VINGT ET UNIÈME LEÇON

Point, de côté de la pleurodynie.— La pleurodynie est une pleurésie sèche,— Point de côté de la pleurésie diaphragmatique. — Point de côté de la péricardite. — Emissions sanguines et intoxications.

Messieurs,

Je dois maintenant vous parler des points de côté avec fièvre, et la pleurodynie va me servir de transition.

La pleurodynie, c'est littéralement le « point de- côté » (-ou rcXeupoO oS6vy), douleur du côté), c'est la « fausse fluxion de poitrine » de plus d'un praticien ; et il n'y a de faux, dans tout ceci, ai-je besoin de le dire? que le diagnostic du médecin.

Un type de pleurodynie vous est offert par le malade du n° 48 de la salle Saint-Paul. Deux jours avant son entrée, il a éprouvé, en même temps qu'un léger malaise, une vive douleur dans le côté gauche de la poitrine. Cette douleur, qui gênait ses mouvements respiratoires, le décida à se faire admettre à l'hôpital. A la visite du matin, nous trouvons que la douleur siège précisément à la partie latérale gauche du thorax, un peu au-dessous de l'aisselle et au voisinage du mamelon, sur une étendue que peut recouvrir la main ; qu'elle est diffuse, en nappe, et non pas par foyers comme dans la névralgie intercostale, de sorte que le doigt promené le long d'un espace, n'exagère en aucun point la douleur ; tandis que celle-ci estprovoquée lorsqu'on saisità pleine main les masses charnues de la paroi. C'est là le caractère spécial de la pleurodynie. D'ailleurs, il n'y a pas de matité à la percussion, ce qui n'est pas toujours le cas, ainsi que vous l'aile* voir, le murmure vésiculaire, rendu plus faible parce que, instinctivement, le malade dilate moins ce côté douloureux, n'est cependant mélangé d'aucun bruit anomal - ce qui est loin encore a être toujours le cas, et pour des raisons que nous saurons tout

à l'heure. Telle est la pleurodynie dans sa forme la plus simple : les muscles seuls sont intéressés, et, dans l'espèce, ce sont les digitations du grand dentelé. Des sinapismes et un bain sulfureux ont suffi au traitement.

Au contraire, le malade du n° 20 de la môme salle vous a récemment présenté l'exemple d'une pleurodynie plus intense et où les éléments envahis ont été plus nombreux. D'abord, il y avait eu un peu de fièvre initiale, et le malaise général avait été plus prononcé. A l'entrée du malade, la fièvre n'existait plus (elle n'avait duré qu'une journée) ; mais le malade se plaignait d'un violent point de côté qui siégeait vers le sein et gênait sa respiration: il ne toussait ni ne crachait, mais poussait un petit cri de souffrance lorsqu'il essayait de dilater à l'extrême sa poitrine dans une grande inspiration. La pression en masse de la région latérale du thorax était douloureuse, comme chez le malade du n° 48 ; mais, de plus que chez lui, il y avait de la matité à la percussion, et cette malilé avait ceci de spécial et de caractéristique qu'elle était irrégulière et indéterminée dans sa forme, n'ayant ni la régularité parabolique de la pleurésie avec exsudât fibrineux (1), ni la ligne de niveau de la pleurésie avec exsudation séro-fibrineuse abondante. Enfin, aux points mats, on entendait, en même temps qu'un murmure vésiculaire moins intense, une sorte de crépitation fine et sèche, assez rare toutefois et très superficielle. Qu'est-ce que tout cela voulait dire? Qu'il y avait pleurodynie et pleurésie sèche. C'est-à-dire que, chez ce malade, l'inflammation ne s'était pas limitée seulement aux muscles superficiels de la paroi fhoracique, mais qu'elle avait envahi les intercostaux, leur aponévrose profonde et la plèvre pariétale, ou, en d'autres termes, que tous les éléments de la paroi, et jusqu à la doublure pleurale inclusivement, étaient pris par le rhumatisme. Et cette doublure pleurale étant prise, il y avait exsudât fibrineux à sa surface ; d'où la matité irrégulière et indéterminée comme la région envahie ; d'où la fine crépitation superficielle qui n'était autre que du frottement pleurétique se produisant clans la locomotion de la plèvre viscérale sur la pariétale

(1) Voir, plus loin, la leçon XXVI sur la Pleurésie.

PLEURODYNIE. 413

dépolie. Quant à l'amoindrissement du murmure vésiculaire, il pouvait s'expliquer physiologiquement par le fait du déplissement incomplet des vésicules sous l'influence delà douleur thoracique, et, physiquement, par l'interposition de l'exsudat fibrineux, qui forme comme une lame isolante.

