PLEURÉSIE SÈCHE

rice, eut un mouvement fébrile, bientôt suivi de point de côté. A ma visite du lendemain matin, je lui trouvai de la malité en nappe dans la région du grand dentelé droit, qui était douloureux à la pression, avec sonorité à la base de la poitrine et le long de la rigole costo-vcrtébrale ; il y avait pleurodynie avec exsudât pleural (l'auscultation révélait une diminution notable du murmure vésicul'aire aux points mats). Le lendemain, la matité était un peu plus étendue, et, le troisième jour de la maladie, elle avait gagné la base de la poitrine ainsi que la gouttière costo-vertébrale; en môme temps, il y avait le souffle doux et l'égopbonie d'un épanchement pleurétique peu abondant, mais non douteux. La pleurodynie avait produit d'abord la pleurésie sèche, et celle-ci était enfin devenue humide en raison des conditions de puerpéralité. Ce fait, à l'évolution duquel nous avons assisté, prouve, par son exagération même, la vérité de la doctrine de Cruveilhier quant à la coexistence, sinon constante, au moins très fréquente de la pleurésie sèche et de la pleurodynie.

Je veux vous parler maintenant du malade couché au n° 1^ de notre salle Saint-Paul, et dont les maladies successives ont été si bizarrement incidentées. 11 était entré le 19 juin dernier dans un état d'adynamie tellement prononcé, qu'un médecin très distingué, candidat au Bureau central, l'avait cru atteint d'une fièvre typhoïde. En réalité, le lendemain, à ma visite du matin, je lui trouvai une pleurésie gauche, mais une pleurésie singulière. En abordant le malade, l'excessive fréquence de son pouls et l'anxiété de sa respiration me firent immédiatement ausculter la région précordiale, croyant y trouver les signes d'une péricardite. Il n'en était rien; ce qu'on y trouvait, c'était de la douleur à la base de la poitrine et aux insertions du diaphragme, de la matité au tiers inférieur, quelques bulles sèches et une égophonie peu prononcée. Le cœur était un peu dévié à droite.

11 n'était pas douteux que le malade n'eût une pleurésie diaphragmatique, avec épanchement peu abondant. Je fis appliquer un véslcatoire.

Le lendemain matin, la ligne de matité s'était notablement élevée, mais en arrière seulement, et la ligne de niveau était assez irrégulière. Il y avait du ballonnement de l'estomac, de sorte

que le son 6lait tympanitique jusque vers la septième côte. (Ce ballonnement est un phénomène que j!ai observé dans les pleurésies diaphragma tiques, et qui n'a pas été signalé que je sache. La pathogénie m'en semble être la suivante : le péritoine diaphragmatique est intéressé dans le travail inflammatoire dont la plèvre correspondante est le siège ; au contact de ce péritoine diaphragmatique enflammé, la tunique péritonéale de l'estomac s'irrite à son tour ; et enfin au contact de la tunique péritonéale gastrique enflammée les fibres musculaires de l'estomac perdent une partie de leur tonicité : d'où la dilatation du viscère par les gaz qu'il contient, lesquels obéissent alors sans obstacle suffisant à leur loi d'expansibilité indélinie.)

On entendait du souffle et de l'égophonie; puis, en avant et à la partie moyenne comme à la partie supérieure, des bruits bullaires, dont j'essayerai tout à l'heure de déterminer la nature. Enfin', le cœur était tellement déplacé, que sa pointe battait à droite du sternum. L'épanchement n'était certainement pas très abondant, et le déplacement du cœur ne pouvait guère s'expliquer que par l'existence d'une collection liquide enkystée par des fausses membranes interposées au péricarde et au diaphragme.

Bien que l'épanchement ne me parût pas excessif, par la raison que je viens d'invoquer; bien qu'il y eût de la fièvre et que je n'aime pas à ponctionner la poitrine en pareil cas, néanmoins, en raison de la dyspnée, qui était si pénible, et surtout du déplacement du cœur, qui était si considérable, je me décidai à faire pratiquer la thoracentèse.

