DOULEUR DANS LA PNEUMONIE

douleur Lellemenl caractéristique de la pleurésie. Vous avez également vu que cette douleur était exaspérée par la percussion et surtout par la pression des points douloureux. Or, elle avait son maximum d'intensité exactement sous le mamelon, mais siégeait dans toute la zone moyenne de la poitrine, ainsi que le démontrait la pression des espaces intercostaux correspondants.

A la percussion, nous trouvions de la submatité dans toute cette région, et nous ne doutions guère que nous n'entendissions en auscultant la crépitation, précurseur du souffle. Ce qui nous le faisait croire, c'est que l'état général était plus mauvais qu'il ne l'est au cas de pleurésie, que le malade avait rejeté deux crachats rouillés, et qu'il avait 40 degrés dans l'aisselle le matin. Quel n'était pas notre étonnement cependant, en ne percevant qu'un amoindrissement du murmure respiratoire avec ça et là quelques bruits morbides qu'on pouvait tout aussi bien rapporter à du frottement pleural commençant qu'à des bulles intravésiculaires ! Nous pensions qu'il y avait pneumonie centrale avec rayonnement vers la plèvre, et qu'avant peu nous percevrions les signes caractéristiques de la pneumonie dans la région douloureuse, et, le soir de ce même jour, le lendemain matin et le soir de ce lendemain, ces signes cherchés faisaient toujours défaut. Ce ne fut que le surlendemain matin qu'on consLata pour la première fois une matité absolue et du souffle tubaire mêlé à quelques râles crépitants dans la fosse sus-épineuse et dans l'aisselle. Le lendemain de ce jour, la matité s'était étendue à la fosse sous-épineuse et à la région sous-clavière, de sorte que la totalité du sommet du poumon était évidemment hépatisée. Deux jours plus tard, la résolution se révélait par des râles crépitants de retour, de l'herpès critique à la moitié droite de la lèvre supérieure ainsi qu'à la narine droite (c'est-à-dire du même côté que le poumon malade). Le traitement avait consisté dans l'application de six ventouses scarifiées sur le point douloureux, l'administration d'une potion kermétisée à la dose de. 30 centigrammes, puis d'un vomitif; l'état saburral et la prostration devenant de plus en plus marqués. La crise coïncida avec l'administration de ce vomitif.

Ainsi voilà un malade, que vous ave/, pu observer avec moi, qui a ou la douleur classique de la pneumonie sous le mamelon, 1 et sa pneumonie fort loin du point douloureux, au sommet; et qui, réciproquement, n'a présente aux points douloureux qu'un peu de submatilé avec diminution du murmure vésiculaire et peut-être çà et là quelques frottements pleuraux commençants. De sorte que je ne peux m'empêcher de croire qu'il y eut chez ce malade rayonnement do l'irritation de dedans en dehors jusqu'à la plèvre, et, dans ce cas comme dans tant d'autres, pleurésie sèche par le fait de la pneumonie ; comme il y a, ainsi que je vous l'ai dit pour d'autres cas, mais par un rayonnement de dehors en dedans, pleurésie sèche par le fait d'une pleurodynie (1).

Quant à la portée pratique de tout cela, la voici : le point de côté était trop douloureux et trop persistant pour n'être que l'expression d'une simple pleurodynie. 11 devait donc y avoir phlegmasie à l'intérieur de la poitrine. Etait-ce la plèvre ou le poumon qui était intéressé? Mais le frisson initial avait été trop intense et trop prolongé pour être dû à une inflammation pure et simple de la plèvre. Le poumon devait donc être atteint ; présomption qui était confirmée par ce fait, qu'il y avait 40 degrés dans l'aisselle le matin, chose insolite pour la pleurésie. Et voilà comment la nature et la durée du frisson initial d'une part, et l'élévation de la température d'autre part, nous firent chercher chaque jour et découvrir enfin les signes physiques de la pneumonie, et diagnostiquer d'ailleurs celle-ci quarante-huit heures avant la découverte de ces signes. Ce qui vous démontre l'éj norme valeur de l'intensité comme de la durée du frisson initial, chez un individu qui soulfre d'un point de côté, et la valeur considérable aussi du chiffre de la température; l'un et l'aulre symptôme étant l'indice d'une perturbation générale bien autrement profonde que ne pourrait être celle qui accompagne l'inflainj mation de la paroi thoracique (pleurodynie) ou de sa doublure interne (pleurésie), et devant correspondre à une inflammation viscérale, la pneumonie.

