toute nécessité qu'il en soit ainsi, c'est-à-dire qu il n y ait aucun de ces troubles fonctionnels dans l'inflammajon aiguë de l'endocarde sans complications; et cela, soit que 1 on se place au point de vue de l'endocarde enflammé, soit qu'on envisage les lésions qui sont en voie de production. Le travail inflammatoire de l'endocarde a pour effet de provoquer une proferahon nucléaire à la surface et dans la partie superficielle de la couche moyenne du tissu ; ce travail a pour résultat la pro-

duction de plaques saillantes du côté de la cavité cardiaque. Il n'y a rien dans tout cela qui puisse occasionner les troubles fonctionnels en question. Reste le rayonnement morbiflque sur la paroi musculaire adjacente ; c'est-à-dire la myocardite de voisinage. Mais cette myocardite est tellement superficielle, elle siège dans une si mince couche de muscle, qu'elle est complètement hors d'état de produire le moindre trouble dans la contraction de la totalité du muscle. Aussi tout ce que l'on a écrit à ce sujet est-il absolument hypothétique, et j'en suis encore a en trouver au lit du malade la démonstration positive.

Quant à l'augmentation de volume du cœur et à l'impulsion plus violente de l'organe, vous pouvez, en effet, l'observer, assez rarement d'ailleurs ; c'est quand le souffle est intense, c'est-à-dire qu'il y a une insuffisance mitrale assez considérable pour dilater l'oreillette et faire descendre le ventricule. Àlors aussi le pouls est petit (puisqu'il y a récurrence vers l'oreillette d'une certame quantité du sang ventriculaire) ; alors, dis-je, le pouls est petit malgré l'énergique impulsion ventriculaire. Et l'on ne comprend guère dans ce cas cette énergie des parois, alors que, théoriquement le muscle devrait être parésié au contact de la membrane interne enflammée ! Est-ce que nous savons au juste tout ce qui se passe en ce cas?

En vérité, pardonnez-moi de discuter toutes ces assertions, mais elles sont devenues plus ou moins classiques et doivent être contrôlées cliniquement. Or, ce n'est pas ma faute si la clinique ne leur est pas favorable.

Quant aux lipothymies, ktejactitation, aux douleurs precordiales, elles sont la conséquence de complications : les lipothymies avec excessive petitesse du pouls (fait extrêmement rare après tout) peuvent tenir soit à des coagulations intra-ventriculaires ce qui est l'exception, soit plutôt à une péricardite concomitante. C «ri encore à une péricardite qu'il faut rattacher la jactitation et M douleurs, et en vertu de lésions nerveuses que je vous exposerai

plus tard longuement (i). 0i^Pc En somme, vous voyez, par l'observation répétée des malades,

Voir, plus loin, les Points de côté, leçons XXIII el XXIV.

par les pièces que je vous ai souvent présentées et par le raisonnement, comme ici tout s'enchaîne d'une façon nécessaire :

L'endocarde est un tissu épithélial et ses lésions sont des productions épithéliales;

C'est un tissu sans vaisseaux et ses productions se font le plus loin possible des vaisseaux du voisinage, sur les valvules et vers I leur bord libre ;

C'est un tissu sans nerfs et ses lésions sont indolores;

Son rôle est purement physique et les troubles fonctionnels n'en peuvent être que tout physiques (désordre d'hydraulique et souffle corrélatif) ;

Comme, à l'état aigu, une insuffisance valvulaire est plus facilement réalisable qu'un rétrécissement d'orifice, c'est une insuffisance qui se produit;

Comme le cœur gauche est plus facilement pris que le cœur droit, c'est habituellement le cœur gauche qui est affecté ;

Comme l'affection est indolente et sans trouble subjectif au début, le malade en ignore presque toujours l'existence, et le médecin doit la deviner ;

Comme elle n'est curable que quand elle est récente, le médecin doit s'efforcer de la dépister dès son origine, et, paur les raisons qui ont été dites, c'est, par un bruit de souffle qu'il en reconnaîtra l'existence ;

Comme, d'ailleurs, le bruit de souffle à la base du cœur, et au premier temps, peut être dû à l'anémie; qu'il n'en est pas ainsi du bruit de souffle au-dessous du mamelon, quand il apercevra ce signe, le médecin pourra en conclure l'existence certaine d'une endocardite aiguë — endocardite valvulaire — avec insuffisance mitrale commençante.