Elle fut faite devant vous et présenta quelques particularités opératoires que je dois mettre en relief. Le trocart introduit se mouvait à l'aise dans une cavité libre; le poumon était donc écarté de la paroi thoracique. Je retirai le trocart ; de la sérosité pure s'écoula d'abord par la canule; puis l'écoulement cessa brusquement. Je fis alors pencher le malade en avant, et dirigeai ma canule par en bas; aussitôt il sortit non plus de la sérosité, mais du pus. Était-ce que l'épanchement se composait de sérosité à la surface et de pus dans ses couches inférieures? I n tel départ ne se fait guère dans les cavités vivantes. Je crois plulOl qu'il s'agissait ici d'une pleurésie aréolaire, c'est-à-dire dans la-

PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE. 417

quelle la cavité pleurale est cloisonnée par des fausses membranes, interceptant dans leurs loges des liquides de nature diverse. De telle façon que, par un mouvement imprimé à la canule, j'avais pu rompre une de ces cloisons, et avoir, d'une seconde loge, du pus, après avoir obtenu, d'une première, de la sérosité. L'écoulement du pus cessa bientôt à son tour, et je sentis le poumon battre au bout de ma canule, qu'il venait ainsi obturer. Tous mes efforts pour obtenir, au moyen de changements de position du malade, l'écoulement du liquide qui restait manifestement encore, furent impuissants, et je n'en tirai guère qu'une palette.

Une demi-heure après, je constatais avec un jeune médecin de grande valeur, M. Quertier, que le niveau du souffle avait sensiblement baissé en arrière, et que, là où le souffle avait disparu, on n'entendait plus que des bruits de frottement d'apparence bullaire.

Le soir même et le lendemain matin, le malade se disait notablement soulagé, et le fait est que le pouls et la température étaient d'accord avec les sensations du malade : ainsi, pendant les deux jours qui avaient précédé l'opération, il y avait 39°,5 le malin, avec 140 pulsations; et 40 degrés le soir, avec un pouls à 144. Le matin, avant l'opération, la température était de 39°,2, et le pouls à 120; le soir, cette température était de 39°,6, avec 116 pulsations; tandis que, le lendemain de l'opération,' le matin, ce qui n'avait jamais eu lieu jusque-là, la température était de 38°,6 et le pouls à 108 pulsations seulement. De sorte qu'il n'était pas douteux que notre opération n'eût soulagé le malade mécaniquement, en débarrassant sa plèvre d'une certaine quantité de liquide.

Mais qu'était-ce donc que ces bruits bullaires qu'on entendait au-dessus de la zone de matité et vers les parties supérieures?

Etaient-ils dus à de la bronchite? Je ne le pensai pas, la bronchite étant ordinairement bilatérale, et les râles n'existant que d un coté ; d'ailleurs il n'y avait aucune expectoration. Étaientils produits par des tubercules? 11 y avait contre cette supposition, la plus vraisemblable, bien des raisons ; on ne les entendait que d'un côté, tandis que la tuberculisation est le plus souvent bilatérale aussi; la percussion aurait donné un son mat à leur peter. — Clin. méd. 3» édit.

niveau, tandis qu'on y percevait un son skodique ; il y avait santé parfaite, au moins en apparence, avant le début de la maladie actuelle, qui était toute récente et très aiguë; enfin la pleurésie tuberculeuse siège, sans qu'on en comprenne la raison, le plus souvent à droite, et celle-ci est une pleurésie gauche. Etait-ce au contraire le résultat d'une congestion pulmonaire au voisinage des portions de plèvre enflammée? Le plus sage était de laisser ces questions sans solution ; les éléments d'un jugement absolu faisant défaut et le temps devant nous apporter son contingent

ultérieur de preuves. ; . .

L'amélioration persista pendant les deux jours qui suivirent l'opération; mais, le troisième jour, le malade fut pris d une recrudescence de fièvre, que vint nous expliquer le lendemain un éry thème scarlatiniforme de tout le tronc; éry thème sur lequel on pouvait tracer les lignes blanches de la scarlatine. Trente-six heures plus tard s'opérait une desquamation furfuracée de la face et du cou. Les mains ne pelèrent pas.

Était-ce là une scarlatine ou un érysipèle? Ce n'était pas un érysipèle provoqué par la piqûre du trocart, car la rougeur avait paru tout à coup sur tout le tronc et n'avait pas pour point de départ la petite plaie, parfaitement cicatrisée d'ailleurs et autour de laquelle on ne voyait pas l'empâtement œdémateux de 1 érysipèle franc. Ce ne pouvait guère être davantage une scarlatine, ainsi qne quelques-uns de vous penchaient à le croire (en raison de la présence, dans un lit voisin, au n» 15, d'un scarlatmeux en de quamation, qui pouvait bien avoir été l'agent de la contagioj car le malade n'était pas guéri de sa phlegmasie et il est sans exemple que, dans la période d'état d'une maladie a^ue on puisse avoir une autre maladie aiguë, indépendante de la pie Se en médecine comme en jurisprudence, l'adage non , ,« t étant de droit. L'un autre côté, l'incuba*, u de Uscarla m • n'eût été que de cinq jours, puisque le malade et crue la recrudescence fébrile, qui annonce l'éruption, se mam s k Je sais bien que Trousseau cite le cas d'une mou b - L de vingt-quatre heures seulement; mais, de huit à douze jours. Le malade n'a pas eu non p d n prodromique. Il est vrai que trois jours avant son entrée