(1) Voir, plus haut-, XXIe leçon, p. 413.

NÉVRITE INTERCOSTALE. 431

Mais si ce n'est pas le poumon qui souffre, c'est donc la plèvre? Or, la plèvre n'est pas sensible. Pas plus que le péritoine, que les méninges, elle n'a de nerfs ; et si je vous ai parlé l'autre jour de ceux du péricarde, c'est sur la foi de Ludovic Hirschfeld. Organes passifs de glissement et moyens 'de contention tou t à la fois, n'ayant pas plus de spontanéité que le corps gras qui facilite •la rotation de la roue ou que le rivet qui la fixe, la sensibilité eût été de luxe aux membranes séreuses : aussi n'en ont-elles point. Mais si elles ne sont pas sensibles, comment leur inflammation fait-elle donc souffrir? Et, plus spécialement, quelle est donc l'origine du point de côté de la pleurésie? Est-ce la plèvre qui souffre ou le nerf intercostal adjacent?

Dans un remarquable travail (l), Beau a essayé de démontrer que c'était le nerf ; il y a là pour lui névrite intercostale, cette névrite étant pour Beau, à peu près aussi fréquente que la névralgie. Elle se produirait dans la pleurésie ou la pleuro-pneumonie, au contact de la plèvre enflammée. En effet, les nerfs intercostaux sont immédiatement en rapport avec la plèvre dans le tiers postérieur de leur trajet, tandis que, depuis l'angle des côtes jusqu'à leur terminaison, ils sont séparés de la séreuse par le muscle intercostal interne. On ne peut guère admettre que les nerfs intercostaux restent sains dans leur tiers postérieur quand la plèvre est enflammée. Or, l'observation nécroscopique démontre que « ces nerfs sont plus ou moins enflammés dans tous les cas d'inflammation de la plèvre, soit simple, soit compliquée de pneumonie. L'inflammation occupe ordinairement toute la portion du nerf qui touche la plèvre, mais ne s'étend pas au delà. Elle est caractérisée par une injection souvent intense, non seulement du nevrilème, mais du nerf lui-même, qui est augmenté de volume, sans être pour cela ni plus mou ni plus friable qu'un nerf sain. Quelquefois il adhère légèrement à la portion de plèvre contiguë. »

Maintenant toute irritation d'un tronc nerveux retentit à ses expansions terminales, d'où le point de côté latéral et antérieur par le fait de la lésion du tronc du nerf intercostal à sa partie

(l) Beau, Archives de médecine, 1847.

m LES POINTS DE COTK.

postérieure. D'ailleurs, c'est la partie la plus mobile qui souffrira le plus- et comme c'est la septième côte qui exécute les pins , grands mouvements, c'est à la partie antéro-latérale du smeme ou du septième espace intercostal que s'observe le plus souvent la plus vive douleur. C'est aussi la douleur la plus vive qui sera seule accusée ; de sorte que le malade ne se plaint le plus habituellement que d'un point douloureux, le plus ordinairement sous le mamelon ; mais il est facile de se convaincre, par la pression, qu'il existe d'autres points douloureux au-dessus, audessous et en arrière de celui dont se plaint le malade.

En résumé, la douleur si vive de la pleurésie est une douleur d'emprunt; pour Beau, c'est une névropathie intercostale, résultant d'une névrite.

Longtemps avant Beau, M. Bouillaud avait deja rapporte la douleur de la pleurésie, non pas à la plèvre, « mais aux nerfc des parois tboraciques comprimés ou souffrants par suite de la pblegmasie ou de l'épanebement ». De son côté Piorry eta arrivé aux mêmes conclusions. Quant à cette douleur, a ce points de côté de la pleurésie, M. Bouillaud les considère comme étant l'expression d'une névralgie intercostale.

Ainsi en résumé, le point de côté de la pneumonie est une doule^^queUtfa douleur pleurétique n'est elle-même

1 " o t net bien qu'elle n'ait pas encore été soulevée la question

2 s voir pourquoi - à cela près des troubles mécaniques qu e peut entraîner - la pleurésie est la plus innocente de toutes le, nhle-masies des membranes séreuses viscérales.

' Il y a je crois, de ce fait une double raison, que je vais vous

,i„n d'une membrane séreuse est en ra.son dnecte de limporj tance et duTombrc des organes auxquels eUe confine, ams, ,ue d"on votinage avec des plexus nerveux dont le grand svmpa-