Ceci nous amène au traitement du rhumatisme articulaire et de l'endocardite.

Hya, chez tout individu atteint de rhumatisme articulaire aigu, au moins deux éléments morbides à combattre : la fièvre et les manifestations locales.

Contre la ûèvre, vous m'avez vu employer chez tous nos mam<*\Q sulfate de quinine. C'est là un bon médicament, préférable à tous les douteux : névrosthénique, il semble bien indiqué dans

g92 L'ENDOCARDITE.

une maladie générale déprimante comme est le rhumatisme aigu ; antipyrétique, il n'est pas moins bien indiqué dans cette maladie fébrile; antinévralgique, peut-il être contre-indiqué dans cette affection douloureuse? Vous m'avez vu le donner à la dose de 50 centigrammes à 16,50, dose que je n'ai pas eu l'occasion de dépasser. Dans aucun cas, je n'ai déterminé les accidents quiniques, tout au plus la jeune malade du n° 47 a-t-elle eu de légers bourdonnements d'oreille.

Contre les manifestations locales articulaires, j'ai employé les topiques narcotiques : application de laudanum versé sur la peau et non sur l'ouate, qui l'absorbe sans bénéfice évident; puis application d'ouate, qui emprisonne le calorique rayonnant, et de taffetas gommé, qui joue le même rôle à l'égard de la perspiration cutanée. Petites précautions et bons effets.

Contre les manifestations endocardiques, j'emploie, à l'exemple de M. Bouillaud, la médication révulsive locale, qui agit par action réflexe de voisinage, et en vertu de cette sorte d'harmonie préétablie entre le contenant et le contenu, harmonie sur laquelle j'aurai mainte occasion de revenir et d'insister.

Ainsi, chez notre malade du n° 1 de la salle Saint-Paul, chez notre malade du n° 5 de la môme salle, j'ai fait appliquer des ventouses scarifiées à la région précordiale, puis de la teinture d'iode pour continuer l'action révulsive. J'ai agi de même chez la jeune fille du n° 17 de la salle Saint-Charles, qui a subi deux applications de ventouses suivies de celle d'un vésicatoire. Chez le malade du n° 3, moins sérieusement atteint, j'ai fait faire simplement des badigeonnages à la teinture d'iode. Le bruit de souffle a disparu chez le malade du n° 1 et chez celui du n° 3, qui partent actuellement pour Vincennes. Il n'en a pas été de même, malheureusement, pour la malade du n» 17, qui reste avec sa lésion endocardique, laquelle est destinée à passer ultérieurement par les phases athéromateuse et calcaire que vous connaissez.

Quant à croire que le sulfate de quinine puisse être la cause du développement des accidents cérébraux, c'est une opinion aussi injuste qu'elle est peu sensée. On a des accidents cérébraux par le fait du rhumatisme, dans des condition, particulières dé

ENDOCARDITE ULCÉREUSE. 303

l'organisme envahi, conditions que Trousseau a parfaitement déterminées, et que j'aurai peut-être l'occasion de vous signaler dans d'autres conférences.

11 me reste, messieurs, à vous parler d'une forme heureusement assez rare, et ordinairement impitoyable, de l'endocardite.