PÉRICARDITE. 41 9

pital, et la veille du début du point de côte pleurétique, il aurait eu mal à la gorge d'une façon assez pénible. De sorte que, dans l'hypothèse d'une scarlatine, il faudrait admettre que la pleurésie, manifestation viscérale possible do la scarlatine, aurait précédé de sept jours l'apparition de l'exanthème scarlatineux, et que comme il y a une scarlatine fruste, il y aurait ici une scarlatine retournée. On ne peut guère accepter cette hypothèse, bien que la purulence de l'épanchement pleural de notre malade soit assez dans le génie de la scarlatine. Vous savez, en effet, que la pleurésie etlapéricardite scarlatineuses sont très fréquemment purulentes.

Mais tout n'était pas dit : voici que le 29, après quarante-huit heures de mieux-être, le malade subit une nouvelle recrudescence de fièvre; la température était le soir de 39 degrés et le pouls à H2. Le lendemain matin la température s'était élevée à 40 degrés et le pouls à 120. En même temps nous trouvions notre malade en proie à une grande angoisse respiratoire, et dans un décubitus dorsal immobile; sa face était d'une sinistre pâleur- le jeu laborieux des ailes de son nez, la lividité de ses lèvres tout dans le masque de son visage annonçait l'imminence de la plus terrible des asphyxies. Cependant il disait ne point souffrir du cote, ma13 du dos et des épaules, surtout de la gauche; mais si comme j'eus l'idée de le faire aussitôt, on promenait le doigt en appuyant, sur certains points du contour de la région péricardique, on provoquait une vive douleur.

Qu'avait de nouveau ce malade? Étaient-ce là les signes d'une recrudescence de son affection pleurale? ou ceux d'une péncarmie commençante? 1

L'auscultation m'apprit que l'épanchement pleurétique était toujours en v01e d décroissance . ce ^ dono 1

■ Mfens,f de la pleurésie. Mais on n'entendait pas au cœur je />„„h,u que j y cherchais, indice de la présence d'un exsudât flbri-

: en* à a surface des deux feuillets du péricarde; car je ne doutais guère de l'existence d'une péricardite. Et je vais vous dire Pourquoi je n'en doutais guère : c'était en raison de l'excessive dyspnée et de la pâleur même (I). excessive

It^rC^?"»"" * * * '« d,n, ,.

" Vous n'avez, eu que deux lois celle armée l'occasion d'observer uue péricardite à l'état aigu, el deux fois vous avez .constaM .cet ensemble symptomatique : angoisse, dyspnée Dans les deux cas, la péricardite n'était pas stmple . « tait avec une pleurésie (ce qui esl très fréquent, Comsarl 1 a d t t > en dit). Or, dans les deux cas, l'aspect du malade rappela,!, ,a Citation prés, remplacée par l'immobilité, le tab eat , s dramatique et si vrai dans sa concision qu'en » ^ 11 manquait au contraire le point de coté péneard,^, cette douleur si vive oceupaut la région précordiale, et se farsant surtout envers l'épi astre, au voisinage des ta .. tes gauebes et augmentant, dit Mayne, «par la press.on dnagee de b s en haut en se rapprochant du péricarde»; douleur que le malade Rapporte parfois a la partie moyenne du sternum, avec sens tion de eoustriction douloureuse dans la pottrine», dit Stokes, uleur enfm . qui ressemble parfois a ^ " V^J^ trine » ajoute le même auteur, aies, qu'Andral a pu 1 ob e ver hê In de ses malades dont je vous reparlerai plus tard (,

Or il n'y a rien d'étrange b ee qu'on ait eompare ees sens tiens douloureuses, quand elles sont au -x;mum, a ce les d ïanaine de poitrine, attendu qu'elles ttenneut a la même causa aZmique et dérivent d'une perturbation fonct.onnelle du "Saque, ainsi que du nerf?» aauCe, et parles même des deux nerfs pnrémques.

