VINGT-TROISIÈME LEÇON

L'angine de poitrine et ses lésions productrices. — Névrite chronique du plexus cardiaque et des nerfs phréniques.— Rôle de l'aortite chronique dans la névrite cardiaque et de la périeardite dans la névrite des phréniques. — Observation et autopsie. — Étranglement et altération granuleuse des nerfs cardiaques et phréniques. — Angine de poitrine et anévrysme de l'aorte. — Mêmes lésions chroniques de l'aorte et des nerfs cardiaques, du péricarde et des nerfs phréniques.

Messieurs,

Celait aussi d'un point de côté que se plaignait la malade couchée au n° 3 de la salle Sainte-Anne. Cette femme, à laquelle sa pancarte donne soixante-quatorze ans, en paraît encore davantage. Sa maigreur, ses rides, et la teinte terreuse de son visage en font un type de sénilité : on pourrait dire de son corps qu'il est comme momifié. Les cornées de la pauvre vieille sont entourées d'un large cercle sénile, et je vous démontrerai tout à l'heure que la vieillesse de ses vaisseaux égale celle de ses cornées.

Le point de côté dont elle se plaignait avait cela de particulièrement remarquable, qu'il était situé « au bas de la poitrine » et à gauche, avec retentissement douloureux « clans l'épaule ». Elle souffrait aussi « au milieu de la poitrine », c'est-à-dire derrière le sternum. Eh bien, guidés par ces indices, nous avons pu ensemble, pièce à pièce, constituer un diagnostic exact et en rejeter un qui ne l'était pas. En effet, cette malade m'avait été présentée comme atteinte d'« asthme »; mais l'asthme ne fait pas souffrir de la sorte; l'asthme, s'il donne lieu à la dyspnée, ne la provoque que d'une façon paroxystique; or, cette femme, dyspnéique, souffrait cruellement, et elle souffrait en des points tellement spéciaux, que, d'emblée, mon diagnostic avait été : « lésion de

LES l'OINTS DE COTÉ.

l'aorte, lésion concomitante du plexus cardiaque; lésion du péricarde, lésion concomitante du nerf phrénique, c'est-à-dire ce que l'on appelle l'angine de poitrine ». Mais ce diagnostic, dont l'autopsie est venue confirmer l'exactitude, ce diagnostic ainsi formulé dans mon esprit, il me restait à le faire accepter du vôtre, et, pour cela, le mieux était de vous faire suivre pas à pas la voie analytique que j'avais rapidement parcourue.

Or, partant ici d'un symptôme prédominant et par conséquent . caractéristique, la douleur, je vous ai fait arriver à la notion d'un ensemble symptomatique, qui est la névralgie du phrénique, que nous avons appris à connaître (1); celle-ci découverte, je vous en ai fait chercher la cause, qui vraisemblablement devait être une lésion (la douleur étant permanente); cette lésion, quelle pouvaitelle être? Le fait était évidemment complexe, les douleurs ayant des sièges différents; une analyse attentive devenait nécessaire: indépendamment, en effet, de la névralgie du phrénique, on obj servait des douleurs au niveau du plexus cardiaque. Or, ces douleurs, étudiées à leur tour, devaient nous conduire à en rechercher également la cause et à la trouver enfin dans une lésion protopathique, étrangère au plexus cardiaque comme au nerf phrénique, dans une lésion de l'aorte.

Nous étions désormais maîtres de la situation : lésion de l'aorte, lésion par suite, du tissu conjonctif ambiant et, par suite aussi, des nerfs accolés à l'aorte, c'est-à-dire des filets du pneumogastrique et du grand sympathique : donc névrite du plexus cafi diaque; laquelle nous expliquait les douleurs rétro-sternalej mais les nerfs phréniques n'ont pas avec l'aorte des rapports unmédiats, entre elle et eux se trouve le péricarde; cependant, puisqu'ils souffraient, il fallait bien qu'ils fussent intéresses dan le travail morbide, et ce devait être le péricarde auquel ils son fixés qui avait servi d'agent de transmission morbifique; il dcvaU Y avoir eu péricardite aortique, péricardite pariétale, et finalement périnévrite du phrénique; or, c'est ce qui était, comme vous l'allez voir tout à l'heure.