La prolifération morbide de l'endocarde peut être considérable, et, au lieu de plaques, ce sont des végétations, de vraies tumeurs, ou des kystes qui se forment. C'est là une forme anatomique particulière de l'endocardite, c'est l'endocardite végétante. On ne l'observe que dans les mauvais états de l'organisme, chez les surmenés, les déprimés par la misère ou. le chagrin : il va dyscrasie du sang, anémie profonde; l'endocarde est alors mauvais comme l'organisme, et l'endocardite mauvaise comme l'endocarde. Alors aussi le tissu proliféré peut passer rapidement par les phases de régression, la tumeur se ramollir, le contenu en être évacué et, charrié par le sang qu'il adultère, s'en aller au loin créer des infarctus et môme produire un état seplicémique, dont la mort peut être la conséquence : la maladie est dans ce cas une endocardite ulcéreuse, laquelle n'est au fond qu'une conséquence possible de l'endocardite végétante et une variété nosologique de celle-ci. Mais les conséquences qu'elle entraîne et les symptômes formidables qui en résultent motivent la description à part qu'on en a faite.

Nous n'avons pas eu l'occasion de voir ensemble cette forme de l'endocardite ; mais je me permettrai tout à l'heure de vous rapporter brièvement une observation qui en résume à peu près les accidents possibles.

Voici quels ils sont d'après les auteurs ; et vous verrez que c'est 1 embolie jointe à la septicémie : frisson intense, unique ou répété assez généralement douleurs articulaires et courbature allant bientôt jusqu'à la prostration; anorexie, quelquefois nausées avec douleur epigastrique, puis diarrhée et ballonnement du ventreclans quelques cas, crampes, altération rapide des traits et extaction de la voix; d'autres fois ictère plus ou moins prononcé ■ de sorte que l'ensemble de ces accidents simule assez bien lé l»ut d une lièvre typhoïde, une cholérine ou l'ictère grave "Y a clans tout cela, vous voyez, rien de caractéristique ■

39,( l'endocardite.

loin do là. EL il semble qu'il soit dans la destinée de l'endocardite d'Ôtre toujours latente, comme dans celle du médecin, d'avoir à la rechercher. Aussi, clans ces cas insolites, auscultez attentivement le cœur, et si, comme dans le fait que je vais vous rapporter, lequel est concordant avec ceux qu'ont signales Les auteurs, vous entendez un bruit de souffle intense au heu d'élection des bruits morbides mitral ou aortique, n'hésitez pas à rapporter l'ensemble septicémique à l'infection de l'organisme par une endocardite ulcéreuse.

Le U juillet 1870, mon ami le docteur Simon, de Semur, me demandait mon avis à propos de l'intéressant fait que voici :

« Un jeune homme de cette ville, âgé de vingt-deux ans, fut atteint, à Paris, d'un rhumatisme articulaire aigu, peu intense, avec accès de fièvre intermittente - soigné très irregu-

lièrement. . ,

« Lorsqu'il est arrivé ici, vers le 20 mai, je constatais a peine quelques restes de douleurs articulaires; mais un peu de fièvre dans le milieu du jour, un état saburral marqué, de 1 anémie.

« En très peu de jours cet état s'améliorait notablement, sans disparaître cependant tout à fait, car je crois qu'il est toujours resté un certain degré d'état saburral et quelques accès de fièvre

à peine marquée. .

„ Mais le malade part pour un village voisin, ou ,1 est soustrait a toute observation et passe pour être guéri.

„ Il v a vingt-cinq jours à peu près, à la suite d une pe.he dans un étang marécage»* et d'un peu de fatigue la fièvre répara, par accès intenses, réguliers dans leur période et précèdes de lissons; puis état très saburral ; puis douleurs et rongeurs da, rouvre jointures; puis, aiors qu'a l'arrivée de existait seulement un souffle doux a peme perceptible au pu m i rtmps, il survient un souffle intense, presque ™>«™ Z L »» —s, mais unissant, après avoir occup 1 te temps, par se localiser au prem.er M • préférence; je crois qu'il y a rétrécissement et insuffisance M si U> de l'aorte; le pouls eu a les caracos.

„ Après une huitaine de jours, survient de la diar bée ,M ,ue peu fétide, un peu de bal.onuement du ventre, et ces s,»

ENDOCARDITE ULCÉREUSE. 398

ptômes abdominaux, diminués aujourd'hui, n'ont pas encore disparu.