Rappelez-vous uu instant, je vous prie, la drspositmn de oj ces nerfs par rapport au péricarde, et vous comprendrez aussitôt

Sla p^ctionP1possible de cette douleur, et ses irradiations. Le plexus cardiaque s'epanomt sur la F ! I m base de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et, de plus, terne de la base de ao qm J

est recouvert par le leuiUetvisteidiuup -

plexus cardiaque par transmission inflammatoire du per

(1) Voir, plu» loin, leçon XXIV.

PÉRICARD1TE. 421

viscéral au tissu conjonctif situé autour des gros vaisseaux de la base du cœur et de ce tissu conjonctif au névrilôme, puis aux nerfs du plexus cardiaque. Je me contente ici de signaler le fait pour en tirer toutes les conséquence clans une prochaine leçon (I).

D'un autre côté, les deux nerfs phréniques sont accolés au péricarde, le gauche sur une plus longue étendue et plus intimement que le droit; suivant Ludovic Hirchsfeld, ces nerfs donnent des filets très grêles au péricarde; ils animent le diaphragme et la plèvre, ainsi que le péritoine diaphragmatique, et certains de leurs filets terminaux vont s'anastomoser avec le plexus solaire. Étant donnée semblable disposition anatomique, quoi d'étonnant dès lors dans la douleur possible de la péricardite et dans ses irradiations désormais nécessaires? La douleur rétro-sternale de la péricardite se fait sentir là où est le mal; elle est au péricarde enflammé ce que le point de côté latéral est à la plèvre dans la pleurésie. C'est celle que nous observons chez notre malade du n° -12. Les irradiations possibles au diaphragme et à l'épigastre, au cou, à l'épaule gauche et au bras correspondant, quelquefois même aux deux épaules, tiennent à ce que le tronc du nerfphrénique gauche, et parfois même celui du phrénique droit, sont compris dans l'atmosphère inflammatoire du péricarde par le fait de leur accolement à celui-ci, et l'irritation du tronc nerveux se traduit alors par des'sensations douloureuses dans ses expansions terminales, le diaphragme et l'épigastre ; par une douleur spontanément ressentie, ou provoquée à l'aide de la pression du tronc même, au cou en avant du scalène antérieur; et par des irradiations douloureuses à la région latérale du cou, comme à celle de l'épaule et du bras, pour des raisons que je développerai dans la leçon prochaine.

Quant à la névrite aiguë du plexus cardiaque, c'est elle qui donne à certains cas de péricardite leur caractère de foudroyante gravité (2).

Ce que je vous dis de la cause probable de la douleur superfi-

(1) Voir, plus loin, leçon XXIV.

(2) Voir, plus loin, leçon XXIV.

cielle dans la péricardite n'est pas absolument nouveau, attendu qu'il y a près de quarante ans, en 1835, M. Bouillaud disait déjà: « Je présume que la douleur dans la péricardite tient à la réaction de l'inflammation sur les nerfs phréniques, qui longent le péricarde. »

Pour en revenir à notre malade du n° 12, il avait delà douleur à la pression de la région du péricarde ; mais il en avait aussi aux insertions diaphragmatiques gauches comme sur le trajet du nerf phrénique au cou. 11 n'y avait ici de probant, quant à l'existence d'une péricardite, que les douleurs précordiales, réveillées par la pression, puisqu'on pouvait rapporter les autres à l'inflammation pleurétique dès longtemps existante. Ce n'est néanmoins que dans la soirée du 1" juillet, deux jours après le diagnostic fondé sur ce que je vous ai dit, que le chef de clinique M. Duguet et son assistant M. Quertier entendirent pour la première fois le frottement péricardique que nous avions en vain cherché le 30 juin et le 1" juillet au matin, et que vous avez pu constater avec moi dans la matinée du 2.