Ainsi, messieurs, de proche en proche, et prenant les choses .

(I) Voir leçon XXII, p. 436.

NÉVRITE CARDIAQUE. 447

au rebours de leur palhogénie, remontant de l'effet à la cause, je vous ai fait arriver de la névralgie du phrénique à la découverte de la lésion de l'aorte et refaire, clans cette excursion clinique sur le triple domaine de l'anatomie, de la physiologie et de la pathologie, la pathogénie même de l'angine de poitrine.

C'était surtout pendant la nuit que la malade avait ses attaques douloureuses, attaques d'assez longue durée, pendant lesquelles elle croyait mourir. Alors elle se sentait la poitrine serrée à en étouffer, et la douleur occupait surtout la partie moyenne du sternum, ainsi que la base de la poitrine, pour rayonner de là entre les épaules, dans l'épaule gauche surtout, dans le coude correspondant et dans les deux derniers doigts de la main.

Pourquoi ces attaques étaient-elles nocturnes? Mais pourquoi celles de l'asthme le sont-elles? Pourquoi aussi certaines névroses frappent-elles de préférence la nuit? Voilà ce que nous ignorons absolument.

Quoi qu'il en soit, indépendamment de ces attaques douloureuses dont la malade se plaignait avec amertume, elle éprouvait des souffrances permanentes en certains points très spéciaux. Enfin vous avez vu qu'il était d'autres points où je savais les provoquer par la pression.

Je trouvai d'abord un point douloureux à la pression au niveau du deuxième espace intercostal gauche dans le voisinage du sternum. On provoquait encore de la souffrance, mais avec beaucoup moins d'intensité, au niveau des premier et troisième espaces intercostaux, ainsi que dans la région correspondante du côté droit.

Toutes les insertions diaphragmatiques étaient également douloureuses, avec un maximum d'intensité (pourquoi? je n'en sais nen!) au niveau de la dixième côte.

Je provoquai de même une souffrance aiguë en appuyant le doigt à la région cervicale en avant du scalène antérieur c'està-dire sur le trajet du nerf phrénique.

Enfin, la pression de toutes les apophyses épineuses cervicales (la proéminente exceptée) était également douloureuse, surtout au niveau de la quatrième.

Le lendemain celte femme se plaignait, à la visite, d'avoir eu son atlaque nocturne. Elle avait énormément souffert el s était trouvée en proie à une violente oppression. Devant vous je la priai de me désigner très exactement avec un seul doigt le siège de sa douleur, et elle m'indiqua aussitôt un point correspondant aux insertions antérieures du diaphragme. Les points douloureux à la pression furent, d'ailleurs, les mêmes que la première fois.

La nuit suivante, nouvelle attaque, mais moins intense : la malade n'a pas souffert « à en crier » comme dans les précé- Tn es. Le lendemain matin, allant plus loin dans mes inves étions au sujet des douleurs provoquées, j'appuyai le doigt à la S" cervicale en arrière de l'insertion du slerno-mastoid.en, e au si tôt la malade poussa un cri. Elle nous dit a ors spontané trqu elle souffrait souvent à cet endroit, et parfois tellement Z « cela l'empêchait d'avaler ». Est-il besoin de vous dire que

c'était le pneumogastrique qui se plaignait en ce point .

Eh 'en ! tenant compte de la sénilité de cette femme et snr-

tout de a sénilité de ses cornées, je ne doutai pas que ses va,aux ne fussent en mauvais état et que son endartere ne fu

a Thé omateux ou calcaire. J'auscultai donc le cœur et l'aorte

ÏÏbTtty étaient parfaitement normaux, quant au rythme,

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{\) Voir VEndàrlérite, leçon XVI, p. 381.