Cette doctrine de la pleurésie sèche dans la pleurodynie n'est pas de moi, mais d'un de mes plus savants maîtres, Gruveilhier. Dès 1856, alors que j'étais son interne à l'hôpital de la Charité, il me la fit connaître ; et, depuis plus de vingt ans, j'ai eu maintes occasions de vérifier ses assertions. « Ce sont ces pleurésies sèches, si fréquentes, me disait le vénérable professeur, qui expliquent l'excessive fréquence des brides celluleuses rattachant le poumon à la plèvre pariétale, et qu'on trouve à l'autopsie de sujets dont on sait qu'ils n'ont pas eu de pleurésie dans le cours de leur existence. » Mais ils avaient autrefois éprouvé un point de côté, avec ou le plus souvent sans fièvre bien appréciable, et la plèvre pariétale ayant été intéressée dans le travail inflammatoire, il en était résulté un exsudât fibrineux, lequel, s'organisant, avait produit la fausse membrane celluleuse.

Ainsi, en résumé, la pleurodynie est essentiellement l'inflammation rhumatismale de quelques-uns des muscles thoraciques et surtout des dentelés ; mais l'inflammation, si elle est intense, peut ne pas rester bornée aux muscles et envahir tous les plans superposés de la cage thoracique jusqu'à la plèvre inclusivement. C'est le cas de notre malade du n° 20.

Ce n'est pas là, à proprement parler, la pleurésie sèche des auteurs modernes, qui est une pleurésie sans épanchement, mais avec exsudât séro-fibrineux ; lequel est suffisamment fluide pour se mouler, en y adhérant, aux parties qui sont déclives dans le décubitus, sans être ni assez fluide ni assez abondant pour se réunir en collection liquide à la base de la poitrine; de façon que, le malade étant assis, il y a matité à courbe parabolique et non point à ligne de niveau.

Eh bien, le malade couché au n° 38 de la salle Saint-Paul vous offre un cas mixte de la pleurésie sèche des auteurs et de la pleurodynie. Il a eu, en effet, de la pleurésie le frisson initial assez prolongé sans être intense ; — il a de la pleurésie sèche la ma-

tité parabolique (à sommet près de L'aisselle cl à branche postérieure à deux travers de doigt de la colonne vertébrale, laissant entre elle et cette colonne une zone verticale de sonorité restée physiologique) ; - il a de cette pleurésie sèche le frottement superficiel simulant la crépitation ; tandis qu'il a de la pleurodynie la douleur à la pression en masse de la paroi et la raatité à la percussion des points mats. Je vous ai fait remarquer, d'ailleurs, ce que cette percussion avait de particulier: c'était, toutes les fois qu'on la pratiquait, de provoquer immédiatement et à chaque coup une petite toux sèche assez pénible, comme si par l'ébranlement des parois percutées, des molécules fibrineusej déplacées s'en venaient irriter et chatouiller, pour ainsi dire portions de la plèvre pariétale restées saines et par conséquent irritables à cette excitation ; d'où la toux (1).

Quoi qu'il en soit, vous avez pu voir que la douleur a cédé à l'application de cinq ventouses scarifiées ; que, dès le lendemain , la fausse crépitation a fait place à un frottement un peu rude et qui s'était limité à la base latérale de la poitrine pour disparaître deux jours plus tard, et que le malade est sorti guéri au bout de sixjours.

Enfin, il est des cas où l'inflammation pleurodynique ne se borne pas à envahir de proche en proche chacun des éléments delaparoithoracique, et à déterminer loco dolenti un exsudât fibrineux sur la plèvre pariétale endommagée, avec la matite de forme d'abord indéterminée, comme je vous l'ai dit et montre ; mais où, en vertu de l'état général du malade et de la tendance leucophlegmasique, comme on disait autrefois, l'exsudat prumti devient exsudation séreuse, et il y a finalement épanchement avec souffle et égophonie (2). Je n'ai pas eu l'occasion de vous pouvoir montrer un seul cas de cette espèce ; mais, il y a quelques années, j'en ai fait voir un exemple aux élèves qui suivait ma visite à l'hôpital de la Charité. C'était dans le sorv.ee des femmes en couches de mon collègue M. Bourdon, que je remplaçais alors : une femme, accouchée depuis peu de jours, et nour-

H) Voir, pour l'explication physiologique de cette toux, la leçon XXIV- sur

l*Tv0t'u .1, dans les leçons sur .es Matais pmtfr**, l'influence de l'état puerpéral sur le développement et la forme des pldegmas.es.