Cependant je n'étais pas resté inactif en présence des accidents redoutables du début de la péricardite : dès le 29 juin, pour parer aux menaces d'asphyxie, et malgré l'anémie apparente, j'avais fait appliquer six ventouses scarifiées à la région precordiale. Le soir, la dyspnée était beaucoup moindre ; mais la température était encore à 40°,2 et le pouls â 1 40 ; le lendemain matin, au contraire, le malade n'avait que 3T.6, et 108 pulsations ■ le soir, la température était de 38°,8 et le pouls à 120. Ce mêmèjour, pour continuer l'action bienfaisante des ventouses, j'avais fait appliquer un vésicatoire à la région du cœur. Enfin le 2 au matin, la température était de 37°,8 et le pouls a 104. Or cette amélioration a continué ; pendant quatre jours vous avêz pu constater du frottement seulement, lequel a même été progressivement décroissant dans les deux derniers jours ; ce qui (joint à l'absence d'augmentation dans la matité précordiale, à au retour des bruits cardiaques normaux) veut dire qu il nv pas eu d'épanchement clans la cavité du péricarde, et que nlammationde cette séreuse en est restée à la phase d cxsu fibrineux. D'ailleurs, et c'est là le résultat le plus considérable

PÉRICARD1TE. 4 23

que j'aie obtenu, les douleurs périphériques ont été amoindries, et les douleurs profondes, viscérales, que nous verrons bientôt (1) être les plus graves que puisse engendrer la péricardite, ces douleurs-là ne se sont qu'à peine manifestées au plus grand bénéfice du malade (2).

Eh bien, ma médication a-t-elle été pour quelque chose dans cet heureux résultat? Je le crois, et vous en fais juge.

La vérité est que je n'ai été arrêté par aucune des idées contemporaines, et que, même en supposant une scarlatine ou la tuberculisation chez notre malade, mon traitement n'aurait pas été autre qu'il a été.

Je me suis attaqué à l'inflammation péricardique que je flairais, et qui pouvait résulter de la propagation du travail phlegmasique de la plèvre gauche au péricarde, sans me préoccuper d'ailleurs.

Or, tirer du sang dans une maladie générale semble aujourd'hui peu rationnel. Notre époque, qui se croit positive, obéit néanmoins volontiers à un certain nombre d'idées dominatrices.

U intoxication est une de ces idées.

Comme elle implique l'idée d'antidote, c'est-à-dire de spécifique, dès là qu'on ne connaît pas le spécifique d'un empoisonnement, que pourrait-on contre ses effets? La science mal comprise conduit ainsi au scepticisme et à l'abstention. La scarlatine, par exemple, Yurinémie sont des empoisonnements du sang ; notre action est nulle jusqu'ici contre une telle adultération, et l'impuissance contre la cause fait désespérer d'en atteindre les conséquences; de sorte qu'on laisse froidement mourir le malade, faute d'une saignée que la théorie contre-indique.

Une autre idée dominatrice qu'accepte également l'esprit moderne est celle de la lésion.

Indépendamment de l'erreur doctrinale, qui consiste à regarni) Voir, plus loin, leçon XXIV.

(2) Ce malade sortit convalescent de notre service quinze jours plus tard avec diminution considérable de ses bruits bullaires supérieurs; mais pour nous revenir au bout de trois mois avec tous les signes d'une tuberculisation pulmonaire confirmée, qui suivit sa marche habituelle. Ces phlegmasies successives "«dieuses et insolites des séreuses pleurale et péricardique son souven ' oomme ici, le préambule de la tuberculisation pulmonaire. '

,l24 LES POINTS DE COTÉ.

der la lésion comme faisant le fond de la maladie, alors qu'elle n'en est que la réalisation matérielle et l'effet, il y a cette autre erreur pratique, conséquence de la première, qui l'ait que, jugeant avec vérité impuissant contre la lésion, on se borne à en noter les caractères et à en contempler l'évolution avec la passivité du fatalisme oriental. Or, il est tout aussi vrai que nous ne pouvons rien contre la lésion, qui est un fait, qu'il est vrai que nous pouvons beaucoup contre la maladie, qui est un acte. En d'autres termes, si l'état statique de la matière vivante nous échappe, son état dynamique nous appartient.

Et ce qui démontre bien que c'est sur l'acte vital que nous avons prise ; qu'à égalité de lésion il n'y a pas égalité de maladie ; que le malade intervient personnellement par sa virtualité propre, par sa vitalité antérieure ou actuelle, par toutes ses forces physiques ou psychiques; et que, dès lors, il ne saurait y avoir égalité de thérapeutique, ou, en aucun cas, égalité de résultat; c'est que la même médication, pour prendre un exemple bien matériel, peut échouer chez le vieillard, alors qu'elle est bienfaisante chez l'adulte et surtout chez l'enfant. Pour que votre médication réussisse, il faut que l'organisme l'accepte et consente à guérir.

Dans ma prochaine leçon, j'aborderai de nouveau le cote pratique de la question, dont je ne m'écarte pas tant qu'il pourrai sembler.