« Il y a de l'émaciation marquée, de la faiblesse, un peu de teinte jaune de la peau, des frissons d'une intensité médiocre presque tous les jours, des sueurs assez abondantes.

a Enfin, depuis hier sont apparues des taches de purpura sur le bras gauche, au niveau du pli du coude; aujourd'hui elles sont beaucoup plus marquées, beaucoup plus étendues e t se montrent, en outre, sur deux autres points du corps.

« Il y a trois jours, ont existé pendant vingt-quatre heures des douleurs du membre inférieur droit, sur le trajet des vaisseaux.

«Au début de cette rechute, il y a vingt-trois ou vingtquatre jours, tout à coup, un matin, le malade perdit connaissance, eut le délire, et toute espèce de mémoire disparut; ce fut l'affaire d'une heure, mais la perte de mémoire dura vingt-quatre heures.

« Tel est le résumé très succinct de ce qui est arrivé.

« Maintenant, quand on a à noter des frissons fréquents, cet état des voies digestives, cette prostration, ce teint, cette ancienneté du mal, ce purpura, ce pouls à 88-92 habituellement, et le caractère du pouls, qui donne un frémissement sous le doigt qui le presse, et ces lésions du cœur; quand on note tout cela, on a certainement affaire a un état d'une haute gravité. »

Je répondis aussitôt qu'il s'agissait évidemment là d'une endocardite ulcéreuse; que ces accidents si variés, et dont quelquesuns étaient si graves, étaient vraisemblablement dus à des infarctus ; que ce fait si remarquable du souffle intense et râpeux, qui variait de siège et de caractère, se comprenait par la production rapide, sur les valvules du cœur, de tumeurs kystiques dont la rupture expliquait la disparition du souffle ou le changement de timbre de celui-ci; et que les infarctus viscéraux étaient précisément la conséquence de l'évacuation de ces kystes ; que U teinte jaune de la peau se concevait par le fait d'infarctus dans le foie; que les taches de purpura étaient dues à la rupture de capillaires sous-cutanés, rupture consécutive elle-môme h

l'excès de pression à laquelle ils avaient été soumis par oblitération embolique de petits vaisseaux voisins, et que les douleurs sur le trajet des vaisseaux avaient la même origine ;

Que l'état général était la conséquence de l'infection du sang par l'injection plus ou moins répétée clans ce liquide de la bouillie athéromateuse de l'endocarde, comme aussi, secondairement, des troubles dans les fonctions de l'hématopoièse hépatique; que le foie et la rate étaient probablement augmentés de volume.

Que, quant aux accidents cérébraux si curieux du début, peut-être étaient-ils une manifestation de ce qu'on appelle le rhumatisme cérébral; attendu qu'il était difficile d'admettre que des infarctus eussent eu le temps de se produire en vingt-quatre heures et de déterminer, mécaniquement, des accidents d'une durée relativement aussi courte : des infarctus ne pouvant pas se désagréger en aussi peu de temps.

Qu'en tout état de cause le cas était aussi grave que possible ; que je ne voyais à conseiller que le sulfate de quinine, les acides végétaux sous toutes les formes, le vin, l'extrait de quinquina, et une alimentation en rapport avec l'état de l'appareil digestif.

Le 16 juillet, le docteur Simon me répliquait que le traitement avait précisément consisté en « sulfate de quinine, bois- • sons légèrement nitrées, vésicatoire, et en dernier lieu en limonade vineuse additionnée d'eau de Rabel » . Il ajoutait qu'il avait bien supposé que c'était une série d'embolies qui avaient causé le mal, mais qu'il ne m'avait pas communiqué ses soupçons, voulant me laisser toute la liberté de mon appréciation.

« Peut-être, disait-il encore, tout espoir n'est-il pas perdu. Le ieune homme était bien constitué, et nous avons assez souvent ici des résultats qui étonneraient à Paris... Mais ces malheureux frissons qui reviennent deux ou trois fois par jour maintenant . Oui le foie et la rate m'ont paru ce matin avoir un peu augmenté ; avant-hier encore je ne trouvais rien de ce côte. »

Le 17 je recevais une dépêche me priant de venir voir le malade, au nom des docteurs Bouillé et Simon. Je trouvai, le 18. te jeune malade dans l'état qui m'avait été si remarquablement décrit par le docteur Simon : il n'y avait aucune trace de .huma-

ENDOCARDITE ULCÉREUSE • 397

tisme articulaire; ce qui dominait c'était un affaissement profond, comme une sorte de cachexie aiguë; sous la teinte jaune de l'ictère se distinguait la pâleur d'une anémie profonde, les membranes muqueuses étaient décolorées, et le pouls n'avait pas seulement le bondissement caractéristique de l'insuffisance aortique, il était vide, comme on disait autrefois, c'est-à-dire qu'il se déprimait immédiatement sous la pression du doigt explorateur. Cependant, le malade conservait l'intégrité de son intelligence, et assistait inconscient de son état à la désorganisation rapide de son être.

11 y avait bien un double bruit de souffle à l'orifice aortique ; mais celui de l'insuffisance sigmoïde (au second temps) était un des plus intenses que j'aie jamais entendus. Je constatai, d'ailleurs, un souffle non douteux d'insuffisance mitrale, au-dessous du mamelon. Il existait incontestablement une double lésion valvulaire et il ne me parut pas discutable que les valvules sigmoïdes de l'aorte ne fussent le siège de tumeurs au niveau des nodules d'Arantius et que l'une d'elles ne fût perforée ou notablement altérée par la rupture d'un kyste athéromateux. Ainsi pouvait s'expliquer cette énorme insuffisance si brusquement survenue.

Mais là n'était pas- le danger : il était dans l'altération viscérale par infarctus, et dans l'adultération du sang par injection de bouillie alhéromateuse.

J'examinai le foie et la rate, ils étaient gonflés et douloureux; mais je trouvai les reins dans le même état, et les urines, que j'examinai aussitôt, avaient l'aspect brunâtre d'un mauvais bouillon décomposé. Cet aspect, il n'était pas douteux qu'elles ne le dussent à la présence du sang; on trouvait, en effet, au fond du vase un sédiment noir qui n'était autre chose que des globules de sang altérés, et le liquide urinaire chauffé dans un tube se coagulait en presque totalité. Ainsi les reins étaient, eux aussi, le siège d'infarctus, et l'hématurie venait révéler l'altération de leur parenchyme.

Vous comprenez ce qu'avait de grave une pareille situation : je prescrivis, entre autres choses, la diète lactée, en même temps qu'une révulsion modérée, par des badigeonnages à l'aide de la teinlure d'iode, sur chacun des principaux organes intéressés

foie, rate et reins. J'engageai surtout à continuer L'emploi de la quinine et des préparations de quinquina, sans déguiser à mes honorables amis MM. Bouille et Simon, ee qu'ils savaient aussi bien que moi, le péril où se trouvait le malheureux jeune homme.

Or, cinq jours plus tard, le 23 juillet, il succombait au milieu des symptômes d'une congestion pulmonaire brusquement survenue dans la nuit du 22, avec hémoptysies répétées, dyspnée rapidement croissante et pluie de râles envahissant bientôt la totalité des voies aériennes.

Ainsi, ce jeune malade mourut trente-quatre jours après une rechute de son rhumatisme et une aggravation concomitante de son endocardite. Mais est-il possible de préciser l'époque où celleci est devenue ulcéreuse? Ce qu'il y a eu de remarquable dans cette observation, c'est que les accidents ont marché d'une façon qui n'avait rien de foudroyant ; il n'y avait pas de fièvre continue, mais des accès irréguliers. Ce qu'il y a eu de plus remarquable encore, c'est que la première atteinte de rhumatisme était survenue, ainsi que je l'appris à Semur, à la suite d'une blennorj rhagie mal soignée.